Интранаркозное пробуждение что чувствует человек

Интранаркозное пробуждение, и стоит ли его опасаться

В интернете очень много всяких пугалок. А в какой области люди пугаются охотнее всего? Конечно, в медицине!

Про медицину ходит столько разных баек и устойчивых мифов, что только на одном развенчании всей этой мифологии можно настрочить многотомную энциклопедию. Но сегодня хотим осветить как раз не байку, а вполне реальную тему про внезапно проснувшегося во время наркоза пациента.

Такое время от времени случается в мире. Довольно редко, один случай на пару-тройку десятков тысяч наркозов. Расскажем о том, почему это невозможно в стоматологии.

Первое

Мы не используем в своей практике миорелаксанты, которые используют при многих полостных операциях для расслабления мышц, чтобы хирург мог лучше и быстрее работать, а неожиданно сработавшая во сне какая-нибудь мышца не помешала точной и тонкой работе инструментами в операционном поле. Поэтому если пациент начинает просыпаться, то это сразу становится заметным. Он начинает ерзать, двигать руками-ногами и пытается что-то сказать.

Не заметить это невозможно даже самым слабо понимающим в медицине людям. А в кабинете во время стоматологических операций присутствуют минимум четыре профессиональных медика. Врач-стоматолог, его ассистент, врач-анестезиолог-реаниматолог и его ассистент тоже.

Как только появляются хоть какие-то признаки того, что пациент испытывает беспокойство или неудобство, врач это видит, а анестезиолог реагирует.

Второе

В нашем случае общая анестезия это просто сон разной степени глубины. В самой слабой степени сна пациент может даже отвечать на несложные вопросы врача, но обычно его погружают в чуть более глубокий сон, чтобы он вообще ничего не видел, не слышал и не помнил.

Но сон не вызывает потерю чувствительности. Анальгезия всегда достигается путем применения местной анестезии, которую комбинируют с общей. Поэтому даже если пациент проснулся по какой-то редчайшей причине в середине операции и уж по какому-то совсем непонятному стечению обстоятельств врачи этого не заметили, то боль испытывать он все равно не будет, т.к. помимо общей анестезии действует еще и местная. Тут работает как бы двойная защита.

Третье

Стомтаологи работают непосредственно в полости рта. Поэтому работа с масочным наркозом в нашем случае просто невозможна, а работа с трубками во рту будет так затруднена, что этот вид наркоза в стоматологии тоже практически не применяется. Мы работаем только с внутривенными гипнотиками, погружающими пациента в здоровый сон.

Ну и последнее

Целые институты работают над проблемой интранаркозного пробуждения, и пока никто не придумал никаких реально действующих протоколов, позволяющих как-то избежать подобных случаев или достоверно определять момент пробуждения пациента во время операции.

Единственные рекомендации на эту тему — следить за областью рта и глазами. Даже находясь под миорелаксантами, пациент может слегка шевелить глазами, у него могут расширяться зрачки, выделяться слезы, срабатывать мимическая мускулатура и учащаться дыхание.

Большинство врачей трудятся совершенно в других областях тела и мимики не видят вообще. Стоматологи же работают прямо в полости рта, а потому в процессе операции всегда сосредоточены именно на том, что нужно для своевременного обнаружения возникшей проблемы.

Любая из вышеперечисленных причин является полноценной страховкой от тяжелых случаев интранаркозного пробуждения. А в целом из этих четырех причин получается надежная многоступенчатая защита от внезапного пробуждения.

Раньше анестезиологи сидели со шприцами и вручную регулировали введение препарата в вену. Сейчас давно уже есть специальные аппараты, которые вводят лекарственные средства в нужном режиме и дозировке. Процесс полностью автоматизирован, и человеческий фактор (доктор отвлекся, забыл добавить, мало добавил и т.д.) отсутствует.

Как только операция заканчивается, введение прекращают и пациент практически сразу просыпается.

