Золофт (сертралин) в психиатрии и общей медицинской практике: данные последних лет
П.В.Морозов
Кафедра психиатрии, психофармакологии и психосоматики ФУВ РГМУ, Москва
Золофт (сертралина гидрохлорид) относится к классу селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) и достаточно хорошо известен отечественным психиатрам как высокоэффективный антидепрессант широкого спектра действия. Основу профиля психотропной активности препарата составляет отчетливое тимоаналептическое действие со слабым стимулирующим компонентом (С.Н.Мосолов, 1995).
За последние годы в зарубежной специализированной литературе появился целый ряд новых данных, проливающих дополнительный свет на показания к использованию золофта при различных видах психической патологии, а также при ряде психосоматических нарушений.
Депрессии
Хронические депрессии
Золофт является одним из основных антидепрессантов, применяемых при депрессивных состояниях, имеющих тенденцию к хронификации. Для достижения очевидного эффекта в этих случаях необходимо 3-4 нед, а иногда и более. Обычно эффект усиливается по мере продолжения терапии. Тем не менее в последние годы появились новые данные, подтверждающие высокую эффективность золофта при лечении хронических депрессий. Длительное исследование (76 нед) было выполнено группой американских ученых [1], изучавших двойным слепым методом 77 пациентов, которые получали золофт в сравнении с группой (n=66), использовавшей плацебо. После 3-месячного лечения острой фазы депрессии больные получали препараты еще в течение 4-месячного периода. Основной целью исследования была возможность предупреждения нового эпизода депрессии. Пациенты изучались в 12 медицинских исследовательских центрах США. Результаты работы подтвердили высокую эффективность сертралина как профилактического средства предупреждения экзацербации депрессии. Депрессивная симптоматика появилась на фоне лечения сертралином лишь у 20 (26%) из 77 больных против 42 (50%) из 84 больных, получавших плацебо. Авторы делают вывод о высокой эффективности сертралина в лечении хронической депрессии.
В другом мультицентровом исследовании сравнивали имипрамин и сертралин при лечении хронической депрессии с элементами тревоги [2]. В работе принимали участие 8 научных центров США Всего было изучено 426 пациентов, получавших сертралин, и 209 больных, получавших имипрамин. У 36% пациентов наблюдали клинические признаки тревоги. Лечение в течение 12 нед продемонстрировало высокую эффективность обоих препаратов при подобных состояниях с незначительным преимуществом сертралина при редукции тревожного компонента депрессии (60% по сравнению с 58%). Лечение значительно улучшило качество жизни пациентов и их психосоциальный статус.
Сезонные депрессии
Хотя официально сезонные депрессии не являются показанием для назначения золофта, в работах последних лет обсуждается эта возможность [3, 4]. Moscovich и соавт. (1995) сравнивали эффективность сертралина/плацебо (93/94 больных) при терапии данного вида патологии в течение 8 нед. Дозы сертралина составили от 50 до 200 мг/сут. Результаты исследования продемонстрировали высокую эффективность сертралина при лечении сезонных депрессий. Авторы подчеркивают незначительность побочных эффектов, проявлявшихся в виде насморка, диареи, бессонницы и сухости во рту. Исследователи заключают, что сертралин эффективен и хорошо переносим при лечении данного вида психической патологии.
Blashko и соавт. [4] оценивали действие сертралина при терапии зимних депрессий в условиях двойного слепого плацебо-контролируемого исследования длительностью 8 нед. У 93 пациентов применяли золофт, у 94 — плацебо. Средняя дневная доза препарата составила 111,3 мг. Препарат продемонстрировал статистически значимое преимущество перед плацебо по всем показателям используемых шкал (HAM-D, НАМ-А, CGI-I и др.). Не было отмечено различий в случаях прекращения терапии из-за побочных эффектов в обеих группах больных. Тем не менее было обнаружено, что в группе, лечившейся золофтом, средняя потеря массы тела составила 1,08 кг против 0,06 кг в группе плацебо. Авторы пришли к выводу, что сертралин является эффективным и хорошо переносимым препаратом для лечения амбулаторных пациентов с сезонными аффективными нарушениями.
