Как лечится эндогенная депрессия

Эндогенная депрессия

Само определение — «эндогенная депрессия» (внутренняя, происходящая изнутри), указывает на особенности возникновения и развития данного типа депрессивного расстройства. Нужно сразу отметить, что определение это, скорее, является собирательным для тех типов депрессивного расстройства, в основе причин которых лежат конституциональные особенности, личностные черты пациента, и прочие, именно, внутренние, качества. Иными словами, это те случаи, когда невозможно достоверно установить воздействие причин внешних (стрессов, утраты и т.д.).

Тем не менее, термин «эндогенная депрессия» является лишь условным, позволяя делить это заболевание по типу происхождения на экзогенное (внешнее), и, соответственно, эндогенное (внутреннее). Этого определения нет в МКБ-10, но оно, наряду с психогенными, сосудистыми и инволюционными депрессиями, имеет четкие критерии диагностики, что очень важно при определении методов и стратегии лечения.

При лечении эндогенной депрессии необходимо, естественно, учитывать особенности и причины ее происхождения. Нередко это бывают дистимия и личностные черты (когда у пациента на протяжении длительного периода времени, нередко годами, держится плохое настроение, угнетенное состояние и меланхолия). Именно эти факторы могут являться источниками заболевания, а какая-либо психотравмирующая ситуация запускать и провоцировать сам механизм развития эндогенной депрессии.

Симптомы

К признакам эндогенной депрессии можно отнести:

• беспричинные, либо сезонные смены настроения;
• переживания, связанные с психической травмой (они бывают заметны на начальном этапе развития эндогенной депрессии);
• нарциссизм и зависимое поведение, как весьма выделяющиеся черты личности;
• спонтанные, не обусловленные внешними причинами, рецидивы;
• ощущение собственной вины, самообвинение;
• тоска, апатия, тревога;
• ангедония (неспособность получать удовольствие);
• суицидальное поведение (при этом намерения самоубийства могут тщательно скрываться);
• навязчивые мысли различного содержания;
• несоответствие реакции пациента на силу стимула — так, заболевание может начать обостряться по причине воздействия самых незначительных факторов, к которым люди в норме нечувствительны.

Лечение

Лечение эндогенной депрессии, как правило, производится при помощи фармакотерапии. Отмечается, что прием антидепрессантов на протяжении недель способен в значительной мере улучшить состояние пациента. Обязательно сочетание фармакотерапии с методами психотерапии, которые так же способствуют достижению устойчивого эффекта при лечении эндогенной депрессии.

В зависимости от тяжести состояния пациента, возможно как лечение депрессии в стационаре, так и амбулаторное ее лечение. Прием транквилизаторов ощутимо положительного эффекта, как правило, не дает.

В нашей практике лечение эндогенной депрессии дополняется хорошо зарекомендовавшими себя методами инструментальной терапии:

При диагностике и лечении эндогенной депрессии в клинике «Психическое здоровье» слаженно работают сразу несколько специалистов: это врач-психиатр, психотерапевты, клинические психологи, а нередко (если того требует состояние пациента), эндокринологи, кардиологи (поскольку ЭКГ обычно дает картину тахикардии при этом виде депрессивного расстройства.

Мы поможем справиться с депрессией! Позвоните нам

Источник

Терапия эндогенных депрессий

Очень часто клиническая картина депрессивных заболеваний не обнаруживает психотической симптоматики, которая побудила бы близких больного обратиться за консультацией к психиатру или поместить больного в лечебное учреждение. Близкие больного, полагая, что он находится лишь в подавленном настроении, пытаются найти обыденные, психологически понятные причины для объяснения такого состояния и считают, что лечение можно проводить амбулаторно в домашней обстановке. Нередко подобный взгляд разделяет и лечащий врач, особенно если он не психиатр.

Мы считаем, что любая эндогенная депрессия, в том числе инволюционная меланхолия, как правило, требует лечения в больничных условиях, во всяком случае в начальной стадии заболевания для назначения соответствующего курса лечения. В основе этого лежат следующие соображения.

