Как чувствуется аппендицит при пальпации

Применение этого приема (Psoaspalpation Гаусман’а) действительно нередко облегчает нахождение червеобразного отростка, пересекающего m. psoas; это объясняется тем, что сокращение мышцы, с одной стороны уменьшает глубину подвздошной впадины, а с другой— задняя стенка ее делается тверже, что несомненно облегчает пальпацию.

Нужно, конечно, заранее признать, что прощупать здоровый отросток удается только в том случае, если брюшной пресс достаточно уступчив, не особенно толст, благодаря чрезмерному развитию подкожного и предперитонеального жира, и не напряжен.

У субъектов же жирных или у худых, но обладающих благодаря тем или другим причинам напряженным брюшным прессом, от прощупывания отростка нужно вовсе отказаться.

Значительно легче, чем нормальный отросток, удается прощупать отросток при аппендиците, особенно в тех случаях, когда он фиксируется в определенном положении, благодаря воспалительным спайкам. Утолщение отростка обезображивает его; нахождение в отростке каловых камней, иногда скопление воспалительного эксудата внутри (водянка, эмпиэма), а главное фиксированное положение и болезненность настолько облегчают пальпацию, что удается прощупать отростки не только расположенные ковнутри от слепой кишки и неприкрытые брыжейкой и кишками, но и отростки расположенные рядом со слепой кишкой, прикрытые брыжейкой и конечным отрезком подвздошной кишки и даже расположенные позади слепой кишки.
Но и в этих случаях ошибки всегда возможны даже у опытных пальпаторов.

Легче всего смешать отросток с конечным отрезком ilei. В этом случае меняющаяся консистенция кишки, благодаря перистальтическому напряжению ее мускулатуры, различный объем кишки в зависимости от ее наполнения и сокращения, а главное урчание гарантируют от смешения кишки с отростком.

Но надо заметить, что все указанные свойства кишки обнаруживаются не сразу; иногда приходится пальпировать долгое время, чтобы подметить изменчивость свойств прощупываемого цилиндрика и обнаружить в нем урчание. В этих случаях сокращенный до толщины карандаша ileum легко принять за отросток; конечно, такое смешение труднее сделать в том случае, если до того, как приступить к прощупыванию отростка, предварительно найти ileum coecale.

Поэтому надо вполне согласиться с Гаусманом в том, что „пальпация ilei является опорным пунктом при распознавании отростка». Надо не забывать также того, что при аппендиците или при заболевании самого ilei, например, при туберкулезе, кишка нередко фиксируется плотными спайками, которые, наслаиваясь на ней, делают ее совершенно похожей при пальпации на измененный отросток; в такой кишке и урчание вызывается с большим трудом и изменение консистенции бывает трудно заметить.

Далее, утолщенный лимфатический пучек в брыжейке вместе с увеличенными лимфатическими железами, столь часто встречающийся в этом месте при разнообразных воспалительных процессах в слепой кишке, в отростке ее и в брюшине, настолько имитируют отросток при пальпации, что дифференцировать их почти не представляется возможным. Это тем более верно, что пальпация этого тяжа, как и ileum в спайках, всегда болезненна, как и при хроническом аппендиците, когда мы прощупываем действительно отросток.

Кроме того, иногда воспалительный фиброзный тяж в правой подвздошной также может имитировать отросток. Наконец, опущенное правое колено спастически сокращенной до толщины плотного шнура поперечной ободочной кишки, колено спастически сокращенного S. Romani, зашедшего в правую подвздошную впадину благодаря ненормальной длине брыжейки и там фиксированного после местного перетонита или измененная и воспаленная труба у женщин, занимая положение около слепой кишки, дают иногда повод к смешению их с воспаленным отростком.

Всякий опытный в пальпации клиницист, имевший возможность проверить свои заключения на операционном столе, должен сознаться, что нередко во время операций аппендицита то образование, которое им при пальпации принималось за отросток, в действительности таковым не оказывается. Словом, коротко говоря, пальпация червеобразного отростка обладает столькими подводными камнями,, что с заключением нужно быть чрезвычайно осторожным.

Если бы врачи придерживались этого взгляда и всякую боль в правой подвздошной не считали бы безусловным признаком аппендицита, то, вероятно, не получилось бы такой удивительной статистики у Aschoff’a, исследовавшего около 1000 удаленных отростков в Германии и потом заявившего, что в 45% он не мог обнаружить признаков аппендицита.

