Эмоциональное отупение при шизофрении

Аффективные синдромы

Выраженность аффективных расстройств не обнаруживает отчетливой корреляции не только с тяжестью негативной или позитивной симптоматики шизофрении, но и даже с выраженностью когнитивных нарушений.

Некоторые психиатры считают аффективные расстройства, особенно депрессивного спектра, при шизофрении самостоятельным по своему генезу проявлением болезни. Нам представляется обоснованным раздельное описание аффективных нарушений в клинической картине заболевания.

В разное время среди проявления аффективных расстройств, встречающихся при шизофрении, описывали колебания настроения, атимию («эмоциональная тупость»), паратимии («искажение эмоций»), амбивалентность чувств (одновременное переживание противоположных эмоций).

Отмечалось, что колебания настроения могут быть неожиданными и быстрыми, выраженными в различной степени: от печали до счастья, от неуверенности до упрямства, от благодушия до напряженности.

​	По каким еще симптомам можно распознать шизофрению?

Иногда эмоции больного остаются в одном ключе достаточно продолжительное время («аффективная неподвижность»).

Амбивалентность чувств проявляется в том, что они возникают одновременно: «плачет и смеется в одно и то же время», «испытывает страх и вместе с тем блаженство», «считает себя святым и распутным», «любит и при этом ненавидит».

Для начального этапа шизофрении характерно поверхностное настроение с капризностью и неадекватностью, причем, как правило, эмоциональные реакции не соответствуют происходящим событиям. Депрессивное состояние может иметь место в продромальной фазе шизофрении.

Общеизвестно, что врачу сложно установить эмоциональный контакт с больным шизофренией, добиться сопереживания (praecox feeling). Предполагается, что этот симптом может быть следствием проявлением негативной симптоматики или результатом осложнений терапии психотропными средствами. Однако с учетом последних исследований спорным является предположение, что аффективные расстройства при шизофрении являются одним из ее осевых синдромов (Cooper S., 2000), проявлением негативной симптоматики (Lindenmayer J., 1992).

При шизофрении эмоции становятся менее разнообразными, менее глубокими и яркими. Эмоциональная жизнь становится скудной в связи с этим, круг интересов больного сужается, деятельность его становится менее разнообразной, а общение с окружающими менее интенсивным или почти прекращается.

Больному шизофренией трудно выразить свои чувства, точно эмоционально отреагировать на изменение ситуации. Он может выглядеть несколько заторможенным, равнодушным («тупым и бесчувственным даже к смерти близкого человека»).

Эмоции неадекватны по силе, а иногда и извращены по качеству, на те или иные стимулы внешнего мира (Семенов С. Ф., 1962). Часто эмоциональное состояние характеризуется повышенным уровнем тревоги.

Наиболее распространенным аффективным нарушением при шизофрении является снижение выраженности эмоциональных реакций. В то же время иногда встречаются яркие, неадекватные ситуации эмоции, крайней степени выраженные проявления ярости, страха, тревоги, веселья.

При остро возникающем эпизоде шизофрении у больных депрессия может быть недостаточно заметна в клинической картине заболевания. Одним из диагностических маркеров в этом случае являются так называемые «хулящие голоса», обвиняющие и упрекающие больного. По мере купирования острой фазы психоза депрессия также утрачивает свою выраженность (Любов Е.Б., 2006). Бред вины при шизофрении может иметь грандиозно-фантастический характер.

Симптомы депрессии нередко сопровождаются мнительностью, неуверенностью в себе, боязнью физического контакта.

Больные могут отказываться от еды и принимать ее в отсутствие посторонних. Отмечена связь депрессии с особенностями нейролептической терапии заболевания (Siris S. et al., 1988).

Отметим, что диагноз шизоаффективного расстройства должен ставиться тогда, когда когда симптомы депрессии и симптомы шизофрении возникают в одно и то же время и имеют сопоставимое выражение по своей интенсивности.

В процессе дифференциальной диагностики депрессии при шизофрении, последнюю также следует отличать от расстройств аффективного спектра, обусловленных органическим поражением мозга, хронической алкогольной интоксикацией, употреблением психоактивных веществ.

Суицид

Депрессия, сопровождающаяся самообвинением и суицидальными мыслями, часто встречается при шизофрении, особенно на ее начальном этапе.

Примерно 40% пациентов с шизофренией совершают в течение жизни суицидальную попытку, причем у она оказывается успешной.

Если даже удается купировать большую часть симптомов депрессии у больных шизофренией, это еще не означает, что угроза самоубийства миновала. Суицидальные мысли как аффективный симптом при этом заболевании уходят сравнительно поздно.

