Депрессия: основные проблемы диагностики и лечения. Взгляд с позиции пациента
По данным ВОЗ, к 2020 году депрессия займет второе место после ИБС по числу лет сокращения полноценной жизни в связи с инвалидностью.
Симптомы депрессии
В медицине понятие депрессии имеет как минимум три различных значения:
- настроение, чувство, эмоция, аффективное состояние;
- симптом депрессивного расстройства;
- собственно депрессивное расстройство.
Существует множество разновидностей депрессивных расстройств, дифференциация которых необходима для эффективного лечения. Независимо от способов классифицирования, депрессивные расстройства включают в себя ряд клинических проявлений:
Настроение и аффект
Печаль, сниженная способность реагировать на приятные и неприятные события, сниженный уровень побуждений, утрата интересов и/или способности получать удовольствие, недостаток чувств, ощущение опустошенности, апатия, тревога, напряженность, раздражительность, чувство неудовлетворенности, гнев.
Мышление и познавательные процессы
Сниженная концентрация внимания, нерешительность или сомнения, неуверенность в себе и снижение самооценки, чувство несостоятельности, необоснованное самообвинение или чувство вины, беспомощность, пессимизм, ощущение безнадежности, желание умереть и суицидальные мысли.
Психомоторная активность
Заторможенность: замедление движений, ступор, бедная мимика или недостаток выразительности, обеднение межличностных взаимодействий; или
Возбуждение: беспокойство, нервозность, беспричинная и неконтролируемая гиперактивность.
Соматические проявления
Изменение базовых функций: бессонница и/ или чрезмерная сонливость, сниженный или повышенный аппетит и масса тела, сниженное сексуальное влечение.
Изменения витальности: усталость, утомляемость, упадок сил, снижение жизненного тонуса.
Телесные ощущения: боли, ощущения давления, похолодания, тяжести в конечностях, и любые другие неопределенные и недифференцированные ощущения в теле, снижение тонуса.
Висцеральные симптомы: жалобы на нарушения со стороны тракта, системы и другие неопределенные жалобы в отношении соматических функций.
Классификации
Классификации психических и поведенческих расстройств международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) является официальной классификацией, которая используется во всех 180 Всемирной организации здравоохранения. Руководство по диагностике и статистике психических расстройств (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM-IV), опубликованное Американской психиатрической ассоциацией в 1994 году, было разработано так, чтобы не противоречить МКБ-10. Множество категорий в этих классификациях совпадают и описаны одинаково, так чтобы единые системы отчетности могли быть использованы во всем мире.
Распространенность депрессии и уровень адекватной назначенной терапии
В странах Западной Европы депрессией страдают от 5 до 10% населения. Большинство пациентов с депрессией обращаются к врачу первичного звена помощи с неспецифическими жалобами. Результаты ряда исследований позволяют предположить, что депрессия не распознается примерно у 50% лиц, что сопровождается неадекватным лечением.
Ситуация в Соединенных Штатах сходна с ситуацией в Европе. В США распространенность депрессии составляет 16,2%. При этом лишь 21,7% из всех респондентов сообщают о том, что получают адекватное лечение. Кроме того, в Соединенных Штатах 9,2% лиц с депрессией ищут помощь в различных секторах (например, у священнослужителей, и работников социальной службы), а 15,3% обращаются за помощью к представителям альтернативной медицины.
Таким образом, даже при диагностированной депрессии у пациентов отмечаются высокие уровни неадекватного лечения и последующего наблюдения, будь то в первичном звене медицинской помощи или у психиатров. И, несмотря на наличие эффективных методов терапии, от 76% до 85% пациентов с депрессией не получают никакого лечения.
Депрессия и суицид
Самым трагическим исходом депрессии является самоубийство. Из совершаемых ежегодно 10−20 миллионов попыток самоубийства (в их числе один миллион завершается фатально), значительная доля (до 50%) приходится на больных, страдающих депрессией. При этом медицинские работники первичного звена, как правило, не задают вопросы относительно суицидальных мыслей пациентов, исходя из убеждения (не подтвержденного научными данными), что такие вопросы могут усугубить склонность к совершению самоубийства.
В структуре причин смертности населения планеты завершенным суицидам депрессивных больных принадлежит восьмое место после смертельно опасных телесных недугов (ИБС, рак, инсульт, пневмония, сахарный диабет, цирроз печени) и несчастных случаев (транспортные катастрофы, пожары и пр.). В последних случаях могут скрываться суициды, связанные с нераспознанными психическими заболеваниями, и в их числе — с депрессиями.
Таким образом, за счет совокупного влияния факторов суицидального риска и повышенной уязвимости к тяжелой соматической патологии (гипертоническая болезнь, ИБС, эндокринные, дерматологические и др. заболевания), депрессия сокращает продолжительность жизни на 10 лет.
