Грудничок не чувствует боли

Проблемы клинической оценки боли у новорожденных детей

Сотрудники «Ивановского НИИ материнства и детства им. В.Н. Городкова» совместно с «Калужской областной клинической больницой», в своей статье освятили ключевые положения, касающиеся оценки боли у новорожденных детей, ее прогностического значения и инструментов для правильной оценки степени выраженности боли у ребенка.

На протяжении многих лет в неонатологии существовало ошибочное представление о том, что новорожденные дети не чувствуют боль так же остро, как взрослые, и, как следствие, лечение боли в неонатальной практике и оценка ее отдаленных исходов долгое время не получали должного внимания. При этом боль, особенно у глубоконедоношенных детей, может способствовать нарушению развития головного мозга. Данное обстоятельство было продемонстрировано в одном из исследований, посвященных боли у новорожденных детей (86 недоношенных до 32 нед гестационного возраста), в котором проводилась 3D-магнитно-резонансная спектроскопия головного мозга с определением соотношения N-ацетиласпартат/холин, лактат/холин и исследованием фракционной анизотропии 7 участков белого вещества и 4 участков подкоркового серого вещества головного мозга. Оказалось, что моторное развитие детей в 8 мес постконцептуального возраста было хуже в случае наибольшего числа эпизодов повреждения кожи как маркера боли.

Объективная оценка боли у новорожденных детей сопряжена с трудностями, связанными с возрастными особенностями и невозможностью пациентом самостоятельно указать на существующую проблему.

В качестве определения «боли» у новорожденных детей в 1979 г. Международная ассоциация по исследованию боли (International Association for the Study of Pain, IASP) рассматривала «любое неприятное сенсорное и/или эмоциональное ощущение, сопровождающееся фактическим или потенциальным повреждением тканей». Выделяют несколько типов боли у новорожденных детей: острую (включает и процедурную, и послеоперационную), длительную боль и хроническую. Острая боль должна рассматриваться как обширно и непрерывно воздействующий болевой и поведенческий процесс, который вызывается повреждением тканей в организме.

Длительная боль отличается от хронической тем, что существует явный стимул при ее возникновении, вызванный наличием определенной патологии/болезни (например, перитонит) или проводимой терапией (например, механическая вентиляция легких, интубация трахеи или установка дренажей). Длительная боль к настоящему моменту плохо изучена, но, как правило, имеет четкое время начала и ожидаемое время завершения (менее 3 мес до полного восстановления поврежденных тканей, в отличиетот хронической боли). Кроме того, данный вид боли может возникнуть после нескольких дней госпитализации новорожденного ребенка в отсутствие явной причины.

Принято выделять термины, в той или иной степени связанные с понятием боли:

– страдание – эмоциональная реакция организма на боль;

– болевое поведение – специфическое поведение субъекта (больного), позволяющее окружающим (врачу) заключить, что он испытывает боль. Боль всегда субъективна несмотря на объективность ее существования;

– демонстрация боли – если человек страдает от боли, он всегда это демонстрирует либо окружающим, либо себе;

– стресс – адаптивная физиологическая реакция организма на определенные внешние стимулы. При этом у новорожденных нет осознания наличия стресса и, следовательно, возможно, нет связанного с ним страдания;

– дистресс, не связанный с болью – реакция организма на внутренние и внешние раздражители, которая может включать дискомфорт, беспокойство и страх;

– оптимальная седация – состояние, при котором пациент находится в состоянии сонливости, реагирует на различные факторы окружающей среды, но при клиническом осмотре не испытывает беспокойства; кроме того, у него отсутствуют чрезмерные движения;

– синдром ятрогенной абстиненции – клинический синдром, проявляющийся после прекращения или отмены лекарственного вещества, которое применялось в течение длительного периода.

Причины, особенности восприятия боли и ее клинические проявления у новорожденных детей.

Крайне важно правильно понимать, какие именно обстоятельства и причины вызывают развитие болевого синдрома у новорожденного ребенка. Стоит отметить, что любая хирургическая манипуляция и послеоперационный период сопровождаются болью у новорожденных.

