Лечение депрессивных расстройств
*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ
Читайте в новом номере
Депрессии – нарушения настроения, объединяющие достаточно разнородные состояния, часто встречаются как в психиатрической, так и в общемедицинской практике. Для депрессивного синдрома характерно сниженное настроение (тоска), раздражительность или тревожность, или их сочетание. Однако в случаях маскированных депрессий осознание депрессии может отсутствовать, при этом пациент жалуется на соматическое недомогание, иногда даже скрывая свое истинное состояние под защитной маской радости (так называемая улыбающаяся депрессия). У других пациентов отмечаются жалобы на различные неприятные ощущения и боли, опасения возможных несчастий, болезней, страх “сойти с ума”. При некоторых выраженных формах депрессии тоска достигает такой степени, что больные уже не могут плакать. Пациенты жалуются на потерю способности переживать обычные эмоции, включая горе, радость, удовольствие. При депрессивных заболеваниях болезненное изменение настроения сопровождается соответствующими психологическими проявлениями, такими, как чувство вины, самоуничижение, снижение внимания, нерешительность, падение интереса к обычной деятельности, социальная изоляция, беспомощность, безнадежность, навязчивые мысли о смерти и самоубийстве.
В последние годы отмечается рост распространенности депрессивных расстройств во всех возрастных группах, причем обращается внимание на выявление депрессий у детей школьного возраста. Как отмечается в большинстве исследований, этот рост связан не столько с эндогенной депрессией, сколько с психогенными заболеваниями, которые проявляются различными нарушениями в соматической и вегетативной сферах. Наблюдения клиницистов разного профиля свидетельствуют о том, что значительно видоизменилась и структура депрессивных расстройств. Типичные, клинически очевидные формы встречаются лишь примерно у 10% депрессивных больных. Основная же доля – это пациенты с атипичными амбулаторными формами, когда депрессия протекает под маской соматических, вегетативных и алгических проявлений. Этим обстоятельством объясняется факт большого числа этих больных в практике неврологов и врачей общесоматического профиля.
Спектр неврологических заболеваний, сопровождающихся расстройствами депрессивного характера, достаточно широк. К ним относятся и различные формы органического поражения нервной системы, основой которых являются структурно-морфологические и медиаторные нарушения (нарушения мозгового кровообращения, паркинсонизм и др.). Значительно чаще в неврологической практике приходится встречаться с другими проявлениями – депрессиями при психогенных заболеваниях, которые наблюдаются в наибольшей степени в амбулаторной практике.
Среди всех форм неврологических расстройств наиболее ярко представлены депрессивные расстройства у пациентов с хронической болью. Конкретные механизмы соотношения хронической боли и депрессии окончательно не установлены. Тем не менее, установлено, что хроническая болевая симптоматика наблюдается примерно у 60% больных депрессией, а некоторыми авторами депрессия при хронических болевых синдромах рассматривается как обязательный сопутствующий синдром. Такая сопряженность хронической боли и депрессии может быть объяснена общими механизмами их развития. Так, оба этих состояния являются моделями дефектности серотонинергических систем мозга. Подтверждением этого служит эффективность лечения хронических болевых синдромов антидепрессантами, что показано во многих клинических исследованиях. Антиноцицептивные свойства антидепрессантов показаны на целом ряде моделей хронической боли: головная боль напряжения, боль в спине, мигрень, постинсультная боль, фибромиалгия.
В последние годы в арсенале врачей появилось большое количество новых препаратов антидепрессивного действия, обладающих существенным преимуществом в отношении избирательности их механизмов действия и лучшей переносимости. Это относится к избирательным ингибиторам обратного захвата серотонина в синапсах нейронов центральной нервной системы, представителем которых является флуоксетин (Профлузак), наиболее изученный препарат из этой группы антидепрессантов показавший в целой серии плацебо-контролируемых исследований высокую эффективность при фармакотерапии депрессивных расстройств.
Фармакологическое действие флуоксетина основано на ингибировании обратного захвата серотонина, в результате чего происходит накопление этого трансмиттера в щели нейронального синапса, что приводит к стойкому терапевтическому эффекту – исчезновению или выраженному уменьшению депрессивного состояния любой этиологии, а также ее “маски”. Флуоксетин является слабым антагонистом холинергических, адренергических и гистаминовых рецепторов. В отличие от большинства антидепрессантов, флуоксетин, по-видимому, не вызывает снижения функциональной активности постсинаптических b-адренорецепторов. Препарат не обладает седативным эффектом, при приеме в средних терапевтических дозах практически не влияет на функции сердечно-сосудистой и других систем.
Флуоксетин всасывается из желудочно-кишечного тракта. Прием пищи не влияет на степень всасывания, хотя может замедлять его скорость. Максимальная концентрация в плазме достигается через 6-8 часов. Связывание с белками составляет 94,5%. Препарат легко проникает через гематоэнцефалический барьер. Метаболизируется в печени с образованием основного метаболита норфлуоксетина. Период полувыведения флуоксетина составляет 2-3 дня, норфлуоксетина – 7-9 дней. Выводится с почками 80% и через кишечник – около 15%. Стойкий клинический эффект развивается через 2 недели регулярного приема препарата.