Среди больных шизофренией суицидальные попытки чаще встречаются у молодых мужчин, особенно в том случае, если они пытались покончить жизнь самоубийством ранее. Предвестниками суицидального поведения считаются выраженные симптомы депрессии, стойкие расстройства восприятия, панические атаки, частые случаи госпитализации в психиатрическую больницу.

Факторы риска суицида при шизофрении

Случаи суицидальных попыток в анамнезе

Первый психотический эпизод

Доминирование позитивной симптоматики над негативной

Значительная выраженность симптомов депрессии

Стойкие расстройства восприятия (императивные слуховые галлюцинации)

Частые рецидивы болезни (частые случаи госпитализации)

Первые 3 месяца после выписки из больницы

Резистентные варианты течения болезни

Выраженные побочные эффекты терапии (акатизия)

Медикаменты, предположительно увеличивающие риск суицида (флуоксетин, дулоксетин)

Неадекватная медикаментозная терапия (низкие или высокие дозы препаратов)

Злоупотребление психоактивными веществами

Недостаточная социальная поддержка

Относительно высокий уровень интеллекта в преморбиде

На степень суицидального риска влияет уровень комплайенса и адекватность медикаментозного лечения. Побочные неврологические осложнения терапии, особенно акатизия, могут сопровождаться мыслями о самоубийстве.

Плохая социальная поддержка, стигматизация болезни, экономические трудности также повышают суицидальность.

Риск самоубийства выше у пациентов с двойным диагнозом, когда на фоне течения шизофрении имеет место зависимость от психоактивных веществ.

Многие психиатры отмечали, что суицид при шизофрении возможен на ранних стадиях психического расстройства, у больных с относительно высоким преморбидным уровнем интеллекта и с глубокими переживаниями по поводу последствий психического расстройства.

Склонность к самоповреждению, аутоагрессивные тенденции, императивные слуховые псевдогаллюцинации должны насторожить врача в отношении возможного самоубийства.

Почти в 20% случаев суицидальные попытки при шизофрении, встречаются при ее резистентных вариантах течения («рефрактерная шизофрения») (Heila H. et al., 1999).

В литературе можно встретить отдельные высказывания психиатров, что госпитализация отчасти повышает риск суицида в связи с тем, что насильственная изоляция больного от общества воспринимается им крайне негативно. В то же время большинство психиатров считают госпитализацию при наличии суицидальных мыслей обязательной, поскольку в этом случае за пациентом можно вести постоянное наблюдение, назначить антидепрессанты, оказывая ему при этом необходимую психологическую поддержку (повышение уровня самооценки, степени уверенности в себе и др.).

Суицидальные мысли при шизофрении бывает сложно распознать, суицидальные попытки — трудно предупредить, в первую очередь, по причине их импульсивности (Gut-Fayand A. et al., 2001). Кроме того, в отличии от других пациентов, страдающих психическими расстройствами, больные шизофрении прибегают к методам самоубийства, практически исключающим неудачную попытку.

Разбор случаев суицида при шизофрении показывает, что в большинстве случаев, не менее чем за 3 месяца до самоубийства, больные или их родственники обращались за медицинской помощью, в частности, даже проходили курс лечения в психиатрической больнице, из них почти в половине случаев самоубийству предшествовало обращение к психиатру за неделю до суицида (Roy A., 1982). Достаточно часто причиной суицида может быть неправильное назначение медикаментов, прием неадекватных доз препаратов, которые либо слишком занижены, либо чересчур велики.

Медицинский персонал, принимающий участие в лечении больного шизофренией, должен постоянно помнить о высоком риске суицида при этом заболевании. Открытый разговор с пациентом, искреннее отношение к его переживаниям, внимание к его планам нередко позволяет предотвратить суицидальную попытку.

Препаратом, значительно снижающим вероятность суицида при шизофрении, считается клозапин, который в этом отношении превосходит не только традиционные нейролептики, но и современные атипичные антипсихотики, например такие, как оланзапин.

Источник

Эмоциональное отупение при шизофрении

* Публикуется по изданию:
Петрюк П. Т. К изучению клиники простой формы шизофрении // Журнал психиатрии и медицинской психологии. — 2011. — № 2. — С. 67–73.

Простая форма шизофрении по сравнению с параноидной формой болезни не столь богата яркими отличительными признаками, в связи с чем возникают известные трудности при попытке разграничить характерные для нее симптомы и общие нозологические маркеры шизофрении. Не случайно термин «раннее слабоумие», которым B. Morel [1] обозначил состояния, схожие с простой формой, был в дальнейшем использован основоположником современной шизофренологии E. Kraepelin [2] для обозначения болезни в целом. Тем не менее, после описания O. Diem [3] dementia simplex самостоятельность и клиническое своеобразие простой формы шизофрении признали и E. Kraepelin [4, 5] и E. Bleuler [6], и многие другие, в том числе отечественные психиатры. Несмотря на мощное влияние коллег из США, где простая форма шизофрении отсутствует в группе шизофренических расстройств основного текста современной американской психиатрической классификации DSM-IV-TM [7], она сохранена в Международной классификации болезней ICD-10 [8]. Наши наблюдения и наблюдения современных отечественных исследователей подтверждают адекватность классического подхода к распознаванию простой формы шизофрении [9–12].

