О терапии тяжелой депрессии — доктор медицинских наук, руководитель клиники В.Л. Минутко
«Тяжелая депрессия» чаще всего встречается при периодическом депрессивном расстройстве (рекуррентном депрессивном расстройстве) или биполярном аффективном расстройстве (маниакально-депрессивном психозе), в США ее нередко называют «большое депрессивное расстройство». Невротические депрессии также могут проявляться «тяжелой депрессией», но обычно в рамках смешанного тревожно- и депрессивного расстройства. «Тяжелая депрессия» встречается при органическом поражении мозга, например, опухоли эпифиза, вырабатывающего гормон мелатонин или при гормональном заболевании, например, щитовидной железы.
Стержневым признаком «тяжелой депрессии» считается ангедония — состояние при котором человек не получает удовольствие от того, что он получал раньше. «Тяжелая депрессия» также проявляется раздражительностью, тревогой, тоской и апатией, причем, чем старше человек, тем больше тоски и апатии, чем моложе — раздражительности и тревоги.
Для «тяжелой депрессии» типичны: самообвинения, снижение самооценки, нерешительность, чувство безысходности и бесперспективности, потеря интереса к жизни и мысли о самоубийстве. Опасность последнего возрастает при повышении уровня тревоги и возбуждения, появления на этом фоне панических атак. «Тяжелую депрессию» сопровождают нарушения памяти, внимания и мышления, последнее становится заторможенным, человеку трудно собраться с мыслями и сконцентрировать внимание.
Кроме того, при тяжелой депрессии нарушается сон (в 80% случаев — это ранние пробуждения, в 20% — сонливость и заторможенность в течение дня; обычно снижается аппетит, падает вес, появляются сильные запоры.
«Тяжелая депрессия» встречается не так уж и часто, обычно депрессивные эпизоды носят умеренно–выраженный характер, но, к сожалению, приобретают затяжное течение, особенно, при неправильном лечении и в пожилом возрасте.
Несмотря на распространенность депрессии, о ней мало знают и ее опасность недооценивают. Депрессия — это «заболевание-невидимка», о нем мало говорят, и крайне редко обращаются к врачу. Даже в США, где психиатрия давно перестала быть чем-то стыдным и стала такой же обыденностью, как визит к стоматологу, до 37% пациентов с тяжелой депрессией не получают необходимого лечения (Shim, 2011). У нас, очевидно, ситуация гораздо хуже.
Чем опасна депрессия?
Депрессия связана с повышением риска сердечно-сосудистых заболеваний и нарушениями со стороны иммунной системы (выше риск воспалительных, инфекционных и онкологических заболеваний). Вообще, по последним данным, депрессия всегда сопровождается достаточно сильным воспалением.
Как отмечалось раньше, «тяжелая депрессия» часто сопровождается мыслями о самоубийстве. На самом деле причин самоубийства достаточно много, но не все они, конечно, связаны с «тяжелой депрессией», иногда они бывают на фоне алкогольного опьянения, в пожилом возрасте, при потери партнера, с которым человек прожил всю свою жизни и т.д.
В США в среднем 44 тысячи человек в год совершает суицид. Процент самоубийц в России примерно тот же, что в США. В северных странах самоубийств больше, чем в Южных, в молодом или пожилом возрасте, особенно, мужчины, чаще кончают жизнь самоубийством.
Большую часть суицидов можно было бы предотвратить, если бы пациент с депрессией или его родственники вовремя обращались за помощью. Почему же этого не происходит? Больной тяжелой депрессией редко сам ищет помощи. Будущее для него представляется в негативном свете, он не верит, что кто-то сможет помочь. Даже когда его посещают суицидальные мысли, это кажется естественным продолжением депрессии. Пациент редко говорит о суицидальных намерениях, в момент, когда они впервые появились. Иногда родственники могут узнать о мыслях о самоубийстве заболевшего только по косвенным признакам — внезапной раздаче личных вещей, разговоре о смерти или по поиску средств для суицида. Отмечу, что мысли о самоубийстве — показания к недобровольной госпитализации в психиатрическую клинику.
Родственники зачастую не замечают даже очень тяжелую депрессию у близких, особенно если заболевший проводит много времени на работе или на учебе, или живет отдельно. Многие скрывают депрессию, как признак неблагополучия, и предпочитают не говорить о своих проблемах.
Как понять, что близкий человек задумывается о суициде?
Такие высказывания как «я не хочу жить», «вам проще будет без меня», «никому нет дела, живу я или умру», необходимо всегда воспринимать всерьез. Родители часто полагают, что подростки манипулируют темой своей смерти. Это случается не так часто, как предполагают, но даже при манипуляциях велик риск «заиграться».