Атипичные депрессии
Применение золофта при атипичных депрессиях обсуждалось весьма редко, и подобные рекомендации прежде никогда не докладывались официально. В отечественной литературе об этом в 1995 г. упоминал С.Н.Мосолов. К единичным исследованиям на эту тему следует отнести работу Beham и соавт. [5], которые изучали эффективность сертралина и кломипрамина у 40 больных, обнаруживших признаки атипичной депрессии по DSM-III-R. Курс лечения длился 8 нед, оценку состояния проводили каждые 2 нед, использовали шкалы Монтгомери-Асберг (MADRS) и CGI. Авторы сделали заключение, что золофт по крайней мере так же эффективен, как и кломипрамин, при лечении депрессивной симптоматики в структуре атипичной депрессии. В последние годы интерес к этой проблеме значительно увеличился. Mazo [6] изучал эффективность СИОЗС в 8-недельном исследовании 45 пациентов, не отвечавших на лечение амитриптилином. Большинство пациентов имели атипичную депрессию с обсессивной и сенесто-ипохондрической симптоматикой. Суточные дозы антидепрессантов составляли 50-100 мг сертралина, 20 мг флуоксетина, 100-200 мг флувоксамина соответственно. Около половины пациентов (48,8%) оказались респондерами к СИОЗС. Авторы заключают, что препараты СИОЗС были эффективными в случаях, когда амитриптилин не вызывал улучшения.
Sogaard и соавт. [7] сравнивали эффективность сертралина и моклобемида в 12-недельном исследовании, выполненном двойным слепым методом у пациентов, страдающих атипичной депрессией. Все больные отвечали критериям DSM-III-R для больших депрессий и имели оценку более 4 по колумбийским критериям для ADDS (Atypical Depression Diagnostic Scale). Препараты применяли в дозах: сертралин — 50 мг/сут (89 пациентов), моклобемид — 300 мг/сут (83 пациента). Дозы в процессе терапии увеличили до 100 мг/сут (сертралин) и 450 мг/сут (моклобемид).
В результате лечения оценки по HAM-D значительно уменьшились у пациентов, принимавших оба препарата, однако шкала CGI (общее клиническое улучшение) продемонстрировала статистически значимое улучшение в группе сертралина начиная с 6-й недели терапии (72,6% против 57%; р=0,012). Наиболее наглядно это проявлялось в редукции тревожной симптоматики, улучшении сна. В конце исследования лишь 13% пациентов, получавших золофт, отвечали критериям атипичной депрессии (25% в группе моклобемида). Качество жизни пациентов, получавших сертралин, объективно улучшилось. И хотя частота побочных эффектов не отличалась в обеих группах, авторы делают вывод о большей эффективности сертралина при лечении атипичных депрессий.
Дистимии
В последние 2-3 года появилось значительное количество публикаций, посвященных использованию золофта при лечении дистимий 12. Так, Ravindran и соавт. [8] исследовали данную проблему в течение 5 лет в условиях рандомизированного многоцентрового исследования, проводившегося двойным слепым методом с контролем плацебо. Пациенты (n=158) получали сертралин или плацебо (n=152) в течение 12 нед в дозах 50 мг/сут (первое время) и 200 мг/сут (начиная со 2-й недели). Результаты показали, что пациенты, получавшие золофт, значительно быстрее и качественнее выходили из депрессии по показаниям всех использованных шкал и опросников (НАМ-А, HAM-D, MADRS, CGI и др.). Наиболее впечатляющими были улучшения в области качества жизни. Авторы делают вывод об эффективности золофта при лечении дистимий, в случаях , когда они не сопровождаются так называемыми большими депрессиями. Та же группа авторов [9] сравнивала эффективность сертралина и групповой когнитивной поведенческой терапии при лечении первичной дистимии. Было изучено 97 пациентов, которые получали лечение в течение стандартных 12 нед (плацебо — 50 больных, сертралин -47 пациентов). Из этих групп 25 больных, лечившихся сертралином, и 24 — плацебо в свою очередь получали когнитивную терапию. Последняя не продемонстрировала видимой эффективности, хотя незначительно повышала результаты эффективного лечения сертралином. В целом показано, что золофт существенно улучшает состояние больных дистимией, снижает клиническую симптоматику в сравнении с плацебо. Хотя поведенческая терапия сама по себе неэффективна при данных состояниях, но она способствует повышению результатов лечения сертралином. Browne и соавт. [10] исследовали эффективность сертралина в 2-фазном проспективном рандомизированном исследовании 707 пациентов с дистимическими расстройствами (по DSM-IV). В течение первых б мес все больные получали сертралин (50-200 мг/сут) и индивидуальную психотерапию (ИП). Во второй, 18-месячной, фазе пациенты продолжали лечиться сертралином или в случае необходимости получали другое лечение. Закончили лишь одну фазу 586 больных. 525 пациентов завершили все 2-летнее исследование. Через 6 мес на терапию сертралином положительно реагировали 59,7% больных, 57,5% ответили на лечение сертралином с ИП (46,6% при одной ИП). В конце исследования, через 2 года, было подтверждено, что лечение золофгом (с или без ИП) бьио более эффективно, чем изолированное использование индивидуальной психотерапии (р=0,002).
