Последний фейерверк: что происходит с телом, когда мы умираем
Когда пациент приближается к смерти, в его теле происходят изменения. Они касаются дыхания, кровообращения, сознания. Мы подробно объясняем, что происходит: если понять смерть, возможно, мы будем меньше ее бояться.
Автор статьи — в прошлом сотрудник паллиативной службы, которая курирует умирающих на дому. Он был поражен тем, как спокойно многие люди смотрят в лицо собственной смерти.
Когда начинается умирание? В какой момент человек начинает свой путь к смерти?
Умирание начинается задолго до того, как мы появимся на свет. Оно закладывается еще в утробе, в скоплении клеток, из которого формируется будущий ребёнок. Некоторые клетки лишние, и они должны освободить место для новых. Только так смогут появиться органы ребенка. Именно за счет этого почек только две, а пальцев на руке — только десять. В геноме каждой клетки уже заложены программы, которые действуют как своеобразная «катапульта». Она включается в тот момент, когда клетка становится ненужной или опасной для организма. В этом случае клетка добровольно уничтожает саму себя.
Становление человека — это процесс, в котором участвуют как жизнь, так и смерть. По словам доктора паллиативной медицины Жана-Доменико Боразио, смерть — это «необходимое условие для того, чтобы мы в принципе могли появиться на свет как жизнеспособные организмы».
«Что нам известно доподлинно, так это то, что человек не умирает внезапно, в одночасье» –
Жан-Доменико Боразио, врач паллиативной помощи
Смерть вездесуща — но, появившись на свет, мы забываем об этом.
И, если всё хорошо, то смерть снова появится в нашей жизни только через несколько десятков лет. Нередко это будет заболевание, которое нельзя вылечить: рак, болезнь сердца или заболевание почек, из-за которого они больше не могут очищать кровь. И вот тогда начинается процесс умирания.
«Что нам известно доподлинно, так это то, что человек не умирает внезапно, в одночасье. Органы человеческого тела прекращают функционировать постепенно, не все одновременно, а затем в какой-то момент их работа прекращается» — рассказывает доктор Боразио.
В результате цепной реакции перестают работать печень, почки, лёгкие и сердце.
Заболевания бывают самые различные, однако в конце жизни всё всегда идёт по одной и той же схеме: сердце прекращает биться, останавливается дыхание и в последнюю очередь угасает сознание.
При этом очень трудно разделить работу сердца и головного мозга. Если сердце перестает качать кровь, насыщенную кислородом, клетки мозга начинают гибнуть уже через несколько секунд. А через несколько минут наступает смерть мозга: на ЭЭГ в этот момент будет видна прямая линия вместо привычных кривых и зубцов. Перестают работать и рефлексы, которыми управляют глубинные отделы мозга, ответственные за дыхание, глотание и сознание. Таким образом, когда сердце останавливается, вслед за ним прекращает свою работу и головной мозг.
Бывает и наоборот. В головном мозге находятся центры, которые регулируют все жизненно важные функции: кровяное давление, работу сердца, дыхание. Если произойдет повреждение этих центров — дыхание прекратится, сердечный ритм нарушится. Часто такое повреждение наступает, когда в результате автокатастрофы или несчастного случая резко повышается внутричерепное давление. Кости черепа твёрдые, поэтому при сильном ударе мягкие ткани мозга выдавливаются в единственное естественное отверстие, которое есть в черепе, — большое затылочное отверстие. Через него полость черепа сообщается с позвоночным каналом (спинной мозг переходит в ствол головного мозга). Если ствол мозга пережат или повреждён, человек умирает.
Однозначных признаков нет, но есть общие закономерности
Последние годы, месяцы и дни жизни умирающие проживают по-разному.
«Процесс умирания очень индивидуален», — рассказывает Лукас Радбрух, президент Немецкого общества паллиативной медицины и профессор Университетской клиники Бонна.
Часто он длится месяцы и даже годы.
Медики разделяют умирание на три стадии: в начале наступает «терминальная» стадия, которая продолжается один-два года. В это время постепенно снижается функционирование отдельных внутренних органов, умирающий всё чаще испытывает усталость. Затем следует «предфинальная» стадия, которая может длиться несколько недель или месяцев. В это время появляются такие симптомы, как одышка и боль. И, наконец, «финальная» стадия — последние дни. Больной перестаёт есть и пить и медленно угасает.
