Острый коронарный синдром с элевацией сегмента ST на ЭКГ
Версия: Клинические протоколы КР 2017-2020 (Кыргызстан)
14-16 октября, Алматы, «Атакент»
150 участников из 10 стран. Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей
Общая информация
Краткое описание
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КЫРГЫЗСКОЙ РЕСПУБЛИКИ
НАЦИОНАЛЬНЫЙ ЦЕНТР КАРДИОЛОГИИ И ТЕРАПИИ им. АКАДЕМИКА М. МИРРАХИМОВА
АССОЦИАЦИЯ ВРАЧЕЙ ПО ВНУТРЕННЕЙ МЕДИЦИНЕ КР
Острый коронарный синдром с элевацией сегмента ST на ЭКГ
Клинический протокол
Декларация конфликта интересов
Данный протокол разработан без внешнего финансирования. Перед началом работы в проекте по созданию данного клинического протокола, а также на рабочем совещании согласительной комиссии, все члены рабочей группы дали согласие сообщить в письменной форме о наличии финансовых взаимоотношений с фармацевтическими компаниями. Никто из членов авторского коллектива не имел коммерческой заинтересованности или другого конфликта интересов с фармацевтическими компаниями или другими организациями, производящими продукцию для диагностики и лечения острого инфаркта миокарда с подъемом ST.
Планируемая дата обновления
Проведение следующего пересмотра планируется в 2020 году, либо раньше при появлении новых ключевых доказательств. Все поправки будут опубликованы в периодической печати. Любые комментарии и пожелания по содержанию клинического руководства приветствуются.
Классы рекомендаций и уровни доказательности
| Классы рекомендаций | Определения | Предлагаемая формулировка |
| Класс I | Данные и/или всеобщее согласие, что конкретный метод лечения или вмешательство полезны, эффективны, имеют преимущества | Рекомендуется/показан |
| Класс II | Противоречивые данные и/или расхождение мнений о пользе/эффективности конкретного метода лечения или процедуры | |
| Класс II a | Большинство данных/мнений говорит о пользе/эффективности | Целесообразно применять |
| Класс II b | Данные/мнения не столь убедительно говорят о пользе/эффективности | Можно применять | Данные и/или всеобщее согласие, что конкретный метод лечения или вмешательство не являются полезной или эффективной, а в некоторых случаях могут приносить вред | Не рекомендуется |
Уровни доказательности:
| Уровень доказательности | Определения |
| Уровень доказательности А | Данные многочисленных рандомизированных клинических исследований или мета-анализов |
| Уровень доказательности В | Данные одного рандомизированного клинического исследования или крупных нерандомизированных исследований |
| Уровень доказательности С | Согласованное мнение экспертов и/или небольшие исследования, ретроспективные исследования, регистры |
Период протекания
Дата создания
Создано в 2016 г.
Эпидемиология
США 1999 год 2008 год
ОКС с подъемом сегмента ST 133/100000 50/100000
Госпитальная летальность в Европе от ОКС с подъемом сегмента ST составила 4-12%.
- 30-40% — с элевацией сегмента ST
- 60-70% – без элевации сегмента ST
- Тип 4 а. ОИМ, развившийся во время баллонной ангиопластики, стентирования (тромбоз, диссекция коронарных артерий, эмболия дистальных отделов).
- Тип 4 б. ОИМ, связанный с тромбозом стента.
- Тип 5. ОИМ после аортокоронарного шунтирования.
Стадии ОИМ
Соответственно динамическим морфологическим изменениям разделяют стадии ОИМ, хотя прямой корреляции может и не наблюдаться.
