Какие лекарства от стресса у детей
У ребенка невроз: что делать взрослым
Врач-невролог детской поликлиники№6 Сукмановская Ирина Николаевна
Неврозами называют заболевания, при которых не обнаруживают анатомических изменений нервной системы, но имеются ее функциональные нарушения в виде повышенной возбудимости, быстрой утомляемости и истощенности.
Неврозы характеризуются обратимостью болезненных нарушений, которые, однако, могут продолжаться и месяцы, и годы.
По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), число неврозов за последние 80 лет возросло в несколько десятков раз. Это объясняется возросшим темпом жизни, предъявляющим к нервной системе человека более повышенные требования.
Почему и как возникает невроз?
Известно, что токсикозы беременности или патология родов, вредные привычки беременной женщины (употребление алкоголя, наркотиков, никотина или прием ряда лекарств во время беременности, вредные условия работы) могут привести к изначальной слабости нервной системы новорожденного ребенка.
В дальнейшем различные инфекции детского возраста, травмы головы, неправильное воспитание ребенка способны привести к нарушениям развития адаптивных реакций нервной системы.
Неправильное воспитание в детстве может привести к формированию личности с завышенными претензиями, с недооценкой или полным игнорированием реальных условий. В таких случаях возникает конфликт, и это приводит к неврозу.
Экспериментальные исследования школы И. П. Павлова показали возможность тренировки силы, подвижности и уравновешенности нервных процессов у животных.
У человека в процессе воспитания, обучения и трудовой деятельности может происходить постепенная тренировка нервных процессов, в связи с чем устраняются причины, предрасполагающие к возникновению заболевания.
Большое значение для предупреждения неврозов имеет правильное воспитание ребенка — развитие у него таких качеств, как выдержка, настойчивость, трудолюбие, умение преодолевать трудности, преданность высоким общественным идеалам. «Тепличная обстановка при воспитании,— говорил И. П. Павлов,— может привести к тому, что человек с сильной высшей нервной системой на всю жизнь останется жалким трусом» (СНОСКА: Павловские среды, т. II, 1949, стр. 588).
Ребенок, которому с детства было все дозволено, который рос избалованным, эгоистичным, не привыкшим считаться с интересами других, может в дальнейшем легче дать срыв в условиях, когда от него потребуется большая выдержка.
При неправильном воспитании у ребенка могут возникнуть представления, которые могут сделать его особенно чувствительным к действию определенных, адресованных к ним, раздражителей и легко превратятся в «больные пункты».
Так, например, у ребенка, которого все время захваливают, развивают у него тщеславие, представление о его якобы превосходстве над другими, нервный срыв особенно легко может наступить под влиянием неудачи, постигшей его при осуществлении этих стремлений.
Вредным является также привитие ребенку представлений о его неполноценности, чрезмерная фиксация его внимания на имеющемся у него действительном или мнимом недостатке, а также подавление его инициативы, и требование от него чрезмерного послушания. Это может способствовать развитию таких черт, характера, как неуверенность в себе, мнительность, боязливость, нерешительность, и предрасполагать тем самым к заболеванию психастенией.
Заболевание начинается постепенно.
ОСНОВНЫЕ СИМПТОМЫ НЕВРОЗОВ:
-Повышенная раздражительность и быстрая утомляемость.
-Характерны неадекватные реакции на небольшие раздражители и неумение их подавить.
-Постоянно беспокоит головная боль, ощущение тяжести в голове, кажется, что на нее надет обруч или каска («каска неврастеника.
Очень часто при неврозе встречаются ВЕГЕТАТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА:
Для ВСД 1 ТИПА характерны:
-повышение артериального давления,
-бледность и сухость кожных покровов,
-уменьшение слюноотделения и сухость во рту,
-тенденция к повышению температуры тела,
-зябкость конечностей и др.
Для ВСД 2 типа характерны:
-понижение артериального давления,
-усиление перистальтики кишечника,
Как правило, вегетативные нарушения носят смешанный характер.
Частым проявлением невроза могут быть вегетативные кризы или панические атаки:
-боль, «замирание» в области сердца, ощущение «перебоев»,
-чувство давления в области грудной клетки, ощущение недостатка воздуха,
-неприятные ощущения в животе, усиление перистальтики,
-тошнота, усиленное слюноотделение;
-отмечается понижение артериального давления,
-покраснение кожи, ощущение жара, потливость.
При этом присоединяется тревога, страх вплоть до паники.