а) При всех формах меланхолии есть опасность совершения больным самоубийства, особенно в начальной стадии заболевания. Наиболее резко выражена тяга к самоубийству при депрессиях, сопровождающихся состоянием страха, ажитированноности, ипохондрической симптоматикой и массивным бредом самообвинения и самоуничижения.

Следует иметь в виду, что нередко больные диссимулируют свои суицидальные намерения. Поэтому одна из важнейших задач психиатра — тщательное изучение данных, относящихся к этому вопросу.

б) Очень часто в процессе фармакотерапии депрессий возникают особые изменения симптоматики, так называемая диссоциация между активностью больных и все еще продолжающийся тоской с бредом самообвинения.

Такое состояние сохраняется дольше, чем при электрошоковой терапии, что значительно увеличивает опасность совершения больным попыток к самоубийству.
Это в первую очередь относится к препаратам, которые быстро активируют больных (ингибиторы моноаминоксидазы, тимолептики, обладающие активирующим действием).

в) При резко выраженных побочных явлениях и осложнениях необходимо систематическое наблюдение за состоянием больных.

г) В домашних условиях не всегда можно создать благоприятную для больного обстановку.

Терапия антидепрессантами. Эндогенные и инволюционные депрессии

В практической работе врача могут встретиться следующие положения.

1. Больной находится в крайне подавленном состоянии, включая ступорозное, отказывается от пищи, физически заметно слабеет. Первоочередная задача врача — вывести больного из такого состояния, которое угрожает его жизни. К сожалению, ни один из известных нам препаратов не обладает способностью быстро и без особого вреда для больного вывести его из состояния тяжелой подавленности. Мы рекомендуем, не теряя драгоценного времени на поиски того или иного медикамента, в подобных случаях тотчас применять электрошоковую терапию, а затем в зависимости от обстоятельств продолжать тот же метод лечения или перейти к фармакотерапии. Опыт лечения депрессии в нашей стране свидетельствует об эффективности интенсивной психофармакотерапии в подобных случаях. Электросудорожная терапия обычно применяется позже, когда выявилась резистентность к антидепрессантам.
2. Если больной угнетен, гипобуличен, но при этом выраженные ступорозные явления отсутствуют, фармакотерапию следует начинать с назначения антидепрессантов, обладающих активирующим действием,— ингибиторов моноаминоксидазы или тахитимолептиков (дезипрамин, нортриптилин и др.).
3. Иногда начальная стадия психоза проявляется ажитированностью и сильным аффектом страха. Здесь полезны седативные и снимающие страх антидепрессанты — амитриптилин и тримепримин; если же необходимо, то в комбинации с некоторыми нейролептиками: левомепромазином, хлорпротиксеном, тиоридазином. При резко выраженной ажитированной инволюционной депрессии мы считаем правильным без промедления начинать электрошоковую терапию, если нет прямых соматических противопоказаний. Антидепрессанты действуют медленно, и выжидание не всегда целесообразно.
4. Наиболее характерными симптомами эндогенной депрессии являются витальная тоска, отчаяние, угнетенность. В этих случаях лечение начинается с назначения препаратов, поднимающих настроение: имипрамин, мелитрацен и др.

Способы применения препаратов. В тех случаях, когда показано быстрое и массивное психотропное действие (ступор, ажитированность и т. д.), дозы медикамента следует быстро повышать. Надежнее всего начинать лечение с инъекций: они не вызывают резко выраженных побочных явлений. Действие медикамента проявляется между 5-м и 20-м днем, хотя не исключено и более позднее проявление этого эффекта.

Интервал зависит от индивидуальных особенностей больного, а также от величины дозы медикамента, которые определяются возрастом, полом, глубиной депрессии и продолжительностью заболевания. Детям и пожилым людям назначают меньшие дозы.

В течение первого дня дозу медикамента (25—75 мг) распределяют на три приема: последний должен быть приурочен к послеобеденному времени, т. е. к 16—17 часам во избежание нарушения сна. Дозы повышают постепенно в среднем до 200 мг, но не выше 300 мг. Это относится ко всем видам антидепрессивных препаратов. По мере улучшения состояния больного дозу снижают примерно до 100 мг в день. Вопрос о продолжительности лечения после полного исчезновения психопатологической симптоматики остается спорным.