| Сроки | от начала ИМ до 6 ч | от 6 ч до 7 суток | с 8 суток до 8 недель | после 8 недель |
| Периоды | Острейший (развивающийся) | Острый | Подострый (рубцевание) | Постинфарктный (рубцовые изменения) |
| Отведения ЭКГ | Локализация | Кровоснабжение |
| I, aVL | высокие отделы боковой стенки ЛЖ | диагональная ветвь или задне-боковая ветвь левой огибающей артерии |
| V1-V2 | передняя часть МЖП | перегородочная ветвь передней нисходящей артерии |
| V3-V4 | передняя стенка ЛЖ | передняя нисходящая артерия |
| V5-V6 | нижняя часть боковой стенки ЛЖ | диагональная ветвь или задне-боковая ветвь левой огибающей артерии |
| II, III, aVF | нижняя стенка ЛЖ | задняя нисходящая ветвь правой КА или огибающая ветвь ЛКА |
| Высокий R и T, депрессия ST в V1-V3 дополнительно зарегистрировать ЭКГ в V7-V9 | задняя стенка ЛЖ | ПКА ниже отхождения артерий AV и синусового узла |
| RV3-V4(зеркальное отображение V3-V4 справа от грудины) | ПЖ | ПКА |
Диагностика
Диагностика
Вследствие того, что раннее восстановление кровотока у пациентов ОИМ улучшает прогноз заболевания, необходимо приложить все усилия, чтобы минимизировать задержку в получении медицинской помощи на догоспитальном этапе.
Диагноз ОИМ на догоспитальном этапе основывается на основе клинических проявлений (ангинозный приступ длительностью более 20 мин.) и изменений на ЭКГ (элевация сегмента ST или острая полная блокада левой ножки пучка Гиса, появление патологических зубцов Q).
Критерии диагностики ОИМ
Динамика кардиоспецифических ферментов (тропонин) в сочетании с хотя бы одним из следующих признаков:
- клинические симптомы ишемии миокарда
- на ЭКГ элевация сегмента ST или острая БЛНПГ
- патологический зубец Q на ЭКГ
- появление нежизнеспособного миокарда или появление зон гипо-/акинеза
- выявление интракоронарного тромбоза при ангиографии или аутопсии
| Фермент | Пик активности (часы) | Продолжительность |
| (дни) | Высокие отделы боковой стенки ЛЖ | Диагональная ветвь или задне-боковая ветвь левой огибающей артерии |
| Тропонин I | 10-24 | 5-10 |
| Тропонин Т | 10-24 | 5-14 |
Объективное обследование
- Оценка общего состояния, гемодинамических параметров артериального давления на обеих руках, частоты сердечных сокращений, пульса, температуры тела, исследование всех органов и систем.
- Наличие ксантом, ксантелазм на лице, над сухожилиями, липоидной дуги роговицы, извитых, пульсирующих сосудов.
- Наличие клинических симптомов сердечной недостаточности, артериальной гипотонии или гипертонии, нарушений ритма и проводимости сердца, поражения клапанов, шума трения перикарда.
Электрокардиография (Класс I, уровень В).
- Для ОИМ характерна дискордантная элевация сегмента ST в двух и более отведениях ЭКГ выпуклостью вверх от изолинии. Для оценки степени элевации ST надо измерить расстояние между точкой J на ЭКГ (точка перехода зубца S в сегмент ST) и изолинией.
- Наличие дискордантности, то есть наличие реципрокной депрессии сегмента ST. Так, например, если на ЭКГ имеется элевация ST в передне-перегородочной области ЛЖ (V1-V4), то будет регистрироваться депрессия ST на противоположной, нижней стенке ЛЖ (II, III, avF).
- При подозрении на ОИМ правого желудочка необходимо регистрировать третье и четвертое грудные отведения ЭКГ справа от грудины (RV3, RV4), которые являются зеркальным отражением отведений V3, V4 слева.
- Если клиническая картина ОИМ сочетается с высокоамплитудными зубцами R и T и депрессией ST в отведении V1-V3 ≥0,5 mV, то необходимо заподозрить поражение задней стенки ЛЖ. При этом надо дополнительно снять ЭКГ в задних отведениях V7, V8, V9, которые регистрируются на пересечении горизонтальной прямой на уровне отведения V6 с задней аксиллярной, лопаточной и паравертебральной линиями слева. (Класс II a, уровень В).