Источник

Интранаркозное пробуждение или очнуться во время наркоза, последствия

Основная причина страха многих людей, которым предстоит операция, это интранаркозное пробуждение. Даже подумать страшно, что испытывает человек, который вдруг проснулся во время наркоза. Особенно, если знать неутешительные цифры статистики: 1 случай из 3-5 тысяч. Но риск смерти от этого минимален, потому что такое состояние не угрожает жизни, хотя заметно сказывается на психике. Почему пациенты просыпаются прямо на операционном столе, и с какими последствиями им приходится сталкиваться?

Что это такое?

Интранаркозное пробуждение считается осложнением при проведении общей анестезии. Это состояние характеризуется тем, что пациент внезапно просыпается и начинает осознавать, что с ним происходит. Он слышит голоса врачей и лязганье инструментария, но не всегда видит, что происходит вокруг, потому что тело находится под воздействием миорелаксантов, и открыть глаза невозможно. Хотя у кого-то это получается, и работа анестезиолога упрощается: врач видит, что пациент очнулся, и сразу приходит на помощь.

Но так везет далеко не всем. Иногда человек не может сигнализировать врачебной бригаде о том, что он пришел в себя. Попытки пошевелиться ни к чему не приводят, сказать что-то или издать хоть какой-то звук тоже не получается. Пациент впадает в панику, но не может никак выплеснуть свой страх, и он вынужден ждать окончания операции. Установить факт пробуждения во время наркоза сложно, потому что внешне это почти никак не проявляется. Только профессиональный или очень внимательный анестезиолог иногда замечает подозрительное изменение артериального давления: если оно возрастает, это может говорить о том, что нарушена глубина седации.

Любопытно! Случай интранаркозного пробуждения продемонстрирован в фильме «Наркоз» (2007). Только там пациент не просыпается во время наркоза, а изначально погружается в медикаментозный сон не слишком глубоко. Такое тоже бывает.

Примеры из жизни

Об интранаркозном пробуждении стало известно почти сразу после изобретения общей анестезии в ее современном виде. Некоторые пациенты, перенесшие операцию, рассказывали о необычных и жутких воспоминаниях, как они слышали, что с ними происходит во время наркоза. Любопытное исследование было проведено в 2012 году в Великобритании, когда анестезиологи просили каждого пациента рассказывать о своих ощущениях после общей анестезии.

Большинство людей помнили лишь лицо врача, надевание маски и укол в вену. А затем вспоминали уже пробуждение после операции. Никаких снов во время наркоза они не видели, и все прошло хорошо. Но некоторые пациенты рассказывали страшные вещи, описывая их по-разному.

• «Я думала, что меня похоронили заживо. Я не могла пошевелиться и вздохнуть, но при этом пребывала в сознании».
• «Мне казалось, что анестезиолог удалил все, кроме моей души».
• «Я думала, что умру, но не от боли, а от страха».

Страх и беспомощность – вот на что делает акцент большинство пациентов, вспоминающих свое интранаркозное пробуждение. Боль чувствуют единицы, но если это происходит, человек испытывает болевой шок, от чего резко повышается давление и иногда даже останавливается сердце. Эти состояния анестезиолог не может не заметить, поэтому пациента быстро реанимируют и добавляют наркоза. Некоторые люди от боли теряют сознание без дополнительной дозы анестетиков.

Причины и механизм

Наркоз – это искусственно вызываемое состояние торможения центральной нервной системы, необходимое для нормального проведения хирургического вмешательства с точки зрения приемлемых условий для пациента и врача. И для всего этого необходимо использовать три вида медикаментов, каждый из которых выполняет определенную роль.

1. Снотворное. Человек погружается в сон. Отключается его сознание, чтобы он ничего не понимал и потом не помнил.
2. Обезболивающее. Позволяет не чувствовать боли и не пробудиться ото сна из-за болевого шока.
3. Миорелаксанты. Подавляют активность мышечной ткани и угнетают двигательные рефлексы.

Все три компонента представляют единый «коктейль», который позволяет проводить полноценный наркоз. Если что-то одно из списка недодать, возможны осложнения. И итранаркозное пробуждение возникает из-за недостатка именно снотворного. Получается, что человек просыпается, но не чувствует боли и не может пошевелиться. Если при этом еще и обезболивающих не хватило, все гораздо хуже. А недостаточная дозировка миорелаксантов в таком случае придется на руку, потому что человек может сообщить о пробуждении, пошевелив чем-то (обычно пальцами рук или ног).

