- Изжога и рефлюксная болезнь. Суть проблемы.
- Изжога и рефлюксная болезнь. Суть проблемы.
- Пасечников В.Д. Функциональная изжога — проявление неэрозивной рефлюксной болезни или нарушение висцерального восприятия в пищеводе? // Consilium Medicus. – 2003. – Т. 5. – N 6. – С. 312–318.
- Функциональная изжога — проявление неэрозивной рефлюксной болезни или нарушение висцерального восприятия в пищеводе?
Изжога и рефлюксная болезнь. Суть проблемы.
На сайте GastroScan.ru в разделе Литература имеется подраздел «Популярная гастроэнтерология», содержащий публикации для пациентов по различным аспектам гастроэнтерологии.
Изжога и рефлюксная болезнь. Суть проблемы.
Главное про изжогу
- Изжога является наиболее распространенным симптомом гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ).
- Изжога может возникать, если кислота или другое содержимое желудка попадает в пищевод.
- Хотя изжога редко бывает опасной для жизни, она может значительно снизить её качество. Изжога оказывает влияние на повседневную деятельность, сон и рацион больного.
- Изжогу часто можно уменьшить, изменив поведение и отказавшись от некоторых привычек или принимая безрецептурные лекарства, но если симптомы сохраняются или причиняют все большее беспокойство, необходимо обращение к гастроэнтерологу для проведения дополнительных исследований, в том числе с целью исключения более серьезных заболеваний.
Между пищеводом и желудком расположен образованный мышцами нижний пищеводный сфинктер. Когда происходит глоток, этот сфинктер открывается, что позволяет пище проходить в желудок. После глотка, чтобы предотвратить возвращения пищевых комков и затекание желудочного сока в пищевод, этот сфинктер быстро закрывается.
Когда нижний пищеводный сфинктер расслабляется нескоординированно или очень слабо, кислое содержимое желудка может забрасываться обратно в пищевод. Этот заброс называется гастроэзофагеальным (желудочно-пищеводным) рефлюксом и часто вызывает изжогу, то есть жжение за грудиной, за тем местом, где сходятся ребра. В дополнение к изжоге симптомы ГЭРБ могут включать: постоянную боль в горле, охриплость голоса, хронический кашель, приступы удушья, похожие на происходящие от сердца боли в груди, ощущение комка в горле. Если кислое содержимое из желудка регулярно попадает в пищевод, ГЭРБ может перейти в хроническую форму.
На возникновение и тяжесть гастроэзофагеального рефлюкса и изжоги влияют разные факторы, в том числе:
- способность мышц нижнего пищеводного сфинктера правильно открываться и закрываться
- состав и объем желудочного сока, попадающего при рефлюксе в пищевод
- качество и скорость очищения пищевода от попавших на его слизистую вредных веществ
- нейтрализующее действие слюны и другое.
Люди испытывают изжогу и ГЭРБ по-разному. Изжога обычно проявляется как жжение, которое возникает за грудиной и поднимается вверх к горлу. Часто возникает ощущение, что проглоченная пища возвращается обратно в рот, что сопровождается кислым или горьким привкусом. Изжога обычно бывает после еды.
Симптомы
Симптомы изжоги могут включать в себя:
- жжение в загрудинной области
- жжение за грудиной и проявления рефлюкса, которые усугубляются, если пациент лежит или нагибаться.
Иногда, несмотря на наличие повреждающих слизистую оболочку пищевода рефлюксов, какие-либо симптомы вредного воздействия кислоты на пищевод отсутствуют.
Как часто встречается изжога?
Хотя изжога встречается часто, она редко бывает опасной для жизни. Тем не менее, изжога может серьезно ограничить повседневную деятельность и эффективность труда. При правильном понимании причин изжоги и целенаправленном ее лечении, большинство пациентов достигают улучшения.
Является ли грыжа пищеводного отверстия диафрагмы причиной изжоги?
 |
| Нижний пищеводный сфинктер (НПС) и грыжа пищеводного отверстия диафрагмы |
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы позволяет желудку смещаться в грудную полость через отверстие в диафрагме. Хотя грыжа пищеводного отверстия диафрагмы не является причиной изжоги, она предрасполагает к появлению изжоги. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы может привести к укорочению пищевода, из-за чего может развиться хроническая изжога. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы грыжа может возникнуть у людей любого возраста и часто встречается у здоровых в других отношениях людей в возрасте 50 лет и старше.