Визуализация
- Экстренная ЭхоКГ показана пациентам с кардиогенным шоком и/или нестабильной гемодинамикой без отсрочки КАГ. I C
- Экстренная ЭхоКГ до КАГ показана, если диагноз не ясен. IIa C
- Рутинное проведение ЭхоКГ до экстренной КАГ не рекомендовано. III C
- Коронароангиография
- Радионуклидная визуализация – таллий 201, техниций 99 м, ПЭТ изотопы – F2 флюородеоксиглюкоза, рубидит 82
- МРТ– структуры, функция миокарда, гипо-, а-, дискинезы, перфузия миокарда, фиброз миокарда (МРТ с гадолинием)
- КТ – визуализация очага миокарда, контрастирование КА
Лечение
Клинический протокол
ДОГОСПИТАЛЬНОЕ ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ИНФАРКТОМ МИОКАРДА
ЧАСТЬ I
(для врачей кардиологов, врачей скорой помощи и семейных врачей)
- Сразу после контакта с пациентом необходимо придать больному удобное полусидячее положение, освободить одежду, до налаживания внутривенного доступа дать внутрь аспирин 150-300 мг разжевать (Класс I, уровень А) и клопидогрель 300 мг (I, А) внутрь.
- Впрыснуть под язык аэрозоль изокета или дать 1 таблетку нитроглицерина. Повторно нитраты применять через 10- 15 минут под контролем артериального давления 2-3 раза. (Класс I, уровень С).
- Как только будет налажен внутривенный доступ, в первую очередь необходимо обезболить пациента. Препаратом выбора является морфин, первая доза составляет 2-4 мг, при необходимости можно повторять по 2-4 мг каждые 5-15 минут. (Класс II a, уровень С). Оценивают показания и противопоказания в тромболитической терапии, при необходимости вводят стрептокиназу 1.5 млн ЕД за 60 минут. (Класс I, уровень А). Если тромболизис не проводится, то вводят гепарин 60 ЕД/кг (максимально 4000 ЕД). (Класс I, уровень А).
- Одновременно начинается внутривенная инфузия нитратов – изосорбита, перлинганита или нитроглицерина под контролем АД и ЧСС.
- Начиная с догоспитального этапа и 1-2 суток в стационаре, проводят оксигенотерапию 2-4 л/минуту (при насыщении артериальной крови кислородом Консервативное лечение ОИМ (при невозможности КАГ и ЧКВ)
, применение антикоагулянтов и антиагрегантов, бетаблокаторов, нитратов, ИАПФ или блокаторов рецепторов ангиотензина 2 (БРА),</strong> <strong>диуретиков и антагонистов альдостерона, статинов.</strong></p><p><strong>Реперфузионная терапия</strong></p><table border=)
- Блокада ножек пучка Гиса или ритм от ЭКС
- Кардиогенный шок
- Рецидивирующая ишемия на фоне медикаментозной терапии
- Опасные тахи-, брадиаритмии
- Остановка кровообращения
- Механические осложнения ИМ
- Тяжелая сердечная недостаточность
- Рецидивирующая депрессия сегмента
ST, преходящая элевация сегмента ST
C
Догоспитально проведенная фибринолитическая терапия снижает госпитальную летальность на 17%
(ACCF/AHA 2013 г)
| Рекомендации | Класс | Уровень |
| При показаниях фибринолизис должен быть начат как можно раньше, лучше догоспитально | II a | A |
| Фибринспецифические препараты предпочтительнее (альтеплаза, тенектеплаза, ретеплаза) | I | B |
| У лиц старше 75 лет, предпочтительнее тенектеплаза в половинной дозе | II a | B |
| Наименование препа- ратов | Дозировка | ||
| Стрептокиназа | 1.5 млн.ЕД в/в кап за 30-60 минут | ||
| Альтеплаза | 15 мг в/в болюс, 0,75 мг/кг за 30 мин (до50 мг), затем 0,5 мг/кг за 60 мин (до 35 мг) | ||
| Ретеплаза | 10 ЕД + 10 ЕД внутривенно с промежутком в 30 минут | ||
| Тенектеплаза |
| I | A |
| Рекомендации | Класс | Уровень |
| Антикоагулянты показаны в течение 8 суток после фибринолизиса | I | A |
| НФГ 60 ЕД/кг в/в болюс (максимально 4000 ЕД), затем инфузия 12 ЕД/кг/час, максимально 1000 ЕД/час в течение 24- 48 часов. Целевой АЧТВ – увеличение в 1,5-2 раза = 50-70 сек, контроль 3, 6, 12, 24 часа. |
