Эндогенная депрессия
Само определение — «эндогенная депрессия» (внутренняя, происходящая изнутри), указывает на особенности возникновения и развития данного типа депрессивного расстройства. Нужно сразу отметить, что определение это, скорее, является собирательным для тех типов депрессивного расстройства, в основе причин которых лежат конституциональные особенности, личностные черты пациента, и прочие, именно, внутренние, качества. Иными словами, это те случаи, когда невозможно достоверно установить воздействие причин внешних (стрессов, утраты и т.д.).
Тем не менее, термин «эндогенная депрессия» является лишь условным, позволяя делить это заболевание по типу происхождения на экзогенное (внешнее), и, соответственно, эндогенное (внутреннее). Этого определения нет в МКБ-10, но оно, наряду с психогенными, сосудистыми и инволюционными депрессиями, имеет четкие критерии диагностики, что очень важно при определении методов и стратегии лечения.
При лечении эндогенной депрессии необходимо, естественно, учитывать особенности и причины ее происхождения. Нередко это бывают дистимия и личностные черты (когда у пациента на протяжении длительного периода времени, нередко годами, держится плохое настроение, угнетенное состояние и меланхолия). Именно эти факторы могут являться источниками заболевания, а какая-либо психотравмирующая ситуация запускать и провоцировать сам механизм развития эндогенной депрессии.
Симптомы
К признакам эндогенной депрессии можно отнести:
- беспричинные, либо сезонные смены настроения;
- переживания, связанные с психической травмой (они бывают заметны на начальном этапе развития эндогенной депрессии);
- нарциссизм и зависимое поведение, как весьма выделяющиеся черты личности;
- спонтанные, не обусловленные внешними причинами, рецидивы;
- ощущение собственной вины, самообвинение;
- тоска, апатия, тревога;
- ангедония (неспособность получать удовольствие);
- суицидальное поведение (при этом намерения самоубийства могут тщательно скрываться);
- навязчивые мысли различного содержания;
- несоответствие реакции пациента на силу стимула — так, заболевание может начать обостряться по причине воздействия самых незначительных факторов, к которым люди в норме нечувствительны.
Лечение
Лечение эндогенной депрессии, как правило, производится при помощи фармакотерапии. Отмечается, что прием антидепрессантов на протяжении недель способен в значительной мере улучшить состояние пациента. Обязательно сочетание фармакотерапии с методами психотерапии, которые так же способствуют достижению устойчивого эффекта при лечении эндогенной депрессии.
В зависимости от тяжести состояния пациента, возможно как лечение депрессии в стационаре, так и амбулаторное ее лечение. Прием транквилизаторов ощутимо положительного эффекта, как правило, не дает.
В нашей практике лечение эндогенной депрессии дополняется хорошо зарекомендовавшими себя методами инструментальной терапии:
При диагностике и лечении эндогенной депрессии в клинике «Психическое здоровье» слаженно работают сразу несколько специалистов: это врач-психиатр, психотерапевты, клинические психологи, а нередко (если того требует состояние пациента), эндокринологи, кардиологи (поскольку ЭКГ обычно дает картину тахикардии при этом виде депрессивного расстройства.
Мы поможем справиться с депрессией! Позвоните нам
Источник
Терапия эндогенных депрессий
Очень часто клиническая картина депрессивных заболеваний не обнаруживает психотической симптоматики, которая побудила бы близких больного обратиться за консультацией к психиатру или поместить больного в лечебное учреждение. Близкие больного, полагая, что он находится лишь в подавленном настроении, пытаются найти обыденные, психологически понятные причины для объяснения такого состояния и считают, что лечение можно проводить амбулаторно в домашней обстановке. Нередко подобный взгляд разделяет и лечащий врач, особенно если он не психиатр.
Мы считаем, что любая эндогенная депрессия, в том числе инволюционная меланхолия, как правило, требует лечения в больничных условиях, во всяком случае в начальной стадии заболевания для назначения соответствующего курса лечения. В основе этого лежат следующие соображения.
а) При всех формах меланхолии есть опасность совершения больным самоубийства, особенно в начальной стадии заболевания. Наиболее резко выражена тяга к самоубийству при депрессиях, сопровождающихся состоянием страха, ажитированноности, ипохондрической симптоматикой и массивным бредом самообвинения и самоуничижения.
Следует иметь в виду, что нередко больные диссимулируют свои суицидальные намерения. Поэтому одна из важнейших задач психиатра — тщательное изучение данных, относящихся к этому вопросу.