Простая форма шизофрении — нечастое психическое расстройство с преимущественно негативными шизофреническими симптомами, симптомами первого ранга по K. Schneider [13]. Шизофрения данного типа развивается обычно в более позднем возрасте, чем кататоническая и гебефреническая, но раньше, чем параноидная, преморбидно у лиц с контрастными особенностями характера или у робких, пугливых, застенчивых, инфантильных. Она характеризуется постепенным развитием неадекватного поведения и социальной отгороженности, а также неуклонным снижением работоспособности. Чаще эта форма шизофрении начинается постепенно, течение её вялое, медленное, непрерывно-прогредиентное, наступление ремиссии и прекращение процесса разграничить практически невозможно, однако то и другое не исключено, на что указывают многочисленные отечественные и зарубежные исследователи [11, 12, 14–34].

Симптоматика проявляется «характерологическим сдвигом» (чёрствость, холодность, потеря интереса к своим занятиям и привязанности к близким). В начальном периоде становления манифестной картины простой формы шизофрении обращает на себя внимание чрезмерная чувствительность, «мимозоподобная» ранимость больных, нарастание вялости, апатичности, равнодушия. Появляется склонность к длительному безделью, больные перестают интересоваться своими делами и целыми днями ничем не занимаются, проводят большую часть времени в постели. Их отличает чрезмерная возбудимость, гротескный эксцентрически-насыщенный пафос, склонность к экзальтированному аффекту. Всё окружающее они воспринимают как нечто грубое, безобразное, причиняющее душевную боль. Реальные краски, звуки, которые для обычных людей являются желанными и необходимыми сенсорными стимулами, в данном случае вызывают протест, стремление уйти в себя, формирование оппозиционного отношения к близким, раздражение и негативизм к проявлениям добросердечия, душевной теплоты. Такие больные нередко «накапливались» среди несостоявшихся художников и поэтов, карикатурно имитирующих различные нонконформистские направления в искусстве. Их творческая продукция характеризовалась фрагментарностью, утрированной стилизацией, символизмом. Отвращение к общению с людьми у этой категории больных сочетается с боязливостью, робостью, застенчивостью, которая обнаруживает микрокататонические черты в виде преходящих задержек в течении ассоциаций и мимолётных эпизодов оцепенения моторики. У этих больных своеобразная гиперестезия проявлялась в беспомощной робости, волнении перед ситуацией, требующей действия, и антипатии к любым переменам. В дальнейшем, на фоне нарастающего эмоционального оскудения, формировались устойчивые аутистические комплексы по типу «капли вина в бочке со льдом» [9, 10, 19, 22, 23, 35].

В других случаях процесс начинается с общей вялости, лености, угрюмости, замкнутости, подозрительности. Больные становятся негативистичными, сухими, личностно бесцветными, молчаливыми. Эмоциональная тупость нарастает от третирования домашних педантичными капризами до пренебрежения и полного равнодушия ко всем атрибутам обыденной жизни. Вместе со снижением психической активности у этих больных можно отметить нелепые выходки и странные высказывания. Мышление больных постепенно деградирует, становится оторванным от действительности. Постепенное, но прогрессирующее развитие странностей в поведении, неспособность соответствовать требованиям общества, снижение общей продуктивности сопровождается эмоциональным оскудением и парадоксальными реакциями. На этом фоне возникают вспышки раздражительного недовольства, высвобождение низших побуждений, вплоть до крайней жестокости по отношению к себе и близким. Нередко тотальное бездушие больных выражалось в безжалостной жестокости, язвительности, циничном эгоцентризме, деспотичном упрямстве, враждебности к окружающим, вплоть до тяжких криминальных действий. В исходе простой шизофрении стереотипное мышление, апатия и эмоциональная тупость определяют всю картину данного расстройства. Иногда за фасадом этой симптоматики можно было выявить более или менее стойкие псевдогаллюцинации, фрагментарные бредовые расстройства.