Некоторые авторы считают, что антидепрессивная терапия должна продолжаться около 6 месяцев, т. е. столько, сколько длится спонтанное отзвучание самой фазы заболевания. Соображения этих авторов, как и многих других сторонников данной схемы, основаны на том, что при шизофрении и эндогенной депрессии антидепрессанты не воздействуют на само заболевание, а снимают лишь его симптомы. Так, исчезновение депрессивных явлений, по их мнению, не означает устранение депрессии. Поэтому преждевременное прекращение лечения таит опасность возникновения нового приступа.

Мы считаем, что антидепрессивная терапия не только устраняет симптомы (т. е. симптоматическое действие), но и укорачивает саму фазу заболевания (патогенетическое действие), что характерно для наступления истинной ремиссии даже после кратковременного лечения.

Особенно важно при составлении схемы лечения предусмотреть осторожное (не резкое) снижение доз медикамента, особенно опасно внезапное прекращение лечения.

Нередко сами больные осознают наступление истинного и длительного улучшения в состоянии своего здоровья. К этим оценкам больных лечащий врач должен всегда прислушиваться. Некоторые авторы считают, что началом коренного улучшения является момент, когда больные высказывают жалобы, связанные с нарушениями со стороны вегетативной нервной системы, характерные для самого заболевания.

Резистенность и терапия

Установлено, что 30% из числа депрессивных больных не поддаются антидепрессивному лечению и нуждаются в применении других видов терапии — чаще всего лечения электрошоком.

Мы считаем, что в тех случаях, когда медикаментозная терапия не дает эффекта в течение месяца, препарат следует заменить, если же и новый медикамент не оказывает положительного действия, надо сделать вывод, что эти больные действительно резистентны к психофармакотерапии. В подобных случаях целесообразно применение электрошоковой терапии, причем для получения лечебного эффекта требуется меньшее количество шоковых процедур — так называемое сберегающее действие шока (Meyer, 1960; Ив. Темков и сотр., 1961). Замена одного препарата другим имеет значение для больных, которые не реагируют на один препарат, например на имипрамин, но дают положительную реакцию на другой, например дезипрамин.

Говоря о таких больных, Kuhn допускает, что у них отсутствуют некоторые демитилирующие энзимы, которые превращают имипрамин в активное вещество. В этом отношении заслуживают внимания наблюдения, что кровные родственники, особенно братья и сестры, страдающие эндогенной депрессией, часто положительно реагируют лишь на один и тот же препарат, а на другие медикаменты реакция у них отсутствует или выражена очень слабо (Angst).

Больные, у которых наблюдаются бредовой синдром и смешанные состояния, на фармакотерапию также реагируют отрицательно. Очень резистентными являются формы, в клинической картине которых преобладает ипохондрическая и параноидная симптоматика, а Т. Я. Хвиливицкий отмечает терапевтическую резистентность деперсонализационных картин.

К антидепрессантам резистентны и сложные состояния ажитированной депрессии в предстарческом возрасте. В этих случаях рекомендуется начинать с проведения курса затормаживающей тимолептическинейролептической терапии, которая, корригируя патологически измененную вегетативную реактивность, подготавливает почву для последующего перехода к чистой тимолепсии.

Медикаментозной терапии лучше всего поддается типичная эндогенная неосложненная депрессия или ажитированная депрессия с характерной дневной периодичностью, витальной тоской и бредовыми идеями виновности.

Сложной задачей для психиатра являются хронические депрессии. Естественно, что проблема терапии хронических эндогенных депрессий за последние годы стала очень актуальной.

Лечение хронической депрессии должно быть длительным. Во всех случаях резистентности рекомендуется прибегать к электрошоковой терапии, которая играет роль не только дополнительного средства, но, по нашему мнению, является методом выбора, особенно там, где медикаментозное лечение может вызвать существенные изменения в динамике, характеристике и прогнозе маниакально-депрессивного психоза.

