Кетамин для лечения депрессии

Кетамин против депрессии

Популярный антагонист глутаматных рецепторов – кетамин – нашёл себе применение в новой области. Он оказался эффективен при одном из самых тяжело поддающихся терапии видов депрессии. Исследование опубликовано в Journal of Child and Adolescent Psychopharmacology.

Депрессия давно перестала быть редким заболеванием. Число больных растет с каждым годом. Но медицинском сообществу необходимо помнить о том, что не всегда количество – решающий фактор. Необходимо обращать внимание ещё и на качество. Важно не только количество больных, но и то, насколько они поддаются лечению.

Того широкого арсенала методов терапии, которым мы располагаем, не всегда достаточно для достижения эффекта. Зачастую врачи сталкиваются с фармакорезистентной депрессией, от которой разрешённые препараты не помогают, поэтому поиски новых способов продолжаются и среди запрещённых.

На этот раз исследователям удалось добиться разрешения на испытание кетамина, препарата, который раньше использовался для наркоза, а потом и для намеренного достижения наркотического опьянения. Это и послужило причиной ограничения его распространения, но он все еще является блокатором глутаматных рецепторов.

В исследование была включена самая животрепещущая выборка: резистентные к медикаментозной терапии подростки 12-18 лет, которые не ответили как минимум на два метода лечения.

Кетамин им вводили внутривенно в дозировках гораздо ниже наркотических. Эффект оказался значительным: на экспериментальное лечение ответили 38% испытуемых, большая часть из них достигла полной ремиссии. По шкале оценки детской депрессии средний балл снизился практически вдвое.

Это исследование еще немного приоткрывает завесу исследований запрещенных препаратов в терапевтических целях и заодно подчеркивает роль глутамата в развитии депрессии. Его рецепторы могут стать потенциальными мишенями для новых антидепрессантов.

Текст: Дарья Тюльганова

Intravenous Ketamine for Adolescents with Treatment-Resistant Depression: An Open-Label Study

Kathryn R. Cullen, Palistha Amatya, Mark G. Roback, Christina Sophia Albott, Melinda Westlund Schreiner, Yanan Ren,Lynn E. Eberly, Patricia Carstedt, Ali Samikoglu, Meredith Gunlicks-Stoessel, Kristina Reigstad, Nathan Horek, Susannah Tye,Kelvin O. Lim, and Bonnie Klimes-Dougan

Источник

О терапии тяжелой депрессии — доктор медицинских наук, руководитель клиники В.Л. Минутко

«Тяжелая депрессия» чаще всего встречается при периодическом депрессивном расстройстве (рекуррентном депрессивном расстройстве) или биполярном аффективном расстройстве (маниакально-депрессивном психозе), в США ее нередко называют «большое депрессивное расстройство». Невротические депрессии также могут проявляться «тяжелой депрессией», но обычно в рамках смешанного тревожно- и депрессивного расстройства. «Тяжелая депрессия» встречается при органическом поражении мозга, например, опухоли эпифиза, вырабатывающего гормон мелатонин или при гормональном заболевании, например, щитовидной железы.

Стержневым признаком «тяжелой депрессии» считается ангедония — состояние при котором человек не получает удовольствие от того, что он получал раньше. «Тяжелая депрессия» также проявляется раздражительностью, тревогой, тоской и апатией, причем, чем старше человек, тем больше тоски и апатии, чем моложе — раздражительности и тревоги.

Для «тяжелой депрессии» типичны: самообвинения, снижение самооценки, нерешительность, чувство безысходности и бесперспективности, потеря интереса к жизни и мысли о самоубийстве. Опасность последнего возрастает при повышении уровня тревоги и возбуждения, появления на этом фоне панических атак. «Тяжелую депрессию» сопровождают нарушения памяти, внимания и мышления, последнее становится заторможенным, человеку трудно собраться с мыслями и сконцентрировать внимание.

Кроме того, при тяжелой депрессии нарушается сон (в 80% случаев — это ранние пробуждения, в 20% — сонливость и заторможенность в течение дня; обычно снижается аппетит, падает вес, появляются сильные запоры.

«Тяжелая депрессия» встречается не так уж и часто, обычно депрессивные эпизоды носят умеренно–выраженный характер, но, к сожалению, приобретают затяжное течение, особенно, при неправильном лечении и в пожилом возрасте.