Источник

Как быстро и точно провериться на аппендицит

» data-image-caption=»» data-medium-file=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2019/12/pristup-appendicita.jpg» data-large-file=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2019/12/pristup-appendicita-900×600.jpg» title=»Как быстро и точно провериться на аппендицит»>

Александр Попандопуло, студент медицинского института УЛГУ. Редактор А. Герасимова

Запись опубликована: 10.12.2019
Время чтения: 1 mins read

При подозрении на острый аппендицит целесообразно проводить УЗИ и брать анализ на С-реактивный белок.

Острый аппендицит – не такое простое заболевание, как считают многие. Его симптомы часто схожи с другими патологиями, что увеличивает риск неверной диагностики. Особенно тяжело ставится диагноз у детей, которые не могут подробно рассказать об имеющихся жалобах.

При подозрении на аппендицит поможет правильно поставить диагноз проведение УЗИ брюшной полости и сдача анализа на С-реактивный белок.

Признаки острого аппендицита

Аппендицитом называется воспаление аппендикса — отростка слепой кишки. Роль этого отдела кишечника до конца неизвестна.

Существует гипотеза, что эта часть кишечника служит для сохранения микробной флоры на случай дисбактериоза. То есть орган осуществляет своеобразную «перезагрузку» микрофлоры кишечника. Ученые предполагают, что эта часть слепой кишки усиливает иммунитет, поэтому из-за большого скопления лимфоидной ткани её называют кишечной миндалиной. Аппендикс часто воспаляется, что приводит к его воспалению – аппендициту.

» data-medium-file=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2019/12/vospalennyj-appendiks-900×442.jpg» data-large-file=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2019/12/vospalennyj-appendiks.jpg» loading=»lazy» src=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2019/12/vospalennyj-appendiks-900×442.jpg» alt=»Воспаленный аппендикс» width=»900″ height=»442″ srcset=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2019/12/vospalennyj-appendiks.jpg 900w, https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2019/12/vospalennyj-appendiks-768×377.jpg 768w» sizes=»(max-width: 900px) 100vw, 900px» title=»Как быстро и точно провериться на аппендицит»> Воспаленный аппендикс

На заболевание указывает острая боль в животе, распространяющаяся от пупка в правую нижнюю часть живота и усиливающаяся во время движения. Часто наблюдаются тошнота, рвота, повышение температуры.

Однако поставить диагноз при этом заболевании не всегда легко. Такие же симптомы могут наблюдаться при кишечной непроходимости, воспалении придатков, дивертикулите – воспалении дивертикула – мешкообразного выпячивания на кишечнике.

Боль при аппендиците также не всегда наблюдается именно справа. При нетипичном расположении отростка болеть может в центре живота и даже с левой его стороны. Поэтому дифференциальная диагностика болезни может быть затруднена, особенно у детей, которые не могут точно указать на имеющиеся симптомы.

Как точно определить аппендицит

Испанская исследовательская группа проверила надежность различных диагностических методов и выяснила, какие их них наиболее информативны при остром аппендиците. В исследование были включены 85 пациентов, имевших классические признаки заболевания.

Однако не у всех больных этой группы аппендицит подтвердился. Правильный диагноз удалось поставить только в 55 случаях. Для этого было проведено УЗИ брюшной полости и взят анализ на С-реактивный белок – маркер воспаления. В этом случае диагноз удалось подтвердить практически в 100% случаев.

У пациентов на УЗИ брюшной полости был обнаружен воспалённый увеличенный отросток, а показатели С- реактивного белка превышали 34 мг/л. В ходе операции во всех этих случаях подтвердился диагноз острого аппендицита.

УЗИ брюшной полости

» data-medium-file=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2019/12/uzi-brjushnoj-polosti.jpg» data-large-file=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2019/12/uzi-brjushnoj-polosti-900×600.jpg» loading=»lazy» src=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2019/12/uzi-brjushnoj-polosti.jpg» alt=»УЗИ брюшной полости» width=»900″ height=»600″ srcset=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2019/12/uzi-brjushnoj-polosti.jpg 900w, https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2019/12/uzi-brjushnoj-polosti-768×512.jpg 768w» sizes=»(max-width: 900px) 100vw, 900px» title=»Как быстро и точно провериться на аппендицит»> УЗИ брюшной полости

Исследование имеет большое клиническое значение. У пациента с подозрением на аппендицит достаточно взять кровь на реактивный белок и провести УЗИ брюшной полости. В этом случае диагноз можно будет поставить гораздо точнее, что позволит избежать ненужных операций. Кроме того, во время УЗИ можно выявить другие болезни, которые могли привести к болям в животе.