При повторении вегетативных кризов могут развиться различные фобии (страх смерти, страх остановки сердца, страх возникновения инсульта и др.).Другими проявлениями невроза являются расстройства со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной системы, желудочно-кишечного тракта, мочевыделительной системы, отказ от пищи или наоборот ожирение, сексуальные расстройства, нарушения сна, расстройства чувствительности и множество других проявлений.
Существуют РАЗЛИЧНЫЕ ВИДЫ НЕВРОЗОВ
1) тревожно-фобические расстройства, проявляющиеся в виде приступов страха и беспричинной тревоги.
Появляется боязнь различных ситуаций, не представляющих реальной опасности: боязнь замкнутых пространств, боязнь оказаться в центре внимания, получить негативную оценку со стороны другого человека;
2) депрессивные расстройства, характеризующиеся тоскливым настроением с чувством ущербности, покинутости, одиночества, грусти, которые подвержены суточным и сезонным колебаниям и обычно сопровождаются тревогой, апатией, повышенной утомляемостью, снижением внимания, памяти, навязчивыми идеями, разочарованностью во всех и во всем, нарушением сна;
3) навязчивые расстройства, характеризующиеся повторяющимися неконтролируемыми навязчивыми мыслями, ощущениями, образами или навязчивыми действиями.
Они часто связаны со страхом заражения, загрязнения, потребностью постоянно перепроверять свои действия, опасениями причинить себе вред; и в связи с ними с определенными действиями: навязчивым мытьем рук или чисткой зубов, наведением идеального порядка.
ДЛИТЕЛЬНОСТЬ НЕВРОЗОВ бывает различной:
-От нескольких недель до нескольких лет.
-способности человека к разрешению возникающих у него личных проблем,
-продолжительности пребывания в сложных жизненных ситуациях,
-своевременности обращения к специалистам,
-способности и возможности пройти полностью иногда весьма длительный курс психотерапии,
-наличия сопутствующих заболеваний.
Проявления невроза могут периодически усиливаться, ослабевать или трансформироваться в другие.
Особенностью невроза является его постоянная изменчивость.
Неврозы являются заболеваниями, неопасными для жизни и характеризуются обратимостью болезненных нарушений.
ЛЕЧЕНИЕ
Лечение больного, страдающего неврозом, в каждом случае проводится с учётом индивидуальных особенностей пациента и тех нервных нарушений, которые у него произошли.
Лечение неврозов есть совместная работа врача и больного. Врач объясняет пациенту основные особенности и содержание его заболевания.
Если больной, страдающий неврозом, правильно и ясно понимает сущность своего болезни, в большинстве случаев при помощи врача может удачно с ней справиться. Однако для этого необходимо, чтобы он верил врачу и чтобы между ними было полное взаимопонимание.
ПРОФИЛАКТИКА НЕВРОЗОВ
Большое значение при лечении и для профилактики неврозов имеет НОРМАЛЬНЫЙ СОН, особенно у детей.
Нормальный сон для ребенка
-шести-семи лет — 11-12 часов в сутки;
-восьми-десяти лет — 10-11 часов;
-одиннадцати-двенадцати лет — 9-10 часов;
-тринадцати-четырнадцати лет – 9.5-9 часов;
-пятнадцати лет — 8,5-9 часов;
-шестнадцати и старше — 8 часов.
-У людей пожилого возраста нормальный сон укорачивается и составляет 6-7 часов.
РЕЖИМ ДНЯ ДЛЯ БОЛЬНЫХ, СТРАДАЮЩИХ НЕВРОЗОМ
Больные, страдающие неврозом, должны правильно построить свой трудовой день.
Очень вредна при неврозах вечерняя и ночная работа, а прием алкогольных напитков только усугубляет течение заболевания.
При неврозах, особенно у лиц умственного труда, полезны физические упражнения и ходьба разным темпом на свежем воздухе.
Для профилактики, а также для лечения очень полезны спортивные занятия (плавание, теннис, лыжные пробежки, катание на коньках и др.).
Больной, страдающий неврозом, должен стараться быть на свежем воздухе не менее 1,5-2 часов ежедневно. Тонизирующее влияние на нервную систему оказывает утренний холодный душ, успокаивающее действие — вечерняя теплая ванна.
