Если младенец не чувствует боли

Проблемы клинической оценки боли у новорожденных детей

Сотрудники «Ивановского НИИ материнства и детства им. В.Н. Городкова» совместно с «Калужской областной клинической больницой», в своей статье освятили ключевые положения, касающиеся оценки боли у новорожденных детей, ее прогностического значения и инструментов для правильной оценки степени выраженности боли у ребенка.

На протяжении многих лет в неонатологии существовало ошибочное представление о том, что новорожденные дети не чувствуют боль так же остро, как взрослые, и, как следствие, лечение боли в неонатальной практике и оценка ее отдаленных исходов долгое время не получали должного внимания. При этом боль, особенно у глубоконедоношенных детей, может способствовать нарушению развития головного мозга. Данное обстоятельство было продемонстрировано в одном из исследований, посвященных боли у новорожденных детей (86 недоношенных до 32 нед гестационного возраста), в котором проводилась 3D-магнитно-резонансная спектроскопия головного мозга с определением соотношения N-ацетиласпартат/холин, лактат/холин и исследованием фракционной анизотропии 7 участков белого вещества и 4 участков подкоркового серого вещества головного мозга. Оказалось, что моторное развитие детей в 8 мес постконцептуального возраста было хуже в случае наибольшего числа эпизодов повреждения кожи как маркера боли.

Объективная оценка боли у новорожденных детей сопряжена с трудностями, связанными с возрастными особенностями и невозможностью пациентом самостоятельно указать на существующую проблему.

В качестве определения «боли» у новорожденных детей в 1979 г. Международная ассоциация по исследованию боли (International Association for the Study of Pain, IASP) рассматривала «любое неприятное сенсорное и/или эмоциональное ощущение, сопровождающееся фактическим или потенциальным повреждением тканей». Выделяют несколько типов боли у новорожденных детей: острую (включает и процедурную, и послеоперационную), длительную боль и хроническую. Острая боль должна рассматриваться как обширно и непрерывно воздействующий болевой и поведенческий процесс, который вызывается повреждением тканей в организме.

Длительная боль отличается от хронической тем, что существует явный стимул при ее возникновении, вызванный наличием определенной патологии/болезни (например, перитонит) или проводимой терапией (например, механическая вентиляция легких, интубация трахеи или установка дренажей). Длительная боль к настоящему моменту плохо изучена, но, как правило, имеет четкое время начала и ожидаемое время завершения (менее 3 мес до полного восстановления поврежденных тканей, в отличиетот хронической боли). Кроме того, данный вид боли может возникнуть после нескольких дней госпитализации новорожденного ребенка в отсутствие явной причины.

Принято выделять термины, в той или иной степени связанные с понятием боли:

– страдание – эмоциональная реакция организма на боль;

– болевое поведение – специфическое поведение субъекта (больного), позволяющее окружающим (врачу) заключить, что он испытывает боль. Боль всегда субъективна несмотря на объективность ее существования;

– демонстрация боли – если человек страдает от боли, он всегда это демонстрирует либо окружающим, либо себе;

– стресс – адаптивная физиологическая реакция организма на определенные внешние стимулы. При этом у новорожденных нет осознания наличия стресса и, следовательно, возможно, нет связанного с ним страдания;

– дистресс, не связанный с болью – реакция организма на внутренние и внешние раздражители, которая может включать дискомфорт, беспокойство и страх;

– оптимальная седация – состояние, при котором пациент находится в состоянии сонливости, реагирует на различные факторы окружающей среды, но при клиническом осмотре не испытывает беспокойства; кроме того, у него отсутствуют чрезмерные движения;

– синдром ятрогенной абстиненции – клинический синдром, проявляющийся после прекращения или отмены лекарственного вещества, которое применялось в течение длительного периода.

Причины, особенности восприятия боли и ее клинические проявления у новорожденных детей.

Крайне важно правильно понимать, какие именно обстоятельства и причины вызывают развитие болевого синдрома у новорожденного ребенка. Стоит отметить, что любая хирургическая манипуляция и послеоперационный период сопровождаются болью у новорожденных.