Примечание: любая боль в груди или затрудненное глотание требует незамедлительного медицинского обследования. Должны быть проанализированы все возможные причины такой боли.
Как избавиться от изжоги?
Если изжога не проходит
 |
 |
| Прибор и зонд для импеданс-рН-метрии «Гастроскан-ИАМ» |
 |
Для облегчения не частой изжоги могут быть полезны безрецептурные лекарства, прием которых производится строго по инструкции. Если становится необходимым длительное и частое использование безрецептурных лекарств, или если они не полностью облегчают состояние пациента, следует обратиться к гастроэнтерологу.
Пациентам с сильной изжогой или изжогой, которая, несмотря на принятые описанные выше меры, не ослабляется, возможно потребуется более полное обследование. Для выяснения причин изжоги и принятия решения в отношении дальнейшего лечения в настоящее время используются различные тесты и диагностические процедуры.
Эндоскопия — процедура, в ходе которой в пищевод пациента вводят тонкую гибкую трубку с видеокамерой и осветителем на конце. Через эту трубку (эндоскоп) врач может увидеть и оценить состояние слизистой оболочки пищевода.
Биопсия — взятие для исследования небольшого кусочка слизистой оболочки пищевода.
Манометрия пищевода — процедура измерения давления в пищеводе, необходимая для определения критически низкого давления в нижнем пищеводном сфинктере и обнаружения других нарушений при функционировании мышц пищевода.
Импедансометрия — процедура, при которой измеряется скорость движения жидкости в различных частях пищевода. При использовании в сочетании с рН-мониторингом импедансометрия предоставляет лечащему врачу более полную картину рефлюксов в пищеводе, выявляя как кислые, так и некислые эпизоды рефлюксов. Комбинированное исследование (рН + импедансометрия) также рекомендуется пациентам, не восприимчивым к терапии ингибиторами протонной помпы, с устойчивыми типичными симптомами ГЭРБ, хроническим кашлем, необъяснимой чрезмерной отрыжкой и срыгиванием.
Мониторинг кислотности (рН) — для сложных для диагностики пациентов врачи могут выбрать один из двух методов измерения кислотности (рН) в пищеводе. В первом варианте пациенту вводят в пищевод через нос тонкую трубку — рН-зонд, другим концом подключаемый к небольшому устройству записи, которое пациент носит на ремне. С их помощью в течении 24-х часов осуществляется запись рефлюксов при нормальной повседневной деятельности и обычном режиме питания пациента.
Во втором методе вместо трубки (рН-зонда) используется небольшой беспроводной рН-датчик, прикрепляемый на слизистую пищевода. Он передает собранные данные на приемник, носимый пациентом на поясе от 24 до 48 часов. Здесь также пациент ведет нормальную повседневную деятельность. Через некоторое время одноразовый датчик отцепляется от слизистой пищевода и выходит естественным путем из пищеварительного тракта.
Хирургия. Небольшому числу пациентов с изжогой, возможно, из-за тяжелых рефлюксов и плохих результатов терапевтического лечения потребуется операция. Для уменьшения числа рефлюксов выполняют операцию фундопликации. Пациенты, не желающие принимать необходимые для избавления от изжоги лекарства, также являются кандидатами на операцию.
Лекарства для облегчения изжоги
 | |
| Различные антацидные препараты |
и Н2-блокатор
Квамател (фамотидин)
и безрецептурный в США
Prilosec OTC (оба ИПП омепразол)
Мотилиум (домперидон)
Имеется целый ряд безрецептурных и рецептурных лекарств, предназначенных для избавления от изжоги. Эти препараты тормозят кислотопродукцию или помогают мышцам желудка очистить его. Многие из этих препаратов могут быть эффективны в сочетании друг с другом, благодаря разным механизмам их функционирования. Для выяснения, какое лекарство (или лекарства) лучше всего принимать конкретному пациенту, необходима консультация гастроэнтеролога.