Markowitz и соавт. [11] в рандомизированном контролированном 16-недельном исследовании сравнивали 4 вида лечения у больных с чистыми (без «большой депрессии») дистимическими расстройствами: ИП, поддерживающая психотерапия, сертралин, ИП+сертралин. Из 93 пациентов исследование закончил 71. Хотя статистически значимых различий между группами выявлено не было, авторы показали, что сертралин был более эффективен, чем другие виды лечения в плане быстроты темпов редукции симптоматики.
Thase и соавт. [14] в многоцентровом плацебо-контролируемом исследовании сравнивали эффективность сертралина и имипрамина у 416 пациентов, страдающих дистимией. Больные получали до 200 мг сертралина, 300 мг имипрамина или плацебо. Закончили 12-недельное исследование 310 пациентов. Полная ремиссия (по критериям DSM-III-R и шкалы HAM-D) была получена у 49,5% пациентов, лечившихся золофтом (43,5% в группе имипрамина и 27,8% — плацебо). В группе пациентов, получавших сертралин, число побочных эффектов бьио меньше, поэтому 84% больных закончили лечение (в группе имипрамина -67%). Авторы делают вывод, что хорошая переносимость золофта является важным фактором, поскольку хроническое течение дистимии диктует необходимость длительной фармакотерапии.
Kocsis и соавт. [15] оценивали психосоциальные аспекты предыдущего исследования, используя ряд специальных шкал и опросников (GAFS, SAS, LIFE, Q-LES-Q). Выводы исследователей совпали в том плане, что сертралин оказался более эффективным средством для восстановления социальных функций пациентов. Hellerstein и соавт. [12], анализируя результаты, полученные Thase, присоединяется к заключениям о высокой эффективности сертралина при дистимиях. Однако Lee [16], изучавший лечение дистимии у 48 пациентов в течение 6 нед, не нашел значимых различий в эффективности сертралина и амитриптилина.
Определенное внимание было уделено возрастному аспекту лечения дистимий сертралином. Так, Bellino и соавт. [17] сравнивали эффективность сертралина и амисульприда (50 мг/сут) у пожилых пациентов, страдающих дистимией, в открытом проспективном 6-месячном исследовании. Исследователи сделали вывод об эффективности обоих препаратов и предложили продолжить более углубленное изучение данного вопроса с использованием большего количества инструментов. Nixon и соавт. [13] изучали эффективность золофта при длительном лечении подростковой дисгимии. В открытом 6-месячном исследовании сертралин в дозах 50-200 мг/сут получали 23 подростка в возрасте от 12 до 18 лет. Закончил 6-недельный курс лечения 21 пациент, 16 -12-недельный курс, и 9 больных прошли полный курс терапии. Наибольший эффект проявлялся к 6-й неделе терапии (p 3б%, p
Источник
Сералин (сертралин) в терапии депрессивных состояний
Распространенность депрессивных расстройств, вариабельность их структуры, сочетание с другими невротическими или психотическими нарушениями, связь с личностными установками, соматическими и социальными факторами порождают большое количество клинических ф
Распространенность депрессивных расстройств, вариабельность их структуры, сочетание с другими невротическими или психотическими нарушениями, связь с личностными установками, соматическими и социальными факторами порождают большое количество клинических форм депрессий и, следовательно, требуют использования разнообразных терапевтических средств.