Медикаментозная терапия занимает важное место в лечении неврозов, однако врач при этом обязательно должен учитывать индивидуальные особенности больного и характер нарушений его нервной деятельности. От этого зависит выбор назначаемого медикаментозного препарата. Поэтому лечение всегда должно проводиться только под контролем врача. Нельзя, чтобы сам больной принимал лекарства по собственному усмотрению.
Положительные результаты при лечении неврозов дает рациональная психотерапия, которую проводит врач при контактах с больным, а также аутогенная тренировка, которую больной может выполнять самостоятельно.В ряде случаев применяется лечение гипнозом.
Важное значение при развитии неврозов имеют различные психотравмы в быту, на работе, неправильное воспитание детей и пр. Поэтому для профилактики неврозов и их лечения большое значение имеет создание нормальной обстановки в семье, на работе, теплые, дружеские взаимоотношения между людьми.
Источник
PsyAndNeuro.ru
Лечение тревожных расстройств у детей и подростков
За последние десять лет опубликовано несколько мета-анализов, обобщающих современные знания о лечении тревожных расстройств у пациентов детского и подросткового возраста, о переносимости, предикторах и модераторах результатов лечения, а также о факторах риска.
Для данного обзора были отобраны РКИ, опубликованные в течение 10 лет до июля 2019 г., посвященные тревожным расстройствам у детей и подростков. Исследования, в которых применялись диагностические категории DSM-4, причисляли ПТСР к тревожным расстройствам и не всегда включали сепарационное тревожное расстройство.
Эпидемиология
Тревожные расстройства начинаются раньше всех других психических заболеваний детского возраста, средний медианный возраст начала болезни – 6 лет (депрессия – 13 лет, расстройства, связанные с злоупотреблением психоактивными веществами – 15 лет).
Специфические фобии относятся к тревожным расстройствам, начинающимся в самом раннем возрасте (средний медианный возраст начала болезни – 6 лет).
Сепарационное тревожное расстройство
Средний возраст начала заболевания – 8 лет. В США сепарационное тревожное расстройство встречается у 6,7 % детей (у девочек чаще, чем у мальчиков). Сепарационное тревожное расстройство повышает риск развития панического расстройства в более позднем возрасте (коэффициент риска – 3,5) и значительно повышает риск генерализованного тревожного расстройства (коэффициент риска – 7,7).
Социальное тревожное расстройство (СТР)
У детей с социальным тревожным расстройством часто наблюдается поведенческая ингибиция. Полное проявление симптомов тревожного расстройства приходится на возраст около 12 лет. Социальное тревожное расстройство, которое встречается примерно у 9 % подростков, связано с повышенным риском развития других тревожных расстройств и отказом посещать школу.
Генерализованное тревожное расстройство (ГТР)
Как и в случае с большинством других тревожных расстройств, женский пол повышает риск ГТР в постпубертатном возрасте. В возрасте 13-18 лет ГТР встречается у 2,2 % подростков.
Паническое расстройство (ПР)
Паническое расстройство – “последнее” по хронологии развития детское тревожное расстройство. Заболеваемость, как и в случае с социальным тревожным расстройством и ГТР, повышается в более старших возрастных группах: 1,8 % в возрасте 13-14, 2,3 % в возрасте 15-16, 3,3 % в возрасте 17-18.
В возрасте 13-17 встречается у 2,5 %.
Пропорция пациентов с тяжелой формой тревожности (значительное ухудшение функциональности или очень сильный дистресс) варьируется в зависимости от диагноза. Тяжелые формы ПР, СТР и ГТР чаще встречаются у более старших детей, затрагивая 8,3 % подростков. Большинство подростков с ПР или агорафобией переживают сильную тревожность; в группе подростков с ГТР тяжелая форма тревожности встречается у половины пациентов. При СТР тяжелая форма тревожности – в 14,3 % случаев. При сепарационном тревожном расстройстве тяжелая форма тревожности – у 7,9 %, при специфических фобиях –
Факторы риска
На данный момент остается неясным, каким образом комбинация известных факторов внешней среды, биологических факторов и факторов развития приводит к возникновению тревожных расстройств.
Когнитивные факторы риска
К когнитивным факторам риска тревожных расстройств относят когнитивные искажения, связанные с реакцией на угрозу, нетолерантность к неопределенности, заученное поведение (например, избегание). Избегание ситуаций, провоцирующих у ребенка или подростка тревогу, действует по принципу негативного подкрепления. Нетолерантность к неопределенности проявляется в тенденции негативно реагировать (на эмоциональном, когнитивном, поведенческом уровне) на состояние неопределенности.