б) Очень часто в процессе фармакотерапии депрессий возникают особые изменения симптоматики, так называемая диссоциация между активностью больных и все еще продолжающийся тоской с бредом самообвинения.
Такое состояние сохраняется дольше, чем при электрошоковой терапии, что значительно увеличивает опасность совершения больным попыток к самоубийству.
Это в первую очередь относится к препаратам, которые быстро активируют больных (ингибиторы моноаминоксидазы, тимолептики, обладающие активирующим действием).
в) При резко выраженных побочных явлениях и осложнениях необходимо систематическое наблюдение за состоянием больных.
г) В домашних условиях не всегда можно создать благоприятную для больного обстановку.
Терапия антидепрессантами. Эндогенные и инволюционные депрессии
В практической работе врача могут встретиться следующие положения.
- Больной находится в крайне подавленном состоянии, включая ступорозное, отказывается от пищи, физически заметно слабеет. Первоочередная задача врача — вывести больного из такого состояния, которое угрожает его жизни. К сожалению, ни один из известных нам препаратов не обладает способностью быстро и без особого вреда для больного вывести его из состояния тяжелой подавленности. Мы рекомендуем, не теряя драгоценного времени на поиски того или иного медикамента, в подобных случаях тотчас применять электрошоковую терапию, а затем в зависимости от обстоятельств продолжать тот же метод лечения или перейти к фармакотерапии. Опыт лечения депрессии в нашей стране свидетельствует об эффективности интенсивной психофармакотерапии в подобных случаях. Электросудорожная терапия обычно применяется позже, когда выявилась резистентность к антидепрессантам.
- Если больной угнетен, гипобуличен, но при этом выраженные ступорозные явления отсутствуют, фармакотерапию следует начинать с назначения антидепрессантов, обладающих активирующим действием,— ингибиторов моноаминоксидазы или тахитимолептиков (дезипрамин, нортриптилин и др.).
- Иногда начальная стадия психоза проявляется ажитированностью и сильным аффектом страха. Здесь полезны седативные и снимающие страх антидепрессанты — амитриптилин и тримепримин; если же необходимо, то в комбинации с некоторыми нейролептиками: левомепромазином, хлорпротиксеном, тиоридазином. При резко выраженной ажитированной инволюционной депрессии мы считаем правильным без промедления начинать электрошоковую терапию, если нет прямых соматических противопоказаний. Антидепрессанты действуют медленно, и выжидание не всегда целесообразно.
- Наиболее характерными симптомами эндогенной депрессии являются витальная тоска, отчаяние, угнетенность. В этих случаях лечение начинается с назначения препаратов, поднимающих настроение: имипрамин, мелитрацен и др.
Способы применения препаратов. В тех случаях, когда показано быстрое и массивное психотропное действие (ступор, ажитированность и т. д.), дозы медикамента следует быстро повышать. Надежнее всего начинать лечение с инъекций: они не вызывают резко выраженных побочных явлений. Действие медикамента проявляется между 5-м и 20-м днем, хотя не исключено и более позднее проявление этого эффекта.
Интервал зависит от индивидуальных особенностей больного, а также от величины дозы медикамента, которые определяются возрастом, полом, глубиной депрессии и продолжительностью заболевания. Детям и пожилым людям назначают меньшие дозы.
В течение первого дня дозу медикамента (25—75 мг) распределяют на три приема: последний должен быть приурочен к послеобеденному времени, т. е. к 16—17 часам во избежание нарушения сна. Дозы повышают постепенно в среднем до 200 мг, но не выше 300 мг. Это относится ко всем видам антидепрессивных препаратов. По мере улучшения состояния больного дозу снижают примерно до 100 мг в день. Вопрос о продолжительности лечения после полного исчезновения психопатологической симптоматики остается спорным.
Некоторые авторы считают, что антидепрессивная терапия должна продолжаться около 6 месяцев, т. е. столько, сколько длится спонтанное отзвучание самой фазы заболевания. Соображения этих авторов, как и многих других сторонников данной схемы, основаны на том, что при шизофрении и эндогенной депрессии антидепрессанты не воздействуют на само заболевание, а снимают лишь его симптомы. Так, исчезновение депрессивных явлений, по их мнению, не означает устранение депрессии. Поэтому преждевременное прекращение лечения таит опасность возникновения нового приступа.
Мы считаем, что антидепрессивная терапия не только устраняет симптомы (т. е. симптоматическое действие), но и укорачивает саму фазу заболевания (патогенетическое действие), что характерно для наступления истинной ремиссии даже после кратковременного лечения.
Особенно важно при составлении схемы лечения предусмотреть осторожное (не резкое) снижение доз медикамента, особенно опасно внезапное прекращение лечения.