Флуоксетин назначается в дозе 20 мг 1 раз в сутки в первой половине дня. При необходимости доза препарата может быть увеличена через 3-4 недели, максимальная суточная доза 80 мг; в этих случаях кратность приема составляет 2-3 раза в стутки.
В сравнении с антидепрессантами других групп (трициклических и гетероциклических), флуоксетин характеризуется благоприятным профилем побочных эффектов и безопасностью при передозировке. Кроме того, в отличие от перечисленных препаратов, резкая отмена или пропуск суточной дозы флуоксетина, как правило, не сопровождается синдромом отмены, что связано с относительно длительным периодом полувыведения этого антидепрессанта. Его можно применять при лечении больных всех возрастных групп (за исключением детей), и, что особенно важно, его можно назначать пациентам старшей возрастной группы, имеющим негрубую соматическую патологию.
Противопоказаниями к назначению флуоксетина являются тяжелые нарушения функции печени и почек, глаукома, атония мочевого пузыря, доброкачественная гиперплазия предстательной железы, одновременное назначение ингибиторов моноаминоксидазы, судорожный синдром различного генеза, эпилепсия, беременность и лактация, детский возраст, повышенная чувствительность к препарату.
Избирательный механизм действия флуоксетина способствовал проведению ряда исследований по уточнению роли серотонинергической системы в жизнедеятельности животных и людей, а также ее участия в формировании депрессии и связанных с ней психических расстройств. В результате определения роли серотонинергической передачи в возникновении многих психопатологических состояний, флуоксетин (Профлузак) стал применяться не только при терапии различного рода депрессий, но доказал свою эффективность при терапии панических расстройств, нарушений приема пищи и других патологических состояниях.
Эффективность и безопасность флуоксетина оценивалась в клиничесом испытании препарата на базе ГНЦ социальной и судебной психиатрии имени В.П. Сербского. В исследование было включено 30 пациентов (возраст от 18 до 65 лет) с умеренными и тяжелыми депрессивными расстройствами. Флуоксетин применяли в дозе 20 мг/сут утром в течение шести недель. К концу исследования у 65% больных отмечалось излечение и значительное улучшение, а у 28% пациентов – минимальное улучшение состояния (таб. 1). Лишь в 7% случаев полностью отсутствовала терапевтическая динамика.
Побочные эффекты, отмечавшиеся при лечении флуоксетином, были типичными для ингибиторов обратного захвата серотонина (табл. 2) и наблюдались преимущественно в первые две недели лечения.
На кафедре нервных болезней факультета усовершенствования врачей РГМУ было проведено исследование действия препарата у пациентов с психовегетативными расстройствами и хроническими болевыми синдромами. Исследование охватило 35 пациентов (возраст от 18 до 75 лет) с различными заболеваниями неврологического профиля: хроническая ишемия головного мозга, последствия инфаркта мозга, хроническая головная боль напряжения, паркинсонизм, хроническая боль в спине, которые сопровождались легкими или умеренными депрессивными расстройствами. Каждый больной получал флуоксетин в дозе 20 мг/сут в течение шести недель. В результате лечения минимальное улучшение отмечалось у 32 из 35 больных (91,4%) уже в конце первой недели после начала терапии, а пик положительной динамики отмечался в конце 2-й недели. При дальнейшем приеме флуоксетина положительный результат оставался на прежнем уровне. Побочные реакции также были расценены как незначительные.
На базе кафедры нервных болезней (отдела патологии вегетативной нервной системы) ММА им. И.М.Сеченова были проведены расширенные клинические испытания флуоксетина у пациентов с различными формами хронических болевых синдромов – фибромиалгией, хроническими головными болями, цефалгиями, обусловленными злоупотреблением анальгетическими препаратами (абузусная головная боль), а также у больных с “паническими атаками”. Суммарные результаты 6-недельного курса флуоксетина в дозе 20 мг/сут среди указанных групп пациентов представлены в таблице 3.
Таким образом, следует отметить высокую эффективность лечения флуоксетином больных с психовегетативными расстройствами и хроническими болевыми синдромами. При этом наряду с очевидным влиянием на депрессивную симптоматику отмечается антипанический эффект препарата. Анальгетический эффект препарата опережает по времени антидепрессивный, что определяет важность практического использования этого препарата в лечении хронической боли, т.к. позволяет существенно снизить или полностью исключить прием анальгетиков.
Результаты указанных исследований и клинических испытаний позволяют считать флуоксетин (Профлузак) современным и высокоэффективным антидепрессантом.