Поведенческая ингибиция как фактор риска
Поведенческая ингибиция – чувство подавленности, возникающее при контакте с незнакомыми людьми или в незнакомых обстоятельствах – наблюдается у 15 % детей и повышает риск тревожных расстройств (ГТР, СТР, ПР и сепарационное тревожное расстройство). Некоторые исследования, включая мета-анализы, говорят, что сильнее всего (в 7 раз) поведенческая ингибиция повышает риск СТР; почти у половины детей с поведенческой ингибицией развивается СТР, при этом риск не зависит от темперамента и возраста. Отдельные аспекты поведенческой ингибиции – боязнь взрослых – могут быть связаны с риском сепарационного тревожного расстройства.
Обстановка в семье как фактор риска
Родитель с ГТР, разлука с родителями и дисфункциональная семья (в соответствии с Шкалой функционирования семьи Макмастера) значительно повышают риск развития ГТР. События, связанные с разлукой с родителями, дополнительно увеличивают риск тревожных расстройств.
По вопросу влияния родительского поведения собраны противоречивые данные. Некоторые исследования показывают, что избыточная родительская опека повышает риск тревожности. С другой стороны, есть исследования, показывающие, что основное влияние на риск тревожных расстройств оказывают конкретные виды родительского поведения, способствующие формированию у ребенка выученных моделей поведения. Программа EDSP (“Ранние стадии психопатологии” – проспективно-лонгитюдное исследование, стартовавшее в 1994 г. в Мюнхене) не выявила связи между избыточной родительской опекой и повышенным риском тревожных расстройств. Родительская модель тревожного поведения способствует тому, что дети уклоняются от новых ситуаций или относятся к ним с повышенной осторожностью.
Тревожные расстройства родителей
Тревожное расстройство или определенные расстройства личности у родителя повышают риск тревожного расстройства у ребенка. Например, родительское ГТР повышает риск развития детского ГТР, но не влияет на риск депрессивных расстройств. При этом если у родителя тревожное расстройства, а также депрессивное расстройство, у ребенка повышается риск тревожного расстройства, но без повышения риска депрессии. У детей родителей с симптомами расстройств личности кластера А и С симптомы тревожности выражены ярче.
Употребление психоактивных веществ и риск тревожных расстройств
Как и в отношении других факторов риска, о связи употребления психоактивных веществ с патогенезом тревожных расстройств сложно судить на основе поперечных и проспективных исследований. Есть доказательства того, что употребление алкоголя усиливает тяжесть симптомов панического расстройства у подростков. В группе старшего подросткового возраста не подтверждается связь между паническими атаками и желанием выпить спиртное, из чего можно сделать вывод о слабости гипотезы, объясняющей употребление алкоголя подростками для ослабления панических атак.
В последние годы проясняется связь между употреблением каннабиса и тревожными расстройствами. Ежедневное употребление каннабиса в подростковом возрасте повышает риск развития тревожных расстройств даже у тех, кто прекратил употребление, что, вероятно, говорит о долгосрочном влиянии каннабиса на психическое здоровье подростков. Употребление синтетических каннабиноидов связано с уменьшением объема серого вещества и изменением активности корковых структур, вовлеченных в патофизиологию тревожных расстройств. Остается невыясненным, оказывает ли такой же эффект употребление других каннабиноидов и какой конкретно психоактивный компонент ответственен за это.
Загрязнение окружающей среды как фактор риска
Относительно немного исследований посвящено влиянию загрязнения окружающей среды, в частности загрязнения атмосферы. Ртуть и другие токсичные вещества повышают риск развития тревожных расстройств. Повышенная концентрация ртути в организме матери на момент родов повышает вероятность диагностики тревожных расстройств у ребенка в возрасте 8 лет. Загрязнение от автотранспорта также связано с усилением симптомов тревожности.
Психофармакологическое лечение
По сравнению с другими группами препаратов антидепрессанты изучены лучше всего и они же показали наилучшую эффективность. Противотревожное действие антидепрессантов подтверждает обоснованность недавно начавшегося в психофармакологии сдвига от терминологии, основанной на диагнозах и часто привязанной к первой области применения препарата, к номенклатуре NbN, основанной на механизме действия и фармакологии.
При лечении детских и подростковых тревожных расстройств наилучшую эффективность показывают СИОЗС, однако пациенты, принимающие СИОЗС, прерывают курс лечения из-за побочных эффектов чаще, чем пациенты, принимающие СИОЗСиН. Кроме того, СИОЗС чаще чем СИОЗСиН производят возбуждающий эффект на детей и подростков.