Причины возможного болевого синдрома/дистресса у новорожденных: искусственная вентиляция легких (ИВЛ); повторные болезненные инвазивные процедуры; малые хирургические процедуры (установка плеврального дренажа; надлобковая пункция с целью аспирации мочи; люмбальная пункция; установка вентрикуло-перитониального дренажа и др); сопутствующие инфекционные/воспалительные заболевания (некротизирующий энтероколит, остеомиелит, менингит, генерализованный сепсиc); осложнения необходимых процедур (флегмона или абсцесс от внутривенной инфузии, пролежни); послеоперационный период после обширного оперативного вмешательства; боль, вызванная проведением диагностических процедур и общего ухода; боль, вызванная агрессивными факторами окружающей среды; физиологический стресс.

Новорожденные дети чувствуют боль, но они не способны ее осознавать, имеют низкий порог боли, могут запоминать ее в виде вторичной гипералгезии (сенситизация рецепторов), часто не локализуют боль, проявляя диффузный ответ на боль. Недоношенные дети внешне демонстрируют реакцию на боль слабее, но имеют более генерализованный характер боли из-за широких рецепторных полей и их перехлеста. Внешне боль у новорожденных детей выражается психоэмоциональными (плач, мимика), физиологическими (тахикардия, тахипноэ, снижение оксигенации, потливость, гиперемия, бледность, мидриаз), нейроэндокринными (повышение уровня катехоламинов, кортизола, снижение секреции инсулина, как следствие стресса) проявлениями.

Показатели болевого синдрома/дистресса:

Поведенческие реакции: слышимый крик (не применяется у детей с установленной эндотрахеальной трубкой); выражение лица (характерная выпуклость бровей, зажмуривание глаз, выраженность носогубной складки, дрожь подбородка и др.); отдергивание конечности в ответ на болевой раздражитель; изменения в положении тела (общее повышение активности, сгибание верхних и нижних конечностей, выгибание, разгибание ног, разведение пальцев или сжатие кистей в кулак); нарушения цикла сна, сопровождающиеся подергиваниями, рывками, нерегулярным дыханием, гримасами или всхлипыванием; поведение, направленное на самоуспокоение, такое как изменение положения тела, движения рук ко рту, сосание, сосредоточенность.
Физиологические реакции: увеличение частоты сердечных сокращений; повышение артериального давления; изменение частоты дыхания; нарушения оксигенации; изменения цвета и температуры кожных покровов; увеличение потливости ладоней (применимо у детей с гестационным возрастом >37 нед); изменение мозгового кровотока и внутричерепного давления; желудочно-кишечные расстройства.

Шкалы оценки боли у новорожденных детей

Объективная оценка наличия и степени выраженности боли у новорожденного ребенка и своевременность действий, направленных на ее купирование, зависят в первую очередь от адекватного восприятия ситуации врачом. Так, B.J. Taylor и соавт. (2006) исследовали 250 новорожденных детей в 10 ОРИТН США, где с помощью 7 различных оценочных шкал боли в течение 72 ч анализировалась эффективность послеоперационного обезболивания (оценку проводили раз в 4–12 ч). Оценка степени тяжести болевого синдрома была документально зафиксирована медицинскими сестрами и врачами. Выявлено, что на обезболивающую терапию объективно влияла только оценка тяжести боли врачом. С целью оптимизации оценки боли у новорожденных детей профильными специалистами во всем мире было разработано более 40 доступных для клинического применения инструментов, однако ни один из них, к сожалению, в настоящее время не является «золотым стандартом». Данная ситуация связана с тем, что у обсуждаемых инструментов/шкал есть немало ограничений. Прежде всего на адекватную оценку боли влияет гестационный возраст новорожденного ребенка, так как уровень боли зависит от того, насколько успела сформироваться нервная система к моменту рождения. Уровень возбуждения ребенка в момент осмотра также играет большую роль в определении боли. Тяжесть основного заболевания, а также наличие у пациента различного рода медицинских устройств, трубок, протезов и т.д. зачастую могут скрывать специфические признаки и проявления боли. Например, у детей с установленной эндотрахеальной трубкой крик, оцениваемый во многих шкалах, слышен не будет. Наличие и фиксация эндотрахеальной трубки или устройств для неинвазивной респираторной поддержки будут изменять выражение лица пациента. «Гнездо», наличие датчиков мониторинга витальных функций, сосудистые доступы могут придавать определенное вынужденное, фиксированное положение, что ведет к ограничению движений пациента.