Несмотря на распространенность депрессии, о ней мало знают и ее опасность недооценивают. Депрессия — это «заболевание-невидимка», о нем мало говорят, и крайне редко обращаются к врачу. Даже в США, где психиатрия давно перестала быть чем-то стыдным и стала такой же обыденностью, как визит к стоматологу, до 37% пациентов с тяжелой депрессией не получают необходимого лечения (Shim, 2011). У нас, очевидно, ситуация гораздо хуже.

Чем опасна депрессия?

Депрессия связана с повышением риска сердечно-сосудистых заболеваний и нарушениями со стороны иммунной системы (выше риск воспалительных, инфекционных и онкологических заболеваний). Вообще, по последним данным, депрессия всегда сопровождается достаточно сильным воспалением.

Как отмечалось раньше, «тяжелая депрессия» часто сопровождается мыслями о самоубийстве. На самом деле причин самоубийства достаточно много, но не все они, конечно, связаны с «тяжелой депрессией», иногда они бывают на фоне алкогольного опьянения, в пожилом возрасте, при потери партнера, с которым человек прожил всю свою жизни и т.д.

В США в среднем 44 тысячи человек в год совершает суицид. Процент самоубийц в России примерно тот же, что в США. В северных странах самоубийств больше, чем в Южных, в молодом или пожилом возрасте, особенно, мужчины, чаще кончают жизнь самоубийством.

Большую часть суицидов можно было бы предотвратить, если бы пациент с депрессией или его родственники вовремя обращались за помощью. Почему же этого не происходит? Больной тяжелой депрессией редко сам ищет помощи. Будущее для него представляется в негативном свете, он не верит, что кто-то сможет помочь. Даже когда его посещают суицидальные мысли, это кажется естественным продолжением депрессии. Пациент редко говорит о суицидальных намерениях, в момент, когда они впервые появились. Иногда родственники могут узнать о мыслях о самоубийстве заболевшего только по косвенным признакам — внезапной раздаче личных вещей, разговоре о смерти или по поиску средств для суицида. Отмечу, что мысли о самоубийстве — показания к недобровольной госпитализации в психиатрическую клинику.

Родственники зачастую не замечают даже очень тяжелую депрессию у близких, особенно если заболевший проводит много времени на работе или на учебе, или живет отдельно. Многие скрывают депрессию, как признак неблагополучия, и предпочитают не говорить о своих проблемах.

Как понять, что близкий человек задумывается о суициде?

Такие высказывания как «я не хочу жить», «вам проще будет без меня», «никому нет дела, живу я или умру», необходимо всегда воспринимать всерьез. Родители часто полагают, что подростки манипулируют темой своей смерти. Это случается не так часто, как предполагают, но даже при манипуляциях велик риск «заиграться».

Бытует мнение, что тот, кто много говорит о суициде, никогда в реальности его не совершает. Это миф. Постоянное проговаривание темы суицида и особенно средств суицида, приближает больного к действию. Родственники, видя симптомы депрессии, длительное подавленное состояние больного, опасаются напрямую спросить, думает ли он о самоубийстве. Многие считают, что такой вопрос может подтолкнуть к суициду. Это еще один миф. Важно понимать, что происходит с заболевшим депрессией, и насколько тяжело его состояние. Открытый разговор — лучший вариант прояснить ситуацию, поэтому психиатры нередко напрямую спрашивают больного о наличии суицидальных мыслей, полагая, что это отодвигает возможность суицида.

Стационар при лечении тяжелой депрессии

Если у вашего близкого появились мысли о суициде, я рекомендую неотложную госпитализацию в стационар несмотря на отказ больного. Такая позиция может показаться излишней предосторожностью, но я видел достаточно случаев, когда решение о попытке суицида принималось практически мгновенно и было абсолютно непредсказуемо (состояние пациента «мерцает»). Тяжелая депрессия — это заболевание, которое серьезно влияет на мышление.

Как я уже писал раньше, если вы считаете, что заболевший близкий человек достаточно разумен и контролирует себя, вы ошибаетесь. При исследованиях реакции мозга на определенные стимулы (когнитивные вызванные потенциалы) видно, что на обработку информации человек с тяжелой депрессией тратит в среднем в 1,5-2 раза больше времени, чем здоровый. Депрессия серьезно влияет на мозг, разрушая его и это влияние нельзя недооценивать.

