Как лечится ишемическая депрессия

Медицинские интернет-конференции

Языки

Тревога и депрессия у лиц пожилого возраста с хронической ишемией мозга

Бочкова Д. Б., Калашникова А. А., Ксенофонтова В. А., Усова Е. Н.

Резюме

В статье проанализированы симптомы и особенности проявлений тревожных и депрессивных состояний у пожилых людей в составе соматических заболеваний, в частности хронической ишемии мозга. Проведено исследование выраженности данных состояний, даны рекомендации по профилактике их развития.

Ключевые слова

Статья

В последнее время наблюдается значительный рост числа больных с цереброваскулярными заболеваниями, которые сопровождаются тревожно-депрессивными расстройствами. Одной из наиболее распространенных форм цереброваскулярных заболеваний является хроническая ишемия мозга (ХИМ). По статистическим данным, подобного рода расстройства встречаются более, чем в 20% случаев [5]. Особенно это заметно у пациентов пожилого возраста.

Для лиц пожилого возраста характерны следующие личностные особенности: сниженная поведенческая активность, эмоциональный резонанс, нарастание ригидности и упрямства. В личности пожилого человека происходит переориентация, переключение с внешнего мира во внутренний, концентрация на собственном «Я». Различные соматические заболевания и неприятные ощущения в сочетании с интравертированностью пожилого человека приводят к излишней ипохондричности, тревожности, страху, депрессии [3].

Связанные с соматическими заболеваниями депрессии имеют некоторые особенности при ХИМ: появляется не только тоска и тревога, но и тенденция к непрекращающемуся анализу своих ощущений и всевозможных причин их возникновения, выискиванию у себя новых симптомов болезни. При хронической ишемии мозга проявляются значительные колебания глубины депрессии и «мерцание» всей церебрально–неврологической симптоматики, зависящей от психогенно–ситуационных влияний и нарушений циркуляции крови в мозге [1]. Тревога, депрессивное состояние сказываются на течении самого соматического заболевании, отягощая его, формируя у пожилого человека патологические идеи, к примеру, обнищания, а затем и суицидальные мысли [6]. Симптомы ХИМ могут быть смешаны с соматическими проявлениями депрессивного состояния, где преобладают: утомляемость, головные боли, боли в спине, потеря массы тела и др [4]. Т.е. тревожно-депрессивные расстройства у пожилых людей могут быть скрыты соматическими жалобами. Из-за наличия соматического недуга, в поле зрения наличие депрессивных расстройств могут не попасть. В связи с этим подтверждается важность своевременного распознавания, диагностирования симптомов тревоги и депрессии у больных ХИМ пожилого возраста.

Целью проведенного исследования явилось исследование выраженности тревоги и депрессии у лиц пожилого возраста с диагнозом хроническая ишемия мозга (ХИМ).

Материалы и методы: метод тестирования с помощью Госпитальной шкалы тревоги и депрессии (HADS), разработанной A. S. Zigmond и R. P. Snaith в 1983 г. Шкала HADS исключает соматические симптомы тревоги и депрессии и отражает преимущественно ангедонический компонент тревожно-депрессивного расстройства. В исследовании участие приняли пациенты ГКБ № 9 г. Саратова в возрасте от 55 до 73 лет, с диагнозом «хроническая ишемия головного мозга». N=15 человек (8 женщин, 7 мужчин).

Результаты. Лиц с отсутствием достоверно выраженных симптомов тревоги, а также лиц с одновременно клинически выраженными тревогой и депрессией не выявлено. Можно говорить о том, что тревога 11 пожилых людей, из которых 4 женщины и 5 мужчин имеет субклиническую выраженность, тревога 5 лиц, из которых 3 женщины и 2 мужчин — клиническую; депрессия субклинической выраженности выявлена у 10 человек, из которых 5 женщин и 5 мужчин, депрессия клинической выраженности — у 2-х женщин.

Выводы. На основе полученных результатов можно сделать вывод, что у большинства респондентов преобладают субклинические проявления тревоги и депрессии (11 человек): депрессивное и тревожное состояния, не доходят по тяжести и/или по формальным диагностическим критериям МКБ-10. В данном исследовании показано, что симптомы (пониженное настроение, раздражительность) выражены не ярко, но так или иначе присутствуют. Следовательно, преобладают соматические симптомы, смешанные с симптомами основного соматического заболевания (ХИМ).