Аффективные расстройства возникают на протяжении жизни у каждого пятого человека. Риск заболеть депрессией достигает уровня 20%, первично диагностируется 1% случаев ежегодно, у 55% лиц депрессия рецидивирует, а у 12–15% становится хронической. Более 60% больных депрессией не попадают в поле зрения психиатров, так как в структуре заболеваемости преобладают атипичные клинические формы.
Получают лечение лишь 10–15% больных депрессией, и только 0,1% пациентов поступает в психиатрические стационары. По оценкам ВОЗ, большая депрессия в настоящее время занимает 4-е место среди основных причин снижения продолжительности жизни — с учетом снижения трудоспособности.
К адекватной тимоаналептической терапии остаются резистентными 30–40% больных депрессией. При этом резистентность к первому препарату достигает 40–60%.
Современные требования к антидепрессанту, наряду с достаточно эффективным тимоаналептическим действием, включают в себя хорошую переносимость и благоприятный профиль побочных эффектов, а также отсутствие «поведенческой токсичности».
В связи с этим постоянно ведутся поиски препаратов, в которых бы оптимально сочетались как высокая тимоаналептическая эффективность, так и достаточная степень безопасности.
Наиболее широко употребляются в мировой психиатрической и общемедицинской практике антидепрессанты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС). Их лечебное действие связано с ингибированием обратного захвата серотонина как в ЦНС, так и в периферической нервной системе. На следующем этапе нарушается блокирующая функция серотониновых IA-рецепторов, расположенных в соматодендритной части нейронов области шва среднего мозга. При этом смягчаются, возникающие на 1-м этапе побочные эффекты препарата, и появляются признаки терапевтического антидепрессивного воздействия. Серотониновые нейроны растормаживают (дезингибируются), и серотонин начинает быстро высвобождаться из аксонов, ведущих к разным структурам головного мозга. Препараты СИОЗС не обладают выраженной «поведенческой токсичностью», антихолинергическими побочными эффектами, неблагоприятным гепато-, кардиотропным действием и тератогенностью. Они удобны в применении, так как имеют пролонгированное до суток действие, могут применяться без титрования доз, не вызывают зависимости и синдрома отмены.
К данной группе препаратов относится сертралин (золофт, сералин). Однако он имеет свои специфические особенности, предопределяющие его востребованность в клинической практике.
Во-первых, это препарат сбалансированного типа, который не вызывает обострения тревожности и эмоциональной напряженности, что позволяет расширить сферу его применения.
Во-вторых, его можно отнести к СИОЗС II поколения, так как в его структуре изменена геометрии антидепрессанта на молекулярной уровне, в результате чего удалось добиться более «точного» взаимодействия с рецептором. Так, при сравнении S- и R-энантиомеров оказалось, что S-энантиомер активного вещества является в 30 раз более сильным ингибитором обратного захвата серотонина, чем его оптический антипод.
В-третьих, сертралин представляет собой один из немногих антидепрессантов, разрешенных к употреблению в детской практике, что, по-видимому, может свидетельствовать об уровне его безопасности.
В-четвертых, данный препарат хорошо зарекомендовал себя при терапии депрессий с коморбидными психическими нарушениями, что расширяет диапазон его использования как в психиатрии, так и в общемедицинской практике: хронический болевой синдром, булемия, ожирение, алкоголизм, обсессивно-компульсивные расстройства, синдром дефицита внимания с гиперактивностью, панические расстройства и др.
Побочные действия препарата связаны с гиперстимуляцией серотониновой системы: желудочно-кишечные расстройства, снижение аппетита, головокружение, тошнота, диарея, гиперрефлексия.