С другой стороны, назначаемые при депрессии препараты, антидепрессанты, не начинают действовать сразу, а в некоторых случаях могут усилить мысли о самоубийстве, особенно, при назначении препаратов избирательно влияющих на серотонин, например, такого препарата, как Сертралин. Иногда при тяжелой депрессии у больного нет энергии и сил совершить попытку суицида, но при начале лечения и небольшом улучшении состояния, пациент совершает попытку самоубийства. В моей книге «Депрессия» я пишу о подобных случаях.

В целом, амбулаторное лечение тяжелой депрессии представляется мне рискованным и неоправданным. Если у Вас нет финансовой возможности лечить близкого в частной клинике, лучше обратиться в государственную больницу, но не рисковать, пытаясь лечиться в домашних условиях. При упорных суицидальных мыслях назначают антипсихотики, чаще Клозапин и даже электросудорожную терапию, что, например, имело место у писателя Хемингуэя.

Препараты и ТМС в лечении депрессии

При любой депрессии традиционно назначают антидепрессанты, однако, как минимум 30% пациентов с депрессией не отвечают на антидепрессанты и их надо лечить другими методами и другими препаратами, например, познавательно — поведенческой психотерапией, слабыми токами, стимулирующими определенные структуры или транскраниальной магнитной стимуляцией, стабилизаторами настроения, блокаторами NMDA рецепторов, или антипсихотиками.

Мы подбираем препарат, исходя из тяжести состояния, риска развертывания биполярного расстройства (препараты, влияющие только на рецепторы серотонина вызывают так называемую «инверсию фазы», способствуя появлению маниакальных состояний), а также данных фармакологической генетического анализа. В нашей клинике проводится контроль содержания препарата в крови для избегания передозировки и развития побочных эффектов и применения низких дозировок, которые не дают нужный терапевтический эффект.

Помимо препаратов, мы используем метод транскраниальной магнитной стимуляции (ТМС), который одобрен для лечения депрессии английским NICE и американской ассоциацией психиатров, а также другие методы физиотерапии (назальный электрофорез, нейробиомодуляцию, инструментальную психотерапию и др.)

Психотерапия в лечении депрессии

Психотерапия — важная часть терапии депрессии. Во всем мире используют когнитивно-поведенческий подход, который доказал свою эффективность в массе исследований. К сожалению, в России не так много когнитивно-поведенческих терапевтов. Психотерапия при «тяжелой депрессии», если ее проводит психолог, должна идти под контролем лечащего врача — психиатра. Длительность психотерапии варьирует, обычно необходимо около от 15 до 30 сеансов для достижения стойкого результата. Большее количество сеансов представляется мне бессмысленным и даже вредным, т.к. у пациента начинает формироваться зависимость от терапии и от психотерапевта.

Рецидивы депрессии

При неправильном или неполном лечении депрессии, заболевание в большинстве случаев снова возвращается, в 50% случаев — в течение 6 месяцев, в 85% случаев — в течение 10 лет после первого эпизода депрессии (Forte et al., 2015). Эти цифры говорят о том, что крайне важно правильно и полностью пролечить депрессивный эпизод.

Источник

Лечение кетамином депрессии пожилого возраста

Опубликовано ср, 21/02/2018 — 11:49

В исследовании австралийский врачей было показано, что кетамин не только хорошо переносится пациентами пожилого возраста , но и не вызывает серьезных побочных эффектов. Лечение можно осуществлять путем простой подкожной инъекцией. Пациенты получали кетамин в течение пяти недель с дозами, оптимизированными для каждого отдельного больного, с использованием нового подхода к титрованию дозы, разработанного исследовательской группой. В рамках двойного слепого плацебо-контролируемого исследования активное лечение, которое вызывает седацию, сходную с кетамином, использовалось для замены одного из сеансов лечения. Обычно дозы определяются ниже обычной — 0,5 мг / кг. Пожилые пациенты с тяжелой депрессией сталкиваются с дополнительными барьерами при лечения этого состояния. Многие лекарства могут вызывать побочные эффекты или иметь достаточно слабую эффективность по мере старения головного мозга. пожилого человека. У таких больных чаще возникают сопутствующие заболевания, нейродегенеративные расстройства и хронический болевой синдром, что может вызывать дополнительные осложнения из-за зарегистрированных побочных эффектов кетамина. Метод титрования дозы может быть особенно полезен для пожилых пациентов, поскольку оптимальная доза подбираетсядля каждого отдльного пациента, чтобы максимизировать преимущества кетамина при минимизации его неблагоприятных побочных эффектов. К сожалению, мало известно о потенциальных побочных эффектах кетамина в разных дозах, которые включают в себя когнитивные и диссоциативные эффекты, повышение артериального давления и учащение частоты сердечных сокращений, повышение ферментов печени и проблемы с мочеиспусканием.