| Антациды. Часто первые препараты, которые рекомендуются для облегчения изжоги и других симптомов ГЭРБ — это антациды, нейтрализацующие кислоту в желудке. Они продаются без рецепта. У пациентов, принимающих антациды, могут возникнуть различные побочные эффекты, в том числе диарея и запоры. Некоторые антациды могут быть дополнительным источником кальция. |
| Пенообразователи. Эти безрецептурные лекарства работают за счет создания в верхней части желудка пенного барьера, не пропускающего рефлюкс. |
| Н2-блокаторы. Н2-блокаторы гистаминовых рецепторов существуют как в безрецептурном, так и в рецептурном вариантах, они уменьшают секрецию кислоты в желудке и обеспечить краткосрочное облегчение симптомов. H2-блокаторы эффективны примерно у половины пациентов с симптомами ГЭРБ. |
| Ингибиторы протонной помпы (ИПП). Эти лекарства (раньше они все были рецептурные, а сейчас некоторые из них доступны без рецепта) более эффективны, чем Н2-блокаторы и может облегчить симптомы и вылечить слизистую пищевода почти у всех пациентов с ГЭРБ. |
| Прокинетики. Эти отпускаемые по рецепту лекарства помогают укрепить нижний пищеводный сфинктер и увеличить скорость опорожнения желудка. Однако их побочных эффекты, включая усталость, сонливость, депрессии, беспокойство и проблемы с физической активностью, могут ограничить их применение. |
Лечение ГЭРБ не улучшает функцию нижнего пищеводного сфинктера. Если лечение кислотоподавления остановлено, симптомы ГЭРБ, скорее всего, возвратятся. Даже если этого не произойдет, могут возникнуть перечисленные выше осложнения бессимптомно, что делает крайне важной до остановки любого рода лечения консультацию с гастроэнтерологом.
Примечания переводчика.
1. В России список рецептурных или безрецептурных препаратов иной, чем в США. Однако, на момент перевода этой брошюры (2012 год) купить официально рецептурное лекарство из перечисленных выше лекарств без рецепта в России не составляло проблемы.
2. В США и некоторых других странах имеется целый ряд препаратов, продающихся по рецепту и одновременно без рецепта (Over-the-Counter; OTC). При этом безрецептурный вариант отличается от рецептурного только пониженным содержанием действующего вещества.
3. Иллюстрации добавлены при переводе.
Источник
Пасечников В.Д. Функциональная изжога — проявление неэрозивной рефлюксной болезни или нарушение висцерального восприятия в пищеводе? // Consilium Medicus. – 2003. – Т. 5. – N 6. – С. 312–318.
Функциональная изжога — проявление неэрозивной рефлюксной болезни или нарушение висцерального восприятия в пищеводе?
Симптомы заболевания являются основной причиной обращения пациентов за медицинской помощью, и врачам в течение их профессиональной деятельности необходимо постоянно обновлять свои знания о проявлениях заболевания. В прошлом веке медицинские исследования концентрировались в основном на изучении патогенеза и значительно реже на понимании природы того или иного симптома. Это привело к трансформации медицины от описательной к патогенетической, объясняющей механизм(ы) развития заболеваний.
В частности, при преподавании терапевтических дисциплин внимание студентов всегда акцентировали на том факте, что только понимание патогенеза заболевания может позволить успешно осуществить его лечение. Однако это, несомненно, позитивное направление привело и к негативным последствиям: в стремлении постичь механизмы развития заболеваний во многих случаях за рамками изучения оставалось и остается до настоящего времени понимание природы симптомов. Более того, такой подход привел к росту новой генерации врачей, наделенных выраженным скептицизмом в оценке симптомов в случае отсутствия объективных данных, подтверждающих их происхождение.
Изучение патогенеза гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) не обошлось без подобного ограничения. Несмотря на значительный прогресс в изучении механизмов, ведущих к гастроэзофагеальному рефлюксу, мы совсем немного преуспели в понимании природы симптомов. Так, типичным примером является раскрытие основного механизма физиологического и патологического рефлюкса – преходящей (транзиторной) релаксации нижнего пищеводного сфинктера (ПРНПС). Несмотря на то что ПРНПС является причиной большинства кислотных рефлюксов в нормальных условиях и при развитии заболевания, реально этот феномен редко ассоциируется с появлением симптомов как у больных ГЭРБ, так и у здоровых людей.