Кстати! Иногда причиной интранаркозного пробуждения становится не неверный расчет дозировки анестетиков, а их вышедший срок годности.

Если рассматривать интранаркозное пробуждение с точки зрения биологии, то это нарушение процесса действия снотворных препаратов на организм. В идеале молекулы гипнотика должны фиксироваться не мембранах нервных клеток, препятствуя их возбуждению. Если же доза слишком мала, то молекул не хватает, и импульс свободнее проникает сквозь мембраны, увеличивая болевую чувствительность. На фоне этого возникает стресс, который еще больше уменьшает действие снотворного. Иногда стрессовых гормонов вырабатывается так много, что угнетается и действие обезболивающих препаратов, что провоцирует болевой шок.

Классификация

Основным параметром, по которому интранаркозное пробуждение разделяют на 2 типа, является наличие или отсутствие воспоминаний об этом. Если они есть, это гораздо опаснее для пациента, потому что известны случаи, когда люди не могли отделаться от ощущения ужаса, который охватывал их при интранаркозном пробуждении. Они осознавали, что в жизни может случиться еще не одна операция, которая тоже потребует общей анестезии. И если одни просто замыкались в себе и начинали вести осторожный и здоровый образ жизни, то другие прибегали к суициду.

Второй тип – отсутствие воспоминаний – встречается чаще. Как врачи узнают об этом, если пациент ничего не помнит? По форс-мажорным ситуациям во время хирургического вмешательства. Выяснено, что иногда скачки давления, остановка дыхания и другие состояния, требующие немедленного вмешательства, являются индикаторами интранаркозного пробуждения. В таких ситуациях после операции с пациентом работает психолог, задача которого установить, помнит ли что-то человек или нет, в том числе на подсознательном уровне.

Кстати! При проведении операций на головном мозге пациента врачи иногда намеренно используют интранаркозное пробуждение, чтобы провести значимые тесты. После вмешательства пациент об этом не помнит.

Симптомы

Введение человека в наркоз подразумевает прохождение трех основных этапов: аналгезия, возбуждение, хирургическая стадия. Последняя делится еще на четыре типа, в зависимости от глубины наркоза:

Для большинства операций требуется доведение пациента до второй или третьей стадии хирургического наркоза. Если же случайно происходит выход в первую фазу, у человека внешне сохраняется спокойный сон, но мышечный тонус повышается. Глазные яблоки могут начать медленно двигаться по кругу, давление подскакивает, но гемодинамика стабильна.

Примечательно, что все это совпадает с симптоматикой интранаркозного пробуждения, которое чаще всего происходит именно в этой стадии наркоза. И даже если пациент будет пытаться подавать сигналы (шевелением, волнением), то врачи могут принять это за норму. Плюс в том, что анестезиолог вынужден будет добавить анестетика, чтобы эта фаза не перешла в еще более раннюю.

Что делать

В одной из больниц Массачусетса (Massachusetts General Hospital) доктор Патрик Пурдон изучает нейрофизиологические механизмы общей анестезии и седации. И в результате одного его эксперимента были получены данные электроэнцефалограмм, сделанных во время разных стадий наркоза. Поэтому в современных клиниках пациентов во время операции подключают еще и к аппарату ЭЭГ, чтобы отслеживать реакции мозга и понимать, в сознании человек или нет.

Но не все больницы могут позволить себе подобное, поэтому риски интранаркозного пробуждения сохраняются. Сам пациент может их минимизировать только путем соблюдения всех инструкций анестезиолога перед погружением в наркоз. А также не пренебрегать подготовкой к операции, добросовестно проходя премедикацию (принимать назначенные препараты).

Если с вами случилось интранаркозное пробуждение, пошевелите чем-нибудь. Если это не удается, расслабьтесь и постарайтесь отключить сознание самостоятельно. Используйте методы, которые работают при бессоннице: посчитайте до ста, подумайте о чем-то хорошем, но только не сосредотачивайтесь на том, что происходит в операционной. Ваша жизнь под контролем врачебной бригады и современного оборудования, поэтому ничего не случится. Главное – перебороть свой страх.