«Важно помнить, что такое разделение умирания на этапы — не более чем условность» — отмечает Радбрух. Оно важно для обеспечения лечения и ухода, но не даёт точной картины, «не помогает определить, когда больной умрёт».
«Раньше считалось, что о приближении смерти свидетельствует бледность кожи в области носогубного треугольника» — говорит Радбрух. Но это тоже ненадёжный признак.
Сейчас исследования, которые позволяют точно определить время смерти, находятся на начальной стадии. Некоторые ученые исследуют пробы крови на наличие маркеров, при помощи которых можно будет рассчитать оставшуюся продолжительность жизни. По словам Радбруха, лучше всего спросить лечащего врача: удивилась бы она, если бы узнала, что больной умер этой ночью или на будущих выходных? Если врач скажет, что не удивлена, — значит, пора готовиться к смерти.
Часть 2. Предсмертный хрип
Несмотря на то, что умирание — процесс строго индивидуальный, есть определённые физические изменения, общие для большинства пациентов (Palliative Care Review: Plonk&Arnold, 2005).
По мере приближения к смерти схожих черт всё больше, хотя причина смерти может быть разной. Умирающие обессилены, дышат с трудом и испытывают боль. Дыхание меняется: сначала оно становится неглубоким, затем — прерывистым, однако через некоторое время умирающий снова может сделать глубокий вдох.
Врачи предполагают, что к этому моменту центры мозга, отвечающие за дыхание, уже поражены. Они с опозданием реагируют на наличие в крови углекислого газа, позволяя ему накопиться в большом количестве. В некоторых случаях при дыхании возникают шумы, один из них раньше носил название «предсмертного хрипа». Из-за невозможности отхаркивания и откашливания в глотке и бронхах скапливается секрет, который влияет на прохождение воздушного потока при дыхании.
Предсмертные хрипы — это нередко ужасный звук, однако нет никаких данных о том, что умирающий в этот момент страдает. То же самое касается повышения уровня углекислого газа в крови — предполагается, что это оказывает скорее успокаивающее и усыпляющее действие. Предсмертный хрип (как следует из названия) свидетельствует о том, что смерть близка (American Journal of Hospice and Palliative Medicine: Morita et al, 1998). Когда остаётся совсем немного времени, хрипы могут стать неконтролируемыми.
Кроме того, в последние дни и часы перед смертью наблюдаются изменения в кровообращении. Организм пытается доставить то небольшое количество кислорода, которое сердце ещё в состоянии прокачать с кровью, к жизненно важным органам. «Пульс слабеет и часто едва прощупывается, руки холодеют, а губы могут посинеть, — объясняет Лукас Радбрух. — Это стрессовая реакция». В некоторых случаях сердце начинает биться быстрее, а давление падает, может даже появиться небольшая лихорадка.
Когда сознание меркнет
Радбрух говорит: «Кто-то до последнего вздоха остаётся в сознании. Другой может испытывать беспокойство и даже галлюцинации. А третий просто тихо угасает».
Причин для таких изменений достаточно. С одной стороны, вследствие неравномерного притока крови и кислорода нарушается метаболизм головного мозга. С другой стороны, некоторые органы перестают работать, и из-за этого в крови накапливаются токсичные вещества. Например, мочевина, которая выводится через почки, может в больших концентрациях повреждать нервные клетки. (Но и от этого умирающий не страдает. Забытье, вызванное высокой концентрацией мочевины в крови, схоже с наркозом — человеку не больно, даже приятно.)
Кроме мочевины, в крови умирающего в большом количестве накапливаются кетоновые тела, которые тоже воздействуют на сознание человека. Они вырабатываются из жира и в условиях дефицита энергии используются организмом как заменитель глюкозы, необходимой для питания головного мозга и мышц. Именно это и происходит при умирании: человек перестает есть, но не испытывает чувства голода (JAMA: McCann et al., 1994).
Умирая, многие пациенты тихо угасают или, напротив, возбуждены и что-то взволнованно шепчут. Может сложиться впечатление, что они уже покинули этот мир, однако несмотря на это, «мы должны относиться к умирающим так, как будто они всё понимают», — подчеркивает Лукас Радбрух. «Нам точно не известно, как много они способны воспринять».