Удивительно, но причины, вызывающие появление симптомов ГЭРБ, продолжают ускользать от нашего понимания. Частично, это определяется навязчивой идеей фокусировать внимание не на симптомах заболевания per se, а на избыточном рефлюксе кислоты из желудка в пищевод. Десятилетиями почти все исследования эффективности тех или иных методов терапии концентрировались исключительно в области оценки скорости заживления дефектов слизистой оболочки пищевода или динамики обратного развития симптомов при только одной из форм ГЭРБ – эрозивном эзофагите. Совсем немного терапевтических исследований было осуществлено у больных с неэрозивной рефлюксной болезнью (НЭРБ), а еще в меньшей степени – посвящено оценке происхождения симптомов у этой субпопуляции пациентов.
Другой аспект этой проблемы заключен в отсутствии связи между тяжестью симптомов и наличием/отсутствием воспаления в пищеводе. Более того, отсутствует связь между выраженностью симптомов и в случае обнаружения в пищеводе тяжелых повреждений слизистой оболочки. Метанализ, проведенный на основе 16 независимых законченных клинических исследований, выявил одинаковую распространенность умеренной или сильной изжоги при различных степенях тяжести рефлюкс-эзофагита (РЭ) и НЭРБ [1]. Аналогичный характер имело превалирование других симптомов при различных формах ГЭРБ, в частности регургитации кислоты среди больных с НЭРБ и РЭ легкой и тяжелой градации.
В последние годы большое внимание сфокусировано на проблеме НЭРБ благодаря нескольким кардинальным терапевтическим исследованиям с вовлечением пациентов, не обращающихся за медицинской помощью. Из этих исследований вышло два важных заключения. Во-первых, у большинства больных с изжогой, живущих в нашем сообществе, не диагностируется повреждений пищевода. Во-вторых, (это положение принято a priori) у больных с типичными симптомами ГЭРБ и нормальной структурой слизистой оболочки пищевода, к удивлению авторов исследований, антирефлюксная терапия оказывала менее выраженное позитивное влияние, чем на пациентов с эрозивным эзофагитом [2].
Эти данные побуждают нас к переоценке нашего понимания механизмов, ведущих к генерации симптомов ГЭРБ, в особенности у больных с нормальной структурой слизистой оболочки пищевода.
Среди специалистов нет согласованных позиций в определении НЭРБ. Часть из них НЭРБ обозначают как вариант ГЭРБ, при котором классические симптомы (изжога и регургитация кислоты) не сопровождаются видимыми изменениями слизистой оболочки пищевода при проведении эндоскопического исследования (эндоскопически негативная рефлюксная болезнь – ЭНРБ). Этот тип классификации предполагает, что все пациенты с изжогой имеют тот или иной вариант ГЭРБ независимо от того, имеются ли признаки воспаления пищевода и/или избыточная экспозиция кислоты в его просвете.
Однако такое подразделение больных явно усложняет ситуацию, поскольку в категорию больных ГЭРБ включены пациенты с изжогой, развивающейся в условиях нормальной экспозиции кислоты или некислотных стимулов в пищеводе или даже в их отсутствие.
Альтернативное определение НЭРБ предложено недавно [3]. В отличие от приведенного выше в нем подчеркивается, что типичные симптомы ГЭРБ ассоциируются с воздействием кислоты без эндоскопических признаков повреждения пищевода. В этом определении причину появления симптомов связывают не с частотой и интенсивностью кислотной экспозиции, а скорее с изменением восприятия кислотного стимула рецепторами слизистой оболочки пищевода. Оно также исключает пациентов с классической изжогой, связанной с воздействием некислотных стимулов.
Таким образом, НЭРБ включает гетерогенную группу пациентов. В одну из подгрупп НЭРБ включены пациенты с функциональными расстройствами пищевода – функциональной изжогой. Комитет экспертов по функциональным расстройствам пищевода в качестве субкатегории НЭРБ ввел понятие «функциональная изжога», диагностика которой возможна после проведения 24-часовой рН-метрии (Римские критерии I) Однако 24-часовая рН-метрия не является «золотым стандартом» диагностики ГЭРБ и не может быть мерилом категорирования больных с симптомами изжоги. Иногда, даже в случае тяжелых структурных изменений слизистой оболочки пищевода, при РЭ отмечаются ложноотрицательные результаты рН-метрии, связанные с преобладанием, например, «щелочного компонента» в содержимом рефлюксата (Прим. автора).
