История создания теории посттравматического стресса

VII. Теория посттравматического стрессового расстройства

7.1. История создания теории

Современное представление о посттравматическом стрессовом расстройстве (ПТСР) сложилось окончательно к 1980-м годам, однако информация о воздействии травматических переживаний фиксировалась на протяжении столетий.

Первое систематическое описание психических расстройств, вызванных тяжелой психической травмой, было сделано в 1867 г. английским хирургом Д.Е. Эриксоном в работе “Железнодорожная травма и другие травмы нервной системы”, где он описал ряд симптомов психического расстройства, которые наблюдал у лиц, пострадавших в результате железнодорожной катастрофы. В течение многих недель после события эти больные испытывали постоянное ощущение “душевного дискомфорта”, страдали расстройством сна с тяжелыми сновидениями, связанными с несчастными случаем. Объективно у них отмечались нарушения памяти и ослабление концентрации внимания. Перечисленные расстройства Эриксон пытался объяснить результатом “молекулярного поражения спинного мозга”. Однако такой вывод не нашел в дальнейшем поддержки в ученых и практиков.

В 1889 г. немецкий невролог Н. Опенгейм, ввел термин “травматический невроз” для диагностики психических расстройств у участников боевых действий, причины которых он усматривал в органических нарушениях головного мозга, вызванных как физическими, так и психологическими факторами.

Последствия Первой мировой войны дали дополнительные материалы для развития представлений о психологических последствий военной травмы. Так, Майерс в работе «Артиллерийский шок во Франции 1914—1919» ввел понятие «снарядный шок» — психическое состояние, вызванное сильным стрессом. Реакции на участие в боевых действиях у разных авторов назывались по-разному: «военная усталость», «боевое истощение», «военный невроз», «посттравматический невроз».

Кардинер, в 1941 году провел одно из первых систематизированных исследований явления, которое он назвал «хронический военный невроз». Он впервые дал комплексное описание симптоматики: 1) возбудимость и раздражительность; 2) безудержный тип реагирования на внезапные раздражители; 3) фиксация на обстоятельствах травмировавшего события; 4) уход от реальности; 5) предрасположенность к неуправляемым агрессивным реакциям.

Источник

Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР)

Посттравматическое стрессовое рас­стройство (ПТСР) — исторический обзор исследований

Эмиль Крепелин, блестящий нозолог XIX в., использовал термин schreckneurose («невроз пожара») для того, чтобы обозначить отдель­ное клиническое состояние, включающее многочисленные нервные и физические феномены, возникающие как результат различных эмоци­ональных потрясений или внезапного испуга, которые перерастают в тревожность. Это состояние наблюдается после серьезных несчастных случаев, особенно пожаров, железнодорожных катастроф или столк­новений.

В 1889 г. X. Оппенгейм (Н. Oppenheim) ввел термин «травматиче­ский невроз» для диагностики психических расстройств у участников боевых действий, причины которых он усматривал в органических на­рушениях головного мозга, вызванных как физическими, так и психо­логическими факторами. Много наблюдений за развивавшимися после участия в боевых действиях психопатологическими состояниями было сделано во время Первой мировой войны.

Психологическими проблемами участников Первой мировой и Гражданской войн в России занимались И. Бехтерев, П. Ганнушкин, Ф. Зарубин, С. Крайц, а после Великой Отечественной войны — Е. Краснушкин, В. Гиляровский, А. Архангельский и многие другие. После Первой мировой войны осталась обширная документация неврологи­ческих и психологических последствий военной травмы. Отдельные описания последствий пережитого солдатами военного стресса были даже опубликованы, в них говорилось о навязчивом воспроизведении угрожающих жизни ситуаций, а также о повышенной раздражитель­ности, преувеличенной реакции на громкие звуки, трудностях с кон­центрацией внимания и др.

Позднее Майерс в работе «Артиллерийский шок во Франции 1914-1919» определил отличия между неврологическим расстройством «конту­зии от разрыва снаряда» и «снарядным шоком». Контузия, вызванная разрывом снаряда, рассматривалась им как неврологическое состояние, вызванное физической травмой, тогда как «снарядный шок» Майерс рассматривал как психическое состояние, вызванное сильным стрессом. Реакции, обусловленные участием в боевых действиях, стали предме­том широких исследований в ходе Второй мировой войны. Это явление у разных авторов называлось по-разному: «военная усталость», «боевое истощение», «военный невроз», «посттравматический невроз».

