Как не чувствовать боли когда режешь себя

В погоне за болью: что такое анальгезия и как с ней живут

Елизавета Пономарева СПИД.ЦЕНТР

Избавиться от боли — заветная мечта каждого человека и огромный бизнес для фармкомпаний. Но в мире живет несколько сотен человек с анальгезией — врожденной нечувствительностью к боли. «СПИД.ЦЕНТР» рассказывает их истории, а также как ученые пытаются понять их загадку и найти лекарство.

Пакистанский мальчик был звездой своей улицы — он зарабатывал, устраивая шоу. Спокойно ходил по горячим углям, не моргнув глазом протыкал руку ножом. Им заинтересовались ученые, но разобраться в феномене не успели. В тринадцать лет, играя с друзьями, подросток, так и оставшийся в литературе безымянным, сорвался с крыши и погиб от полученных травм.

Тогда группа пакистанских и британских ученых под руководством Джеффа Вудса, профессора Кембриджского института медицинских исследований изучила шестерых родственников погибшего. Никто из них никогда в жизни не ощущал боли. У всех было полно шрамов и у большинства были трещины в костях. У двоих не хватало трети языков, потому что они откусили их себе в детстве. А еще они не чувствовали запахов. В остальном же нервная система пакистанцев оказалась в полном порядке. Они отличали холодное от горячего, замечали прикосновения, потели в жару и понимали, что хотят в туалет.

Пациенты с врожденной нечувствительностью к боли — мечта ученых. Боль — это глобальная индустрия. Предполагается, что во всем мире каждый день принимают около четырнадцати миллиардов доз болеутоляющих. Исследования, проведенные в США и Европе, показали, что более чем в трети домохозяйств, есть люди, страдающие от хронической боли (когда боль сохраняется больше трех месяцев).

При этом популярные опиаты, мало того что вызывают опаснейшую зависимость, так еще и помогают не при всякой боли. Также не всегда спасают и более слабые обезболивающие: ибупрофен с кортикостероидами, а аспирин и тому подобные альтернативы не справляются с острой болью и могут при длительном употреблении вызвать тяжелые побочные эффекты. Ученые, которые узнают, что отличает людей с нечувствительностью к боли от остальных, станут героями, а компании, которые на основе этого открытия создадут эффективное лечение, озолотятся.

Человек-игольница и отсутствие боли

Врожденная анальгезия (врожденная нечувствительность к боли, ВНБ) — термин очень широкий и не совсем точный. При том что в медицинской литературе описано лишь несколько десятков таких случаев, а в мире, предположительно, живет всего несколько сотен таких людей, причины и проявления врожденной анальгезии разнообразны. Возможно, «врожденный дефицит ноцицепторов» (рецепторов боли) был бы более точным термином, но медики пока что не определились.

Как правило, люди с таким диагнозом от рождения не испытывают боли ни в одной части тела при любой травме. Они могут различать, например, горячее и холодное, но не заметят, если обожгут нёбо кипятком. Это очень опасно и чрезвычайно невыгодно с эволюционной точки зрения — шанс выжить и вырасти у ребенка, который не понимает, что причиняет себе боль, и не подает признаков, когда у него что-то болит, невелик.

Джефф Вудс постоянно сталкивается с тем, что и его взрослые осознающие опасность пациенты не выживают: «Сколько же парней с врожденной нечувствительностью к боли, среди тех, с кем я работал в Великобритании, погибли годам к двадцати! Только потому, что совершали глупейшие и опаснейшие вещи, от которых их не удерживала боль. Или они настолько повреждали свои суставы, что оказывались прикованы к инвалидным креслам, и в итоге кончали с собой, потому что их жизнь становилась невыносимой».

Первым бесспорным описанием анальгезии считается доклад нью-йоркского врача Диаборна. В 1932 году он рассказал о мужчине по имени Эдуард Гибсон, который выступал в цирковых шоу под псевдонимом Человек-игольница. Он получил топором в лоб, ему прострелили палец, у него были ожоги, его утыкали булавками и распинали, и он никогда не подавал виду, что испытывает какой-то дискомфорт. Гибсон дожил до 54 лет. Разобраться в природе его заболевания ученые не смогли до двухтысячных годов.