C
70-100 ЕД/кг в/в у пациентов без антикоагулянтов (50-70 ЕД/кг при сочетании с ингибиторами GP IIb/IIIa рецепторов)
Доза не определена
Доза не определена
Бетаблокаторы
| Рекомендовано | Класс | Уровень |
| Пероральное лечение бета-блокаторами показано пациентам с СН при ФВЛЖ ≤ 40% при отсутствии противопоказаний. | I | A |
| Рутинное лечение бета-блокаторами показано во время и после госпитализации всем пациентам при отсутствии противопоказаний. | ||
| II a | B | |
| При ПП в первые 24 часа ИМ впоследствии в первые 24 часа ИМ впоследствии надо повторно оценить возможность приема ББ | I | C |
| Внутривенные бета-блокаторы показаны при поступлении у пациентов без противопоказаний, без признаков острой сердечной недостаточности, при САД более 120 мм рт.ст. | ||
| II a | A | |
| Внутривенные бета-блокаторы должны быть отменены у пациентов с гипотензией или острой сердечной недостаточностью. | III | B |
У больных ОИМ, осложненным СН, после купирования тяжелых форм СН (кардиогенный шок, отек легких) после стабилизации состояния обязательно назначение таких ББ, как карведилол, бисопролол или метопролола сукцинат, титруя дозу каждые 2-4 недели от минимальных до эффективных.
- Карведилол начинают с 6,5 мг/сутки на 2 приема, затем каждые 2-4 недели ступенчато увеличиваем дозу до следующих уровней- 12,5 мг/сутки, 25 мг/ сутки, 37,5 мг/сутки, 50 мг/сутки.
- Бисопролол- 1,25 мг/сутки, 2,5 мг/сутки, 3,75 мг/сутки, 5 мг/сутки, 7,5 мг/сутки, 10 мг/сутки.
- Метопролола сукцинат- 12,5 мг/сутки, 25 мг/сутки, 50 мг/сутки, 100 мг/сутки, 150 мг/сутки, 200 мг/сутки.
В случаях, когда при увеличении дозы ББ происходит нарастание СН или на ЭХОКГ сократимость ухудшается, то возвращаются к более низкой поддерживающей дозировке.
Нитраты (класс II b, уровень A)
- Нитраты применяются с момента первого контакта больного с медиками еще до установления внутривенного доступа.
- Начинают применение с сублингвальных форм нитроглицерина или, что эффективнее, с аэрозоля изосорбита. Каждые 5-15 назначают по 1 таблетке НТГ или 1 дозе аэрозоля изокета под контролем АД до установления внутривенного доступа, затем начинают внутривенную инфузию.
- Внутривенную инфузию проводят 24-48 часов. Более длительная инфузия может потребоваться при рецидивирующей ишемии миокарда, острой сердечной недостаточности.
- После длительной инфузии нитратов назначение таблетированных форм нитратов не обязательно, прогноз болезни не улучшается, хотя может быть благоприятное влияние на качество жизни.
- При инфузии нитратов осуществляют контроль систолического АД, желательно снизить его (САД) на 10-15% у нормотоников и на 25-30% при артериальной гипертонии, но не ниже 100 мм. рт. ст., у пожилых понижают САД до 120-140 мм рт. ст. под контролем признаков церебральной ишемии.
Кислородотерапия
| Рекомендации | Класс | Уровень |
| О2 при SaO2 65 лет, диспепсия, ГЭРБ, хеликобактерная инфекция, хроническое использование алкоголя). I, B |
Рекомендации по гипергликемии
Рекомендовано измерять гликемический статус при первичной оценке у всех пациентов, и выполняется частый мониторинг у пациентов с установленным диабетом или гипергликемией. I C
У пациентов, принимающих метформин, почечная функция должна быть тщательно мониторирована в течение 2-3 дней после КАГ/ЧКВ. I C
Сахаронижающая терапия должна быть назначена пациентам с ОКС и уровнем глюкозы > 10 ммоль/л (> 180 мг/дл), при этом необходимо избегать эпизодов гипогликемии. IIa C
Менее строгий контроль сахара крови проводится как в острый период, так и в последующем у пациентов с более поздней стадией КБС, у пожилых, пациентам с длительным анамнезом по диабету и сопутствующей патологией. IIa C.