Особенно важно такое исследование, если симптомы болезни неясны, неоднозначны и наблюдаются более 12 часов. Это позволит избежать разрыва аппендикса и других тяжелых осложнений.

Похожее

Вы должны авторизоваться чтобы опубликовать комментарий.

Источник

Как чувствуется аппендицит при пальпации

Если раньше болезненность в точке Мс. Вurnеу’я считалась безусловным признаком аппендицита, то в настоящее время после работ Killiing’a, Орловского и особенно Гаусмана, а также из того простого соображения, что слепая кишка и отросток, как мы видели, занимают различные положения по отношению к точке М с. Вurnеу’я, придавать ей очень большое, решающее значение не приходится.

Гораздо вернее для диагноза боль при пальпации правой подвздошной области и, главное, самого отростка. Пальпация ведется по общим правилам, как изложено в V лекции, при чем прощупывание по m. psoas’y Гаусман’а действительно облегчает нахождение отростка. При этом надо согласиться с Гаусманом, что во многих случаях прощупывание поясничной мышцы бывает болезненно, и если в то же время левая поясничная мышца не болит при прощупывании, то этому можно придавать известное диагностическое значение.

Найти отросток при хроническом аппендиците, пожалуй, значительно легче, чем при нормальном его состоянии. Утолщение и обезображивание его, а также фиксация облегчают его отыскивание. Если мы пальпаторно определяем, что он уплотнен, четкообразен, или имеет овальное расширение, что встречается при водянке, resp. эмпиэма, а также плохо смещается и болезнен, то можно признать его хронически воспаленным.

Я совершенно присоединяюсь к мнению Гаусмана, вопреки возражениям Орловского, Jaworsk’oгo и Lapins’кого, что изолированная болезненность отростка, в то время, как прощупывание ilei и coeci безболезненны, говорит за аппендицит, так как нормальный отросток, как мы знаем, нечувствителен. Боль при пальпации ощущается на месте или в подложечной области, иногда в области пупка, или в левом подреберье, очевидно в силу передачи ее по нервам корня брыжейки. Однако, во многих случаях трудно быть уверенным, что мы действительно прощупываем отросток, а не принимаем за него лимфатический тяж, утолщение брыжейки, воспалительный тяж в брюшине или утолщение мышечного брюшка, и это обстоятельство делает несколько шатким диагноз хронического аппендицита.

Несколько подкрепляет диагноз ощущение боли при стремлении сдвинуть в стороны слепую кишку, которая при простой пальпации неболезненна. Ограничение пассивной подвижности слепой кишки и боль при пассивном ее смещении несомненно имеют большое диагностическое значение, так как указывают на перенесенный раньше перитифлит. Эта же боль при смещении coeci может до известной степени помочь при дифференциальной диагностике хронического аппендицита от salpyngo-oophorita (Руткевич).

К числу рефлекторных явлений при хроническом аппендиците нужно отнести еще одно явление, которое мы наблюдаем в клинике. Это частую прощупываемость привратника желудка. На это обстоятельство обратил внимание еще Образцов. Заинтересовавшись этим явлением, я в течении нескольких лет обращал внимание на этот признак и на основании своего амбулаторного материала, правда не особенно обширного, всего 53 случая, могу сказать, что в 68% всех случаев хронического аппендицита мне удалось прощупать привратник. Очевидно, здесь дело идет не о случайном совпадении, а о закономерном явлении.

Более легкая прощупываемость привратника очевидно зависит от более частой его перистальтики и вероятно от его спазма. Может быть, этим спазмом следует объяснить возможность возникновения язв привратника и двенадцатиперстной кишки, так как в клинике мы опять таки часто наблюдаем одновременность существования язв и хронического аппендицита. Во всяком случае, мне кажется, что наличность прощупывающегося привратника подкрепляет диагноз хронического аппендицита.

Источник

Как чувствуется аппендицит при пальпации

Теперь я хочу остановиться на распознавании тех двух заболеваний брюшины, которые не только для нас интернистов, но и для хирургов и гинекологов имеют выдающийся интерес, так как неправильная и несвоевременная диагностика их стоят иногда жизни больному. Я подразумеваю воспаление червеобразного отростка слепой кишки, которое в большинстве случаев ведет к воспалению вокруг него брюшины и поддиафрагмальный нарыв, который в сущности говоря, является местным перитонитом. Относительно этих двух заболеваний мы будем говорить только о тех их признаках, которые можно подметить у постели больного, пользуясь физическими исследованиями брюшной полости.