Возвращение боли

В начале 2000-х канадская биотехнологическая компания Xenon Pharmaceuticals изучала семейство из Ньюфаундленда, несколько членов которого не чувствовали боли. Они принялись искать сходные случаи по всему миру. Сегодня это делать проще: некоторые рассказывают о себе в сети. Секвенируя ДНК подопытных, исследователи обнаружили мутацию гена под названием SCNP9A. Это открытие положило начало гонке за болью среди биотехнологических компаний.

Именно SCNP9A изучал в Пакистане в 2006 году Джефф Вудс с его командой. Пакистанцы были идеальным объектом для изучения, поскольку в этой стране очень высока доля браков между двоюродными сестрами и братьям. Похожий район нашелся и в Швеции, где в деревне Виттанги открыли около сорока случаев анальгезии.

по теме

Общество

Незаметная суперсила: что помогает нам ощущать свое тело в пространстве?

Ген SCN9A отвечает за создание части (альфа-субъединицы) натриевого канала, который называется NaV1.7. По подобным каналам, которые есть в клетках-ноцицепторах (болевых рецепторах), перемещаются положительно заряженные атомы натрия. Также NaV1.7 присутствуют в нейронах полости носа, которые передают мозгу сигналы, связанные с запахами. Вот почему люди с врожденной анальгезией не чувствуют еще и запахов. Соответственно, если ген не срабатывает, то канал не образуется, и в мозг человека не поступает сигнала ни о том, что пирог подгорел, ни о том, что вы обожглись о плиту.

Компания Xenon в партнерстве с Teva и Genentech разрабатывают три препарата, которые теоретически смогут блокировать каналы NaV1.7. Но разновидностей таких каналов у человека девять, и работают они в мозгу, сердце и нервной системе. Так что создать средство, которое будет воздействовать только на один вариант натриевого канала и только в конкретном месте травмы, — задача нетривиальная.

Вудс направил свои усилия в другую сторону. Он выяснил, что у лабораторных мышей без каналов NaV1.7 активнее вырабатываются опиоидные пептиды — естественные обезболивающие, которые производит сам организм. В порядке эксперимента он предложил 39-летней пациентке с врожденной анальгезией налоксон — средство, которое применяют при передозировках опиоидами. Он предположил: если заблокировать действие опиоидных пептидов, способность ощущать боль на время вернется. И оказался прав — под налоксоном женщина смогла ощутить жжение лазера на коже. Но вряд ли это сработает со всеми пациентами, не чувствующими боли.

Синдром Марсили и главный рубильник

Не все случаи врожденной анальгезии объясняются проблемами с каналом Nav1.7. С одной стороны, это усложняет поиски средства от боли, сокращая число подопытных. С другой, показывает, что к разгадке боли можно подобраться с разных сторон.

В Италии живет семейство Марсили. У Летиции Марсили и ее родных найдена уникальная мутация гена ZFHX2, механизм влияния которого на восприятие боли пока точно неизвестен. Марсили — единственные обнаруженные люди с такой особенностью, так что эту разновидность врожденной нечувствительности к боли назвали в их честь.

В отличие от более традиционного варианта анальгезии, итальянские пациенты почти не чувствуют жары и не потеют, а боль замечают, но лишь на долю момента. Поэтому, например, могут спокойно перенести перелом и заниматься своими делами весь день, пока не выдастся возможность обратиться к врачу. Несмотря на коллекцию разнообразных проблем с костями и суставами, они скорее довольны своим синдромом. Бабушка Марсили дожила, например, до 78 лет. На вопрос Вудса, хотели бы они восстановить ощущение боли, Марсили дружно ответили нет.

Ученым пока удалось удалить ген ZFHX2 у мышей. И такие мыши, и правда, не замечают, когда им давят на хвосты. Но почему-то все равно замечают, если хвосты им обжигают. Так что тут еще непочатый край работы для исследователей.

Изучение пациентов с врожденной нечувствительностью к боли навело медиков на еще один элемент головоломки. Это ген PRDM12, судя по всему, он работает как главный переключатель, от которого зависит формирование ряда других генов, связанных с ноцицепторами. Если, например, вы страдаете хронической болью, то, скорее всего, дело в том, что PRDM12 работает чересчур интенсивно. А если он не работает, то человек получит вариант анальгезии.