Вообще, идти на операцию нужно в хорошем настроении, потому что это тоже влияет на работу мозга и на сознание. Если настраивать себя на положительный лад, риски интранаркозного пробуждения и других осложнений будут минимальны. Также нужно стараться предотвращать ситуации, требующие оперативного вмешательства, и не ложиться под нож без медицинских показаний.

Источник

Интранаркозное пробуждение

Интранаркозное пробуждение – это непредполагаемое восстановление сознания больного, находящегося под общим наркозом, в ходе хирургического вмешательства. Основными признаками являются расширение зрачков, понижение температуры тела, рост уровня АД. При отсутствии мышечной релаксации возникают непроизвольные движения конечностей, попытки самостоятельного дыхания. Диагностика на фоне применения курареподобных средств затруднена, анестезиолог ориентируется только на реакцию зрачков, расширение которых может происходить по другим причинам. Специфическое лечение включает увеличение дозы наркозного препарата, использование комбинированной тотальной анестезии, изменение способа подачи анестетика.

МКБ-10

Общие сведения

Интранаркозное, или интраоперационное, пробуждение (ИП) – состояние, при котором больной, находящийся под действием наркозных препаратов, приходит в сознание. Встречается в 9-11% случаев нейролептанальгезии и в 0,1-0,7% случаев наркоза, проведенного с применением современных ингаляционных анестетиков. Частота осложнения повышается при введении курареподобных миорелаксантов. У детей ИП развивается в 5-7 раз чаще, чем у взрослых. Восстановление сознания в комплексе с чувствительностью возникает в 1 случае из 3 тысяч. Остальные эпизоды пробуждения болевым синдромом не сопровождаются и нередко не запоминаются пациентом на сознательном уровне.

Причины

Причины пробуждения окончательно не установлены, поскольку не определен точный механизм действия системных анестетиков. Существует несколько предполагаемых механизмов этого осложнения, однако с их помощью невозможно объяснить все случаи данного состояния. По результатам исследований, проведенных с 1950 по 2005 год, восстановление сознания во время операции происходит при наличии следующих предрасполагающих факторов:

• Некачественные или устаревшие препараты. Интранаркозное пробуждение может возникать, если вместо современных наркозных препаратов используются устаревшие средства. Влияние диэтилового эфира в 5 раз слабее эффекта фторотана, сила действия циклопропана в 10 раз превышает гипнотическую способность закиси азота. В эту группу можно отнести и использование медикамента не по назначению. Например, ЗО нельзя употреблять в качестве основного наркоза при объемных вмешательствах.
• Недостаточная доза. Дозировки препаратов рассчитываются по возрасту и весу пациента. Неправильный подбор дозы приводит к раннему выходу из необходимого состояния. Вероятность ИП повышается не только при ошибках в расчете поддерживающего наркоза, но и при недостаточном объеме лекарств, необходимых для обеспечения базисного состояния. Вводный наркоз на риск ИП не влияет.
• Индивидуальная реакция больного. Организм некоторых пациентов недостаточно чувствителен к воздействию анестезирующих средств – медикаменты оказывают необходимый эффект на начальном этапе операции при существенном уменьшении общей продолжительности действия. Риск подобных реакций при использовании наркозных средств и периферических миорелаксантов повышен у представителей негроидной расы.

Патогенез

Механизм развития ИП тесно связан со способом действия гипнотиков на организм. Согласно современным представлениям, молекулы лекарственного средства фиксируются на мембране нервных клеток, нарушая процессы ее деполяризации. Вследствие этого прекращается передача импульса, уменьшается болевая чувствительность. Основное наркозное действие достигается за счет тормозящего влияния препарата на ретикулярную формацию мозга и снижения ее активирующего воздействия на вышележащие отделы.

Интранаркозное пробуждение развивается при ранней деактивации наркотизирующей субстанции или ее недостаточном количестве. Возобновляется передача импульсов, восстанавливается сознание и болевая чувствительность. Психологические переживания и боль становятся причиной выброса стрессовых гормонов, формирования характерной клинической картины. Если чувствительность возвращается полностью, возможны системные нарушения гемодинамики, централизация кровообращения и другие признаки шока.