У респондентов с клинически выраженной тревогой (2 женщины и 2 мужчин) и депрессией (2 жен) данные состояния не являются следствием заболевания, а отдельными самостоятельными синдромами, не связанными с имеющимся соматическим заболеванием.

У мужчин клинически выраженной депрессии не наблюдается, в отличие от женщин, зато у 2-х мужчин показатель депрессии в норме, что может стать основанием для утверждения о большей склонности к депрессивным состояниям женского пола.

В заключении можно сказать, что пациентам с хронической ишемией головного мозга (ХИМ) необходимо в комплексном лечении использовать методы психологической коррекции для исключения дальнейшего развития тревожно-депрессивных состояний и, как следствие, появления затяжной депрессии. Для более эффективного лечения необходимо учитывать сопутствие тревожного или депрессивного состояния основному заболеванию. Как профилактика депрессивных состояний выступают и умеренные физические упражнения, сочетающиеся с рекомендациями по лечению соматического заболевания [2]. Регулярные физические упражнения доступны большинству пенсионеров в «домашних» условиях. Физические упражнения необходимо также сочетать с рациональным питанием, закаливанием под регулярным врачебным контролем, так как без этого невозможно поддержание как соматического, так и психического здоровья [7].

Литература

1. Акимова О., Белякова А., Аранович И. Ю. Психоэмоциональное состояние больных с хронической ишемией головного мозга // Бюллетень медицинских интернет-конференций. – 2015. — №2. – С.64.

2. Андриянов С.В., Роганина М.В. Физическая активность пожилых людей как базовая детерминанта активного образа жизни. / Андриянов С.В., Роганина М.В. // Бюллетень медицинских Интернет-конференций (ISSN 2224-6150) — 2015. — Том 5. № 5.

3. Красноперов, А.А. Тревожно-депрессивные расстройства при хронической ишемии головного мозга. Диагностика и лечение: автореф. дис. на соиск. учен. ступ. канд. мед. наук (14.00.13) / Красноперов Евгений Николаевич; ГОУ ВПО «РГМУ» Фед. агенства по зравооохран. и соц. разв. — Москва, 2006. – 132 с.

4. Лапин И.П. Нейрохимическая мозаика тревоги и индивидуализация психофармакологии // Тревога и обсессии. М.: изд. РАМН, 1998. С. 12–20.

5. Мосолов С.Н. Место традиционных антидепрессантов в современной терапии депрессивных и тревожных расстройств: монография. Москва. 2005. 28 с.

6. Смирнов О.Р. Психическая и соматическая тревога у пожилых, страдающих деменцией/ Смирнов О.Р. // Социальная и клиническая психиатрия. – 2010. — № 4. – С. 26-30.

7. Чернышкова Е.В., Андриянова Е.А., Репин В.Ф., Чернышков Д.В. Источники поддержания здоровья в интерпретациях представителей пожилого возраста. /Чернышкова Е.В., Андриянова Е.А., Репин В.Ф., Чернышков Д.В. // Саратовский научно-медицинский журнал – 2015 – 11 (1): 58–61.

Источник

Депрессия, беспокойство и сердечно-сосудистая система

Среди больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями частота сопутствующей депрессии составляет 22– 33% [1—4]. Депрессия может также рассматриваться и как фактор риска развития кардиальной болезни [5—8]. Поэтому целесообразно более досконально

Среди больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями частота сопутствующей депрессии составляет 22– 33% [1—4]. Депрессия может также рассматриваться и как фактор риска развития кардиальной болезни [5—8]. Поэтому целесообразно более досконально исследовать связь депрессии и беспокойства с сердечно-сосудистыми заболеваниями, а также патофизиологические механизмы, лежащие в основе этой взаимосвязи. Это позволит повысить эффективность лечения и, возможно, улучшить прогноз.