Бытует мнение, что тот, кто много говорит о суициде, никогда в реальности его не совершает. Это миф. Постоянное проговаривание темы суицида и особенно средств суицида, приближает больного к действию. Родственники, видя симптомы депрессии, длительное подавленное состояние больного, опасаются напрямую спросить, думает ли он о самоубийстве. Многие считают, что такой вопрос может подтолкнуть к суициду. Это еще один миф. Важно понимать, что происходит с заболевшим депрессией, и насколько тяжело его состояние. Открытый разговор — лучший вариант прояснить ситуацию, поэтому психиатры нередко напрямую спрашивают больного о наличии суицидальных мыслей, полагая, что это отодвигает возможность суицида.
Стационар при лечении тяжелой депрессии
Если у вашего близкого появились мысли о суициде, я рекомендую неотложную госпитализацию в стационар несмотря на отказ больного. Такая позиция может показаться излишней предосторожностью, но я видел достаточно случаев, когда решение о попытке суицида принималось практически мгновенно и было абсолютно непредсказуемо (состояние пациента «мерцает»). Тяжелая депрессия — это заболевание, которое серьезно влияет на мышление.
Как я уже писал раньше, если вы считаете, что заболевший близкий человек достаточно разумен и контролирует себя, вы ошибаетесь. При исследованиях реакции мозга на определенные стимулы (когнитивные вызванные потенциалы) видно, что на обработку информации человек с тяжелой депрессией тратит в среднем в 1,5-2 раза больше времени, чем здоровый. Депрессия серьезно влияет на мозг, разрушая его и это влияние нельзя недооценивать.
С другой стороны, назначаемые при депрессии препараты, антидепрессанты, не начинают действовать сразу, а в некоторых случаях могут усилить мысли о самоубийстве, особенно, при назначении препаратов избирательно влияющих на серотонин, например, такого препарата, как Сертралин. Иногда при тяжелой депрессии у больного нет энергии и сил совершить попытку суицида, но при начале лечения и небольшом улучшении состояния, пациент совершает попытку самоубийства. В моей книге «Депрессия» я пишу о подобных случаях.
В целом, амбулаторное лечение тяжелой депрессии представляется мне рискованным и неоправданным. Если у Вас нет финансовой возможности лечить близкого в частной клинике, лучше обратиться в государственную больницу, но не рисковать, пытаясь лечиться в домашних условиях. При упорных суицидальных мыслях назначают антипсихотики, чаще Клозапин и даже электросудорожную терапию, что, например, имело место у писателя Хемингуэя.
Препараты и ТМС в лечении депрессии
При любой депрессии традиционно назначают антидепрессанты, однако, как минимум 30% пациентов с депрессией не отвечают на антидепрессанты и их надо лечить другими методами и другими препаратами, например, познавательно — поведенческой психотерапией, слабыми токами, стимулирующими определенные структуры или транскраниальной магнитной стимуляцией, стабилизаторами настроения, блокаторами NMDA рецепторов, или антипсихотиками.
Мы подбираем препарат, исходя из тяжести состояния, риска развертывания биполярного расстройства (препараты, влияющие только на рецепторы серотонина вызывают так называемую «инверсию фазы», способствуя появлению маниакальных состояний), а также данных фармакологической генетического анализа. В нашей клинике проводится контроль содержания препарата в крови для избегания передозировки и развития побочных эффектов и применения низких дозировок, которые не дают нужный терапевтический эффект.
Помимо препаратов, мы используем метод транскраниальной магнитной стимуляции (ТМС), который одобрен для лечения депрессии английским NICE и американской ассоциацией психиатров, а также другие методы физиотерапии (назальный электрофорез, нейробиомодуляцию, инструментальную психотерапию и др.)
Психотерапия в лечении депрессии
Психотерапия — важная часть терапии депрессии. Во всем мире используют когнитивно-поведенческий подход, который доказал свою эффективность в массе исследований. К сожалению, в России не так много когнитивно-поведенческих терапевтов. Психотерапия при «тяжелой депрессии», если ее проводит психолог, должна идти под контролем лечащего врача — психиатра. Длительность психотерапии варьирует, обычно необходимо около от 15 до 30 сеансов для достижения стойкого результата. Большее количество сеансов представляется мне бессмысленным и даже вредным, т.к. у пациента начинает формироваться зависимость от терапии и от психотерапевта.