Причины возможного болевого синдрома/дистресса у новорожденных: искусственная вентиляция легких (ИВЛ); повторные болезненные инвазивные процедуры; малые хирургические процедуры (установка плеврального дренажа; надлобковая пункция с целью аспирации мочи; люмбальная пункция; установка вентрикуло-перитониального дренажа и др); сопутствующие инфекционные/воспалительные заболевания (некротизирующий энтероколит, остеомиелит, менингит, генерализованный сепсиc); осложнения необходимых процедур (флегмона или абсцесс от внутривенной инфузии, пролежни); послеоперационный период после обширного оперативного вмешательства; боль, вызванная проведением диагностических процедур и общего ухода; боль, вызванная агрессивными факторами окружающей среды; физиологический стресс.

Новорожденные дети чувствуют боль, но они не способны ее осознавать, имеют низкий порог боли, могут запоминать ее в виде вторичной гипералгезии (сенситизация рецепторов), часто не локализуют боль, проявляя диффузный ответ на боль. Недоношенные дети внешне демонстрируют реакцию на боль слабее, но имеют более генерализованный характер боли из-за широких рецепторных полей и их перехлеста. Внешне боль у новорожденных детей выражается психоэмоциональными (плач, мимика), физиологическими (тахикардия, тахипноэ, снижение оксигенации, потливость, гиперемия, бледность, мидриаз), нейроэндокринными (повышение уровня катехоламинов, кортизола, снижение секреции инсулина, как следствие стресса) проявлениями.

Показатели болевого синдрома/дистресса:

Поведенческие реакции: слышимый крик (не применяется у детей с установленной эндотрахеальной трубкой); выражение лица (характерная выпуклость бровей, зажмуривание глаз, выраженность носогубной складки, дрожь подбородка и др.); отдергивание конечности в ответ на болевой раздражитель; изменения в положении тела (общее повышение активности, сгибание верхних и нижних конечностей, выгибание, разгибание ног, разведение пальцев или сжатие кистей в кулак); нарушения цикла сна, сопровождающиеся подергиваниями, рывками, нерегулярным дыханием, гримасами или всхлипыванием; поведение, направленное на самоуспокоение, такое как изменение положения тела, движения рук ко рту, сосание, сосредоточенность.
Физиологические реакции: увеличение частоты сердечных сокращений; повышение артериального давления; изменение частоты дыхания; нарушения оксигенации; изменения цвета и температуры кожных покровов; увеличение потливости ладоней (применимо у детей с гестационным возрастом >37 нед); изменение мозгового кровотока и внутричерепного давления; желудочно-кишечные расстройства.

Шкалы оценки боли у новорожденных детей

Объективная оценка наличия и степени выраженности боли у новорожденного ребенка и своевременность действий, направленных на ее купирование, зависят в первую очередь от адекватного восприятия ситуации врачом. Так, B.J. Taylor и соавт. (2006) исследовали 250 новорожденных детей в 10 ОРИТН США, где с помощью 7 различных оценочных шкал боли в течение 72 ч анализировалась эффективность послеоперационного обезболивания (оценку проводили раз в 4–12 ч). Оценка степени тяжести болевого синдрома была документально зафиксирована медицинскими сестрами и врачами. Выявлено, что на обезболивающую терапию объективно влияла только оценка тяжести боли врачом. С целью оптимизации оценки боли у новорожденных детей профильными специалистами во всем мире было разработано более 40 доступных для клинического применения инструментов, однако ни один из них, к сожалению, в настоящее время не является «золотым стандартом». Данная ситуация связана с тем, что у обсуждаемых инструментов/шкал есть немало ограничений. Прежде всего на адекватную оценку боли влияет гестационный возраст новорожденного ребенка, так как уровень боли зависит от того, насколько успела сформироваться нервная система к моменту рождения. Уровень возбуждения ребенка в момент осмотра также играет большую роль в определении боли. Тяжесть основного заболевания, а также наличие у пациента различного рода медицинских устройств, трубок, протезов и т.д. зачастую могут скрывать специфические признаки и проявления боли. Например, у детей с установленной эндотрахеальной трубкой крик, оцениваемый во многих шкалах, слышен не будет. Наличие и фиксация эндотрахеальной трубки или устройств для неинвазивной респираторной поддержки будут изменять выражение лица пациента. «Гнездо», наличие датчиков мониторинга витальных функций, сосудистые доступы могут придавать определенное вынужденное, фиксированное положение, что ведет к ограничению движений пациента.