Связь депрессии и беспокойства с сердечно-сосудистыми заболеваниями

Чтобы оценить, насколько депрессии и беспокойства связаны с сердечно-сосудистыми заболеваниями, можно использовать классические эпидемиологические принципы. Главные критерии, используемые для подобной оценки, — прочность связи, наличие дозозависимого отношения, последовательность сочетания. Некоторые из исследований, посвященных связи между сердечно-сосудистой болезнью и депрессией, относительно хорошо контролируются, проспективны по замыслу, используют структурированные клинические интервью в качестве диагностического инструмента, учитывают другие факторы риска развития ИБС, а также контролируют демографические факторы [6—15]. Согласно этим исследованиям, относительный риск наличия большой депрессии или депрессивных симптомов для прогрессирования сердечно-сосудистой болезни или сердечно-сосудистой смертности колеблется от 1,5 до 4,5. Эти показатели, весьма высокие для эпидемиологических исследований, демонстрируют достаточно прочную связь между депрессией и ИБС.

Пока нет исследований, которые показали, что пациенты с более серьезной депрессией страдают также и более тяжелой формой сердечно-сосудистой болезни. Чрезвычайно малое число проспективных исследований не позволяет установить, действительно ли ИБС чаще возникает у пациентов, которые первоначально находились в угнетенном состоянии, но не имели признаков сердечно-сосудистой болезни. Пока еще нет доказательств того, что адекватное лечение депрессии приводит к уменьшению последующих кардиальных событий. Два исследования: ENRICHO (Enhanced Recovery in Coronary Heart Disease) и SADHART (Sertralin Antidepressant Heart Attack Recovery Trial), которые сейчас проводятся, в ближайшее время должны принести результаты.

В то же время показано, что у пациентов с более высоким уровнем беспокойства развивается более тяжелая форма ИБС. Kawachi и соавторы [16] опубликовали данные проспективного исследования фобического беспокойства и риска развития ИБС, в котором приняли участие 34 тыс. мужчин, у которых исходно не было симптомов сердечно-сосудистого заболевания. Выявленный относительный риск фатальной ИБС с учетом возраста пациента оказался достоверно выше у лиц с высоким уровнем тревожности, даже при условии коррекции с учетом других потенциально вредных переменных. Интересно, что увеличился только показатель риска внезапной смерти. Kubansky [17] ссылается на данные 10 проспективных исследований, в ходе которых подтвердилась связь беспокойства с коронарной болезнью сердца.

Предложена концептуальная модель (рис.) патофизиологии механизма действия острого и хронического напряжения при ИБС [18]. Психический стресс, острый или хронический, через центральную нервную систему вызывает ряд физиологических реакций, таких как повышение уровня циркулирующих катехоламинов, частоты сердечных сокращений и кровяного давления, а также активации тромбоцитов. Влияние этих реакций на деятельность сердечно-сосудистой системы определяется факторами фона, такими как атеросклероз, предшествующий инфаркт миокарда, гипертрофия миокарда, нарушения сократительной функции левого желудочка. Гиперкатехолемия, тахикардия и повышение АД приводят к повышению потребности миокарда в кислороде, могут вызвать развитие стенокардии, инфаркта миокарда, аритмий, внезапную смерть.

Свидетельства в пользу этой концептуальной модели действия стресса при ИБС весьма обширны. В ходе многих исследований была выявлена гипоталамопитуитарно-адреналовая гиперфункция у не получающих медикаменты пациентов с большой депрессией. Эти исследования показали повышение концентрации кортикотропинвысвобождающего фактора (CRF) в спинно-мозговой жидкости, неадекватное подавление секреции кортизола после применения дексаметазона. При посмертном исследовании мозга депрессивных пациентов получены также прямые свидетельства увеличения в гипоталамусе числа CRF-нейронов. Кроме того, у многих пациентов с большой депрессией выявляется гиперфункция симпатоадреналовой системы. О гиперсекреции норадреналина у пациентов с депрессией свидетельствует повышение в плазме концентрации норадреналина и его метаболитов в моче [19–25].