Источник
PsyAndNeuro.ru
Добавление флуоксетина к когнитивно-поведенческой терапии при депрессии у детей
Депрессивное расстройство довольно часто встречается у детей и подростков. Однако, оптимальное лечение так и не было разработано. Являются спорными утверждения об использование антидепрессантов для купирования умеренной и тяжёлой депрессии у подростков, и о том, надо ли добавлять эти препараты при проведении психотерапии. Мета-анализы демонстрируют незначительное преимущество антидепрессантов над плацебо у детей и подростков. Единственным исключением оказался флуоксетин. Поэтому именно он является препаратом первой линии в гайдлайнах многих стран.
Когнитивно-поведенческая психотерапия (КПТ) – это наиболее изученный метод психотерапии у детей и подростком. Она имеет доказанную эффективность при лечении депрессии. В 2004 году в JAMA было опубликовано исследование TADS (Treatment for Adolescents With Depression Study), авторы которого обнаружили превосходство КПТ в сочетании с антидепрессантами над лечением с использованием только КПТ. Однако другие работы на эту тему не дали подобных результатов.
В июле 2019 года в журнале The Lancet Psychiatry было опубликовано исследование Christopher G. Davey и соавторов. Они проверили эффективность КПТ в сочетании флуоксетином по сравнению с КПТ в сочетании с плацебо при лечении детей с умеренной и тяжёлой депрессией. Для этого они отобрали респондентов в возрасте 15 – 25 лет, проходивших лечение в Мельбурне по поводу умеренной или тяжёлой депрессии. Методом рандомизации они были разделены на две группы: первая группа получала КПТ в сочетании с флуоксетином, а вторая – КПТ в сочетании с плацебо. Начальная доза лекарственного препарата составляла 20 мг. КПТ представляла собой еженедельные 50-минутные сессии, состоящие из 7 модулей: психообразование, понимание и мониторинг собственных эмоций, активация, модель ABC и поиск возможностей, обнаружение автоматических мыслей, когнитивная реструктуризация иррациональных убеждений, предупреждение рецидива. Через 12 недель состояние респондентов было проанализировано с помощью шкалы депрессии Монтгомери-Асберга (MADRS).
Исследование длилось с 20 февраля 2013 года по 13 декабря 2016 года. В нём приняло участие 153 человека (77 респондентов( 50%) получали с КПТ плацебо, остальные 76 респондентов вместе с КПТ принимали флуоксетин). Все участники страдали тяжёлой депрессией. При этом 47 (61%) человек из группы с плацебо и 49 (64%) человек из группы, принимающих флуоксетин, депрессию осложняло тревожное расстройство. Кроме того, 55 (71%) респондентов из группы с плацебо и 59 (78%) респондентов из группы с флуоксетином имели суицидальные мысли, а 59 человек из группы с плацебо и 64 человека из группы с флуоксетином завершили исследование через 12 недель.
Через 12 недель лечения в обоих группах наблюдалось снижение количества баллов по шкале MADRS по сравнению с начальным уровнем: с 33,6 до 11,4 баллов в группе с плацебо и с 32,2 до 12,9 баллов в группе с флуоксетином. Как видно, значительной разницы между ними не было. Однако, за время лечения в группе с плацебо было зафиксировано 5 попыток суицида, тогда как в группе с флуоксетином только одна. При этом существенного различия в суицидальном поведении между группами не наблюдалось. В группе с применением флуоксетина чаще наблюдалось нанесение самоповрежлений с несуицидальной целью, причём чаще у респондентов, младше 18 лет. Хотя статистически это не имело значения, возрастные различия всё же обращают на себя внимание.
Таким образом, в отличие от исследования TADS 2004 года, убедительных доказательств преимущества добавления к КПТ флуоксетина получено не было. Возможно, это связано с тем, что в первом исследовании не было плацебо-контроля, а значит не было и двойного «ослепления» и рандомного распределения респондентов по группам, что снижает достоверность результатов.
Результаты нового исследования также продемонстрировали, что КПТ в сочетании с флуоксетином более эффективно в лечении тревоги. Это согласуется с результатами других мета-анализов, которые выявили большую эффективность антидепрессантов при лечении коморбидных депрессивных и тревожных расстройств.
Респонденты более старшего возраста чаще всего отличались тем, что эпизод депрессии, который изучался в исследовании, был не первым. Следовательно, они могли иметь худший результат при любой терапии.
Авторы отмечают, что в других исследованиях, в которых участвовали респонденты, не получавшие терапию антидепрессантами ранее, результаты показывали достоверные различия в аналогичных группах сравнения.
Подытоживая вышесказанное, можно сделать вывод, что у пациентов моложе 18 лет разницы между терапией КПТ и КПТ в сочетании с флуоксетином нет. Но в группе пациентов из 2-й группы старше 18 лет наблюдается более сильная редукция депрессивных симптомов, особенно в сочетании тревожными расстройствами.
Автор перевода: Вирт К.О.
Источник: Christopher G. Davey, Andrew M. Chanen,Sarah E. Hetrick, Sue M. Cotton, Aswin Ratheesh, Günter P. Amminger. The addition of fluoxetine to cognitive behavioural therapy for youth depression (YoDA-C): a randomised, double-blind, placebo-controlled, multicentre clinical trial. The Lancet. Psychiatry.
Источник