Источник

PsyAndNeuro.ru

Новости лечения психических расстройств #20

Материал подготовлен при поддержке Клиники психиатрии «Доктор САН» (Санкт-Петербург)

Тенденции в фармакотерапии биполярного аффективного расстройства за последние 20 лет

Используя репрезентативные данные амбулаторной медицинской помощи 1997-2016 гг., авторы изучили тенденции использования стабилизаторов настроения, антипсихотиков первого и второго поколения и антидепрессантов среди психиатров, для пациентов у которых биполярное расстройство было указано в числе основных диагнозов.

Антипсихотические препараты назначались все чаще: с 12,4% амбулаторных посещений по поводу биполярного расстройства в период 1997–2000 годов до 51,4% в период 2013–2016 годов. Использование стабилизаторов настроения снизилось с 62,3% посещений по поводу биполярного расстройства в период 1997–2000 годов до 26,4% в период 2013–2016 годов. Назначение антидепрессантов имело место в 47,0% посещений по поводу биполярного расстройства в период 1997–2000 годов и 57,5% в период 2013–2016 годов. Назначение антидепрессантов без стабилизатора настроения существенно увеличилось с 17,9% в период 1997–2000 годов до 40,9% в период 2013–2016 годов.

За последние 20 лет в лечении биполярного расстройства произошли существенные изменения, при этом антипсихотики второго поколения в значительной степени вытеснили традиционные стабилизаторы настроения. Назначение антидепрессантов сохранилось, несмотря на отсутствие доказательств их эффективности при биполярном расстройстве и опасения по поводу увеличения риска мании.

Эффективность, безопасность и переносимость унилатеральной и билатеральной электросудорожной терапии при лечении большой депрессии

В рандомизированном открытом контролируемом испытании оценивалась эффективность, безопасность и переносимость правосторонней унилатеральной ЭСТ (ПУ) и лобно-височной билатеральной ЭСТ (ЛВБ) у пациентов с биполярной или униполярной депрессией. Было обнаружено, что результаты эффективности не сильно различались между группами при использовании более высоких доз энергии ПУ ЭСТ. Пациенты в группе ПУ были реже спутанными и отмечали повышение артериального давления. Показатели общей когнитивной деятельности и вербальной слуховой памяти также были значительно лучше в этой группе, тогда как ЛВБ ЭСТ не изменила эти функции. Оба типа ЭСТ привели к ослаблению последовательности восстановления автобиографической памяти, которое сохраняется в течение как минимум трех месяцев и было значительно более выраженным в группе ЛВБ по сравнению с ПУ. В заключение, ПУ ЭСТ на основе формулы не отличается от ЛВБ по антидепрессивной эффективности и имеет преимущество с точки зрения безопасности и переносимости.

Эффективность глубокой транскраниальной магнитной стимуляции у пациентов с тяжелыми симптомами обсессивно-компульсивного расстройства

Проспективное двойное слепое плацебо-контролируемое испытание, проведенное учеными из Медицинского колледжа Бейлора, показало, что двусторонняя глубокая транскраниальная магнитная стимуляция дорсальной медиальной префронтальной коры и передней поясной коры может быть эффективной для лечения пациентов с тяжелыми симптомами обсессивно-компульсивного расстройства (ОКР). Для пациентов с меньшей тяжестью ОКР, вероятно, больше пользы от других методов терапии.

Клинические корреляты долгосрочного ответа пациентов с биполярным расстройством на литий, вальпроаты или ламотриджин

Стабилизаторы настроения, такие как литий (LIT), вальпроат (VAL) и ламотриджин (LMT), по-видимому, являются эффективными средствами лечения биполярного расстройства (BD) в исследовательских условиях, долгосрочная реакция на эти стабилизаторы настроения в клинической практике сильно варьируется среди людей.