Точно так же мы будем говорить о дифференциальном распознавании только на основах физической диагностики. Следовательно, всякие другие данные как анамнестические, так и признаки общего характера и симптомы со стороны других органов и систем, признаки, которыми врач так же пользуется при постановке диагноза, в наших рассуждениях приниматься в расчет не будут.

При распознавании проявлений аппендицита мы будем пользоваться клинической классификацией Sprengel’я), в основу котороположены патолого-анатомические изменения и клинические проявления. Эта классификация в настоящее время принята почти во всех странах, так как в нее, действительно, лучше всего укладываются все формы аппендицита. Другие же классификации (Ktimmell, Nothna-gel, Sonnenburg, Dieulafoy, Morrison, Benard, Gerster, Ростовцев, Образцов и др.) нужно признать менее удачными и не обнимающими всех клинических проявлений аппендицита. По Sprengel’ro аппендицит разделяется на:

a. Острый аппендицит со следующими подразделениями:
1) Аппендицит без участия брюшины.
2) Аппендицит с разлитыми начальными явлениями.
3) Аппендицит с ограниченным перитонитом.
4) Аппендицит со свободным разлитым перитонитом.

b. Хронический аппендицит.

При первой форме острого аппенцидита брюшинный покров самого отростка либо совсем не принимает участия в воспалении, либо очень незначительное. Весь процесс локализируется внутри отростка, хотя может носить и гнойный характер (эмпиэма отростка—colica appendicular^ по классификации Образцова -Тallamon’a — и катарральная форма).

При этой форме физическое исследование брюшной полости в момент острого припадка уже дает определенные результаты. При осмотре живот может быть, хотя это далеко не обязательно, слегка вздут, брюшной пресс чуть напряжен, перкуссия живота в правой подвздошной слегка болезненна. Но при ощупывании правой подвздошной ямки мы отмечаем легкую болезненность в точке М с. Вurneу’а (место соответствующих отхождений отростка от слепой кишки, проецирующееся на брюшную стенку на месте перекреста l. spinoumbelicalis с наружным краем m. recti d.) и иногда болезненность при ощупывании слепого мешка; в случае пальпирующегося отростка мы находим его более уплотненным, иногда более толстым, а при эмпиэме он имеет неравномерный диаметр по всему протяжению и значительно болезненен.

Когда припадок проходит, исчезают и все объективные симптомы, но если была эмпиэма, то отросток, если его удается прощупать, надолго остается измененным и болезненным. Следовательно, при этой форме мы не имеем ясных симптомов со стороны брюшины. Но при второй форме аппендицита, с различными начальными явлениями, с первых же часов заболевания выступают ясные симптомы со стороны брюшины.

Живот представляется чаще более выпяченным, брюшной пресс напряжен справа. Перкуссия вызывает значительную боль и дает тупо-тимпанический звук, зависящий от начинающегося выпота в брюшную полость и, по мнению Sprengel’я, аткже от того, что петли кишек, расположенные в правой подвздошной области и ео фланке, спастически сокращены. Правая реберная дуга во многих случаях так же слегка тимпанична.

При пальпации, которая в этих случаях уже болезненна, мы в виду напряжения мышц не так легко, как при первой форме проникаем в брюшную полость, и если это все-таки удается, то мы уже не прощупываем отчетливо слепой кишки. Болезненность и напряжение не ограничиваются точкой Мс. Burney’я, а распространяются на значительно большую область, соответственно району раздражения брюшины.

С течением времени эти симптомы могут исчезнуть, когда припадок оканчивается выздоровлением. Если же разовьется общий перитонит, или же воспаление ограничится и перейдет в третью клиническую форму—именно аппендицит с ограниченным перитонитом, то появляются новые симптомы, характерные для этой формы. Именно, при физическом исследовании живота быстро выступают на сцену признаки, указывающие на воспаление брюшины—напряжение брюшного пресса и болезненность его при пальпации и при давлении, а также заглушение перкуторного звука.

По распространенности напряжения можно до известной степени судить о том, какой величины участок брюшины раздражен, что, конечно, очень важно для оценки тяжести заболевания и для суждения о течении процесса.

Источник