В 1941 г. в одном из первых систематизированных исследований Кардинер назвал это явление «хроническим военным неврозом». От­талкиваясь от идей Фрейда, он вводит понятие «центральный физио-невроз», который, по его мнению, служит причиной нарушения ряда личностных функций, обеспечивающих успешную адаптацию к окру­жающему миру. Кардинер считал, что военный невроз имеет как фи­зиологическую, так и психологическую природу. Им впервые было дано комплексное описание симптоматики: 1) возбудимость и раздра­жительность; 2) безудержный тип реагирования на внезапные раздра­жители; 3) фиксация на обстоятельствах травмировавшего события, 4) уход от реальности; 5) предрасположенность к неуправляемым агрес­сивным реакциям.

В своей монографии «Человек в условиях стресса» Гринкер и Шпи­гель (1945) перечислили симптомы, совокупность которых авторы обозначали как «военный невроз», от которых страдали так называе­мые «возвращенцы» — солдаты, побывавшие в плену. К этим симпто­мам относились: повышенная утомляемость, агрессия, депрессия, ослабления памяти, гиперактивность симпатической системы, ослабление способности к концентрации внимания, алкоголизм, ночные кошма­ры, фобии и подозрительность.

Подобные типы расстройств наблюдали у узников концентрацион­ных лагерей и военнопленных. Описана эмоциональная адаптация 34 военнопленных, перенесших 3 года японского плена. Плохое пита­ние, болезни, принудительный труд, побои, изощренные виды пыток — таковы были условия жизни этих людей. Из числа обследованных по­чти 23 % страдали от связанных с войной ночных кошмаров и страхов, притупленности аффекта, ослабления памяти, приступов сильной раз­дражительности и депрессии. Подобным образом были обследованы 100 норвежских заключенных нацистских лагерей, и выяснилось, что у 85 обследуемых имели место хроническая утомляемость, сниженная способность к концентрации внимания и сильная раздражительность (Etinger L., Strom A., 1973).

В общих чертах выделенные Кардинером симптомы сохранились и в последующих исследованиях, хотя представление о характере и механизме воздействия факторов боевых действий на человека зна­чительно расширилось, особенно в результате изучения проблем, свя­занных с окончанием войны во Вьетнаме. В середине 1970-х гг. аме­риканское общество вплотную столкнулось с проблемами, порожден­ными дезадаптивным поведением ветеранов Вьетнама. Так, примерно у 25 % воевавших во Вьетнаме солдат опыт участия в боевых действи­ях послужил причиной развития неблагоприятных изменений лич­ности под действием психической травмы. К началу 1990-х гг., подан­ным статистики, около 100 тысяч вьетнамских ветеранов совершили самоубийство. Около 40 тысяч ведут замкнутый образ жизни и почти не общаются с внешним миром. Отмечен также высокий уровень ак­тов насилия, неблагополучие в сфере семейных отношений и со­циальных контактов. Как уже было сказано выше, ПТСР изучался в основном у лиц, переживших травматический стресс во время учас­тия в военных действиях. При этом показано, что процент ПТСР среди раненых и калек значительно выше (до 42 %), чем среди физи­чески здоровых ветеранов (от 10 до 20 %). Кроме того, было отмечено, что воздействие боевых стрессоров предсказывает более раннюю смерть, независимо от ПТСР: 56 % людей, которые пережили тяжелые боевые действия, умирали или были хронически больны в возрасте до 65 лет (Lee E., LU F., 1989). Длительные наблюдения, описанные в данном исследовании, делают полученные результаты особенно приме­чательными, например, отсроченные эффекты травмы могут проявить­ся только в пожилом возрасте, когда возрастает риск соматических за­болеваний. Отечественные исследования ветеранов войны в Афгани­стане (физически здоровых) подтверждают результаты американских исследований (процент ПТСР среди них такой же).