Примером подобных изменений является так называемая смена фаз, альтернирующее течение психоза в форме непрерывной смены по типу синусоидной кривой мании и меланхолии. В таких случаях необходимо одновременное применение в соответствующих соотношениях нейролептиков и антидепрессантов, что, однако, не всегда дает благоприятный эффект.

Большинство авторов считают почти установленным, что периодическая меланхолия, как правило, не переходит в истинную манию под влиянием тимолептиков.

Между тем наши наблюдения показывают, что многие периодические меланхолии, которые в прошлом в течение ряда лет давали лишь депрессивную картину, впервые под влиянием психофармакотерапии стали проявляться и в виде маниакальной фазы.

Возможно, что без такой терапии у этих больных до самого конца развивались бы только депрессивные состояния.

Успех лечения зависит в большой степени и от того, в какой момент фазы оно начато (Arnold и Kryspin-Exner). Если лечение начато в течение первых 3 недель, фаза может быть купирована. Положительный результат наблюдается и в тех случаях, когда терапия начала проводиться в период фазы вегетативной лабильности. Если же к лечению ударными дозами приступили в период наибольшей глубины фазы психоза, резистентность к лечению достигает наиболее высокой степени.

Вопрос о том, следует ли при эндогенных депрессиях проводить поддерживающую терапию, также до конца не выяснен. Некоторые авторы считают, что поддерживающая терапия предотвращает возникновение новых приступов, по мнению других, длительный прием тимолептиков облегчает течение последующих приступов.

Мы утверждаем, что поддерживающая терапия не только нецелесообразна, но даже вредна, ибо она вызывает существенные изменения в динамике психоза в неблагоприятном направлении.

Источник

Эндогенная депрессия

Эндогенная депрессия – это эмоциональное расстройство, вызванное изменением уровня гормонов и нейромедиаторов, проявляющееся сниженным настроением, заторможенным мышлением и замедленной двигательной активностью. К ведущим симптомам относятся подавленность, чувство одиночества, замкнутость, отсутствие положительных эмоций, вялость, апатия, гиподинамия, трудности при запоминании новой информации и решении интеллектуальных задач. Для диагностики используется клиническая беседа, наблюдение и психологическое тестирование. Основной метод лечения – фармакотерапия, дополнительно проводятся психотерапевтические сеансы, применяются биологические методы терапии.

МКБ-10

Общие сведения

Термин «эндогенная депрессия» указывает на внутреннее, биологическое происхождение болезни в противовес реактивному депрессивному расстройству, обусловленному внешними факторами. Синонимичное название – циркулярная, циклическая депрессия. Для нее характерно хроническое течение с периодическими обострениями, которые развиваются самостоятельно, без влияния событий из жизни больного, могут совпадать с определенными сезонами, например, осенью и весной. Распространенность эндогенной формы невелика, среди всех видов депрессий составляет от 5 до 13%. Эпидемиология примерно одинакова у мужчин и женщин, не зависит от уровня образования и социально-экономического благополучия.

Причины

Ведущую роль в развитии расстройства играют эндогенные факторы – физиологические особенности организма, определяющиеся типом высшей нервной деятельности, активностью иммунной и эндокринной системы, наследственными особенностями, последствиями различных вредных воздействий и тяжелых соматических заболеваний. Среди причин эндогенной депрессии наиболее распространенными считаются:

• Генетическая предрасположенность. Особенности синтеза биоаминов, гормонов передаются по наследству. Установлено, что эндогенной депрессии более подвержены люди, имеющие близких родственников с данным заболеванием.
• Эндокринные патологии. Недостаток серотонина, дофамина приводит к тому, что человек перестает испытывать удовольствие и радость от повседневных событий. Пациенты с гормональными нарушениями в числе ведущих жалоб говорят о депрессии, апатии, слабости.
• Заболевания ЦНС. Расстройство эмоциональной сферы может быть обусловлено дисбалансом нейропередачи импульсов. Депрессивные проявления возникают как последствие неврологических патологий пренатального периода, раннего детства.
• Акцентуации характера. Особенности личностного реагирования на трудные ситуации являются предрасполагающими факторами депрессии эндогенного типа. Развитию расстройства способствует повышенное чувство ответственности, педантичность, неуверенность, тревожность, мнительность.