Рецидивы депрессии
При неправильном или неполном лечении депрессии, заболевание в большинстве случаев снова возвращается, в 50% случаев — в течение 6 месяцев, в 85% случаев — в течение 10 лет после первого эпизода депрессии (Forte et al., 2015). Эти цифры говорят о том, что крайне важно правильно и полностью пролечить депрессивный эпизод.
Источник
Общие принципы психотерапии депрессии
Депрессию невозможно лечить без психотерапии, тем более, что больные, страдающие этой патологией сами стремятся к данной форме медицинской и психологической помощи, причем большинство пациентов негативно относится к фармакологической терапии.
В силу чувства беспомощности, постоянных сомнений, выраженного самовнушения больные депрессией, читая аннотации на те или иные лекарственные средства, легко обнаруживают у себя побочные эффекты уже в первые дни лечения. За счет нарушения вегетативной нервной системы они часто имеют функциональные расстройства внутренних органов и в силу этого действительно чувствительны к побочным эффектам препаратов. Многие больные испытывают ложную тревогу в отношении постоянной зависимости от антидепрессантов. Все вышеперечисленное определяет повышенный интерес таких пациентов к психотерапии.
Как показали результаты многих исследований, нормализация эндокринных показателей в процессе терапии депрессии достигается не только в процессе лечения антидепрессантами, но и с помощью психотерапии. Причем влияние психотерапии на эндокринные показатели наблюдается как в случае ее сочетания с психофармакологической терапии, так и в случае использования ее как единственного метода лечения (Dinan T., 1994).
Начало депрессии после острой психической травмы или затяжного состояния стресса приводят к настойчивым поискам психологических причин ее возникновения. Это обстоятельство, усиливает стремление больных к психологической помощи. Однако, излишняя переоценка ее возможностей, может привести к полному отказу от психотропных средств, формированию резистентных и затяжных вариантов течения депрессии, возникновению ее ранних обострений.
С точки зрения традиционной психиатрии в процессе лечения депрессии психотерапия в первую очередь должна быть направлена на устранение симптомов отдельных симптомов страдания. Одни из симптомов депрессии оказываются более чувствительными к психотерапии, другие сравнительно трудно поддаются ее воздействию. Общеизвестно, что при тяжелых депрессиях возможности психотерапии более ограниченны, чем в легких случаях течения болезни.
В качестве мишеней психотерапевтического воздействия при депрессии можно выделить расстройства настроения, мышления, поведения, мотивационные и физиологические симптомы.
Среди аффективных симптомов — печаль, чувство вины и особенно тревога особенно чувствительны к психотерапевтическому воздействию, поскольку именно эти чувства чаще всего обусловлены особенностями личности больного.
Тактика психотерапевта на различных этапах лечения депрессии может меняться. В ряде случаев, при тяжелых депрессиях для того, чтобы временно избавить больного от невыносимого чувства тоски психотерапевту бывает необходимо вызвать слезы у пациента, пробудить жалость к самому себе.
Если пациент, искренне рассказывая о своих чувствах, встречает ответное сопереживание, то происходит «эмоциональное очищение», разрядка, частичное освобождение от тягостных эмоций. Это хотя бы временно, но облегчает состояние больного.
Проявления эмоциональной разрядки особенно заметны и важны на начальных этапах психотерапевтической работы, поскольку именно в этот период больной стремится разделить свои чувства, встретить созвучные переживания. Ему импонирует все то, что соответствует его эмоциональному состоянию. Так, в частности, он с удовольствием слушает грустную музыку, однако по мере выздоровления та же музыка, которая раньше облегчала состояние, может вызывать раздражение.
Больные депрессией крайне неохотно остаются в одиночестве, ищут людей, склонных к таким же состояниям, постоянно сравнивают себя с ними. Первое время, общаясь с другими больными, они временно испытывают облегчения, чувствуют себя лучше. Однако, частые жалобы других пациентов, вскоре начинают вызывать раздражение.
Больные депрессией рассказывая близким людям о тех чувствах, которые они испытывают, особенно часто акцентируют внимание последних на ощущениях, пытаются описать их детально, найти причину их появления и способы устранить тягостные переживания. Жалобы на свое здоровье временно облегчают состояние больного, однако, продолжительные разговоры о негативных чувствах и неприятных ощущений, в конце концов, ослабляют страдающего человека, вызывают чувство беспомощности, раздражение и усталости у близких людей. Другое дело психотерапевт, который может «дозировать разговор» с пациентом, страдающим депрессией. Кроме того, если психотерапевт рассказывает о больных с аналогичными переживаниями, историей развития депрессии и выздоровлении от этого страдания то, он может добиться уменьшение выраженности депрессии у своего пациента. Информация о благополучном выходе других людей из депрессии, укрепляет веру больного в собственное выздоровление. На более поздних этапах лечения ролевые игры, в которых психотерапевт играет роль больного депрессией, также способствуют улучшению состояния пациента. Рассказ психотерапевта о своих переживаниях в прошлом облегчает состояние больного, способствует установлению хорошего контакта с врачом, формированию теплых и доверительных отношений. С точки зрения некоторых психотерапевтов, чувство печали можно ослабить, вызвав гнев и раздражение больного, однако, это не всегда бывает полезно, поскольку пациент и так достаточно истощен своим затяжным эмоциональным состоянием.