Оценка по шкалам боли не должна производиться у новорожденных детей с тяжелой неврологической патологией. В таких случаях ориентиром для оценки уровня боли будут служить в большей степени частота сердечных сокращений (ЧСС), уровень артериального давления, цвет, температура и влажность кожных покровов. В ряде шкал с целью оптимизации понимания выраженности боли вместе с поведенческими реакциями оцениваются объективные показатели состояния новорожденного ребенка. Перспективным методом оценки уровня боли также является изучение вариабельности ритма сердца, основанное на анализе колебаний длительности интервалов R–R на ЭКГ. Однако в рамках данной статьи мы обратим внимание лишь на клинические признаки, которые были положены в основу самых распространенноых и доступных шкал оценки боли у новорожденных детей, сочетающих в себе оценку как физиологических, так и поведенческих реакций.

Шкала PIPP (Premature Infant Pain Profile, профиль боли у недоношенных детей). С помощью данной шкалы оцениваются гестационный возраст, поведенческое состояние ребенка и изменения физиологических показателей в зависимости от воздействия болевого раздражителя. Сначала необходимо провести первичную оценку по шкале до воздействия болевого раздражителя, чтобы объективизировать изменение показателей в ответ на боль. Параметры ЧСС и уровень насыщения крови кислородом (SpO2) оцениваются за 15 с до болевого раздражителя и через 15 с после его воздействия. Зажмуривание глаз, положение бровей и выраженность носогубной складки оцениваются визуально (в течение 30 с после болевого воздействия). Для точной оценки необходимо соблюдать одинаковые временные промежутки, в течение которых ребенок будет «демонстрировать» определенные признаки. Результаты, полученные после суммирования баллов, варьируют от 0 до 21. Суммарная оценка ≤ 6 баллов указывает на отсутствие боли или минимальную боль; от 7 до 12 баллов – на умеренную боль, более 12 баллов – на сильную боль.

Шкала N—PASS (Neonatal Pain, Agitation, and Sedation Scale, шкала оценки боли, возбуждения и седации). Шкала оценки боли, возбуждения и седации у новорожденных детей может быть использована для определения уровня боли как у доношенных, так и у недоношенных новорожденных, которые испытывают длительную послеоперационную боль и/или боль во время ИВЛ. В шкале оценивается пять физиологических и поведенческих показателей.

Шкала COMFORT. Детям, находящимся в критическом состоянии, как правило, проводится респираторная поддержка. Для более точной и подробной оценки уровня боли и седации у таких пациентов разработана шкала COMFORT. В исследованиях по валидации и оценке эффективности шкалы COMFORT большинство участников – дети до 4 лет, которым проводилась ИВЛ, однако данная шкала может применяться у детей вплоть до 18 лет. В данной шкале предлагается оценить 9 критериев. Каждый параметр оценивается от 1 до 5 баллов. Диапазон от 17 до 26 баллов свидетельствует об адекватной седации и обезболивании; 9–16 баллов – о передозировке седативных средств; больше 26 баллов – о недостаточной седации и обезболивании.

Практические аспекты применения шкал оценки боли у новорожденных

Инструментальные методы оценки состояния новорожденного ребенка, такие, как электроэнцефалография (ЭЭГ), амплитудно-интегрированная ЭЭГ, электрокардиография и т.д., к сожалению, полностью не заменят экспресс-тесты для измерения боли. В настоящее время только две шкалы имеют модификации с поправками на гестационный возраст пациента: профиль боли у недоношенных детей (PIPP) и шкала боли и седации у новорожденных (N-PASS).

