Врач-психотерапевт, доктор медицинских наук, профессор
Голубев
Настоящий раздел посвящён психотерапии для «собственного употребления» врачами различных специальностей, т.к. речь в нём пойдёт о т.н. профессиональном стрессе у врачей — особой разновидности стрессового расстройства, причины и особенности течения которого непосредственно связаны с врачебной деятельностью.
Проблема профессионального стресса у врачей различных специальностей является одной из передовых областей деятельности современной медицинской и психологической науки. Этот факт обусловлен целым рядом причин, как вне-, так и внутринаучного характера.
Прежде всего, интерес к профессиональному стрессу у врачей вызван общей тенденцией к гуманизации современной науки, находящей своё отражение в самых различных отраслях — от теории управления коллективами, до фундаментальной философской гносеологии и методологии науки. Одним из проявлений данной тенденции является привлечение внимания исследователей к субъекту профессиональной деятельности, в частности — к влиянию на него самого характера этой деятельности.
Другой причиной, обусловившей интерес к данной проблеме, является ужесточение требований к профессионалам различных профилей, предъявляемых темпо-ритмическими характеристиками современного образа жизни. Особенно важными в данном отношении оказываются требования, предъявляемые к представителям т.н. «помогающих профессий», т.к. от их психофизиологического состояния напрямую зависит эффективность их профессиональной деятельности, значение которой в современном обществе трудно переоценить. В частности, чрезвычайно высока важность исследования данной проблематики в приложении к медицинским работникам, т.к. «ценой ошибки» в их деятельности нередко является человеческая жизнь [8, 15, 17, 20, 32, 53].
Наиболее частой формой проявления профессионального стресса у специалистов «помогающих профессий», в т.ч. у врачей, является т.н. «синдром эмоционального (или психического) выгорания» — состояние физического, эмоционального и умственного истощения. Традиционно в структуре клинических проявлений профессионального стресса рассматриваются три компонента [20, 32]:
- собственно эмоциональная истощённость — состояние, близкое к т.н. anaesthesia dolorosa psychica (болезненной/скорбной психической бесчувственности), заключающееся в «уплощённости» эмоционального фона с некоторым преобладанием негативных эмоций, в сочетании с болезненным ощущением затруднённости переживания ярких эмоций (особенность здесь по сравнению с «традиционной» anaesthesia dolorosa в том, что такое состояние субъективно напрямую связывается с собственной работой);
- цинизм — холодное, бесчувственное, негуманное отношение к пациенту, усмотрение в нём не живого человека, а лишь «организма», объекта определённых действий (в западной — и основанной на ней отечественной — литературе этот компонент нередко именуется «деперсонализацией», что совершенно не соответствует отечественной традиции употребления данного термина);
- редукция профессиональных достижений — обесценивание своего профессионального опыта, чувство собственной некомпетентности, профессионального неуспеха, отсутствия перспектив.
Перечисленные три компонента составляют «ядро» синдрома эмоционального выгорания у врачей. К ним также могут присоединяться весьма разнообразные привходящие симптомы. Кроме того, существует целый спектр «маскированных» форм профессионального стресса, выявление которых требует уже вмешательства профильного специалиста — психотерапевта или психолога.
Можно с уверенностью утверждать, что в структуре клинических проявлений профессионального стресса у специалистов «помогающих» профессий (т.н. «эмоционального выгорания») наличествуют черты, сближающие это явление с рядом традиционных психических (таких, как астенический невроз) и психосоматических расстройств [32, 44]. Такое положение вещей позволяет говорить о наличии в этиопатогенетической структуре профессионального стресса психологического звена, играющего едва ли не ведущую роль в возникновении и развитии данного явления.
Как уже указывалось, важнейшим психологическим аспектом любого расстройства является его субъективная картина, т.е. комплекс ощущений, чувств, переживаний и знаний, наличествующих у страдающего данным расстройством человека и возникающих в связи с расстройством. Очевидно, что роль субъективной картины расстройства особенно важна в этиопатогенезе психических и психосоматических расстройств, в структуре которых она занимает место, сопоставимое с местом т.н. акцептора результатов действия в рамках обычной, «здоровой» функциональной системы, не только являясь отражением страдания, но и во многом определяя его содержание по механизму обратной афферентации [2, 12, 17, 26].
Следовательно, возникновение и развитие профессионального стресса в ответ на систему стрессогенных факторов, характерных для той или иной профессии, происходит не непосредственным образом, а опосредовано субъективной картиной стресса, в особенности — той её составляющей, которую можно обозначить, как «субъективная картина системы стрессогенных факторов», особенности которой отражают специфику комбинации стрессогенных факторов, характерных для данной профессии.
При этом нередко у специалистов помогающих профессий — в особенности, у врачей — субъективная картина профессионального стресса находится на «периферии» сознания. Поэтому первым шагом как профилактики, так и коррекции профессионального стресса является систематическим образом организованный анализ врачом системы стрессоров, присутствующих в его деятельности.