В США при лечении тревожных расстройств у детей и подростков чаще всего назначаются СИОЗС. Приблизительно в половине случаев курс лечения длится как минимум 6 месяцев. Стоит отметить, что лечение почти каждого третьего невзрослого пациента с тревожностью в США начинается с препарата, который не входит в группу СИОЗС.
Исследования действия СИОЗС в детской психиатрии при лечении тревожных расстройств показывают, что в 70 % тех случаев, когда улучшение фиксируется на 8-й неделе лечения, оно наступило раньше – в течение первых 4 недель. По сравнению с СИОЗСиН улучшение наступает быстрее, траектории улучшения при приеме СИОЗС и СИОЗСиН расходятся около 4-й недели.
Мета-анализ, посвященный побочным эффектам, показал, что прием СИОЗС часто прерывается из-за побочных эффектов, к которым относятся возбуждение, седация, бессонница, боль в животе, головная боль. Ни СИОЗС, ни СИОЗСиН не связаны с суицидальностью, требующей неотложного вмешательства. В группе СИОЗС мета-анализ выявил разницу в риске суицидальности. Наиболее безопасным в этом отношении является сертралин.
Два исследования показали эффективность венлафаксина при лечении ГТР, одно – при лечении СТР . Одно исследование показало эффективность дулоксетина при лечении ГТР, и одно исследование показало эффективность атомоксетина при лечении СДВГ с сопутствующими тревожными расстройствами.
Из-за сравнительно плохой переносимости ТЦА уступили место СИОЗС и СИОЗСиН. Исследований их эффективности при лечении тревожных расстройств у детей немного. Исследование, показывающее эффективность имипрамина при лечении СТР, было опубликовано довольно давно – в 1971 г.
Два исследования 2017 г. показали отсутствие разницы между действием буспирона и плацебо при лечении ГТР в группе пациентов 6-17 лет.
Небольшое исследование 2017 г. показало, что действие гуанфацина при лечении тревожных расстройств не отличается от действия плацебо при оценке результатов по шкале PARS (Педиатрическая шкала тревожности) и превосходит действие плацебо при оценке результатов по шкале CGI-I (Шкала общего клинического впечатления, оценка динамики состояния пациента).
Известны доказательства, говорящие в пользу использования бензодиазепинов при неотложном лечении тревожности у детей и подростков, однако исследования длительного приема бензодиазепинов для лечения тревожных расстройств у невзрослых пациентов свидетельствуют об отсутствии пользы. В том что касается суицидальности, требующей неотложного вмешательства, опасность бензодиазепинов при лечении тревожных расстройств у детей и подростков доказана в мета-анализе 2019 г. Однако результаты этого мета-анализа существенно зависят от одного небольшого РКИ 1994 г., поэтому сохраняется необходимость в проведении дополнительных исследований.
Несколько недавних исследований в сфере детской психиатрии показали, что бензодиазепины в качестве дополнения к основному лечению – по крайней мере при резистентной депрессии – ухудшают переносимость лечения и, предположительно, повышают риск суицидальных событий (суицидальные идеи, самоповреждение, попытки суицида).
Комбинация СИОЗС с психотерапией
Для лечения тревожных расстройств в детской психиатрии эксперты рекомендуют комбинацию СИОЗС + психотерапия (КПТ). Однако эффективность такой комбинации изучалась в сравнительно небольшом количестве исследований.
Крупнейшее исследование эффективности СИОЗС при лечение тревожности у детей CAMS (“Мультимодальное исследование детской/подростковой тревожности”, 2008 г.) показало, что комбинация КПТ + сертралин действует эффективнее чем психотерапия или сертралин по отдельности.
Психотерапия
Более чем 20 РКИ говорят о пользе КПТ при лечении детских тревожных расстройств. Рекомендации КПТ в качестве лечения первой линии основаны на собранных доказательствах эффективности, ограниченном характере побочных эффектов, расположенности пациента и его семьи к психосоциальной терапии. Важно помнить, что существует разрыв между условиями, в которых психотерапия практикуется во время исследований, и условиями в обычной жизни. В частности это касается приверженности лечению в форме экспозиционной терапии – в исследовательских группах этот компонент лучше, чем в клинической практике.
Автор перевода: Филиппов Д.С.
Источник