Многие пациенты продолжали воспринимать происходящее даже после остановки сердца. Об этом свидетельствуют результаты крупного исследования. Учёные опросили 140 человек из Великобритании, Австрии и США, переживших остановку сердца. Девять процентов опрошенных сообщили, что испытали околосмертные переживания: чувствовали страх, видели свет или членов семьи.
Двое из опрошенных помнили процесс собственного реанимирования. Один из них рассказывал о том, что наблюдал за действиями врачей сверху, из угла комнаты. Он помнит, что врачи включили дефибриллятор и пытались «запустить» сердце, заставить его снова биться в нужном ритме. И это совпадало с тем, что происходило в действительности. Интересно, что больной пришёл в сознание только через несколько минут после остановки сердца.
Когда сердце останавливается и перестаёт снабжать головной мозг кислородом, нервные клетки гибнут не сразу. Напротив, их активность резко возрастает. Об этом сообщают учёные, которые исследовали электрическую активность мозга у лабораторных крыс (мозг крысы во многом схож с мозгом человека). Через несколько минут после того, как у грызунов переставало биться сердце, можно было наблюдать всплеск электрической активности — исключительно сильный. «Это может объяснить, почему воспоминания больных, переживших клиническую смерть, настолько реальные и точные», — пишет один из авторов исследования, анестезиолог Джордж Машур (George Mashour) из Медицинской школы при Мичиганском университете.
Когда останавливается сердце, в головном мозге происходит настоящий «фейерверк». Нервные клетки выбрасывают колоссальное количество норадреналина, который воздействует на лобные доли мозга и обостряет внимание. Также происходит выброс серотонина, поэтому возможны галлюцинации и мистические озарения. И в самый последний момент из среднего мозга поступает дофамин. Он отвечает за чувство удовлетворения, дарит ощущение тепла и радости. Возможно, даже счастья.
Оригинал интервью — на ZEIT ONLINE.
Благодарим волонтёра фонда «Вера» Вениамина Сапожникова за перевод этой статьи.
Как поддержать пациентов хосписов?
Поддержать пациентов хосписов очень легко. Можно подписаться на ежемесячные пожертвования (поставив галочку напротив «Хочу жертвовать ежемесячно») или совершить разовое пожертвование:
Источник
Как умирала моя мама (о том, как умирают больные раком в России)
В России ежегодно умирает от рака примерно 300000 человек. Как умирают эти люди?
Как и все, кто более-менее здоров и ещё относительно не стар, я раньше не знал об этом. Узнал тогда, когда от рака умерла моя мама. Она была прекрасной учительницей русского языка и литературы. Умерла она 2 с половиной года назад, летом 2011 г.
В 2006 г. мама попала в больницу с острым панкреатитом. После выписки у неё неуклонно ухудшался аппетит, она худела и слабела. Мы несколько раз обращались к разным врачам поликлиники № 2. Всякий раз ответ был в стиле: «а вы попробуйте солёный огурчик».
Меня, конечно, беспокоило, что мама мало ест и слабеет. Но у неё было множество других проблем со здоровьем: последствия микроинсульта, сердце, давление, кератоз (рак кожи). В сравнении со всем этим плохой аппетит казался чем-то менее серьёзным. Ни один врач не подсказал нам, что причиной может быть растущая опухоль; никто не посоветовал сдать анализ на онкомаркёры. А мне, человеку, в медицине не сведующему, никогда не сталкивавшемуся с онкологическими заболеваниями, это не пришло в голову.
В марте 2011 г. у мамы по вечерам начала подниматься температура, на коже появились желтоватые пятна. Ей всё труднее было что-то съесть, после еды появлялся дискомфорт, тошнота и боли. Мы обратились в поликлинику.
Нашим участковым терапевтом в то время была З.А.Костина. Почти полтора месяца она не приходила к нам по вызову: пришла она только в мае. После первого же осмотра она сказала, что у мамы в брюшной полости легко прощупывается довольно большая опухоль. Однако диагноза она не поставила, объяснив это тем, что «не может взять на себя такую ответственность». И стала направлять маму на обследования. Анализы (причём, направления выдавались не сразу, а по одному, чтобы потянуть время), рентген (нужно было ждать, когда будет талон). Маме было уже очень трудно ездить в поликлинику. Ей становилось всё хуже. Никакой помощи она не получала: З.А.Костина рекомендовала только ношпу, но она не помогала.