Для анализа как самой характерной для данной специальности комбинации стрессогенных факторов, так и её субъективной картины у данного врача, весьма удобной представляется следующая двумерная классификация:
По одному измерению стрессоры разбиваются на три группы по степени специфичности для данной профессии:
- неспецифические стрессоры;
- общеспецифические стрессоры, характерные для группы смежных профессий (в данном случае — для медицинских специальностей, например — вызванные эмоциональным сопереживанием больному);
- частноспецифические стрессоры, характерные непосредственно для данной специальности (например — вызванные эргономическими просчётами конструкторов и изготовителей хирургического оборудования).
Второе измерение классификации стрессоров восходит к введённому ещё Г. Селье делению факторов стресса на социальные, психологические и биологические [42].
В соответствии с такой классификацией, например, физический дискомфорт, вызванный упомянутыми эргономическими просчётами конструкторов и изготовителей хирургического оборудования должен квалифицироваться как частноспецифический биологический фактор стресса в профессиональной деятельности врача-хирурга.
Непосредственно для процедуры анализа, с целью повышения её наглядности, может быть использована таблица следующего вида, в ячейках которой врачу следует указать те особенности его деятельности, которые, по его мнению, подпадают под соответствующий класс стрессоров:
Источник
Доктор, это — стресс
В предыдущих статьях рубрики «Кабинет психолога» мы предлагали врачам-диетологам применять в работе различные методы для повышения ответственности и самостоятельности пациентов в вопросах здоровья. Использовать для этого свою психологическую позицию Взрослого, выводить на Взрослую позицию пациента, задавать открытые нейтральные вопросы о факте, содержательно аргументировать. В этот раз мы поговорим о специфических ситуациях, в которых стоит поступать иначе. Речь идет о работе с пациентами, пребывающими в стрессовом состоянии. Когда больной находится в стрессе, он не слышит аргументов. Он услышит их потом — когда состояние крайнего эмоционального напряжения ослабнет. Но сейчас, в этот момент, ему не нужны даже самые умные рекомендации — ему необходимы поддержка и принятие.
Что такое стресс
Стресс (от англ. stress — давление, нажим, напор; гнёт; нагрузка; напряжение) — неспецифическая реакция организма на воздействие (физическое или психологическое), нарушающее его гомеостаз, а также соответствующее состояние нервной системы организма или организма в целом. Каким бы ни был стресс, «хорошим» или «плохим», эмоциональным или физическим (или тем и другим одновременно), воздействие его на организм имеет общие неспецифические черты.
История термина
Впервые термин «стресс» в физиологию и психологию ввел Вальтер Каннон (Walter Cannon) в своих классических работах по универсальной реакции «бороться или бежать» (fight-or-flight response).
Знаменитый исследователь стресса канадский физиолог Ганс Селье в 1936 г. опубликовал свою первую работу по общему адаптационному синдрому, но длительное время избегал использовать термин «стресс», поскольку тот использовался во многом для обозначения «нервно-психического» напряжения (синдром «бороться или бежать»). Только в 1946 г. Селье начал систематически использовать термин «стресс» для общего адаптационного напряжения.
Впервые физиологический стресс описан Гансом Селье как общий адаптационный синдром. Термин «стресс» он начал использовать позднее. Это состояние характеризуется ослаблением, нарушением функций. По Селье, «стресс есть неспецифический ответ организма на любое предъявление ему требования». Таким образом, источники стресса воздействуют на человека, преломляются через его физиологические и психологические фильтры, давая на выходе самые разнообразные реакции — от агрессии до глубокой подавленности.
Мы видим именно эти проявления и можем учитывать их при выборе способа взаимодействия с пациентом, вне зависимости от того, по какой именно причине он вошел в состояние стресса (см. рис. 1).
Рис. 1. Взаимодействие с пациентом
Стресс у пациента. Что делать?
У пациента множество стрессов в дополнение к тем, которые обычно испытывают здоровые люди. Это и плохое самочувствие, и нахождение в лечебном учреждении, и тревога за оставленные на время болезни дела. Мы подробно рассмотрим специфический стресс, который испытывают пациенты, узнавая о своем заболевании и проживая стадию изменений в своей жизни. Логика этого стресса не так очевидна, а последствия могут быть особенно разрушительными.
Для разбора переживаний и поведения пациента воспользуемся моделью Элизабет Кюблер-Росс. В 1969 г. она описала пять стадий адаптации пациента, узнающего о своем заболевании. Изначально ее исследование и книга «О смерти и умирании» были посвящены стадиям горя при возникновении смертельного заболевания, однако в дальнейшем ее исследования и работы других врачей показали, что эти стадии, в принципе, соответствуют нормальным чувствам человека, узнающего о том, что он заболел и теперь его жизнь изменится.
Вот пять стадий горя, о которых писала Кюблер-Росс:
Важно понимать, что эти стадии являются защитными механизмами, поэтому не надо пытаться их разрушать, нужно помочь пациенту их прожить.