В исследовании ретроспективно проанализированы медицинские карты пациентов, которые посетили амбулаторную клинику с диагнозом BD I или II. Результаты показали, что пациенты с диагнозом BD II, сопутствующей проблемой алкоголя/психоактивных веществ или смешанными эпизодами в анамнезе вряд ли ответят на лечение LIT. Кроме того, LMT может быть лучшим выбором для лечения пациентов с преобладающей депрессивной полярностью.

Бупропион и налтрексон при расстройствах, связанных с употреблением метамфетамина

В мультицентровом двойном слепом двухэтапном плацебо-контролируемом испытании оценивалась эффективности и безопасности инъекционного налтрексона пролонгированного высвобождения (380 мг каждые 3 недели) в сочетании с пероральным бупропионом замедленного высвобождения (450 мг в день) у взрослых с умеренным или тяжелым расстройством, вызванным употреблением метамфетамина.

Среди взрослых с расстройством, вызванным употреблением метамфетамина, ответ в течение 12 недель среди участников, получавших вышеуказанную комбинацию препаратов, был низким, но был выше, чем среди участников, получавших плацебо.

Эффективность клозапина по сравнению с оланзапином и галоперидолом в терапии насилия у пациентов с шизофренией

Данное исследование представляет собой прямое сравнение клозапина, оланзапина и галоперидола в терапии пациентов с шизофренией ассоциированной с насилием с расстройством поведения и без него.

Пациенты с расстройством поведения в анамнезе имели более выраженную склонность к насилию, чем пациенты без расстройства поведения в течение 12-недельного двойного слепого испытания. Клозапин превосходил галоперидол и оланзапин в снижении количества приступов; оланзапин превосходил галоперидол. Более высокая антиагрессивная эффективность клозапина по сравнению с галоперидолом была значительно более выражена у пациентов с расстройством поведения, чем у пациентов без расстройства поведения. У пациентов с расстройством поведения клозапин в четыре раза чаще, чем галоперидол, приводил к снижению уровня насилия; у пациентов без расстройства поведения вероятность этого была в три раза выше. Превосходство оланзапина над галоперидолом также было более выражено у пациентов с расстройством поведения.

Курсовое введения кетамина при хроническом посттравматическом стрессовом расстройстве (ПТСР)

Настоящее исследование является первым рандомизированным контролируемым испытанием, посвященным проверке эффективности и безопасности повторных внутривенных инфузий кетамина для лечения хронического ПТСР.

Респонденты с хроническим ПТСР (N = 30) были случайным образом распределены (1:1) для получения шести инфузий кетамина (0,5 мг/кг) или мидазолама (0,045 мг/кг) (психоактивный плацебо контроль) в течение 2 недель подряд.

Группа кетамина показала значительно большее улучшение общих показателей CAPS-5 (шкала ПТСР, управляемая клиницистом для DSM-5) и MADRS (шкала Монтгомери-Асберга для оценки депрессии), чем группа мидазолама, по сравнению с исходным уровнем до второй недели. На 2 неделе средний общий балл CAPS-5 был на 11,88 баллов ниже в группе кетамина, чем в группе мидазолама. Шестьдесят семь процентов участников в группе кетамина ответили на лечение по сравнению с 20% в группе мидазолама. Среди пациентов, ответивших на кетамин, среднее время потери ответа составило 27,5 дней после 2-недельного курса инфузий. Инфузии кетамина в целом переносились хорошо, без серьезных побочных эффектов.

Электросудорожная терапия при мании: обзор 80-летнего клинического опыта

Устойчивость к фармакологическим средствам обычно встречается при лечении острых эпизодов мании. В современных практических руководствах электросудорожная терапия (ЭСТ), когда-то широко использовавшаяся как самостоятельное вмешательство при мании, больше не считается лечением первой линии.

Важное различие в фармакотерапии большой депрессии и мании – длительный латентный период ремиссии при депрессии, в то время как маниакальные симптомы реагируют довольно быстро. Это различие может объяснить снижение потребности в ЭСТ при мании. Проспективные исследования, сравнивающие эффективность ультракороткой ЭСТ при острой мании с группой сравнения фармакотерапии, показали преимущество ЭСТ. Комбинированное использование ЭСТ и стабилизаторов настроения, включая литий, требует дальнейших исследований.

Материал подготовлен при поддержке Клиники психиатрии «Доктор САН» (Санкт-Петербург)

Автор перевода: Черапкин Е.С.

Источник