Человек, страдающий депрессией для того, чтобы справиться с приступом тоски и тревоги обычно старается переключить свое внимание на что угодно. Он может считать шаги, рассматривать предметы, пытаться отвлечь себя разговором, смотреть телевизор, однако, уходя таким образом от этих симптомов депрессии, он через какое-то время вновь попадает в ее сети.
По мнению A. Beck с соавторами (1979), психотерапевт может воспользоваться этим опытом пациента, развив и усовершенствовав приемы отвлечения внимания, Для этой цели больного можно обучить навыкам последовательного включение разных анализаторов (зрение, слух, тактильные ощущения, вкус, запах), например, при детальном описании какого-либо предмета или события. Кроме этого, пациент может сформировать в своем воображении подробный позитивный образ прошлого, настоящего или будущего (следует быть осторожным в плане индукции по контрасту негативных образов), образы сложных геометрических фигур, вспомнить картины мастеров живописи. В ряде случаев следует попросить больного последовательно перевести негативные образы и события в нейтральные, затем позитивные, утрированно шаржировать отрицательный образ, добиваясь ослабления отрицательных переживаний за счет юмора. Не случайно многие известные писатели — сатирики, сами страдающие депрессией, боролись с ней с помощью иронии.
Учитывая тот факт, что чаще всего чувство тоски или тревоги возникает приступообразно, пациенту можно привить навыки, купировать эти проявления депрессии отвлечением внимания на другую деятельность (творчество, игра, прогулка, чтение, разговор по телефону, письмо и др.).
Уверенность пациента в том, что он всегда будет находиться в подавленном состоянии должна быть поколеблена, с помощью логичных опровержений. Здесь уместны различные образные сравнения, например, состояния больного, сравнивается с состоянием человека, попавшего под дождь. Дождь не может продолжаться бесконечно и с его окончанием прекратиться и депрессия. Обычно больные депрессией чувствительны к образным сравнениям и метафорам, у них сохранено чувство юмора, с помощью которого как указывалось выше можно также временно улучшить состояние пациента.
Общение с пациентом, страдающим депрессией лучше строить не в контексте двухсторонних отношениях, а в присутствии другого человека. Несмотря на то, что больной депрессией стремиться уйти от этого, в конечно счете, он окажется в выигрыше. Кроме того, меньше пострадает находящийся рядом с больным человек, который эмоционально вовлекается в негативные переживания пациента. Важно привлекать к сотрудничеству других специалистов (психолог, социальный работник), людей, желательно другого возраста, профессии и пола. В этом случае больной с большей вероятностью раскроет свои переживания, а главное, встретившись с разными точками зрения, начнет осознавать неоднозначность любого негативного выбора.
Многолетняя работа с пациентами, страдающими депрессией, приводит к мысли, что вывести больного из этого состояния можно в том случае, если врач вооружен большим терпением, и в состоянии обеспечить пациенту своего рода надлежащий позитивный «психиатрический уход», разумно помогая страдающего человека. Здесь можно привести пример Как известно, человек, страдающий депрессией не получает удовольствия от того, что он делает и , что приносило ему радость в прошлом. Для того, чтобы справиться с этим симптомов, необходимо вместе с пациентом составить список того, что доставляло ему удовольствие в прошлом, добавив в этот список все те обычные удовольствия, которые ценят большинство людей в мире.