Сертралин гидрохлорид — это препарат бициклической структуры, производное нафтиламина. Он является мощным селективным ингибитором реаптейка серотонина, не вызывает блокады мускариновых, серотониновых, адренергических и ГАМКергических рецепторов. Препарат практически не обладает холинолитическим, кардиотоксическим и седативным свойствами. Основу профиля его действия составляет отчетливый тимолептический эффект со слабым стимулирующим компонентом. Купируя депрессивную симптоматику, препарат также с успехом влияет на показатели иммунной, нейромедиаторной и гормональной систем.
Клинической оценке применения сертралина для купирования депрессий у больных посвящен ряд работ современных авторов [1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9].
Наше исследование преследовало следующие цели: подтвердить антидепрессивную активность препарата сералин * ; определить эффективность препарата в зависимости от сложности, глубины структуры депрессивных расстройств; уточнить спектр психотропной активности препарата, выявить имеющиеся побочные явления.
В исследовании приняли участие 40 пациентов (14 мужчин, 26 женщин), в клинической картине которых выявлены депрессивные состояния в рамках единичного или рекуррентного депрессивного эпизода (F-33,1; F-33,2), биполярного аффективного расстройства (F-31,3; F-31,4), циклотимии с коморбидными тревожно-фобическими нарушениями расстройства личности (F-60,1; F-60,3).
Критериями отбора являлись: ведущее психическое расстройство — депрессивный синдром; относительная мономорфность расстройства.
Критерии исключения: детский и старческий возраст; тяжелая соматоневрологическая патология; выраженность шизофренического дефекта; злоупотребление психоактивными веществами.
Возраст больных — от 20 до 61 года. Давность заболевания — от 1 нед до 18 лет. Психическое состояние пациентов на момент начала терапии определялось депрессивной симптоматикой различной глубины и структуры.
У больных диагностировались следующие синдромы: типичная классическая депрессия; тревожная депрессия; апатическая депрессия; обсессивно-фобический синдром; депрессивно-бредовый синдром.
Коморбидные тревожно-фобические расстройства были представлены паническими атаками у 21 больного, проявлениями по типу генерализованной тревоги — у 14, обсессивно-компульсивными нарушениями — у 5 пациентов. Длительность лечения составила 6 нед. Начальную суточную дозу определяли индивидуально (50 или 100 мг/сут). Максимальная доза — до 150 мг/сут. Препарат назначался перорально в первой половине дня, вместе с едой; по возможности избегали комбинаций с другими антидепрессантами. Однако особенности психического состояния больных диктовали необходимость назначения препаратов седативного или снотворного действия. Поэтому нами применялись клоназепам, феназепам и небольшие дозы нейролептиков: сонапакса, хлорпротексена. В процессе наблюдения 5 больных выбыли из исследования по разным причинам: 2 из них выписались из стационара по семейным обстоятельствам на фоне некоторого улучшения состояния; в 2 клинических случаях отмечался переход в другую фазу (инверсия аффекта).
Ощущение тошноты, легкую диарею, усиление изжоги, снижение аппетита отмечал 1 пациент.
Терапевтический эффект сералина определяли по степени редукции суммарного балла шкалы Гамильтона (HDRS) для оценки депрессивной симптоматики в разные сроки лечения. Суммарный балл фиксировали в ходе пяти визитов: Н0 — при включении в исследование; Н1 — через 1 нед после начала приема препарата; Н2 — через 2 недели; Н3 — через 4 недели; Н6 — по истечении 6 нед после начала приема сералина.
Критерием эффективности терапии являлась 50%-ная редукция симптоматики по HDRS. Дополнительную оценку эффективности терапевтических мероприятий проводили на основе шкалы общего клинического впечатления CGI. Все больные ежедневно обследовались врачом. Динамика состояния отражалась в расширенных дневниках по оценочным шкалам и результатам параклинических исследований.