Патогенез

Основным фактором, предрасполагающим к развитию эндогенной депрессии, является наследственность. Выявлен механизм генетической передачи адаптационных ресурсов и особенности регуляции производства нейромедиаторов: норадреналина, дофамина и серотонина. Для депрессивного расстройства свойственен дефицит данных соединений. В совокупности с особенностями характера и наличием негативных переживаний недостаток «гормонов счастья» провоцирует подавленность, заторможенность, апатию.

При низком уровне дофамина пациент не испытывает желания проявлять активность, инертен, малоподвижен, неспособен адаптироваться к стрессу, справляться с тревогой и страхами. Норадреналин является «медиатором бодрствования», снижение процессов его производства и передачи сопровождается заторможенностью реакций в опасных ситуациях, нервным напряжением. Дефицит серотонина провоцирует бессонницу, эмоциональную неустойчивость, плохое настроение, плаксивость.

Симптомы эндогенной депрессии

Депрессия эндогенного происхождения проявляется классической триадой: угнетенным настроением, замедленной скоростью мыслительных процессов и двигательной заторможенностью. Ведущий специфический симптом – тоска. На протяжении депрессивного эпизода пациенты постоянно ощущают подавленность, грусть, равнодушие к людям и событиям, которые раньше приносили радость. Возможны приступы беспричинного плача, страха, паники.

Эмоциональное состояние, как правило, ухудшается по утрам и улучшается к вечеру. Характерно чувство слабости, снижение аппетита, расстройства пищеварения, запоры, тошнота, потеря веса, отсутствие полового влечения, неспособность достичь оргазма. Больные жалуются на боли давящего и сжимающего характера в голове, груди, шее.

Умственное (идеаторное) торможение проявляется снижением памяти, неспособностью концентрировать внимание, замедленностью речи, трудностями в принятии решений и совершении выбора. Пациенты становятся рассеянными, забывчивыми. Они могут подолгу обдумывать свой ответ, делают паузы между предложениями, выражают мысли максимально сжато. Если профессиональная деятельность связана с умственным трудом, когнитивные нарушения заметны уже на ранних стадиях расстройства. Наблюдается гипобулия – невозможность осуществлять волевые действия в привычном объеме. Больные подолгу «настраиваются» на выполнение задачи, уговаривают сами себя.

Из-за моторной заторможенности возникает медлительность. На начальных этапах заболевания пациенты адаптируют жизненные ситуации под свое состояние: переносят деловые встречи, отказываются от прогулок, посещения дружеских встреч и семейных праздников. Чтобы оправдать свое желание прилечь, остаться в одиночестве, они сообщают об ухудшении самочувствия.

На поздних этапах депрессии заторможенность становится явной, больные не скрывают своего состояния – большую часть дня проводят в постели в полусонном состоянии. Наиболее тяжелые двигательные нарушения – оцепенение, депрессивный ступор. Редко на фоне полного двигательного торможения развиваются приступы неконтролируемого отчаяния, сопровождающиеся моторным и психическим возбуждением – метаниями, плачем, криками, нанесением самоповреждений.

Тяжелые депрессивные эпизоды протекают с явлениями деперсонализации и дереализации, бредоподобной симптоматикой. Больные переживают мучительное ощущение отсутствия каких-либо эмоций и желаний, чувство отчужденности, измененности собственной личности. Происходящие вокруг события кажутся нереальными, туманными, бесцветными, «как во сне». Возникает чувство замедленности и бесконечности времени. Формируется ипохондрия, идеи самообвинения, самоуничижения, бесперспективности и бессмысленности будущего. Пациенты пребывают в мире собственных мыслей, слабо реагируют на внешние события, плохо воспринимают поступающую информацию, выглядят отрешенно.