Диагностика и лечение
Основным методом диагностики депрессии до сих пор остается клинический (психо-патологический). достоверных инструментальных методик для диагностики депрессии, обладающих достаточной чувствительностью и специфичностью, в настоящее время не существует.
Вспомогательную роль могут играть стандартизированные психометрические шкалы (шкала Гамильтона для оценки депрессий — HDRS, госпитальная шкала депрессий — HADS, шкала Монтгомери-Асберг-MADRS). Однако их применение в основном ограничивается объективизацией и определением степени тяжести состояния в научных исследованиях.
Антидепрессанты являются препаратами первой линии терапии. При выборе антидепрессанта нужно принимать во внимание множество факторов: предшествующий опыт лекарственной терапии у данного пациента (эффективность, переносимость, нежелательные явления), сопутствующие заболевания и использование непсихиатрических препаратов, кратко- и долгосрочные побочные эффекты препарата, токсичность препарата при передозировке (для пациентов с риском суицида), личный опыт врача по применению данного лекарственного средства, комплаентность пациента, историю эффекта данного препарата у родственников первой линии, предпочтения пациента, возможные финансовые ограничения, доступность конкретных антидепрессантов и наличие лицензированного поставщика препарата.
Не существует доказательных данных о большей эффективности или более быстром действии антидепрессантов одного класса. Минимум в 30% случаев депрессивных эпизодов у пациентов не достигается достаточная эффективность любого из выбранных антидепрессантов при адектватно проведенной терапии первой линии. В такой ситуации необходимо еще раз проверить, правильно ли был поставлен диагноз, достаточна ли доза назначенного препарата и степень комплаентности пациента.
Взгляд пациента на свое заболевание
Врачи, работающие с представителями различных этнических групп в Великобритании установили, что пациенты чаще всего связывают развитие депрессии с внешними источниками стресса и конфликтами, включая конфликты с коллегами и в семье, с хроническими заболеваниями, событиями детства, материальным неблагополучием и расизмом.
Вместо того, чтобы придавать значение симптомам или чувствам, возникающим в результате депрессии, респонденты в основном сообщали о неспособности совладать со своим состоянием, а также о нарушениях повседневного функционирования и выполнения задач (с негативным воздействием на других членов семьи). Среди метафор, которые респонденты использовали для выражения своих переживаний, связанных с депрессией, были следующие: «находиться на грани», «крутит внутри», «быть загнанным в угол», «взрывающийся вулкан», «быть расколотым пополам», «быть заточенным в свою тесную раковину», «стена страдания», «заключенный в своем собственном доме».
Отчеты, собранные , отличаются многообразием различных переживаний и богатством деталей, которые невозможно выразить посредством простого перечисления девяти симптомов . Шведское исследование, в котором изучались гендерные различия в переживании депрессии, обнаружило, что мужчинам легче говорить о физическом неблагополучии, в то время как женщины более охотно делились эмоциональными переживаниями.
Изучались также и возрастные различия в восприятии депрессии. Подростки фокусной группы из США описывали «траекторию болезни» схожим образом со страдающими депрессией взрослыми: медленное нарастание дистресса, период «испуга», и период, в который они думали о том, находятся ли они в состоянии депрессии. Пожилые пациенты с депрессией считают депрессию скорее «закономерным» результатом социальных и ситуационных проблем, чем «болезнью».
В исследовании пациентов трудоспособного возраста с диагнозом депрессии, некоторые пациенты безоговорочно признают качество помощи низким. Они чувствуют, что «понапрасну занимают время врача», а врачи не способны выслушать их и понять их переживания. Пожилые пациенты считают, что борьба с депрессией — это, прежде всего, личная задача, а медицинская поддержка является лишь второстепенным источником помощи и также чрезвычайно беспокоятся о времени их врача.
В исследовании, проведенном в центральной Англии, пациенты, получающие лекарства, сообщали, что они воспринимают себя как людей, которым для соответствия требованиям повседневной жизни нужно принимать антидепрессанты, что заставляет их чувствовать себя в некотором роде неполноценными. Респонденты сообщали о чувстве вины, говорили о том, что подводят себя или других, выражали беспокойство в связи с личностными изменениями, которые привносило лечение.
Многочисленные качественные исследования, в которых изучались причины несоблюдения режима терапии антидепрессантами, выявили следующие факторы: дискомфорт, связанный с наличием психиатрического диагноза, отрицание болезни, побочные эффекты, страх зависимости и ощущение неэффективности антидепрессантов во время купирующей фазы лечения. Исследователи установили, что отрицание наличия заболевания и необходимость признания его постоянства являлись более частыми причинами несоблюдения режима терапии по сравнению с побочными эффектами.