Нередко сами больные осознают наступление истинного и длительного улучшения в состоянии своего здоровья. К этим оценкам больных лечащий врач должен всегда прислушиваться. Некоторые авторы считают, что началом коренного улучшения является момент, когда больные высказывают жалобы, связанные с нарушениями со стороны вегетативной нервной системы, характерные для самого заболевания.
Резистенность и терапия
Установлено, что 30% из числа депрессивных больных не поддаются антидепрессивному лечению и нуждаются в применении других видов терапии — чаще всего лечения электрошоком.
Мы считаем, что в тех случаях, когда медикаментозная терапия не дает эффекта в течение месяца, препарат следует заменить, если же и новый медикамент не оказывает положительного действия, надо сделать вывод, что эти больные действительно резистентны к психофармакотерапии. В подобных случаях целесообразно применение электрошоковой терапии, причем для получения лечебного эффекта требуется меньшее количество шоковых процедур — так называемое сберегающее действие шока (Meyer, 1960; Ив. Темков и сотр., 1961). Замена одного препарата другим имеет значение для больных, которые не реагируют на один препарат, например на имипрамин, но дают положительную реакцию на другой, например дезипрамин.
Говоря о таких больных, Kuhn допускает, что у них отсутствуют некоторые демитилирующие энзимы, которые превращают имипрамин в активное вещество. В этом отношении заслуживают внимания наблюдения, что кровные родственники, особенно братья и сестры, страдающие эндогенной депрессией, часто положительно реагируют лишь на один и тот же препарат, а на другие медикаменты реакция у них отсутствует или выражена очень слабо (Angst).
Больные, у которых наблюдаются бредовой синдром и смешанные состояния, на фармакотерапию также реагируют отрицательно. Очень резистентными являются формы, в клинической картине которых преобладает ипохондрическая и параноидная симптоматика, а Т. Я. Хвиливицкий отмечает терапевтическую резистентность деперсонализационных картин.
К антидепрессантам резистентны и сложные состояния ажитированной депрессии в предстарческом возрасте. В этих случаях рекомендуется начинать с проведения курса затормаживающей тимолептическинейролептической терапии, которая, корригируя патологически измененную вегетативную реактивность, подготавливает почву для последующего перехода к чистой тимолепсии.
Медикаментозной терапии лучше всего поддается типичная эндогенная неосложненная депрессия или ажитированная депрессия с характерной дневной периодичностью, витальной тоской и бредовыми идеями виновности.
Сложной задачей для психиатра являются хронические депрессии. Естественно, что проблема терапии хронических эндогенных депрессий за последние годы стала очень актуальной.
Лечение хронической депрессии должно быть длительным. Во всех случаях резистентности рекомендуется прибегать к электрошоковой терапии, которая играет роль не только дополнительного средства, но, по нашему мнению, является методом выбора, особенно там, где медикаментозное лечение может вызвать существенные изменения в динамике, характеристике и прогнозе маниакально-депрессивного психоза.
Примером подобных изменений является так называемая смена фаз, альтернирующее течение психоза в форме непрерывной смены по типу синусоидной кривой мании и меланхолии. В таких случаях необходимо одновременное применение в соответствующих соотношениях нейролептиков и антидепрессантов, что, однако, не всегда дает благоприятный эффект.
Большинство авторов считают почти установленным, что периодическая меланхолия, как правило, не переходит в истинную манию под влиянием тимолептиков.
Между тем наши наблюдения показывают, что многие периодические меланхолии, которые в прошлом в течение ряда лет давали лишь депрессивную картину, впервые под влиянием психофармакотерапии стали проявляться и в виде маниакальной фазы.
Возможно, что без такой терапии у этих больных до самого конца развивались бы только депрессивные состояния.
Успех лечения зависит в большой степени и от того, в какой момент фазы оно начато (Arnold и Kryspin-Exner). Если лечение начато в течение первых 3 недель, фаза может быть купирована. Положительный результат наблюдается и в тех случаях, когда терапия начала проводиться в период фазы вегетативной лабильности. Если же к лечению ударными дозами приступили в период наибольшей глубины фазы психоза, резистентность к лечению достигает наиболее высокой степени.
Вопрос о том, следует ли при эндогенных депрессиях проводить поддерживающую терапию, также до конца не выяснен. Некоторые авторы считают, что поддерживающая терапия предотвращает возникновение новых приступов, по мнению других, длительный прием тимолептиков облегчает течение последующих приступов.