Под функциональной изжогой понимают эпизодически возникающее чувство жжения, локализуемое за грудиной при отсутствии патологического гастроэзофагеального рефлюкса, расстройств моторики или структурных нарушений пищевода (Римские критерии II) [4]. Это определение также неясное и не дает никаких ключей к разгадке механизмов, которые могут привести к появлению изжоги у этих пациентов. Традиционный «внутрипросветный» взгляд на происхождение симптомов ГЭРБ явно недостаточен для объяснения природы функциональной изжоги. Комитет экспертов предположил, что дальнейшее разграничение между подгруппами больных с функциональной изжогой может быть проведено на основе выявления корреляции между изжогой и эпизодами физиологических кислотных рефлюксов.
В этой связи вполне резонно рассмотреть центральные и периферические механизмы нервной регуляции и висцерального восприятия для понимания основы развития симптомов у этих пациентов.
Распространенность функциональной изжоги остается предметом эпидемиологических исследований. Большинство пациентов не обращаются за медицинской помощью в случае редкой, эпизодически возникающей изжоги. В нескольких популяционных исследованиях установлено, что более чем у 70% пациентов с изжогой не выявлялись признаки повреждения слизистой оболочки при проведении эндоскопии [5]. Эти результаты отличаются от предыдущих, в которых сообщалось о половине пациентов с изжогой, обратившихся за помощью в медицинские центры, не имевших при этом признаков повреждения пищевода при тщательном эндоскопическом исследовании [6].
От 30 до 50% больных НЭРБ при проведении рН-мониторирования в пищеводе имеют нормальную картину показателей кислотной экспозиции, что предопределяет выделение этих пациентов как подгруппу с функциональной изжогой. Как правило, это молодые пациенты, имеющие нормальную массу тела. Кажущееся превалирование женского пола в этой подгруппе больных, отмеченное в нескольких исследованиях, может на самом деле не отражать истинную демографическую картину, поскольку большинство пациентов с функциональной изжогой уклоняются от обращения за медицинской помощью. Возможно, что это превалирование является сходным с распространенностью функциональных расстройств кишечника среди женского пола.
При рассмотрении механизмов, ответственных за развитие симптомов ГЭРБ у пациентов с функциональной изжогой, приходит понимание того факта, что больные с функциональной изжогой также представляют собой гетерогенную группу пациентов.
Наличие классических симптомов изжоги при отсутствии повреждений слизистой оболочки пищевода и патологической экспозиции рефлюксата предполагает факт существования части пациентов, чувствительных к физиологической концентрации кислоты, которую большинство нормальных людей не ощущают.
У другой части пациентов триггером типичной изжоги являются некислотные внутрипищеводные стимулы. Данные о них весьма скудны, но совершенно определенно, что это пациенты, представляющие собой вполне отличимые подгруппы, входящие в группу больных с функциональной изжогой.
Первую подгруппу с варьируемыми определениями как «гиперчувствительный или чувствительный к кислоте пищевод» формируют пациенты, у которых обнаруживается связь между временем появлением симптомов и кислотными рефлюксами, несмотря на то что экспозиция кислоты в пищеводе не выходит за рамки физиологических показателей. В ходе последних исследований выяснено, что до 40% больных составляют эту подкатегорию лиц с функциональной изжогой, у которых индекс симптомов более 50% (SI>50%) [7]. Положительный ответ на терапию в этой категории пациентов достигается только при применении высоких доз ингибиторов протонной помпы.
В противоположность этой подкатегории пациентов у другой части популяции (около 60% больных с функциональной изжогой) корреляция между изжогой и кислотными рефлюксами отсутствует или носит крайне низкий характер. У половины из этих больных индекс симптомов имеет менее чем 50% выраженность (SI 6,0, в группе с гиперчувствительным пищеводом подобная картина отмечалась в 12,9%, в группе с НЭРБ – в 3,87% случаев.
В то же время в эту подкатегорию больных с отсутствием связи между развитием изжоги и кислотными рефлюксами входит и еще одна субкатегория лиц. Так, некоторые пациенты предъявляют жалобы на появление симптомов при кратковременном изменении рН в просвете пищевода, даже когда он не падает ниже уровня 4,12 [7]. У этих больных отсутствует связь между симптомами и кислотными рефлюксами с рН
Источник