Выявленные в процессе исследования рост актов насилия, совер­шаемых этими лицами, количества самоубийств среди них, неблагополучие в сфере семейных и производственных отношений заставили принять необходимые меры по их реабилитации. В рамках государ­ственной программы была создана специальная система исследова­тельских центров и центров социальной помощи ветеранам Вьетнама ( Veteran Affairs Research Service). В последующее десятилетие эти ра­боты были продолжены. Их результаты изложены в ряде монографий, в которых проанализированы теоретические и прикладные вопросы, касающиеся проблем развития у ветеранов комплекса неблагоприят­ных состояний, имеющих стрессогенную природу, а также обобщен на­копленный к тому времени опыт по оказанию им психотерапевтиче­ской помощи (Card J., 1987; Kulka R. et al., 1988 и др.)

Возвращаясь к обзору работ, отметим, что исследования ПТСР-синдрома в 1980-х гг. стали еще более широкими. В целях развития и уточ­нения различных аспектов ПТСР в США были выполнены многочис­ленные исследования. Среди них хочется выделить работы Эгендор-фа с соавторами (Egendorf A. et al., 1981) и Боуландера с соавторами (Boulander G. et al., 1986). Первая из них посвящена сравнительному анализу особенностей адаптационного процесса у вьетнамских вете­ранов и их невоевавших ровесников, а вторая — изучению особенно­стей их отсроченной реакции на стресс. Результаты этих исследова­ний не утратили своей важности до сих пор. Основные итоги между­народных исследований были обобщены в коллективной двухтомной монографии «Травма и ее след» (ed. Figley С. R., 1986), где наряду с особенностями развития ПТСР военной этиологии приводятся и ре­зультаты изучения последствий стресса у жертв геноцида, других тра­гических событий или насилия над личностью.

В 1988 г. были также опубликованы данные общенациональных ретестовых исследований различных аспектов послевоенной адаптации ветеранов вьетнамской войны (Kulka R., et al.). Эти работы позволи­ли уточнить многие вопросы, связанные с природой и диагностикой ПТСР.

Исторический обзор // Тарабрина Н.В. Практикум по психологии посттравматического стресса. —
СПб.: Питер, 2001. С. 19-22.

Источник

Теория посттравматического стрессового расстройства

История создания теории

Современное представление о посттравматическом стрессовом расстройстве (ПТСР) сложилось окончательно к 1980-м годам, однако информация о воздействии травматических переживаний фиксировалась на протяжении столетий.

Дневниковые записи Сэмюэля Пеписа о Великом пожаре в Лондоне 1666 (кошмары, бессонница, вина (выжил спас свою жизнь и имущество))

Первое систематическое описание психических расстройств, вызванных тяжелой психической травмой, 1867 г. английским хирургом Д.Е. Эриксоном в работе «Железнодорожная травма и другие травмы нервной системы»: постоянное ощущение “душевного дискомфорта”, расстройство сна с тяжелыми сновидениями, связанными с несчастными случаем, нарушение памяти и ослабление концентрации внимания. Перечисленные расстройства Эриксон пытался объяснить результатом «молекулярного поражения спинного мозга».

1871 Da Costa псих.нарушения у солдат времен гражданской войны в США. Кардиологич.симптомы – «солдатское сердце»

В 1889 г. немецкий невролог Н. Опенгейм, ввел термин «травматический невроз» для диагностики психических расстройств у участников боевых действий, причины которых он усматривал в органических нарушениях головного мозга, вызванных как физическими, так и психологическими факторами.

Майерс в работе «Артиллерийский шок во Франции 1914—1919» ввел понятие «снарядный шок» — психическое состояние, вызванное сильным стрессом. Реакции на участие в боевых действиях у разных авторов назывались по-разному: «военная усталость», «боевое истощение», «военный невроз», «посттравматический невроз».

Абрахам Кардинер, в 1941 году провел одно из первых систематизированных исследований явления, которое он назвал «хронический военный невроз». Он впервые дал комплексное описание симптоматики:

1) возбудимость и раздражительность;

2) безудержный тип реагирования на внезапные раздражители;

3) фиксация на обстоятельствах травмировавшего события;

4) уход от реальности;

5) предрасположенность к неуправляемым агрессивным реакциям.