Заключение

Таким образом, современные подходы к оказанию неонатологической медицинской помощи предполагают четкое осознание и понимание того, что новорожденные дети испытывают боль, оценку выраженности которой можно объективизировать при помощи различных методов и инструментов, основанных на внимательном, тщательном и динамическом изучении физиологических и поведенческих реакций ребенка. Перенесенная в раннем неонатальном периоде боль оставляет последствия в виде нарушений неврологического и поведенческого развития. К сожалению, до настоящего времени в неонатальной практике не разработан универсальный подход к оценке боли у новорожденных детей, поэтому необходимы дальнейшие исследования в отношении эффективности тех или иных существующих инструментов клинической оценки боли. Внедрение в клиническую работу отделений реанимации и интенсивной терапии шкал оценки боли у новорожденных в зависимости от гестационного возраста пациентов, хирургического или терапевтического профиля неонатальных отделений позволит объективизировать и минимизировать уровень боли у новорожденных детей, что, несомненно, улучшит результаты лечения и качество жизни таких пациентов.

Андреев А.В., Харламова Н.В., Межинский С.С., Шилова Н.А., Карпова А.Л.,

Мостовой А.В., Песенкина А.А.

Российский вестник перинатологии и педиатрии том 65, № 4 (2020)

Источник

У маленького ребёнка что-то болит. Что мне делать?

Педиатр и детский невропатолог рассказали, как распознать и вылечить распространённые детские заболевания, на второй встрече клуба «Здоровый журналист».

В первую тысячу дней жизни ребёнок нуждается в особом внимании и уходе. Младенец рождается весом в 2,5-5 кг, без зубов и коленных чашечек, с мягкими костями и с «родничком» в черепе. К году его вес увеличивается в 2-3 раза, появляются первые зубы, «родничок» зарастает, зрение и слух становятся практически, как у взрослого человека, он начинает передвигаться самостоятельно, произносить первые осмысленные звуки и проявлять эмоции.

К двум годам рост увеличивается в 2 раза и составляет половину его «взрослого» роста (например, если при рождении рост был 53 см, в 2 года – 90 см, а в 25 лет будет 180 см). От двух до трёх лет у малыша появляются коленные чашечки, и он учится бегать, вырастают молочные зубы, а кишечник начинает переваривать твёрдую пищу. Увеличивается моторика, реакция и обучаемость.

Мамы знают, что болезни раннего периода отличаются от болезней взрослых, и даже от болезней детей постарше. А многие болезни вовсе не нуждаются в лечении – это одно из проявлений растущего организма.

До определённого периода маленький человек не может объяснить, что и как у него болит, поэтому мамам нужно учиться определять это самостоятельно или обращаться к педиатру. На первой встрече клуба «Здоровый журналист» в 2018 году, организованного компанией SANTO, педиатры рассказали о том, на что стоит обращать внимание и как вылечить простые детские заболевания. Невропатолог, директор Департамента педиатров Healthcity clinic (MBA) Константин Пушкарёв и педиатр, доктор медицинских наук, профессор кафедры КазНМУ им. С.Д.Асфендиярова Сауле Сарсенбаева поделились знаниями, опытом и привели примеры из своей практики.

Почему у ребёнка поднимается температура?

Повышение температуры обычно возникает при инфекционных заболеваниях. Организм борется с патогенами, в кровь поступает вещество противовирусного действия – интерферон. В крови усиливается обмен веществ и бактерицидность, чтобы эффективнее бороться с бактериями и вирусами. Поэтому врачи не рекомендуют медикаментозно понижать температуру в первый день или понижать её, если она не слишком высокая. Но малыш – это не уменьшенная копия взрослого. Многие процессы устроены иначе, в том числе и теплообмен.

«У маленьких детей проблемы с теплообменом – они быстро переохлаждаются и так же быстро перегреваются. Если с холодом обычно вопросов нет – любая мама в первую очередь пытается согреть своё чадо, то во втором случае возникает проблема – мы привыкли кутать детей. А их нельзя укутывать даже в холодную погоду. Многие воспалительные процессы быстро распространяются», – рассказала Сауле Сарсенбаева.

У малышей ярче выражены симптомы интоксикации – при высокой температуре они становятся вялые, малоподвижные, их подташнивает. Быстро наступает потеря микро- и макроэлементов, обезвоживание. Если поднимается температура, родителям нужно больше поить малышей. С другой стороны, у малышей есть преимущество – они восстанавливаются намного быстрее взрослых.