Мы утверждаем, что поддерживающая терапия не только нецелесообразна, но даже вредна, ибо она вызывает существенные изменения в динамике психоза в неблагоприятном направлении.
Источник
Эндогенная депрессия
Современная психиатрия различает большое количество видов депрессии, как самостоятельных заболеваний, так и депрессивных синдромов, сопутствующих другим заболеваниям. Даже среди эндогенных депрессий выделяют эндогенные тревожные депрессии, сезонные, меланхолические, атипичные и психотические депрессии. Тем не менее, до сих пор общей признаётся триада, выдвинутая на рубеже XIX и XX веков немецким психиатром Эмилем Крепелином: снижение настроения, замедление двигательной и мыслительной активности.
Отличными от остальных являются, во-первых, причины эндогенной депрессии, которые, будучи генетически предрасположенными, кроются не во внешних стрессах или психотравмирующей обстановке, а внутри самого человека: в генетике индивида и семейной наследственности детерминирующей нарушения обмена нейромедиаторов, личностные факторы (чрезмерная корректность, педантизм, аккуратность и жертвенность вместе со сложностью в выражении и отстаивании своего мнения).
Запустить болезнь может и внешний стресс, но он не будет причиной, а болезнь дальше будет развиваться по своим законам, рецидивируя уже без внешних «спусковых крючков».
Во-вторых, признаки эндогенной депрессии, включая в себя триаду Крепелина и другие общие для депрессий симптомы, проявляются в их наибольшей тяжести: больные испытывают витальную тоску, которую могут описывать как физическую боль в душе, груди, шее, голове. При этом пациенты чётко отличают эти «тоскливые» ощущения от болей другого рода. Пациент может днями находиться в кровати лицом к стене, перестать говорить, ухаживать за собой; он не может получать удовольствие от жизни, его посещают стойкие мысли о суициде, реализовать которые не дают только общий упадок сил, медикаментозное лечение и наблюдение.
При тяжелых формах эндогенной депрессии у пациентов высокий риск суицидальных действий.
Исчезновение всех эмоций такие пациенты описывают как «болезненную бесчувственность». Также характерны некоторые поведенческие особенности: эндогенная депрессия это «сухая» депрессия, пациенты практически не плачут. Пациенты страдают от бессонницы: просыпаясь в 3-4 часа утра, они не могут дальше уснуть.
Диагноз «эндогенная депрессия» врач ставит на основании расспроса, выявления отягощённой наследственности, перечисленных выше симптомов, оценки по шкалам депрессии Гамильтона, Бека и др., а также после исключения других заболеваний и причин такого состояния. Подтверждается и уточняется диагноз доктором, наблюдающим пациента в динамике, именно поэтому важно регулярно посещать врача.
Лечение эндогенной депрессии
Эндогенная депрессия и ее лечение имеют определённые отличия от остальных типов депрессий, которые в первую очередь определяются тяжестью симптоматики. Сперва решается вопрос о том, будет ли лечение стационарным или амбулаторным. И здесь решающей является оценка тяжести депрессии и риска суицидального поведения: в тяжёлых случаях пациенты не могут ухаживать за собой и уже этим представляют опасность для себя и зависимых от них окружающих.
В отличие от других видов депрессий, лечение начинается сразу с психофармакотерапии, причём, помимо антидепрессантов используются транквилизаторы или лёгкие нейролептики. Антидепрессанты и средства нормализации настроения (нормотимики) используются длительный период для закрепления ремиссии, и дальше в минимальных поддерживающих дозах или курсами для недопущения рецидивов заболевания.
С момента выхода из острого состояния можно подключать психотерапию, особенно эффективны: когнитивно-поведенческая, интерперсональная и психоаналитическая психотерапии.
При соблюдении такого длительного и кропотливого лечения эндогенная депрессия излечима. Недолеченная эндогенная депрессия чревата быстрым возвращением симптомов в более тяжёлой форме, а также серьёзным риском суицида.
Лечение эндогенной депрессии прогнозу поддаётся только в динамике, исходя как из начальных условий: тип личности, наследственность, психогигиенические соображения, так и из ответа на лечение, стойкости ремиссии, приверженности самого пациента ремиссии.
Как жить с эндогенной депрессией?
Также как и до неё — с удовольствием и верой в излечение! Просто выполняйте предписания врача, принимайте препараты, не пропускайте психотерапевтические сессии и соблюдайте психогигиену: строгий режим сна и бодрствования, избегание стрессов, выполнение лишь тех задач, которые Вам по силам, уход от принятия решений на первое время, достаточный отдых, обязательно включая физическую нагрузку.
Источник