Крепелин Э. использовал термин «невроз пожара» для того, чтобы обозначить отдельное клиническое состояние, включающее многочисленные нервные и физические феномены, возникающие как результат различных, эмоциональных потрясений или внезапного испуга, которые перерастают в тревожность. Он же впервые обратил внимание на то, что в его психопатологической картине существенную роль играют истерическое реагирование и рентные установки больных. Ученый считал обязательным, при из реабилитации – ограничение пенсий и пособий и скорейшее возвращение к привычной работе.

Благодаря работам З. Фрейда в 20—30-е годы в Европе произошло психоаналитическое осознание травматических неврозов. З. Фрейд писал: “Ужасная война, которая только что закончилась, вызвала большое количество «травматических неврозов». Основная причина заболевания — неожиданность и страх.

Начиная с 40-х годов, центр изучения данной проблемы переместился в США. Так, Е. Линдеман предложил для определения расстройств, вызванных тяжелой психической травмой, использовать понятие «патологическое горе». Признаки:

1. физическое страдание
2. поглощение образом умершего
3. вина
4. враждебные реакции на социальное окружение
5. утрата моделей поведения

В дальнейшем, исследования таких ученых как Р.С.Леопольд, Н. Диллоон, В.Г. Нидерланда, Р.И. Лифтона обнаружили следующие психологические расстройства: навязчивые и угнетающие воспоминания, приступы тревоги, которые были определены как «синдром выживших». Ученые вводят понятие “синдром изнасилованных”, определяя его как специфический психосоматический синдром, развивающийся в определенные сроки примерно у трети из числа подвергшихся изнасилованию.

Вьетнамская война и ее ветераны заставили ученых пересмотреть некоторые существующих взглядов на проблему травматического стресса.

Была принята этиология симптоматика психических расстройств, разработаны методы диагностики и психотерапии.

Таким образом, к концу 70-х годов был накоплен значительный материал, который показывал, что у пострадавших, несмотря на различный характер событий, вызвавший психическую травму, наблюдается целый ряд общих и повторяющихся симптомов психических расстройств. Так как ни одной из нозологических форм в целом эти расстройства не соответствовали, М. Горовитц предложил выделить их в качестве самостоятельного синдрома под названием “посттравматическое стрессовое расстройство”. С 1980 г. посттравматическое стрессовое расстройство включено Американской психиатрической ассоциацией в диагностическую номенклатуру.

Этиология

В основе этиологии ПТС, по мнению большинства исследователей этого вопроса, лежит психическая травма, событие, способное вызвать психический стресс. Во всех случаях событие, ставшее причиной психической травмы, — экстраординарно для личности и сопровождается страхом, ужасом, ощущением беспомощности. Посттравматический стресс – это реакция организма на событие (события), которые выходят за границы нормального человеческого опыта. Более кратко это определение звучит следующим образом: Посттравматический стресс есть нормальная реакция на ненормальную ситуацию (ненормальные обстоятельства).

отсроченная реакция на травмирующее событие

травматический стресс может возникнуть даже тогда, когда пострадавшие не были свидетелями травмирующего события.

Существует список ситуаций, приводящих в ПТС.

а) климатические (ураганы, смерчи, наводнения);

б) сейсмические (землетрясения, извержения вулканов)

Б. Вызванные человеком

а) на транспорте (дорожном, железнодорожном, водном, авиа);

б) в промышленности;

в) взрывы (химические, на шахтах, военных складах);

г) пожары (ожоги, удушение дымом);

д) биологические (вирусные, бактериологические, токсемии);

е) химические (токсические газы, жидкости, твердые вещества);

ж) ядерные (радиация, радиоактивное загрязнение).

б) бунты, мятежи, социальные волнения;

Травматическая ситуация становится событием, травмой в зависимости от диспозиционных факторов и в первую очередь от характера восприятия и оценки события самим человеком. Опасность совершенно необязательно должна быть реальной, она может существовать в воображении человека. Например, радиация как реальная опасность и радиофобия. Характер их воздействия на психику человека может быть практически одинаково болезненно и психологическая помощь необходима как в одном, так и в другом случае. Усиливает травмирующее воздействие ситуации психическая и физическая слабость жертвы.