Возможные механизмы влияния депрессии и беспокойства на прогрессирование коронарной болезни сердца

Согласно представленной патофизиологической модели, имеются основания предположить, что увеличенный симпатический тонус является основным механизмом, определяющим неблагоприятный прогноз при беспокойстве и депрессии у пациентов с КБС. Kawachi и соавторы [30] опубликовали результаты измерения вариабельности частоты сердечных сокращений у 581 человека в возрасте от 47 до 56 лет без ИБС и сахарного диабета. Вариабельность частоты сердечных сокращений измерялась при глубоком дыхании и определялась как допустимое отклонение последовательных интервалов между 2 последовательными R-волнами на электрокардиограмме при нормальном синусовом ритме, это отражает баланс симпатического и парасимпатического влияния на сердце. Высокая вариабельность частоты сердечных сокращений наблюдается у здоровых людей, тогда как у пациентов с ИБС или сердечной недостаточностью может выявляться значительное уменьшение вариабельности частоты сердечных сокращений.

У мужчин с высоким уровнем фобического беспокойства отмечена более высокая частота сердечных сокращений (ЧСС) в покое (p = 0,25). После классификации пациентов по возрасту, средней частоте сердечных сокращений и индексу массы тела оказалось, что у лиц с высоким уровнем фобического беспокойства вариабельность частоты сердечных сокращений достоверно ниже (p = 0,03). Эти данные говорят о том, что фобическое беспокойство сочетается с нарушением сердечного автономного контроля и может быть связано с увеличением риска внезапной кардиальной смерти.

Однако беспокойство ли вызывало уменьшение вариабельности частоты сердечных сокращений или наоборот, до сих пор неясно. Кроме того, у исследователей не было возможности исключить присутствие субклинической ИБС в процессе обследования пациентов. Оценка вариабельности частоты сердечных сокращений осуществлялась по короткой по длительности регистрации электрокардиограммы (ЭКГ), принимая во внимание, что во множестве предыдущих исследований использовалась 24-часовая регистрация ЭКГ. Однако полученные результаты оказались весьма интересны.

Риск последующих кардинальных событий для пациентов с сердечной болезнью изучался в ходе многочисленных исследований. Показана его связь с уменьшением вариабельности частоты сердечных сокращений и/или увеличенным симпатическим тонусом. Уменьшение вариабельности частоты сердечных сокращений наблюдалась у угнетенных пациентов при сравнении с неугнетенными. Среди больных с подтвержденной ИБС уменьшение вариабельности частоты сердечных сокращений при регистрации ЭКГ в течение 24 часов чаще выявлялось у угнетенных пациентов, чем у пациентов без депрессии при наличии у последних коронарной болезни примерно одинаковой степени тяжести. Уменьшение вариабельности частоты сердечных сокращений свидетельствует о недостаточном парасимпатическим тонусе, что, возможно, служит фактором риска возникновения желудочковых аритмий, повышения агрегации тромбоцитов и увеличения сердечно-сосудистой смертности.

R. Krinayaphong с соавторами [31] изучили изменения в вариабельности частоты сердечных сокращений в повседневной жизни у пациентов с ИБС, но без клинической депрессии. Исследование подтвердило, что у пациентов с ИБС с более высоким баллом депрессии вариабельность частоты сердечных сокращений ниже. Те же данные относительно влияния депрессии на вариабельность сердечного ритма у больных ИБС получены Hathway SR McKineley [32]. Пациентов группировали с применением Миннесотской многопрофильной индивидуальной шкалы депрессии. Важно отметить, что клинически ни один пациент не был угнетен. Однако результаты исследования показали, что стандартное отклонение интервалов (SDNN) было более низким, а средняя частота сердечных сокращений оказалась выше у пациентов с более высоким баллом депрессии (р=0,009 и р=0,003 соответственно). Средняя частота сердечных сокращений и SDNN были единственными демографическими или клиническими факторами, которые обусловливали различие между группами. Авторы приписывали полученные результаты уже установленной связи между депрессией и риском выживания у пациентов с КБС. Клиническая важность этого исследования обусловлена тем, что оно позволило выявить взаимоотношения между тенденцией к депрессии и расстройствами в вариабельности частоты сердечных сокращений у населения, которое очевидно клинически не угнетено.