Литературы, в которой депрессия описывается с точки зрения пациента, не очень много. Для более эффективного лечения пациентов специалисты должны лучше понимать, как депрессия воспринимается и переживается пациентами; почему, когда и как они ищут помощи; а также отношение пациентов к лечению и выздоровлению. Значительным недостатком этой литературы является нехватка данных о депрессиях у малообеспеченных лиц, в том числе жителей развивающихся стран.
Список литературы:
- Образовательная программа по депрессивным расстройствам (редакция 2008 г.) Перевод на русский язык выполнен в Московском НИИ Психиатрии под редакцией профессора В. Н. Краснова. Москва. 2010 г.
- Каковы наиболее эффективные стратегии диагностики и лечения депрессии на уровне специализированной медицинской помощи? ВОЗ. Сводный доклад. 2005 г.
- Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению рекуррентного депрессивного расстройства. 2013 г.
- Клинические рекомендации Всемирной федерации обществ биологической психиатрии по биологической терапии униполярных депрессивных расстройств. Бауэр М., Пфенниг А., Северус Э., Вайбрау П.С., Ж. Ангст, Мюллер Х.Ю. Современная терапия психических расстройств № 4/2015.
Источник
Депрессия
Под словом депрессия (от лат. depressio – подавление, угнетение, меланхолия) часто понимают плохое настроение. Однако в медицине этот термин обозначает серьезное психическое заболевание, влияющее не только на эмоции, но и на мышление и поведение и способное привести к серьезным последствиям и даже к смерти.
Опасность депрессии состоит в том, что люди часто принимают ее за обычную апатию, слабость, не хотят обращаться к врачу, в надежде самостоятельно справиться со своим состоянием. Однако это не просто тоскливое настроение или усталость. При депрессии человек теряет жизненную энергию, интерес к тому, что раньше приносило радость, с трудом справляется с ежедневными делами. Он не может просто выбросить из головы грустные мысли, переключиться на что-то приятное, отдых не вызывает прилива сил. Депрессия – это серьезное заболевание, такое как сахарный диабет или гипертония, требующее длительного комплексного лечения. При правильном подборе лекарств и психотерапевтической поддержке многие пациенты чувствуют себя значительно лучше.
Монополярное расстройство, монополярная депрессия, большое депрессивное расстройство, клиническая депрессия, большой депрессивный эпизод.
Recurrent depressive disorder, clinical depression, major depression, major depressive disorder, major depressive episode, unipolar depression, unipolar disorder
В целом депрессия проявляется так называемой депрессивной триадой. Это значит, что страдают три составляющие: эмоции, мышление, моторика (двигательная активность). Они угнетены, подавлены, что и приводит к ряду характерных проявлений депрессии:
- Изменения в эмоциональной сфере проявляются в пониженном настроении, чувстве тоски, грусти, опустошенности. Пациент становится слезливым без причины, теряет интерес к жизни, не испытывает удовольствия от того, что раньше приносило радость. Дети, наоборот, могут быть раздражительными, упрямыми, капризными.
- Меняется вес. Чаще всего больные худеют, отказываются от пищи, не получают удовольствия от еды, не ощущают вкуса. Однако возможен и повышенный аппетит.
- Нарушается сон. Человек чересчур много спит, при этом ощущает, напротив, нехватку сна. Возможна и, наоборот, бессонница.
- Движения затормаживаются. Человек делает все медленно, с видимым усилием, как будто теряя энергию. Мимика скорбная. При некоторых видах депрессии появляется беспокойство, неусидчивость.
- Возникают трудности в концентрации внимания, ухудшается память, течение мыслей как бы замедляется.
- Очень часто пациент беспричинно испытывает чувство вины, собственной неполноценности. Он считает себя никчемным, бесполезным, никому не нужным.
- Нередко у пациентов возникают мысли о самоубийстве.
Поставить диагноз «большое депрессивное расстройство» позволяет наличие подобных симптомов минимум в течение 2 недель.
При продолжительной депрессии возможно присоединение психотических отклонений, то есть бреда, галлюцинаций.
Депрессия у детей и пожилых людей часто протекает несколько по-другому. У детей на первый план выходят нарушения аппетита и сна, появляются ночные кошмары. Ребенок становится капризным, агрессивным, непослушным. Появляются проблемы в учебе и общении со сверстниками, пропадает интерес к играм. Пожилые люди в депрессивном состоянии становятся раздражительными, ворчливыми, перестают общаться с родственниками и друзьями, испытывают беспричинную тревогу, концентрируются на идеях самообвинения и никчемности прожитой жизни.
Общая информация о заболевании
Для объяснения причин и механизмов развития депрессии наибольшей популярностью сейчас пользуется моноаминовая теория. Моноамины – это три важнейших химических вещества (нейромедиаторы) головного мозга: серотонин, норадреналин и дофамин. Серотонин влияет на самочувствие, настроение, аппетит, сон, либидо. Норадреналин оказывает общее активизирующее действие, отвечает за смену периодов сна и бодрствования, влияет на память, внимание, мышление. Дофамин ответственен за поведение и двигательную сферу.