В развитии посттравматических стрессовых расстройств важную роль играют следующие ситуационные факторы: внезапность и неожиданность стресса (взрывы, катастрофы, стихийные бедствия); жестокость происходящего, как при военных действиях или нападениях террористов; недостаточная социальная поддержка.

Число людей с психическим расстройством может быть значительно больше, чем число непосредственно пострадавших, так как в подобные переживания вовлекаются члены семей, свидетели, спасатели и т.д.

Симптоматика

Диагностические критерии посттравматического стрессового расстройства наиболее полно представлены в классификации болезней DSM — III — R и DSM — IY .

А. Событие . Посттравматическое стрессовое расстройство возникает в результате психической травмы. В основе психическое травмы лежит ситуация, выходящая за рамки жизненного опыта, а потому не имеющая индивидуальных аналогов переработки. Таким образом, данная ситуация становится кризисным событием, из которой личность не видит выхода и попадает в состояние тяжелого стресса. Кризисная ситуация связана с угрозой жизни, здоровью, психическому равновесию как самого субъекта, так и его родственникам, близким.

Б. Группа “повторного переживания”. Психическая травма, вызывавшая ПТС, повторно переживается пострадавшим в следующих формах (не менее одной):

1. повторные угнетающие мысли, связанные с “событием”;
2. постоянные или эпизодические угнетающие воспоминания о психической травме; у детей это могут быть повторяющиеся игры, в которых присутствует “событие”;
3. внезапное ощущение того, что “событие” и то, что ему предшествовало, повторяется вновь (включая ощущения, иллюзии, галлюцинации, диссоциативные эпизоды “ flashbacks ”);
4. психологическое угнетение в случаях, когда текущее события напоминают или символически связаны с психической травмой, включая предметы, даты (годовщины) и т.д.

С. Группа “избегания”. Постоянное избегание того, что может ассоциироваться с “событием” или напоминать о нем. А также общая психическая заторможенность (не менее трех пунктов):

1. стремление уйти от мыслей или чувств, ассоциирующихся с психической травмой;
2. стремление избегать ситуаций или действий, которые могут вызвать воспоминание о психической травме;
3. невозможность восстановить важные подробности, связанные с психической травмой;
4. значительная потеря интереса к ранее важным аспектам деятельности (у детей утрата навыков речи и самообслуживания)
5. чувство отчуждения и безразличия к другим;
6. заметное снижение уровня положительных аффективных переживаний (невозможность испытывать чувство любви, радости);
7. неуверенность в будущем (невозможность сделать карьеру, вступить в брак, иметь детей или долго жить) — эффект укороченного будущего

Д. Группа “общая психическая возбудимость/заторможенность”. Симптомы повышенной возбудимости, отсутствующие до психической травмы (не менее 2 из следующих):

1. трудности с засыпанием или сном;
2. раздражительность или вспышки гнева;
3. снижение концентрации внимания, рассеянность;
4. повышенная осторожность, гипертрофированная бдительность;
5. повышенная пугливость (повышенная стартовая реакция на внезапный стук и т.п.).

Если эти симптомы представить в виде способов поведения, связанных с экстремальными событиями в прошлом, то выделяют 14 способов:

1. немотивированная бдительность
2. «взрывная» реакция (бросается на землю при звуке пролетающего вертолета)
3. притупленность эмоций
4. агрессивность
5. нарушения памяти и концентрации внимания
6. депрессия
7. общая тревожность
8. приступы ярости
9. злоупотребление наркотическими и лекарственными веществами
10. непрошенные, навязчивые воспоминания
11. галлюцинаторные переживания
12. бессонница
13. мысли о самоубийстве
14. «вина выжившего»

Эпидемиология

Распространенность травматического стресса зависит от ряда факторов: частоты травматических событий, от географических регионов, в которых особенно часто происходят природные катастрофы, от политических режимов. Кесслер в 1995 году опубликовал статистические данные связи развития ПТСР с характером травмы.

Частота различных травм и последующего развития ПТСР в репрезентативной американской выборке

Источник