Классификация

Патология классифицируется по нескольким параметрам. Осложнение разделяют по степени восстановления болевой чувствительности (с полным, неполным, отсутствующим возвращением), длительности течения (кратковременное при быстром определении, долговременное при недиагностированном ИП). Возможно деление по глубине остаточных явлений (выход из III₂ до III₁ или II стадии). Однако основным параметром, по которому проводится систематизация, является наличие или отсутствие постнаркозной памяти:

1. Отсутствие воспоминаний. Интранаркозное восстановление сознания неполное, болевого шока не возникает, впоследствии больной не помнит об этом эпизоде. Об ИП в таком случае можно судить по наличию когнитивных нарушений, изменений в поведении пациента после операции. Подобные явления чаще встречаются у детей, более подверженных влиянию психологического дистресса.
2. Постнаркозная память. Больной точно описывает события, происходившие во время работы операционной бригады. Практически всегда частично или полностью восстанавливается чувствительность. Повышается риск развития болевого шока. Встречается в несколько раз реже, чем неосознанное пробуждение с отсутствием воспоминаний.

Симптомы интранаркозного пробуждения

Проявляется в форме признаков, соответствующих выходу пациента на предыдущие стадии наркоза. При III₂ стадии, в которой проводится большинство операций, глазные яблоки больного неподвижны, реакция на свет сохранена, роговичный рефлекс отсутствует. Мышечный тонус снижен, дыхание ровное, замедленное, гемодинамика стабильная. Возможно незначительное снижение АД. Кожа нормального цвета, слизистые оболочки влажные. Признаков токсического влияния не наблюдается.

При выходе в III₁ стадию спокойный сон сохраняется. Восстанавливается мышечный тонус, некоторые рефлексы. Глазные яблоки начинают совершать замедленные кругообразные движения. Происходит небольшое повышение артериального давления. Гемодинамика стабильная. Глубина на уровне III₁ позволяет продолжать операцию, если работа не подразумевает высокотравматичных манипуляций. Во II стадии происходит повышение мышечного тонуса, увеличение АД и частоты пульса. Возможно появление неосознанных или осознанных движений конечностями.

Субъективные рассказы людей, переживших интранаркозное пробуждение, свидетельствуют о том, что больной может слышать разговоры хирургов, понимать, что происходит вокруг. Это является причиной психологической травмы. Ее вероятность повышается, если в ходе работы возникли осложнения, о которых хирурги говорили вслух. Состояние разума спутанное, оглушенное. Наиболее стрессовая ситуация формируется, когда сознание возвращается к пациенту, находящемуся под фармакологической релаксацией и неспособному сообщить о возникшей проблеме.

При использовании миорелаксантов внешние клинические проявления отсутствуют. Курареподобные средства блокируют нервно-мышечную передачу, делают невозможным самостоятельное дыхание и движение. Подобные вмешательства проводятся на фоне искусственной вентиляции легких. Единственным симптомом является реакция зрачков, возможны изменения гемодинамики, присутствующие не во всех случаях. При выходе во вторую стадию наркоза может отмечаться появление признаков самостоятельного дыхания, которые фиксируются аппаратом ИВЛ. Однако в большинстве случаев это заканчивается повторным введением медикаментов, расслабляющих мускулатуру.

Осложнения

К числу осложнений, которые может повлечь за собой интранаркозное пробуждение, относятся болевой шок и послеоперационная психологическая травма. Изменения со стороны психики обнаруживаются в форме неприятных воспоминаний об эпизоде пробуждения, кошмарных сновидений, депрессии. Известны случаи, когда больные совершали суицидальные попытки. Пациенты нуждаются в помощи психотерапевта, способного нивелировать значимость воспоминаний об операции. Особенно ярко последствия проявляются у детей, обладающих высокой чувствительностью и имеющих не до конца сформированную психику.

Болевой (травматический) шок определяется при полном восстановлении болевой чувствительности. При этом нервные импульсы из зоны повреждения перераздражают и истощают ЦНС, способствуют развитию процессов охранительного торможения. Наблюдаются нарушения гемодинамики, а также централизация кровотока, сбои в работе сердца и другие симптомы шокового состояния. Существует высокая вероятность гибели пациента. Предотвратить летальный исход удается при ранней диагностике и определении причин возникших нарушений.