При депрессии уменьшается количество основных моноаминов в головном мозге, что приводит к угнетению эмоций, мышления и двигательной активности, нарушениям сна и аппетита.
Есть и другие мнения относительно механизмов развития депрессии, например цитокиновая теория, влияние женских половых гормонов и др.
Существует два основных вида депрессии – эндогенная и реактивная. При реактивной депрессии, которая вызвана стрессом – потерей близкого человека, насилием, трудностями на работе или в отношениях с близкими, – в результате нагрузки на нервную систему происходят изменения в биохимии головного мозга и уменьшается количество моноаминов. Если отсутствует причина, которая могла вызвать изменения, то такую депрессию называют эндогенной, то есть идущей изнутри. И в том и в другом случае большое значение имеет наследственная предрасположенность. Сейчас ведутся активные поиски гена, ответственного за развитие депрессии.
Важно понимать, что большое депрессивное расстройство – это самостоятельное заболевание, имеющее определенные психологические и биологические механизмы развития. Однако существует так называемая соматогенная депрессия – она является результатом ряда заболеваний и не относится к большому депрессивному расстройству. К соматогенной депрессии могут привести болезни эндокринной системы (гипер- и гипотиреоз, болезнь Кушинга, гормональные изменения в послеродовом периоде), болезни нервной системы (болезнь Паркинсона, эпилепсия, черепно-мозговые травмы, инсульты, опухоли головного мозга), сердечно-сосудистые, онкологические заболевания, авитаминозы.
Часто депрессивные симптомы являются следствием приема некоторых лекарств (например пропранолола, индометацина, метоклопрамида, циклосерина, винкристина) или злоупотребления алкоголем.
При устранении основной причины симптомы соматогенной депрессии проходят.
Кто в группе риска?
Риск развития депрессии и тревожных расстройств выше у женщин (5,1 %), чем у мужчин (3,6 %).
Возможные факторы включают следующее:
- большая степень подверженности ежедневным стрессам или повышенная реакция на них;
- более высокие уровни моноаминоксидазы (фермента, разрушающего нейротрансмиттеры, которые считаются важными для настроения);
- наиболее часто развивающиеся дисфункции щитовидной железы;
- гормональные изменения, которые влияют на женский организм, в том числе, в период менопаузы.
Диагностика основывается, прежде всего, на выявлении основных симптомов в ходе беседы врача с самим больным и его близкими. При осмотре больного особое внимание уделяют состоянию нервной и эндокринной систем, так как врач должен исключить ряд заболеваний, способных вызвать депрессию.
Дополнительно обычно назначают общий и биохимический анализ крови с определением основных электролитов крови, уровня мочевины, креатинина, билирубина и др. Это необходимо, чтобы выявить возможные нарушения обмена веществ, заболевания печени, почек, анемию, инфекции. Также следует исключить отравление алкоголем или другими психоактивными веществами, ВИЧ, авитаминоз, болезнь Кушинга, Аддисона, заболевания щитовидной железы, как самые частые органические причины депрессивных симптомов. Специфических лабораторных тестов для диагностики депрессии нет.
На данный момент существует ряд достаточно эффективных лекарственных препаратов – антидепрессантов, которые влияют на обмен моноаминов, восстанавливая их количество в головном мозге. Подбор антидепрессантов – длительный и сложный процесс. Выбор схемы лечения зависит от того, как протекает депрессия у каждого конкретного пациента, какие симптомы преобладают, есть ли сопутствующие заболевания. Огромное значение имеет психотерапевтическая помощь – как индивидуальная, так и в группе. Общение с психотерапевтом или психологом позволяет пациенту понять механизмы развития депрессии, ее симптомов, помогает бороться с тяжелыми для него жизненными ситуациями, правильно строить отношения с другими людьми, легче справляться с негативными симптомами заболевания. Все это в совокупности с правильно подобранными лекарствами дает результаты.
В некоторых случаях применяется электросудорожная терапия – через мозг пациента пропускают электрический ток, вызывающий судороги, что приводит к выделению химических веществ, повышающих настроение. Процедура проводится с использованием анестетиков и средств, расслабляющих мышцы, что предотвращает травмы. Процедура очень эффективна, однако осложнением может быть кратковременное нарушение памяти, которое обычно обратимо.
Иногда используют иглоукалывание, ароматерапию, магнитотерапию (действие магнитного поля на мозг пациента), гипноз, однако эти методы имеют лишь вспомогательное значение.
Профилактикой депрессии является здоровый образ жизни, правильное питание, избегание стрессов, правильный режим сна и отдыха. Важно оказание психологической помощи людям, находящимся в тяжелых жизненных ситуациях.
Источник