Эти стадии не идут в точности линейно. Пациент может возвращаться к уже прожитым стадиям, а то и подолгу застревать на какой- то из них.
Давайте рассмотрим поведение пациента и задачи врача на каждой из пяти стадий.
Шок или отрицание
«Я не могу в это поверить», «Такого не бывает», «Не со мной!», «Только не снова!»
Это зачастую временная защита, которая дает нам время собрать информацию об изменениях перед тем, как переходить на другие этапы. Это начальная стадия оцепенения и шока. Мы не хотим верить, что изменения происходят. Если мы притворимся, что изменений нет, если мы отдалимся от этого, то, возможно, оно исчезнет.
Задача: на этой стадии бесполезно пытаться вывести пациента на Взрослую позицию и аргументировать свои рекомендации. Это лишь усилит его отстраненность и оцепенение. Основная задача этого этапа — поддержка. Словами, чувством уверенности, сочувствием, кивками, интонацией. И как бы ни спешил врач, пациенту необходимо дать время прийти в себя. Если оцепенение затягивается, лучше сделать паузу и отложить содержательную часть беседы.
«Почему я? Это несправедливо!», «Нет! Я не могу это принять!»
Когда мы осознаём, что изменения реальны и коснутся нас, наше отрицание переходит в злость. Мы злимся и обвиняем кого-то или что- то в том, что с нами происходит.
Что интересно, наша злость может быть направлена совершенно в разные стороны. Люди могут злиться на вас, на самих себя, даже на Бога. Люди начинают цепляться к мелочам.
Задача: на этой стадии также бесполезно выводить пациента на Взрослую позицию и аргументировать свои рекомендации. Он не услышит ваших слов, пока не выплеснет свою злость. Нужно внутренне принять право пациента на подобные переживания. А чтобы снизить уровень его гнева, стоит показать, что вы понимаете его чувства. И дать ему время, чтобы пройти эту стадию в своей реакции.
«А если я сделаю так, то мне можно будет это?», «Давайте не буду есть это, а вместо этого не буду отказываться от этого», «Я все сделаю, ведь я тогда выздоровею?»
Бурные эмоции отступили, и пациент цепляется за соломинку.
Задача: поддержка, поддержка, поддержка. Соломинкой, которая удержит пациента и не даст ему откатиться назад, могут быть и слова врача «да, будем делать, искать, пробовать, что подойдет вам лучше всего…», и теплый понимающий взгляд, и слушание. Не давайте лживых надежд — впоследствии разочарование только ухудшит ситуацию. Просто поддержите его на этом этапе проживания изменения жизненного статуса.
Депрессия
«Я так несчастен, разве меня может что-то беспокоить?», «К чему попытки?»
Когда мы понимаем, что торг не дает результатов, приближающиеся перемены становятся реальными. Мы понимаем все потери, которые повлекут за собой перемены, и всё, что нам придется оставить. Это толкает людей в состояние подавленности, депрессии, отсутствия энергии.
Задача: в чистом виде эта стадия присутствует у пациентов со смертельными заболеваниями. Душевное состояние тех, кто подавлен из-за известия о возникшем хроническом заболевании, которое изменило его образ жизни, но самой жизни не угрожает, корректируется гораздо быстрее. От врача по-прежнему требуется поддержка, однако пациента уже пора мотивировать на требуемые от него действия.
Принятие
«Все будет хорошо», «Я не могу победить это, но я могу хорошо подготовиться к этому».
Когда люди понимают, что борьба с переменами не дает результатов, они двигаются к стадии принятия. Они еще далеки от возвращения к нормальному эмоциональному фону, скорее покорны. Они уже готовы видеть перспективы и начинать влиять на них.
Однако этот этап может стать радостнее, если врач покажет, как искать и находить новые решения, возможность влиять на ситуацию, и поможет ощутить личностную реализацию в том, как пациент справляется с полученным от судьбы вызовом. Для этого не всегда нужны специальные коммуникативные инструменты, зачастую достаточно вашего внутреннего понимания происходящих с пациентом изменений. Это поможет пациенту ощутить надежду — на то, что у происходящего есть смысл. Элизабет Кюблер-Росс писала, что надежда — это важная нить, связующая все стадии.
Когда вы почувствуете, что пациент принял ситуацию и готов к самостоятельному движению, можно возвращаться к тем способам воздействия на него, которые, мы надеемся, уже стали для вас привычными: психологической позиции Взрослого, выведению на Взрослую позицию пациента, задаванию открытых нейтральных вопросов о факте, содержательному аргументированию.
Успеха вам, уважаемые врачи, во взаимодействии с пациентами!
В последующих номерах журнала мы разберем еще один чрезвычайно важный аспект управления стрессом — профессиональный стресс доктора и что с ним делать.
Хотите больше новой информации по вопросам диетологии?
Оформите подписку на информационно-практический журнал «Практическая диетология»!
Источник