Диагностика

Интранаркозное пробуждение легко диагностируется по клиническим признакам, если больному не вводились миорелаксанты, для определения выхода пациента из сонного состояния дополнительных исследований не требуется. При наличии медикаментозной релаксации определение уровня сознания затруднено. Возникновение реакции зрачков не считается достоверным признаком пробуждения, поскольку это явление часто отмечается при гипоксии, связанной с недостаточной концентрацией кислорода в дыхательной смеси. Используют следующие объективные методы диагностики:

• Электроэнцефалография. Осуществляется ЭЭГ с контролем биспектрального индекса (БИ), который представляет собой цифровое выражение результатов исследования, производимое каждые 30 секунд. Показатель менее 40 подтверждает глубокую гипнотическую стадию. Цифры в пределах 45-60 свидетельствуют о средней глубине угнетения центральной нервной системы. БИ более 60 говорит о недостаточной степени седации.
• Мониторинг. Проводится постоянно с использованием анестезиологического монитора. На экран выводятся показатели пульса, артериального давления, сатурации, температуры тела. Признаком выхода больного из наркоза является увеличение ЧСС, повышение АД. Возможно некоторое снижение температурных значений и сатурации. Если в анамнезе имеется ИБС, появляются признаки ишемии миокарда, вызванной приступом стенокардии (депрессия или элевация сегмента ST, отрицательный зубец T).

Пособие при интранаркозном пробуждении

Основа лечения – увеличение дозы анестетика, позволяющее углубить наркоз до необходимого уровня. Если выбран масочный метод подачи ингаляционного препарата, рекомендуется провести интубацию трахеи и перейти к эндотрахеальному введению медикамента. Это позволит улучшить всасываемость и повысить концентрацию средства в крови без увеличения количества подаваемой смеси. Для быстрого углубления сна могут применяться внутривенные анестетики или тотальная внутривенная анестезия с использованием комбинаций препаратов.

При развитии шоковых состояний начинают противошоковую терапию. Показано введение коллоидных растворов, глюкокортикостероидов, протеолитических ферментов. Поддержание гемодинамики на приемлемом уровне производят путем титрованной подачи прессорных аминов. Для борьбы с метаболическим ацидозом осуществляют инфузии 4% натрия гидрокарбоната. Продолжают ИВЛ с периодическим использованием 100% кислорода для оксигенации тканей головного мозга. Обязателен контроль диуреза, показателей гемодинамики. С интервалом в 20-30 минут выполняют забор крови для лабораторного определения параметров кислотно-щелочного равновесия.

Анальгезия с применением морфина и промедола не показана, поскольку пациент находится в наркозе. Стадия должна соответствовать хирургической III₁. Менее глубокое погружение приводит к восстановлению чувствительности и усугублению ситуации, более глубокое – к усилению гемодинамической нестабильности. В тяжелых случаях возможно выведение пациента во II стадию с использованием наркотиков и продолжающейся ИВЛ. При некупирующемся шоке операцию прекращают, рану ушивают, больного переводят в ОРИТ для устранения возникших осложнений.

Прогноз и профилактика

Прогноз при своевременной диагностике благоприятный. Интранаркозное пробуждение, определенное и устраненное на ранних этапах, не оставляет воспоминаний и не приводит к негативным последствиям. Ситуация ухудшается, если сознание больного успевает полностью восстановиться. Это становится причиной появления негативных эмоций, психологической травмы. Наиболее тяжелые последствия возникают у больных с восстановившейся болевой чувствительностью. Прогноз для жизни неблагоприятный вследствие развивающегося травматического шока.

Профилактика целиком ложится на анестезиолога. Следует тщательно проводить сбор анамнеза, учитывая наличие заболеваний наркологического профиля. Наркозависимые и алкозависимые пациенты, а также курильщики табака нуждаются в увеличении дозы анестетика. Перед началом операции необходимо осуществить тщательный расчет дозировок, проверить исправность наркозно-дыхательной аппаратуры. Больным с высоким риском восстановления сознания обеспечивают условия для непрерывной электроэнцефалографии.

Источник