Лечение (амбулатория)
Клинический протокол
ПОСТГОСПИТАЛЬНОЕ ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ИНФАРКТОМ МИОКАРДА
ЧАСТЬ III
(для кардиологов, терапевтов и семейных врачей)
На амбулаторном этапе лечение заключается в предупреждении повторных эпизодов ОКС (вторичная профилактика) и коррекцию осложнений ОИМ. Вторичная профилактика включает изменение образа жизни и медикаментозную терапию с целью влияния на факторы риска КБС.
Диета и контроль массы тела
– Больные, перенесшие ОИМ, обязательно должны изменить свои пищевые привычки, при ожирении надо стремиться к нормализации массы тела (ИМТ от 18.5 до 24.9 кг/м2 и объем талии менее 94 см у мужчин и 80 см у женщин).
– Нормализация массы тела достигается путем снижения калорийности употребляемой пищи при сохранении полноценного качественного состава и увеличения утилизации энергии с помощью дозированных физических нагрузок с учетом тяжести ОИМ. Оптимальным является медленная потеря массы тела, примерно на 10% от исходной за 6 месяцев, это в среднем 1-1.5 кг в месяц.
– Основными направлениями диетического питания являются- разнообразное питание, ограничение калорийности пищи, увеличение потребления овощей и фруктов, включая цельнозерновой хлеб, рыбу (особенно жирную), нежирные мясо и молочные продукты, замена насыщенных и транснасыщенных жиров на мононенасыщенные и полиненасыщенные за счет овощей и морепродуктов и уменьшение общего потребления жиров менее 30% от суточного калоража, ограничение употребления поваренной соли.
| Рекомендации | Класс | Уровень |
| Рекомендуется идентифицировать курильщиков и обеспечить повторную консультацию о прекращении курения, предложить в качестве помощи никотин-замещающую терапию, варениклин и бупропион по отдельности или в комбинации |
A
| Рекомендации | Класс | Уровень |
Отказ от курения
|
A
- Аэробные физические нагрузки по крайней мере 5 раз в неделю (неосложненный ОИМ)
- Снижение массы тела при ИМТ >30 кг/м² и объеме талии > 94/80 см (муж/жен)
- Снижение потребления соли, насыщенных жиров, увеличить овощи, фрукты и рыбу
I
B
- Контроль АД – менее 140/90 мм рт.ст.
- Пероральное лечение бета-блокаторами показано пациентам с СН при ФВЛЖ ≤ 40% при отсутствии противопоказаний
- Рутинное лечение бета-блокаторами показано во время и после госпитализации всем пациентам при отсутствии проти- вопоказаний
B
- Рекомендовано начать высоко-интенсивную терапию статинами как можно раньше, при отсутствии противопоказаний, и поддерживать в долгосрочной перспективе
- У пациентов с ЛПНП ≥ 1,8 ммоль/л (≥70 мг/дл) несмотря на максимально переносимую дозу статинов, показано снижение ЛПНП эзетемибом
B
- Ингибиторы АПФ рекомендованы, начиная с первых 24 ч от начала ОКСПST с признаками сердечной недостаточности, систолической дисфункцией ЛЖ, диабетом или нижним инфарктом
- Блокаторы рецепторов ангиотензина, предпочтительно вальсартан, альтернатива для ингибиторов АПФ у пациентов с сердечной недостаточностью, систолической дисфункцией ЛЖ, в частности у пациентов с непереносимостью ингибиторов АПФ
- Ингибиторы АПФ показаны всем пациентам при отсутствии противопоказаний
A
- Антагонисты альдостерона рекомендованы пациентам с сердечной недостаточностью с ФВ ≤ 40% или диабетом, получающим ингибиторы АПФ и бета-блокаторы, в том случае, если нет почечной недостаточности или гиперкалиемии
I
- Антиагрегантная терапия с низкими дозами аспирина (75- 100 мг) показана пожизненно.