Так прошёл ещё почти месяц. Я уже сильно нервничал, требовал диагноза и действенной помощи. Тогда З.А.Костина направила маму в БСМП на обследование. Это ещё несколько дней мучительных осмотров и процедур, ни одна из которых не дала результата, кроме УЗИ брюшной полости, показавшего опухоль больших размеров, 6 см. в длину. Однако это было совершенно ясно давным-давно. Мама сильно похудела, опухоль – твёрдая, с неровной поверхностью – прощупывалась легко. Об этом говорили все врачи.
А диагноза всё не было. Маме становилось всё хуже.
Все мои знакомые врачи в один голос твердили, что это явная онкология, срочно нужен диагноз и эффективное обезболивание (трамадол).
Я, наконец, потерял терпение и написал заявление на имя главного врача поликлиники № 2 А.Л.Рутгайзера. Я писал, что поведение лечащего врача Костиной мне кажется намеренной ИМИТАЦИЕЙ медицинской помощи – без самой медицинской помощи. Что Костина просто тянет время, назначая бессмысленные обследования, хотя всё уже давно ясно. Что такие действия врача Костиной я считаю отказом в медицинской помощи и оставлением в опасности и, если СЕГОДНЯ, до конца рабочего дня, диагноз не будет поставлен, намерен обратиться в правоохранительные органы.
Я зарегистрировал это заявление у секретаря утром 15 июня. Через 2 часа мне позвонила Лай Людмила Фёдоровна, на тот момент – зам. главврача поликлиники № 2 – и сообщила, что диагноз поставлен, Костина уже пишет рецепт на трамадол (это полунаркотическое обезболивающее, менее сильное, чем морфин, но сильнее, чем кеторол). Я спросил, почему это не было сделано раньше. Л.Ф.Лай сказала: «Мы давно поняли, что это рак, но НЕ ХОТЕЛИ ВАС РАССТРАИВАТЬ».
Здесь стоит остановиться и подумать. Попробуем понять этих людей. И Костина, и Л.Ф.Лай – вовсе не исчадия ада. Это пожилые женщины, дипломированные врачи. Почему они так себя повели? Они давали в своё время Клятву Гиппократа. Почему же они долгое время фактически отказывали в медицинской помощи смертельно больной старой женщине, прекрасно понимая, как она страдает? Разумеется, не потому, что «не хотели нас расстраивать».
Точного ответа я не знаю до сих пор. Однако сейчас я знаю, что такое поведение в отношении онкологических больных чрезвычайно характерно и встречается в России повсеместно. Недавно умерла мама моей ученицы, Вики, которой сейчас 30 лет, а маме её было 57 лет. Всё было точно так же, как у нас: врачи всячески уклонялись от постановки диагноза, тянули до последнего – пока ещё можно было придумать какие-то новые исследования. Но больная сама была ветеринарным врачом: она догадалась, в чём дело, и сама сдала анализ на онкомаркёры. Однако у неё к тому времени была уже последняя – термальная (с повышением температуры и пр. явными симптомами) – стадия.
Моё предположение такое: всем российским врачам дана закрытая инструкция – всячески уклоняться от выписывания сильных обезболивающих. Они, напомню, наркотические или полунаркотические. Современное российское государство тронулось на почве борьбы с наркотиками. Видимо, врачи очень боятся то ли ФСКН (это федеральная служба по контролю за оборотом наркотиков), то ли просто собственного начальства, которое боится ФСКН. И, кстати, для этого страха есть все основания: несколько фармацевтов уже сидят – за сбыт наркотических веществ, то есть за то, что они продавали обычные лицензированные лекарства в обычной аптеке. Должна же ФСКН доказать свою нужность.
А как уклоняться от выписывания обезболивающих онкологическому больному? Способ только один: не признавать, что это онкология.
Не сомневаюсь в том, что З.А.Костина и Л.Ф.Лай тянули бы время и дальше, если бы не моё грозное заявление, которого они испугались. Оказалось, что для постановки диагноза им не хватало именно этого – один страх победил другой. Прокуратуры они испугались больше, чем ФСКН. И тут же поставили диагноз.