Осложнения

Эндогенная депрессия часто сопровождается суицидальными мыслями, которые без вмешательства врачей и родственников приводят к попыткам самоубийства. Без медикаментозной и психотерапевтической помощи формируются иррациональные фобии с выраженной тревогой, беспокойством. Основное содержание бредовых идей – неизбежность наказания, расплаты, гибели, планы суицида, предсказание смертельных заболеваний и связанных с ними мук. При длительном течении депрессия провоцирует развитие состояния, проявляющегося стойким снижением настроения, двигательной активности и когнитивных функций.

Диагностика

Обследование пациентов с подозрением на эндогенную депрессию проводится врачом-психиатром и клиническим психологом. Основными задачами диагностики являются обнаружение наследственной отягощенности и характерных симптомов расстройства, дифференциация эндогенной формы от реактивной (невротической). Дополнительно больному рекомендуется консультация терапевта, невролога и эндокринолога для определения болезней, способных провоцировать или поддерживать депрессию. Специальная диагностика включает:

• Беседу. Врач выясняет анамнестические данные, уточняет симптомы, обращает особое внимание на наличие или отсутствие психотравмирующей ситуации, продолжительность депрессии, зависимость появления симптомов от времени суток и сезона. При тяжелом течении беседа проводится в присутствии родственника, способного дополнить информацию пациента.
• Наблюдение. Специалисты оценивают особенности поведения и эмоциональных реакций больного. Характерна медлительность, вялость, апатичность, «страдальческое» выражение лица. Снижение мотивационно-волевого компонента проявляется безинициативностью, неустойчивостью контакта. Для поддержания беседы пациент нуждается в стимуляции со стороны (просьбы, повторения вопросов, поощрения).
• Опросники. Используются комплексные методики, например, Стандартизированный многофакторный метод исследования личности (СМИЛ), и узконаправленные тесты – Шкала Гамильтона (HAMD), Нью-Кастловская шкала эндогенной и реактивной депрессии (NEDRS), Госпитальная шкала тревоги и депрессии. По результатам определяется выраженность депрессивных симптомов, их устойчивость, риск суицида.

Лечение эндогенной депрессии

Поскольку в основе эндогенного расстройства лежат внутренние, физиологические причины, терапия направлена на повышение активности нейромедиаторов, устранение сопутствующих соматических патологий, поддерживающих нейрогуморальные сдвиги, коррекцию деструктивных идей и поведенческих паттернов. Комплексный подход к лечению расстройства состоит из следующих методов:

• Медикаментозная терапия.Лекарственные средства подбираются индивидуально. Назначаются антидепрессанты, уменьшающие моторную и умственную заторможенность, подавленное настроение, бредовые и суицидальные мысли. Дополнительно используются нормотимики. Общая схема лечения предполагает 2 месяца монотерапии под строгим врачебным контролем, 6 месяцев лечения для закрепления результата и еще год на формирование ремиссии.
• Психотерапия.Индивидуальные сеансы психотерапии и групповые тренинги проводятся в дополнение к медикаментозной терапии на этапе улучшения самочувствия. Психотерапевтические техники позволяют быстрее устранить негативные эмоции, сформировать эффективные стратегии совладания со стрессом, скорректировать ценности и установки личности для более гибкой психологической адаптации.
• Биологическая коррекция. Применяется фототерапия – сеансы лечения светом, точно повторяющим свойства солнечного облучения, которое стимулирует выработку серотонина и эндорфина. Другим методом изменения активности медиаторов является депривация сна – целенаправленное создание стрессовой ситуации, провоцирующей усиленный синтез катехоламинов и восстановление эмоционального тонуса.

Прогноз и профилактика

Эндогенная депрессия хорошо поддается медикаментозной коррекции, поэтому при правильном продолжительном лечении и регулярной профилактике рецидивов прогноз благоприятный. Предупредить первичное развитие заболевания достаточно сложно ввиду того, что существует наследственная предрасположенность. Чтобы минимизировать риск депрессии, необходимо избегать стрессовых ситуаций, эмоциональных и физических перегрузок, не злоупотреблять алкоголем, уделять время занятиям спортом, прогулкам, хобби, встречам с друзьями и любой деятельности, приносящей удовольствие.

Источник