- Двойная антиагрегантная терапия в формате аспирин плюс тикагрелор/прасугрель (или клопидогрель, если тикагрелор или прасугрель не доступны или противопоказаны) рекомендовано в течение 12 месяцев после ЧКВ, за исключением противопоказаний, таких как очень высокий риск кровотечений
- У пациентов с высоким риском больших кровотечений показана отмена ингибиторов P2Y12 рецепторов через 6 месяцев
- Больным, не прошедшим ЧКВ (с фибринолизисом или без фибринолизиса), рекомендована ДААТ в течение 12 месяцев (минимум 1 месяц) при отсутствии противопоказаний, таких как очень высокий риск кровотечений
- У пациентов с высоким риском осложнений, получающих ДААТ, при отсутствии кровотечений, лечение по схеме тикагрелор 60 мг х 2 раза в день, на фоне приема аспирина более 12 месяцев, показано в течение 3 лет
- У пациентов, имеющих показания к применению оральных антикоагулянтов, оральные антикоагулянты должны быть назначены в дополнение к антиагрегантной терапии
- Если пациент нуждается в тройной антитромбоцитарной терапии, комбинации ДААТ и оральных антикоагулянтов (напр. расположение стента и прямые показания для оральных антикоагулянтов), рекомендовано уменьшить продолжительность ДААТ для уменьшения риска кровотечений
- При низком риске кровотечений пациента, принимающим аспирин и клопидогрель, низкие дозы ривароксабана (2,5 мг 2 раза в день) могут быть назначены.
- Пациентам, имеющим тромб в полости ЛЖ, антикоагулянты следует назначить в течение 6 месяцев под контролем повторных ос- мотров на ЭхоКГ
- Ингибиторы протонной помпы в комбинации с ДААТ рекомендованы у пациентов с высоким риском ЖКТ кровотечений (напр. ЖКТ кровотечение в анамнезе, антикоагулянтная терапия, длительный прием НПВС/кортикостероидов, два или более из пере- численных факторов: возраст > 65 лет, диспепсия, ГЭРБ, хеликобактерная инфекция, хроническое использование алкоголя).
I
B
- У пациентов с ФВ ЛЖ
Лечение (стационар)
Клинический протокол
ГОСПИТАЛЬНОЕ ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ИНФАРКТОМ МИОКАРДА ЧАСТЬ II
(для врачей кардиологов, реаниматологов и терапевтов)
Очень важно прогнозирование исходов ОКС. С этой целью проводят калькуляцию баллов по различным критериям.
Калькулятор риска летального исхода в госпитальный период (GRACE)
| Критерий | Баллы |
| 1.Возраст (лет) | |
| =90 | 100 |
| 2. Частота сердечных сокращений (ЧСС) | |
| 200 | 45 |
| 3. Систолическое артериальное дав- ление (АД) мм рт.ст. | |
| 200 | 0 |
| 4. Креатинин сыворотки крови | |
| 0-0,9 | 1 |
| 0,4-0,79 | 4 |
| 0,8-1,19 | 7 |
| 1,2-1,59 | 10 |
| 1,6-1,99 | 13 |
| 2-3,99 | 21 |
| >428 | |
| Для перевода мг/дл в мкмоль/л умно- жить на 88,4. | |
| 5. Класс тяжести по Киллип | |
| Класс 1 (нет симптомов СН) | 0 |
| Класс 2 (застойные хрипы менее, чем над 50% поверхности легких и/ или ритм галопа) | 20 |
| Класс 3 (застойные хрипы более, чем над 50% поверхности легких, отек легких) | 39 |
| Класс 4 (кардиогенный шок) | 59 |
| 6. Остановка кровообращения при поступлении в стационар | 39 |
| 7.Повышение кардиоспецифических ферментов | 14 |
| 8.Смещение сегмента ST | 28 |
| Риск | Баллы (GRACE) | Летальность |
| Низкий | 140 | >3% |
| 250 | 52% |
| Критерий | Баллы |
| 1. Возраст (лет) | |
| 90 | 100 |
| 2. Застойная СН в анамнезе | 24 |
| 3. ИМ в анамнезе | 12 |
| Данные при поступлении в стаци- онар | |
| 4. Частота сердечных сокращений | |
| =200 | 43 |
| 5. Систолическое АД мм.рт.ст. | |
| =200 | 0 |
| 6. Смещение ST | 11 |
| Обследование в стационаре | |
| 7.Креатинин сыворотки крови (мг/дл) | |
| 0-0,39 | 1 |
| 0,4-0,79 | 3 |
| 0,8-1,19 | 5 |