Традиционный список удовольствий:
- Делать пусть небольшие, но новые для себя открытия
- Овладеть новым навыком
- Чашка чая или кофе
- Кондитерские изделия, особенно шоколад, фрукты
- Посещение магазина, полезные покупки для дома, покупка одежды, украшения или сувениров
- Встреча с близкими друзьями
- Занятия физической активностью, спортом
- Посещение ресторана
- Попробовать новое блюдо
- Занятие любовью
- Игры с детьми или домашними животными
- Чтение интересной книги, желательно с иллюстрациями
- Рисование
- Фотография
- Танцы
- Теплая ванна или душ
- Прогулка по берегу моря
- Совместное времяпровождение с семьей
- Экскурсия, музей, небольшое путешествие (желательно около воды)
- Посещение спортивного соревнования
- Массаж
- Посещение театра, концерта, кинотеатра
- Новое хобби или старое
- Настольные игры, игра в бильярд и теннис
- Бассейн и сауна
- Длительные пешие прогулки в лесу или около естественного водоема, катание на лошади
- Костер в лесу или огонь в камине
- Подарок любимому человеку
- Поездка на машине по новым местам
- Посещение зоопарка
Говоря об общих принципах психотерапии депрессии важно отметить значимость контроля врача за собственными чувствами по отношению к пациенту. У психотерапевта, который работает с пациентом, страдающим депрессией часто возникает чувство пустоты, раздражения, усталости. Чтобы избежать этого психотерапевт должен не только сочувствовать больному, но и внимательно наблюдать за ним, сохраняя определенную дистанцию. В процессе терапии необходимо строго регламентировать время общения с больным, поддерживать структуру поступательного движения к выздоровлению. Активная постановка целенаправленных вопросов, уверенность в диагнозе, предоставление реальной надежды — относятся к основным правилам лечения депрессии. Многочисленные исследования показали, что полученная от врача надежда ретроспективно оценивается пациентами, как важная помощь в процессе преодоления депрессии.
Особенностью работы психотерапевта с больным депрессией является не столько сопереживание, сколько понимание состояния и, в частности, возможности возникновения тяжелых эпизодов негативных изменений настроения. Часто пациент стремится «парализовать» психотерапевта своим бесконечным ожиданием помощи, а последний допускает ошибку, пускаясь в теоретические объяснения, бесконечные поиски соматических и психологических причин депрессии. На самом деле психотерапевт должен стремиться к тому, чтобы пациент обратил внимание на самого себя, свой характер и искал пути адекватного восприятия своей ситуации. Нежелателен разговор с пациентом о симптомах его состояния, гораздо важнее подчеркнуть зависимость их выраженности от различных ситуаций, вести разговор об особенностях характера и взаимоотношений с окружающими людьми. Сострадание психотерапевта обычно усиливает у пациента ожидание помощи, попытка ослабить выраженность симптомов ведет к их усилению, утешение — к безутешности. Важно привести пациента к необходимости самопомощи, а не утешать его.
Когда больному депрессией сложно сформулировать свою мысль психотерапевт может помочь ему простым утверждением или требованием: «Расскажите об этом подробнее». В ряде случаев психотерапевт повторяет или отражает сказанное пациентом, демонстрация понимания чувств больного и тем самым предоставляет больному возможность стать более откровенным с врачом. В процессе беседы следует отказаться от медицинской и психологической терминологии. Не следует торопиться с преждевременным разубеждением пациента в отношении его взглядов на тяжесть своего состояния, говоря ему фразы типа: «Вы обязательно поправитесь», «Все будет хорошо» или «В вашем состоянии нет ничего серьезного». Непродуманное утешение больного часто усиливает тревогу пациента, так как у последнего создается впечатление о непродуманности высказываний врача, его нежелании понять состояние страдающего человека. Важно постоянно уточнять. Что сам больной думает о своем состоянии, чем отделываться краткой утешительной фразой. Желательно избегать вопросов, начинающихся со слова «почему», поскольку пациент в силу депрессивного состояния чаще всего будет считать свои ответы неправильными, усилятся его сомнения, проявятся негативные мысли по отношению к своим умственным возможностям.
Во многом психотерапия депрессии строится на выявленных ресурсах пациента. Такими ресурсами могут стать те навыки больного, с помощью которых он успешно справлялся со своими трудностями в прошлом, его достижения, опыт положительной самооценки, профессиональные успехи и поддержка друзей или родных, увлечения. Полезен вопрос о том, какими качествами своего характера пациент гордится, что ему импонирует в себе.
При первой встрече с больным депрессией не следует уклоняться от темы суицида. Общеизвестно, что, спрашивая об этом, врач не усиливает суицидальные намерения. Рекомендуется следующая последовательность вопросов: «Предполагали ли вы нанести себе повреждения?», «Были ли у вас мысли о смерти?», «Хотите ли вы умереть?», «Думали ли вы о том, чтобы убить себя?», «Пытались ли вы это сделать и каким образом?», «Что способствовало этим попыткам? «Что остановило от самоубийства?». В итоге беседы с суицидальным пациентом следует заключить с ним соглашению об отказе от суицидальных намерений. Врач должен тщательно проанализировать ответы на вопросы, выделить факторы, способствующие суицидальным мыслям, оценить степень риска имевших место суицидальных попыток в прошлом.
 |