Что делать, если у малыша поднялась температура?

Сначала температуру надо измерить при помощи градусника.
Если температура невысокая (38 градусов для новорождённых и 39 градусов для детей старше трёх месяцев), ничего предпринимать не нужно. Нужно продолжать наблюдать, измеряя температуру каждые два часа, не забывая поить тёплой водой.
Если температура выше, чем 38-39 градусов или держится долго, то нужно охладить ребёнка – в первую очередь раздеть и перенести в проветренную комнату, закрыв перед этим окна.
Вы охладили ребёнка, но температура не снижается. Попробуйте обтереть малыша ватным тампоном, смоченным обычной кипячёной водой или слабым водочным раствором. Спирт быстро испаряется, забирая с собой с кожи лишнее тепло.
Если всё вышеперечисленное не помогло, позвоните врачу. Скорее всего он назначит жаропонижающий сироп. Обязательно уточните дозу и частоту приёма и строго придерживайтесь схемы. Если после приёма препарата температура сразу снизилась, всё равно нужно придерживаться назначения педиатра.

Многие родители боятся детских судорог и не зря, потому что мозг запоминает эту реакцию организма на повышение температуры. При первых проявлениях судорог немедленно начинайте сбивать температуру. Константин Пушкарёв даёт совет от американских коллег: при высокой температуре искупать малыша в тёплой ванночке с температурой воды в 36,6 градуса. Нескольких минут хватит, чтобы вернуть малышу нормальную температуру тела и избежать судорог.

Ещё один момент, на который родителям стоит обратить пристальное внимание – как именно лихорадит ребёнка при повышенной температуре. Лихорадка бывает двух видов – розовая и белая. При розовой лихорадке расширяются сосуды, человеку жарко, всё горит. Это хорошая реакция на патогены, значит, организм активно избавляется от лишнего тепла. В первую очередь здесь хорошо помогают физические методы охлаждения, и зачастую до жаропонижающих препаратов дело не доходит. А вот белая лихорадка характеризуется повышенной температурой и бледной кожей. Здесь физические методы понижения температуры могут навредить. Малышу с такими симптомами может помочь только детский врач.

Почему ребёнку больно и что с этим делать?

Существует «луковичная» теория, которая возникла в довоенные годы, но окончательно сформировалась в 2014 году, которая говорит о том, что любая боль состоит из одинаковых компонентов:

Ноцицепция – механические, тепловые, химические стимулы или генетическая предрасположенность к боли.
Боль – это взаимодействие ноцицептивной системы с антиноцицептивной системой и влияние их друг на друга.
Переживание – аффективный компонент, в котором играет роль лимбическая система, определяющая поведение человека. Роль играют несколько факторов. Например, генетика, пол, возраст и сфера работы.
Болевое поведение, которое зависит от возраста пациента, его активности и знания этого типа боли в прошлом.
Взаимоотношения с окружающими. Доказано, что доверительные отношения с окружающими людьми, коллегами, родственниками или медицинским персоналом снижают чувствительность к боли.

«Все люди – и большие и маленькие – боятся боли, – сказал Константин Пушкарёв. – Боль – это четырёхкомпонентный процесс. Она является одновременно социальной, физической, душевной и психологической».

Какая бывает боль?

Ноцицептивная вызвана повреждением тканей. Нейропатическая появляется при повреждении нервной системы. Третий вид не имеет названия, но эта боль возникает из-за неврологической дисфункции. Все три вида болевых ощущений люди испытывают по-разному. Боль бывает острая, пульсирующая, жгучая, стреляющая, ноющая, но в любом случае она приносит человеку лишь страдания, а в некоторых случаях приближает смерть. По словам Константина Пушкарёва, даже совсем маленькие дети могут испытывать фантомные боли. Например, если ребёнок испытал дискомфорт во время внутриутробного развития, эти ощущения могут повториться. Проблема с детской болью в том, что малыши почти до года не могут показать, где болит, а до двух лет не могут объяснить, как именно болит.