Исследователи нашли десяток вариантов мутаций PRDM12 и обнаружили, что его поломка может вызвать вдобавок еще и неспособность потеть, раннюю потерю зубов и даже редкое и странное состояние, при котором у детей оказываются постоянно расцарапанны лица вокруг носа и глаз. В общем, пока что до блокатора PRDM12, который избавлял бы человека исключительно от боли, а не выдавал набор красочных побочных эффектов, крайне далеко.

Ни боли, ни тревоги

Агонизирующие пациенты с острой болью сразу обращают на себя внимание, но если вы мирно и терпеливо переносите все медицинские манипуляции, никто может и не заподозрить, что вы феномен. Так, на шотландку Джоан Кэмерон обратили внимание, когда ей было уже 66 лет. Доктору Девджиту Сривастаре показалось подозрительным, что пожилая дама не принимает обезболивающее после неприятной операции. Он проверил ее реакцию на боль, отправил ее к специалистам, и оказалось, что Кэмерон не знакома не только с физической болью. Она также никогда в жизни не испытывала страха, тревожности, гнева или печали.

Джоан легко переносила перепады настроения своего первого мужа, страдавшего биполярным расстройства, и так же легко пережила его самоубийство. Легко родила детей. Легко день за днем переносила самое сложное поведение своих учеников — детей с психическими особенностями. Сейчас она так же терпеливо и жизнерадостно терпит медицинские исследования.

Но у Джоан нет невропатии, и она чувствует запахи. Оказалось, что в ее случае дело в работе эндоканнабиоидов. Это вещества, которые от природы есть у каждого человека, и они смягчают нашу реакцию на стресс. Как правило, их разрушает фермент под названием гидролаза амида жирных кислот (или faah), потому что, увы, эволюционно нам важно быть начеку и чутко реагировать на угрозы.

Источник

Самоповреждающее поведение

Самоповреждающее поведение – это комплекс действий аутоагрессивного характера, нацеленных на причинение физического вреда собственному телу. Суицидальные намерения отсутствуют, нанесение физического ущерба помогает справиться с негативными переживаниями. Возможные действия – порезы, расцарапывание, обжигание кожи, удары головой или кулаком о стену. Менее очевидные симптомы – голодание, обжорство, злоупотребление алкоголем, нанесение шрамов, татуировок. Диагностика проводится методом клинической беседы, осмотра, с помощью опросников. Лечение включает когнитивно-поведенческую, диалектическую, семейную психотерапию.

МКБ-10

Общие сведения

Самоповреждающее поведение встречается как в рамках клинических патологий, так и при психическом дистрессе у здоровых людей. Согласно исследованиям ВОЗ, самоповреждения среди лиц старше 15 лет выявляются у 0,19% женщин и 0,14% мужчин. Отечественные клиницисты отмечают, что самый высокий уровень самоповреждающего поведения наблюдается в подростково-юношеский период – в возрасте от 10 до 24 лет. У девушек пик приходится на 13-16 лет, у юношей – на 12-18 лет. Случаи самоповреждения диагностируются у представителей различных наций, социальных слоев, религиозных сообществ.

Причины

Аутоагрессивные действия совершаются как здоровыми людьми, так и пациентами психиатрического профиля. Базовой причиной являются интенсивные негативные эмоции, которые не переживаются в открытой форме. Существует ряд факторов, увеличивающих риск самоповреждающего поведения:

• Деструктивные семейные отношения. Провоцирующими стимулами являются физическое и сексуальное насилие, враждебность и постоянная критика родителей. В молодом возрасте негативно сказывается развод с супругом, смерть члена семьи, конфликты.
• Провоцирующее поведение сверстников. Распространенная причина самоповреждений у подростков – моббинг и буллинг, ссоры со сверстниками, положение «изгоя». Иногда аутодеструктивные формы поведения практикуются в референтной группе, и ребенок перенимает их.
• Дезадаптивные личностные черты. Предрасполагающие психологические факторы – недостаточное понимание своих эмоций, неумение их выражать, склонность подавлять негативные мысли, чувства. Сопутствующими характеристиками оказываются низкая стрессоустойчивость, импульсивность, сниженный самоконтроль.
• Психические расстройства.Депрессии, аутизм, последствия злоупотребления алкоголем и психоактивными веществами увеличивают вероятность самоповреждающего поведения. У таких людей повышена эмоциональная неустойчивость, снижена способность критически оценивать ситуацию и собственные действия.
• Макросоциальные проблемы. Редко стремление к самоповреждению провоцируется масштабными социальными событиями: экономическими кризисами, войнами, террористическими актами. Резкое ухудшение условий жизни оказывается источником тяжелого эмоционального стресса.