| 1,2-1,59 | 7 |
| 1,6-1,99 | 9 |
| 2,0-3,99 | 15 |
| >=4,0 | 20 |
| Для перевода мг/дл в мкмоль/л умножить на 88,4. | |
| 8. Повышение кардиоспецифических ферментов | 15 |
| 9. Коронарная ангиопластика не проведена | 14 |
| Риск | Баллы (GRACE) | Летальность (6 месяцев) |
| Низкий | 118 210 | >8% 50% |
| 1. Исходный гематокрит ,% | Баллы |
| 40 | 0 |
| 2. Клиренс креатинина, мл/мин | |
| 120 | 0 |
| 3. ЧСС, уд/мин | |
| =121 | 11 |
| 4. Пол | |
| Мужской | 0 |
| Женский | 8 |
| 5. Хроническая СН | |
| Нет | 0 |
| Есть | 7 |
| 6. Предшествующие сосудистые заболевания | |
| Нет | 0 |
| Да | 6 |
| 7. Сахарный диабет | |
| Нет | 0 |
| Да | 6 |
| 8. Систолическое АД (мм.рт.ст.) | |
| =201 | 5 |
После подсчета баллов определяем внутригоспитальный риск больших кровотечений.
Частота крупных кровотечений в группах риска
| Риск | Баллы | Кровотечения |
| Очень низкий | 1-20 | 3,1% (2-5%) |
| Низкий | 21-30 | 5,5% (5-7%) |
| Умеренный | 31-40 | 8,6% (7-10%) |
| Высокий | 41-50 | 11,9% (10-14%) |
| Очень высокий | 51-100 | 19,5% (14-45%) |
Нередко ОИМ развивается у лиц, длительно принимающих стероидные и нестероидные противовоспалительные средства, которые увеличивают частоту развития аневризм и разрывов стенок ЛЖ. В этих случаях желательно отменить указанные препараты и перейти на прием достаточных доз ацетилсалициловой кислоты или ацетаминофена.
Неинвазивный стресс тест перед выпиской
| Рекомендовано | Класс | Уровень |
| Неинвазивный стресс-тест показан стационарным больным, не прошедшим КАГ | I | B |
| Неинвазивный стресс-тест может быть проведен после ЧКВ для функциональной оценки неинфарктной артерии | II b | C |
| Неинвазивный стресс-тест возможен для рекомендаций по физической активности после выписки | II b | C |
Информация
Источники и литература
- Клинические протоколы Министерства здравоохранения Кыргызской Республики
- 1. Braunwald’s Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. Mann D., Zipes D., Libby P., Bonow R. 2015. 2. Roffi M, Patrono C, Collet JP, Mueller C, Valgimigli M, Andreotti F, Bax JJ, Borger MA, 2291 Brotons C, Chew DP, Gencer B, Hasenfuss G, Kjeldsen K, Lancellotti P, Landmesser U, Mehilli J, 2292 Mukherjee D, Storey RF, Windecker S, Baumgartner H, Gaemperli O, Achenbach S, Agewall S, 2293 Badimon L, Baigent C, Bueno H, Bugiardini R, Carerj S, Casselman F, Cuisset T, Erol C, Fitzsimons 2294 D, Halle M, Hamm C, Hildick-Smith D, Huber K, Iliodromitis E, James S, Lewis BS, Lip GY, Piepoli 2295 MF, Richter D, Rosemann T, Sechtem U, Steg PG, Vrints C, Luis Zamorano J. 2015 ESC Guidelines 2296 for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-2297 segment elevation: Task Force for the Management of Acute Coronary Syndromes in Patients 2298 Present- ing without Persistent ST-Segment Elevation of the European Society of Cardiology (ESC). 2299 Eur Heart J 2016;37:267-315. 3. Piepoli MF, Hoes AW, Agewall S, Albus C, Brotons C, Catapano AL, Cooney MT, Corra U, 2315 Cosyns B, Deaton C, Graham I, Hall MS, Hobbs FD, Lochen ML, Lollgen H, Marques-Vidal P, Perk J, 2316 Prescott E, Redon J, Richter DJ, Sattar N, Smulders Y, Tiberi M, van der Worp HB, van Dis I, 2317 Verschuren WM. 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: 2318 The Sixth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on 2319 Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by rep- resentatives of 10 societies 2320 and by invited experts)Developed with the special contribution of the European Association for 2321 Cardiovascular Prevention & Reha- bilitation (EACPR). Eur Heart J 2016;37:2315-2381.