Оценка по шкалам боли не должна производиться у новорожденных детей с тяжелой неврологической патологией. В таких случаях ориентиром для оценки уровня боли будут служить в большей степени частота сердечных сокращений (ЧСС), уровень артериального давления, цвет, температура и влажность кожных покровов. В ряде шкал с целью оптимизации понимания выраженности боли вместе с поведенческими реакциями оцениваются объективные показатели состояния новорожденного ребенка. Перспективным методом оценки уровня боли также является изучение вариабельности ритма сердца, основанное на анализе колебаний длительности интервалов R–R на ЭКГ. Однако в рамках данной статьи мы обратим внимание лишь на клинические признаки, которые были положены в основу самых распространенноых и доступных шкал оценки боли у новорожденных детей, сочетающих в себе оценку как физиологических, так и поведенческих реакций.

Шкала PIPP (Premature Infant Pain Profile, профиль боли у недоношенных детей). С помощью данной шкалы оцениваются гестационный возраст, поведенческое состояние ребенка и изменения физиологических показателей в зависимости от воздействия болевого раздражителя. Сначала необходимо провести первичную оценку по шкале до воздействия болевого раздражителя, чтобы объективизировать изменение показателей в ответ на боль. Параметры ЧСС и уровень насыщения крови кислородом (SpO2) оцениваются за 15 с до болевого раздражителя и через 15 с после его воздействия. Зажмуривание глаз, положение бровей и выраженность носогубной складки оцениваются визуально (в течение 30 с после болевого воздействия). Для точной оценки необходимо соблюдать одинаковые временные промежутки, в течение которых ребенок будет «демонстрировать» определенные признаки. Результаты, полученные после суммирования баллов, варьируют от 0 до 21. Суммарная оценка ≤ 6 баллов указывает на отсутствие боли или минимальную боль; от 7 до 12 баллов – на умеренную боль, более 12 баллов – на сильную боль.

Шкала N—PASS (Neonatal Pain, Agitation, and Sedation Scale, шкала оценки боли, возбуждения и седации). Шкала оценки боли, возбуждения и седации у новорожденных детей может быть использована для определения уровня боли как у доношенных, так и у недоношенных новорожденных, которые испытывают длительную послеоперационную боль и/или боль во время ИВЛ. В шкале оценивается пять физиологических и поведенческих показателей.

Шкала COMFORT. Детям, находящимся в критическом состоянии, как правило, проводится респираторная поддержка. Для более точной и подробной оценки уровня боли и седации у таких пациентов разработана шкала COMFORT. В исследованиях по валидации и оценке эффективности шкалы COMFORT большинство участников – дети до 4 лет, которым проводилась ИВЛ, однако данная шкала может применяться у детей вплоть до 18 лет. В данной шкале предлагается оценить 9 критериев. Каждый параметр оценивается от 1 до 5 баллов. Диапазон от 17 до 26 баллов свидетельствует об адекватной седации и обезболивании; 9–16 баллов – о передозировке седативных средств; больше 26 баллов – о недостаточной седации и обезболивании.

Практические аспекты применения шкал оценки боли у новорожденных

Инструментальные методы оценки состояния новорожденного ребенка, такие, как электроэнцефалография (ЭЭГ), амплитудно-интегрированная ЭЭГ, электрокардиография и т.д., к сожалению, полностью не заменят экспресс-тесты для измерения боли. В настоящее время только две шкалы имеют модификации с поправками на гестационный возраст пациента: профиль боли у недоношенных детей (PIPP) и шкала боли и седации у новорожденных (N-PASS).

Заключение

Таким образом, современные подходы к оказанию неонатологической медицинской помощи предполагают четкое осознание и понимание того, что новорожденные дети испытывают боль, оценку выраженности которой можно объективизировать при помощи различных методов и инструментов, основанных на внимательном, тщательном и динамическом изучении физиологических и поведенческих реакций ребенка. Перенесенная в раннем неонатальном периоде боль оставляет последствия в виде нарушений неврологического и поведенческого развития. К сожалению, до настоящего времени в неонатальной практике не разработан универсальный подход к оценке боли у новорожденных детей, поэтому необходимы дальнейшие исследования в отношении эффективности тех или иных существующих инструментов клинической оценки боли. Внедрение в клиническую работу отделений реанимации и интенсивной терапии шкал оценки боли у новорожденных в зависимости от гестационного возраста пациентов, хирургического или терапевтического профиля неонатальных отделений позволит объективизировать и минимизировать уровень боли у новорожденных детей, что, несомненно, улучшит результаты лечения и качество жизни таких пациентов.