Патогенез

Самоповреждающее поведение имеет две цели: уменьшение негативных эмоций, вызывающих напряжение, и возобновление возможности чувствовать, действовать. В обоих случаях человек стремится восстановить контроль над своими переживаниями и действиями. Распространенный патогенетический механизм – самоповреждение как способ переключения внимания с тревоги, подавленности, чувства вины на физическую боль.

Нанесение себе увечий становится своеобразной копинг-стратегией, помогающей справиться со стрессами. Когда человек чувствует сильную боль, он отвлекается от тягостных переживаний. Такой способ поведения закрепляется как успешный, формируется аддикция (зависимость), которая на физиологическом уровне подкрепляется выбросом бета-эндорфинов после акта аутодеструкции.

Самоповреждающее поведение может быть проявлением стремления избавиться от ощущения внутренней пустоты, утраты эмоций и чувств. Симптомы характерны для депрессивных расстройств, выраженной астении, например, после тяжелого заболевания. Повреждения тела вызывают боль, страх, становятся способом проявления решительности. Редко самоповреждение является способом выразить себя, получить новый опыт.

Классификация

Подробная классификация самоповреждений предложена исследователем из США М. Стронг. Она выделяет две группы самоповреждающих действий. Первые обусловлены определенным культурным укладом (выполнение ритуалов, обычаев). Вторые – собственно девиантно-патологическое аутодеструктивное поведение. Оно включает в себя 3 вида самоповреждений:

1. Значительные. Наблюдаются при острых психотических эпизодах, маниакальном синдроме, тяжелой депрессии. Больные ампутируют себе конечности, гениталии, удаляют глаза. Свои действия объясняют религиозными, сексуальными, моральными мотивами.
2. Стереотипные. Характеризуются монотонно повторяющимися, иногда ритмичными действиями. Пациенты бьются головой о стену, кусают пальцы. Определить символический смысл поведения невозможно. Наблюдается у больных аутизмом, синдромом Туретта, умственной отсталостью.
3. Поверхностные. Являются симптомами психических расстройств или признаками пограничных состояний – депрессивных и тревожных реакций. Составляют основную массу случаев самоповреждающего поведения. Примеры: порезы, вырывание волос, голодание.

Симптомы самоповреждающего поведения

Самые распространенные варианты нанесения вреда себе – порезы. Около 60% больных используют именно этот способ. Поврежденными становятся предплечья, бедра, ладони, плечи. В отличие от суицидальных попыток с вскрытием вен, самоповреждающие порезы неглубокие, проходят поперек крупных сосудов.

До 50% больных практикуют расцарапывание кожи до крови ногтями или острыми предметами. Иногда подобного эффекта добиваются сильным сжиманием кулаков до тех пор, пока на ладонях не появятся кровоточащие раны. Около трети пациентов в целях повреждения частей тела ударяют ими о твердые поверхности: бьются о стены кулаками, головой, ногами. В 30% случаев практикуется расчесывание кожи, слизистых оболочек до выделения капель крови.

К редким симптомам относятся отрывание корост от заживающих ран, отравления, прижигания кожи. Иногда самоповреждающее поведение не очевидно, проявляется в форме расстройств пищевого поведения (отказ от еды или обжорство), навязчивых действий – обкусывание ногтей, выдергивание и поедание волос, выдавливание прыщей.

Все больные до выполнения повреждающего действия чувствуют эмоциональный дискомфорт: тревогу, напряжение, подавленность. Многие отмечают внутреннее желание почувствовать боль и увидеть кровь, но при этом понимают, что самоповреждения причиняют вред здоровью, осуждаются обществом. После совершения повреждающих действий испытывают эмоциональное облегчение, сменяющееся чувством вины.

Осложнения

Самоповреждения, повторяющиеся вновь и вновь, закрепляются в виде поведенческой схемы. Ее основой является использование аутоагрессии вместо поиска конструктивных решений сложных жизненных ситуаций и способов совладания с отрицательными эмоциями. Человек становится зависимым от самоповреждений, вынужден отказываться от близких отношений, стремится уединиться.