Маме выписали трамадол. Но относиться к больной более человечно никто не собирался.
Ей становилось всё хуже, хотя боли – благодаря трамадолу – чаще всего удавалось снимать. Однако побочное действие трамадола – тошнота. Мама от неё страдала давно, даже больше, чем от боли.
Она уже знала, что умрёт. Моя мама была очень сильным человеком. Я не боялся откровенно сказать ей, чем она больна: мы обо всём с ней поговорили и попрощались. Она сказала – с великолепным презрением: «Я не боюсь смерти!» Это правда. Но она была человеком с чувством собственного достоинства – и хотела умереть достойно, как жила. Однако от неё самой, от меня – это не зависело. А со стороны т.н. «врачей» мы не видели ничего, кроме равнодушия.
Во всей поликлинике № 2 нашёлся один человек – медсестра Ирина Анатольевна (интересно, что она не работает с З.А.Костиной, просто она наша знакомая и сотрудница именно этой поликлиники) – которая отнеслась к маме по-человечески. Она специально заходила к нам, чтобы поговорить с мамой, сделать укол. Хотя работала в то время НА ДВУХ УЧАСТКАХ. Страдающему человеку хочется, чтобы к нему отнеслись по-человечески. И мама очень ждала, когда придёт Ира.
Как-то раз маме утром сделали укол, и она заснула. Пока она спала, приходила Ирина Анатольевна, — узнав, что мама спит, она ушла. Потом мама проснулась и сразу же спросила, когда придёт Ира. Я ответил, что она уже была. Мама посмотрела на меня с какой-то детской обидой, с горьким недоумением – и отвернулась.
Всем остальным на маму было наплевать. З.А.Костина спокойно ушла в отпуск, хотя маму она устраивала, и было понятно, что больная скоро умрёт. Вместо З.А.Костиной назначили терапевта Козлову, которую ни я, ни мама не воспринимали как врача.
Случайно – вызвав «Скорую» — мы узнали, что таким больным можно делать плановые уколы: нужно взять направление в поликлинике. А в поликлинике никто нам об этом не сказал.
Уколы маме делались чисто формально – а не для того, чтобы облегчить её состояние. «Скорая» приезжала только вечером, обычно опаздывая на час-полтора. Укол начинает действовать тоже в течение часа. Мама мучилась, я звонил в «Скорую», мне неизменно отвечали: «Ожидайте!» — или, узнав мой голос, просто бросали трубку.
У российских врачей – в том числе и «Скорой помощи» — есть инструкция: сначала нужно осмотреть больного, потом уже – делать всё остальное. Осмотреть – это выслушать фонендоскопом, смерить температуру, давление и пр. Я это называю «игра в больничку». Так играют дети.
Мама умирала, она уже почти не могла говорить, не могла сама повернуться в постели. Но «врачи» продолжали ИГРАТЬ В БОЛЬНИЧКУ, хотя в этом очевидно не было никакого смысла. Это ведь рабы: есть инструкция – надо её выполнять.
Я никогда не боялся никаких людей: не потому, что я такой смелый, а потому, что я прирождённый психолог – к людям отношусь с любопытством и интересом, даже к действительно страшным людям – а такое отношение глушит все эмоции. Но вот тогда я понял, как человеку может быть действительно страшно, как можно испытывать самый настоящий ужас перед другим человеком.
Этим другим человеком, внушившим мне ужас, была очень хорошенькая, совсем молоденькая девушка с детским, как у 10-летнего ребёнка, голосом: она приехала вечером на «Скорой» делать маме укол. Маме в тот вечер было особенно плохо, я еле мог дождаться, когда, наконец, приедет «Скорая». Но сначала нужно было ПОИГРАТЬ В БОЛЬНИЧКУ. Я просил, умолял поскорее сделать укол. Она была неумолима. Потом она стала заполнять какой-то журнал. Не помню, чтобы когда-нибудь в жизни я кого-то о чём-то ТАК просил, но это оказалось совершенно безнадёжно. Она заполнила журнал до конца – и только тогда сделала укол.
Она послушная рабыня, ей нужно соблюдать инструкции. Это очень важно, а что чувствует больной, умирающий человек – неважно.
Источник