Андреев А.В., Харламова Н.В., Межинский С.С., Шилова Н.А., Карпова А.Л.,

Мостовой А.В., Песенкина А.А.

Российский вестник перинатологии и педиатрии том 65, № 4 (2020)

Источник

Колики. Как понять, что у ребенка колики. Как с ними справиться

В первые месяцы жизни младенец часто плачет. По данным разных исследований, в возрасте до 6 недель ребенок плачет в среднем 125 минут в день, в 10-12 недель длительность суточного плача сокращается до 68 минут.

Одна из самых частых причин детского плача — младенческие колики. Подобное состояние диагностируется у 8-40% детей (показатели сильно отличаются у разных популяций). Больше всего коликам подвержены дети европеоидной расы, причем количество случаев увеличивается по мере удаления от экватора. Колики одинаково встречаются у мальчиков и девочек, вне зависимости от того, на грудном или искусственном они вскармливании, родились доношенными или недоношенными.

Причины колик

Причины патологии до сих пор остаются неизвестны. Ученые в течение долгих лет исследуют феномен колик, строя различные гипотезы об их появлении. Рассмотрим наиболее вероятные гипотезы.

«Желудочно-кишечные теории»

Данная группа включает в себя несколько причин возникновения колик, связанных с работой желудочно-кишечного тракта малыша:

нарушения кормления — перекармливание или недокармливание младенца, заглатывание воздуха при приеме пищи, плохое отрыгивание воздуха и т.д.
непереносимость белка коровьего молока — действительно, данная проблема имеет место у части детей, но не у всех, как многие полагают
плохое усваивание или переваривание лактозы, получаемой из грудного молока или молочных смесей
особенности кишечной микрофлоры
незрелость кишечника

«Биологические теории»

В основе биологических теорий лежат следующие предположения о природе колик:

колики возникают из-за гормональных особенностей младенцев, например, при повышении уровня серотонина и мотилина
состояние может быть спровоцировано воздействием никотина — доказано, что частота колик значительно выше у детей, матери которых курили в период беременности и грудного вскармливания
колики могут быть ранним проявлением мигрени — так, подростки, страдающие в младенчестве коликами, больше подвержены приступам мигрени. Также отмечается схожесть симптомов колик и мигрени: периодичность симптомов, выраженное начало и конец эпизодов.

«Психосоциальные теории»

Сторонники данных теорий утверждают, что возникновение колик связано с эмоциональным состоянием матери и ребенка. Например, повышенная частота младенческих колик диагностировалась у тревожных мам, склонных к депрессии и эмоциональному напряжению на ранних сроках беременности.

На данный момент ученые не пришли к однозначному выводу об истинной причине возникновения младенческих колик. Наиболее вероятно то, что к данному состоянию приводит совокупность сразу нескольких перечисленных факторов.

Как понять, что у ребенка колики?

Что касается проявлений колик, их несложно отличить от симптомов других патологий:

1. Имеют четкое начало и четкий конец. Каждый эпизод колик начинается и заканчивается внезапно, обычно в вечернее время и в первой половине ночи.

2. Звук плача при коликах значительно выше и громче, больше похож на крик. При этом у ребенка отмечается выражение сильной боли на лице, а также покраснение и посинение носогубного треугольника.

3. Плач может чередоваться с капризностью, во время крика ребенок практически не реагирует на действия мамы и не может успокоиться объятиями, качанием и т. д.

4. Во время колик живот младенца напряжен, может отмечаться вздутие, спина выгибается, кулаки сильно сжимаются, ножки и ручки прижаты к животу.

5. После отхождения стула или газов малыш может успокоиться.

6. Вне эпизода колик ребенок активный и веселый, никаких признаков заболевания не имеется.

Колики не требуют особого лечения и проходят самостоятельно к 3-4 месяцам. Изредка состояние может продолжаться до полугода.

По данным исследований, колики могут нести за собой определенные последствия. Так, например, у подростков, страдающих в первые месяцы жизни коликами, чаще диагностируются мигренозные головные боли. Они более подвержены состояниям истерик в старшем возрасте.