На физическом уровне осложнением являются увечья различной степени тяжести. Часто на коже остаются шрамы и другие следы, не позволяющие носить открытую одежду. Раны инфицируются, развивается воспаление, нагноение. Иногда самоповреждения приводят к непреднамеренной смерти (гибель происходит в результате травм, тяжесть которых была неверно оценена больным).

Диагностика

Внешний осмотр пациента позволяет обнаружить признаки аутоагрессии. Самоповреждающее поведение диагностируется по следам порезов в области предплечий и бедер, ушибам кистей, головы. Дальнейшее обследование проводится следующими методами:

• Клиническая беседа. Пациенты не всегда готовы сообщать о склонности к нанесению повреждений самому себе. Иногда необходимую первичную информацию врач-психиатр получает от родителей и других членов семьи. Он определяет наличие/отсутствие психического расстройства, причины самоповреждений.
• Психодиагностические опросники.Специальные тесты выявляют выраженность черт личности, способствующих формированию и проявлению аутоагрессии. В диагностике может использоваться Шкала причин самоповреждающего поведения Н. А. Польской, Опросник копинг-стратегии Ч. Кавера. В результатах отмечается повышение по шкалам социальной изоляции, импульсивности, депрессии.

Дифференциальная диагностика

Самоповреждающее поведение следует дифференцировать с попытками суицида, аутоагрессией на фоне императивных галлюцинаций или сексуальных девиаций. Отличительные характеристики самоповреждений при организации истинных самоубийств – направленность на летальный исход, наличие увечий, которые с большой вероятностью ведут к смерти. При демонстративных попытках суицида больной не скрывает процесс нанесения вреда, стремится привлечь внимание окружающих.

Когда самоповреждения совершаются под воздействием императивного бреда и галлюцинаций, пациент не умалчивает об их происхождении. Имеются и другие признаки, указывающие на психотическое расстройство. Если увечья были нанесены для достижения сексуального удовлетворения, они не могут быть отнесены к самоповреждающему поведению, потому что имеют другую причину и цель.

Коррекция самоповреждающего поведения

Помощь пациентам основана на психотерапии. Различные ее направления позволяют определить причину расстройства, изменить представления пациента о себе и окружающем мире, выработать эффективные навыки борьбы со стрессом. Медикаментозное лечение является дополнительным, показано при сопутствующих невротических и личностных расстройствах. Распространенные направления психотерапии:

• Когнитивно-бихевиоральная. Выполняется анализ целей, мотивов поведения, наличие подкрепляющих стимулов. Психотерапевт помогает пациенту осознать механизмы саморазрушительных действий, заменить их на продуктивные способы разрешения проблем. Поведенческие техники нацелены на практическое освоение навыков, препятствующих аутоагрессии (релаксация, аутотренинг).
• Диалектическая. Пациент начинает осознавать существование различных точек зрения на ситуацию, отказывается от оценки своих переживаний как непереносимых. Проводится сопоставление различных взглядов и мнений, обсуждается эффективная линия поведения, личностные ресурсы, позволяющие делать выбор и действовать на основе него.
• Семейная. Психотерапия с членами семьи и пациентом ориентирована на изменение неадаптивных копинг-стратегий, которые были сформированы под влиянием семейных конфликтов, из-за отсутствия эмоциональной близости между детьми и родителями, вследствие психологического и физического насилия. Цель работы – выстроить доверительные отношения, исключить ситуации, провоцирующие аутоагрессию.

Прогноз и профилактика

Эффективность лечения зависит от продолжительности расстройства, частоты приступов аутоагрессии. Прогноз благоприятен, если обращение к психотерапевту произошло в течение полугода с момента дебюта поведенческих симптомов. У пациентов с длительным стажем самоповреждений сохраняется высокий риск рецидивов даже при хорошем эффекте терапии.

Профилактика должна проводится на трех уровнях. Первый – устранение факторов, провоцирующих отклоняющееся поведение (работа психолога с семьей, классом). Вторичная профилактика направлена на выявление лиц группы риска, оказание им медикаментозной и психотерапевтической помощи. Третий уровень включает мероприятия по предупреждению рецидивов у людей с отклонениями поведения.

Источник