Ишемия миокарда как ответ на психический стресс

Несколько исследований показали, что пациенты с ИБС отвечают на пробу с острым психическим напряжением развитием миокардиальной ишемии [33, 34]. У 50% пациентов с ИБС и положительными тестами с физической нагрузкой при использовании радионуклидных методов выявлены признаки ишемии миокарда в ответ на психологический стресс-тест. Jiang и соавторы [33] в течение 5 лет вели наблюдение за 126 больными. У пациентов, у которых ишемия исходно вызвана острым психическим стрессом, в течение последующих 5 лет отмечалась значительно более высокая частота последующих фатальных и нефатальных кардиальных событий, независимых от возраста, исходной фракции изгнания левого желудочка и инфаркта миокарда в анамнезе. Это исследование предполагает, что связующим звеном между психическим напряжением и неблагоприятными кардиальными событиями является ишемия миокарда. Исследование PIMI (Psycho-physiologic Investigations in Myocardial Ischemia) выявило те же самые закономерности.

Острые психические реакции напряжения и хронические реакции, описанные ранее у пациентов с депрессией и беспокойством, имели ряд общих признаков. В PIMI были исследованы также отношения между вариабельностью частоты сердечных сокращений и ишемическими реакциями на нервно-психическое напряжение [35]. Вариабельность частоты сердечных сокращений измерялась до и в ходе проведения психологического стресс-теста у 147 больных ИБС. У 47 пациентов выявлялись радионуклидные или ЭКГ-признаки ишемии при нервно-психическом напряжении. Анализ вариабельности частоты сердечных сокращений свидетельствует о нарушении автономных реакций у пациентов, у которых ишемия развивалась в ответ на нервно-психическое напряжение. При проведении стресс-теста у пациентов с ишемией как ответ на нервно-психическое напряжение выявлялось более выраженное уменьшение вариабельности сердечного ритма по сравнению с теми же показателями у пациентов без ишемии. Эти данные говорят о том, что ишемические реакции на нервно-психическое напряжение сочетались с избыточной симпатической активацией и/или недостаточной вагусной. Таким образом, увеличение риска кардиальных инцидентов у пациентов с сердечной патологией может быть частично обусловлено психическим напряжением и сопутствующими нарушениями в сбалансированности автономной нервной системы. Кроме того, острые психические стрессы и хронические депрессии и беспокойства могут иметь сходные патофизиологические механизмы в плане предрасположения пациентов к сердечно-сосудистым катастрофам и дополнять друг друга.

Влияние депрессии и тревоги на функциональное состояние тромбоцитов

Неблагоприятные воздействия депрессии на сердечно-сосудистые заболевания могут также опосредоваться через тромбоцитарные механизмы. Тромбоциты имеют рецепторы для катехоламинов и серотонина (5-НТ). Увеличенные уровни катехоламинов, такие как те, что были выявлены при депрессии, могут вызвать активацию тромбоцитов, включая их агрегацию и развитие острого коронарного синдрома. При активации тромбоциты высвобождают гранулы, которые могут содержать хемотоксичные и митогенные факторы, вызывающие перемещение лейкоцитов и других факторов, таких как тромбоцитарный фактор и серотонин. Эти факторы стимулируют и привлекают другие тромбоциты, вызывают вазоконстрикцию. Увеличение внутриклеточного свободного кальция, плотность рецепторов, связывающих 5-НТ2, уменьшение участков транспортирования серотонина, предрасполагающие к увеличенной агрегации тромбоцитов, были описаны у пациентов с депрессией.

Весьма наглядно влияние, оказываемое психологическим состоянием больных на агрегацию тромбоцитов у пациентов, готовящихся к плановым большим оперативным вмешательствам. Большинство больных накануне операции испытывают волнение, страх, у ряда больных выявляется депрессивная симптоматика, что отражается на состоянии вегетативной нервной системы и агрегационной способности тромбоцитов.

Присоединение антидепрессантов к ранее использовавшейся схеме терапии ИБС дало положительный терапевтический эффект в 85,6% случаев: улучшение настроения и снижение беспокойства, уменьшение лабильности и асимметрии АД, урежение пульса с 83±6,7 до 77±1,2 (р

Источник