Родители младенцев, страдающих коликами, чаще, чем в других семьях не до конца удовлетворены своим браком и имеют неразрешенные семейные конфликты в первые месяцы после рождения ребенка. Однако к 3 годам данные показатели сглаживаются и примерно сравниваются с остальными семьями.

Как справиться с коликами?

Родители, впервые столкнувшиеся с младенческими коликами, невольно задаются вопросом о методах успокоения малыша. Универсального способа, который подходил бы всем детям, не существует. Однако имеется достаточное количество методик, которые следует испробовать для успокоения своего ребенка, и, возможно, какой-то метод приведет к ожидаемым результатам. Данные способы бесплатны, совершенно безопасны и способны уменьшить уровень тревоги и чувство беспомощности у родителей:

1. Прокатите ребенка в коляске по улице или в автомобиле. Покачивания во время езды могут успокоить малыша. Если способ оказался эффективным, выходите на улицу или садитесь в машину за 20-30 минут до предполагаемого эпизода колик.

2. Возьмите ребенка на руки, прижмите к себе, покачивайте, поглаживайте, пойте песни. При этом нужно постараться быть максимально спокойными, чтобы малышу не передалось чувство тревожности.

3. Опробуйте шумовую терапию: включите фен, пылесос, вытяжку, стиральную машину или другие шумно работающие приборы. Парадокс, но подобные звуки способны успокоить многих младенцев.

4. Предложите ребенку пустышку.

5. Сделайте ребенку теплую ванну.

6. Мягко погладьте живот младенца, произведите несколько круговых вращений.

7. Старайтесь не перекармливать ребенка, выдерживая интервал между кормлениями в 2-2,5 часа.

За длительный период изучения колик возникло немало предположений о способах устранения патологии. Попробуем дать научную оценку каждому методу.

Изменения в питании
Изменение привычного питания может быть рекомендовано лишь в том случае, если другие способы не принесли результатов. Для детей, находящихся на искусственном вскармливании, можно попробовать заменить обычную молочную смесь на гидролизатную. При отсутствии эффекта в течение 1 недели — вернуть прежнюю смесь. Мамам, кормящим грудью, придерживаться гипоаллергенной диеты (ограничить потребление молочных продуктов, яиц, пшеницы и орехов). При неэффективности способа — возобновить привычное питание.
Пробиотики
Данные исследований, посвященных использованию пробиотиков при младенческих коликах, противоречивы, поэтому средство не может предлагаться в качестве лечения. Подробный анализ 4 исследований показал, что использование препаратов, содержащих лактобактерии L. reuteri, не предотвращает приступ колик, а лишь сокращает длительность плача через 21 день использования на 25 минут, в сравнении с плацебо. В США был проведен ДНК-анализ пробиотиков, согласно которому содержимое препаратов нередко не соответствует видам бактерий, указанных на упаковке, а значит, может принести вред здоровью малыша.
Препараты лактазы и симетикона
Данные средства не рекомендуются к использованию при коликах из-за отсутствия доказанной эффективности.
Растительные препараты
Средства не могут быть рекомендованы из-за отсутствия доказанной эффективности. Возможная польза не превышает возможный вред (часто в составе растительных средств присутствуют незаявленные на упаковке ингредиенты). Также использование травяных чаев может заметно снизить потребление грудного молока или смеси.
Гомеопатические средства
У препаратов нет доказанной эффективности, они не могут быть рекомендованы для лечения младенческих колик. Согласно исследованиям, зачастую в составе средств имеются незаявленные ингредиенты в фармакологических и даже токсических дозах.

И напоследок остановимся на важных моментах.

Если вы пытаетесь успокоить плачущего ребенка, но никакие способы не помогают, вы чувствуете нервное напряжение и уже сами готовы кричать, положите ребенка в кроватку и позвольте в течение 10-15 минут ему поплакать. В это время попробуйте успокоиться сами: послушайте приятную музыку, поговорите с близкими, попробуйте отвлечься на домашние дела. Как только вы почувствовали эмоциональное спокойствие, попробуйте повторить меры по успокоению своего малыша.

Вне зависимости от того, как сильно вы напряжены и истощены, ни в коем случае не трясите, не кидайте и не ударяйте своего ребенка. Подобные действия не решают проблему, а только лишь усугубляют положение и подвергают младенца серьезной опасности.

Источник