«Если совсем маленький ребёнок плачет, не исключено, что у него что-то болит. Первые действия мамы: взять его на руки, покачать, погладить, покормить и поговорить с ним ласковым, спокойным голосом. Родной запах мамы, успокаивающий голос, нежные объятия – всё это успокаивает малыша. В грудном молоке содержатся обезболивающие элементы. Надо помнить, что эмоциональное состояние мамы немедленно передаётся ребёнку. Если мама злится и переживает, ребёнок тоже будет плакать. Но потом придёт папа, возьмёт его на руки, погладит, поцелует и передаст ему успокоительный тестостерон. Таким образом, болевые ощущения и связанное с ними беспокойство постепенно пройдут», – рассказал Константин Пушкарёв.

Не всегда боль можно успокоить родительской любовью, и тогда в ход идут обезболивающие сиропы. Анальгетики для детей делятся на несколько категорий, и самыми безопасными и эффективными считаются парацетамол и Ибуфен ® , которые к тому же понижают температуру. У каждого из этих препаратов есть свои противопоказания и преимущества – например, до сих пор не доказано, безопасен ли парацетамол при длительном приёме, а Ибуфен ® нельзя давать детям младше трёх месяцев. Но врачи особо подчёркивают, что любой жаропонижающий и обезболивающий сироп необходимо давать ребёнку не по необходимости, а по схеме, описанной в инструкции к препарату, или по рекомендации врача. При этом малыши должны легко проглатывать лекарство, поэтому оно не должно быть в твёрдом виде. Идеальная форма – сироп. Ибуфен ® (ибупрофен) назначают детям при простудных заболеваниях, детских инфекциях, сопровождающихся повышенной температурой тела, гриппе, фарингите, при болевом синдроме: зубной боли/прорезывании зубов, головной боли, ушной боли и даже при поствакцинальных реакциях. Важно помнить про дозировку, которую легко соблюдать при помощи шприца-дозатора, и не превышать рекомендуемую норму для детей разных возрастов.

Главное, запомните: ребёнку до 15 лет ни в коем случае нельзя давать аспирин. Сауле Сарсенбаева привела пример из своей практики: родители хотели побыстрее поставить на ноги простудившуюся 8-летнюю дочку и пичкали её всем, что нашли в аптечке. В итоге привезли малышку в реанимацию с кровотечением буквально всех органов: помимо внутреннего кровотечения кровь сочилась из глаз, носа, мочеиспускательного канала. Аспирин – очень действенное лекарство против простуды, но смертельное для детей, в том числе ещё не родившихся.

Как общаться с ребёнком, которому больно?

По статистике, 70% из заболевших ОРВИ в Казахстане – младше 14 лет. Это означает, что дети – основные услугуполучатели врачей и аптек. И поэтому дальнейшая информация касается всех, кто так или иначе контактирует с заболевшими детьми – родителей, сотрудников аптеки, врачей и медсестёр.

Но проблема в том, что даже врачей раньше не учили правильно обращаться с больным ребёнком. Главное было – оказать помощь, это и есть необходимое добро, а в каком виде оно причиняется, было не важно. Но, например, в США врачи давно поняли, что доброжелательная беседа с пациентом не только успокаивает его перед неприятными процедурами лечения, но и имеет высокий терапевтический эффект.

Казахстанские врачи постепенно овладевают коммуникативными навыками, эту дисциплину уже начали преподавать в медвузах. Часто в маленьких городах и сельских поликлиниках врачи не считают нужным уделить внимание маленькому пациенту. Все вопросы задают маме, папе, бабушке – взрослому, который привёл ребёнка на приём. Ребёнка игнорируют, пока не нужно будет прослушать его дыхание холодным стетоскопом, посмотреть горло металлической лопаткой, или пощупать живот холодными руками в синих перчатках. Любая казахстанская мать сталкивалась с тем, что её ребёнка насильно держали во время инъекций и других медицинских процедур.

Любому человеку в любом возрасте необходимо внимание, тем более если он заболел и ослаблен. А детям это внимание требуется вдвойне. Поэтому врачи призывают всегда беседовать с детьми, даже если те слишком маленькие и не могут ответить. Доброжелательный настрой – огромная часть успеха в лечении любой болезни.

Источник