При анализе результатов исследования обращает на себя внимание динамичность и относительная гармоничность редукции депрессивной симптоматики, отсутствие периода гиперстимуляции, усиления тревоги, ажитации, активизации суицидальных тенденций. Это особенно важно для больных депрессией с обсессивно-фобическими расстройствами в виде панических атак, так как исходный уровень тревоги у них в начале терапии значительно превышал уровень тревоги у других пациентов. На 1-м этапе лечения снижается актуализация тревожных опасений, формируется более спокойное отношение к фобиям, блекнут ипохондрические проявления, к концу 2-й недели у больных уменьшается проявление тревоги и соматизации, гармонично снижается уровень тревоги и улучшается настроение.
Обсессивно-фобическая симптоматика перестает доминировать в сознании, смягчаются проявления избегающего поведения, обсессии и фобии перестают быть мучительно тягостными, снижается их значимость. На 4-й неделе терапии у больных появляются планы на будущее, просыпается интерес к познавательной и трудовой деятельности, они легче двигаются, общаются и постепенно возвращаются к привычному образу жизни. У больных формируется положительное отношение к препарату и понимание необходимости длительной поддерживающей терапии.
Динамика в виде диссоциированного варианта редукции симптоматики наблюдалась в тех клинических случаях, когда в структуре депрессивного синдрома преобладающим аффектом являлась тоска или апатия, а коморбидная симптоматика была представлена генерализованным тревожным состоянием или «депрессивным отчуждением» психических функций (апатией, ангедонией, абсессией в виде наплывов мучительных рассуждений, без выраженного соматовегетативного компонента, адинамией и т. д.). На 1-м этапе исследования уменьшились тревога и актуальность болезненных переживаний, а на 2-м — улучшилось настроение и появилась жизненная активность.
На момент завершения исследования результаты терапии показали, что у 22 пациентов имело место «выраженное улучшение» (по шкале CGI), у 11 — «умеренное улучшение», у 4 больных — «незначительное улучшение», у 2 — «неопределенный антидепрессивный эффект» (кратковременное улучшение, без стабилизации состояния) и у 1 — без перемен.
Выраженная тимолептическая активность препарата подтверждена динамикой показателей шкалы депрессий HDRS: выраженный терапевтический эффект (снижение показателей более чем на 50% ) зарегистрирован на переходе от 3-й к 4-й неделе исследования. К моменту завершения терапии отмечены снижение среднего балла по шкале HDRS на 34% от исходного.
У всех больных стимулирующее действие проявилось на 4-й неделе терапии.
В ходе проведенного исследования у 5 пациентов были выявлены побочные явления. У 1 больного на 3-и сутки возникли тревога, возбужденное состояние, что, по-видимому, связано с еще недостаточно сформировавшимся анксиолитическим действием препарата. В трех клинических случаях наблюдались преходящие явления тошноты. У 1 пациента отмечалась кратковременная задержка мочеиспускания, которая разрешилась без отмены препарата и уменьшения доз. Описанные в литературе побочные явления (L. Ziplinski и соавт., 1989; H. Gommans, 1990) в нашем исследовании не зарегистрированы.
Анализируя клинические наблюдения, можно сделать следующие выводы.
- Препарат сералин (сертралин) обладает выраженным тимолептическим действием.
- Профиль терапевтической активности антидепрессанта сералина складывается из гармоничного, последовательно формирующегося анксиолитического, тимолептического и стимулирующего эффектов.
- Сералин может служить препаратом выбора при терапии депрессий с преобладанием тревожного аффекта, особенно с коморбидными обсессивно-фобическими расстройствами.
- Своеобразие терапевтического профиля препарата дает возможность избежать повышения суицидального риска на ранних этапах лечения депрессий.
- Препарат сералин обладает хорошей переносимостью, побочные явления незначительны, быстро купируются и не мешают проведению терапии.
- Антидепрессант сералин (сертралин) характеризуется сбалансированным терапевтическим действием с последовательно наступающим анксиолитическим, тимолептическим и слабым стимулирующим эффектами.
По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.
Б. А. Ташматов, доктор медицинских наук, профессор
Н. С. Булычева, доцент
1-й Ташкентский государственный медицинский институт, Ташкент
* Препарат зарегистрирован на Украине, в Казахстане, Узбекистане и ряде других стран СНГ; в России проходит стадию регистрации.
Источник