Информация
Клинический протокол «Острый коронарный синдром с элевацией сегмента ST на ЭКГ»
для всех уровней здравоохранения, принят Экспертным советом по оценке
качества клинических руководств/протоколов и утвержден
Приказом МЗ КР № 927 от 23.12.2016 года (приложение №3).
Состав рабочей группы по разработке клинических протоколов:
Руководитель:
Бейшенкулов М.Т. д.м.н., профессор, заведующий отделением ургентной кардиологии НЦКиТ;
Исполнители:
Токтосунова А. К. м.н.с. отделения ургентной кардиологии НЦКиТ
Бартон Смит семейный врач, специалист по улучшению качества медицинской помощи и систем здравоохранения, США
Камбаралиева Б.А координатор программ ПМСП МЗКР, клинический фармаколог
Методологическая экспертная поддержка: Барыктабасова Б.К. консультант Министерства здравоохранения по вопросам доказательной медицины и методологии разработки клинических руководств и протоколов, к.м.н.
Клинический протокол предназначен врачам службы скорой медицинской помощи, семейным врачам, врачам ургентных и плановых кардиологических и терапевтических отделений стационаров, организаторам здравоохранения, экспертам ФОМС.
Адрес для переписки с рабочей группой:
Кыргызская Республика, г. Бишкек ул. Тоголок Молдо, 3, 720040
Тел: 996 312 62 56 82
E-mail: urgcard@gmail.ru
Список сокращений
АГ – артериальная гипертензия
АД – артериальное давление
АКШ – аорто-коронарное шунтирование
ББ – бета-блокатор
БЛНПГ – блокада левой ножки пучка Гиса
БПНПГ – блокада правой ножки пучка Гиса
БРА – блокатор рецепторов ангиотензина
ВЭМ – велоэргометрия
ДААТ – двойная антиагрегантная терапия
АПФ – ангиотензинпревращающий фермент
ИАПФ – ингибитор ангиотензин-превращающего фермента
ИМ – инфаркт миокарда
ИМТ – индекс массы тела
КА – коронарная артерия
КАГ – коронароангиография
КБС – коронарная болезнь сердца
КТ – компьютерная томография
ЛЖ – левый желудочек
ЛКА – левая коронарная артерия
ЛПНП – липопротеиды низкой плотности
МЖП – межжелудочковая перегородка
МРТ – магнитно-резонансная томография
НС – нестабильная стенокардия
НТГ – нитроглицерин
ОКС – острый коронарный синдром
ОКСПST – острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST
ОСН – острая сердечная недостаточность
ПЖ – правый желудочек
ПКА – правая коронарная артерия
ПМК – первый медицинский контакт
СКФ – скорость клубочковой фильтрации
СМП – скорая медицинская помощь
СН – сердечная недостаточность
ТИА – транзиторная ишемическая атака
ФЛТ – фибринолитическая терапия
ФВ – фракция выброса
ФК – функциональный класс
ФП – фибрилляция предсердий
ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких
ХСН – хроническая сердечная недостаточность
ЦНС – центральная нервная система
ЧКВ – чрезкожное вмешательство
ЧМТ – черепно-мозговая травма
ЧСС – частота сердечных сокращений
ЭКГ – электрокардиография
ЭхоКГ – эхокардиография
Источник