Однако наиболее характерным, диахроническим стержневым расстройством простой формы шизофрении является падение психической продуктивности, нарастающая редукция энергетического потенциала. При этом теряется красочность личности, грация пантомимики. Отмечается тенденция к замкнутости, одиночеству, конфузливость, «слабость» аффекта. На этом фоне появлялись неясность и нечёткость мышления, выражавшиеся в тематических соскальзываниях, избыточной вербализации с нагромождением разнообразных определений. У больных проявляется склонность к мудрствованию, резонёрству, противоречивость суждений и неспособность отличать существенное и главное от несущественного, второстепенного. В спонтанных рассказах больных отмечается склонность к накоплению мельчайших подробностей, представляющих значимость для больного. Обращает на себя внимание утрированная формальная правильность и ходульность выражений, обилие вводных конструкций, замедление темпа ассоциативного процесса, угасание громкости речи к концу фраз, сохранность способности к узнаванию юмора. Феноменологически речь выглядела тяжеловесной, неестественной, манерной и сопровождалась неадекватностью обеднённой мимики, отсутствующим взглядом. Характерным является повышение интереса к абстрактным проблемам, находящимся за рамками интересов личности, сумбурное чтение специальной литературы, экскурсы в философию, постановка необычных вопросов. Иногда больные совершают так называемые «безмолвные поступки», которые характеризуются отсутствием обоснованных мотивов и поводов в их поведении. Например, «физическая закалка» у больных приобретает характер своего рода «одержимости» или «ритуала»; нередко больные бросают интеллектуальный труд и переходят на физическую работу [36]. Наплывы мыслей перемешиваются с их задержками, «обрывами». Доминирующие отвлечённо-метафизические представления о грандиозных проблемах, жизненных коллизиях, чрезмерный анализ и сравнение поступков, ошибок, несправедливостей выступают в антитезе «Я — Внешний мир». Нередко возникают контрастные альтернативные представления, иногда проявляющиеся в виде элементов идеаторного автоматизма: параллельности, наплывы мыслей, зачастую носивших характер чуждости, насильственности. Примечательным является отсутствие стремления к реализации своих схем и символических систем, либо всё ограничивается графоманскими трактатами.

В. Н. Краснов [11] указывает, что при простой форме шизофрении отмечают медленное развитие (на протяжении не менее 1 года) трёх признаков:

1. Отчётливое изменение преморбидной личности, проявляющееся потерей влечений и интересов, бездеятельностью и бесцельным поведением, самопоглощённостью и социальной аутизацией.
2. Постепенное появление и углубление негативных симптомов, таких как выраженная апатия, обеднение речи, гипоактивность, эмоциональная сглаженность, пассивность и отсутствие инициативы, бедность вербального и невербального общения.
3. Отчётливое снижение социальной, учебной или профессиональной продуктивности.

При этом галлюцинации или полно сформированные бредовые идеи любого вида отсутствуют, т. е. клинический случай не должен отвечать критериям любой другой формы шизофрении или любого другого психического расстройства. Данные за деменцию или другое органическое психическое расстройство отсутствуют.

А. П. Чуприков, А. А. Педак, А. Н. Линёв [23] подчёркивают, что мышление у больных простой формой шизофрении формальное, аморфное; наблюдаются задержки, исчезновение, наплывы, чувство открытости, неподчиняемости мыслей. Отмечаются неопределённые ипохондрические жалобы. Возможны неврозоподобный и психопатоподобный варианты течения, простое депрессивное запустение в определении E. Kraepelin [4]. В дальнейшем наблюдается постепенное нарастание явлений психического автоматизма и апатико-абулического синдрома («падение энергетического потенциала») вплоть до простого шизофренического дефекта [23].

Со временем снижается аллопсихический эмоциональный резонанс. Больные испытывают повышенную напряжённость, рассеянность в разговоре, неспособность поддерживать последовательное течение мысли, что приводит к временным перерывам или блокировкам в беседе: создавалось впечатление, что больной постоянно «отсутствует» в беседе либо «сосредоточен», так как он внимательно вглядывается и не моргает. У больных часто возникают затруднения в сохранении константности восприятия собственного психического или соматического «Я» и внешнего мира, что проявлялось в разнообразных психосенсорных расстройствах. Нередко больные сообщают о своеобразных чувствах безжизненности, нереальности, символичности окружающего. Это приводит к коммуникативным нарушениям и усилению аутопсихической ориентации, которая, в частности, была адресована к эндосоматическим восприятиям и обращениям. На этой основе развивались неврозоподобные ипохондрические расстройства, навязчивые нозофобии. При дисморфофобиях больные много времени проводят у зеркала, пытаются формировать своё тело посредством диеты и упражнений. Со временем ипохондричность всё более овладевает такими больными; их образ жизни начинает носить чудаческий тип.

В случае ухода в область грёз и фантазий больные обычно заняты мировоззренческими проблемами, пронизанными мистицизмом, контрастирующими представлениями, разрушением «идеалов». Бедность и дисгармония эмоционального чувства с годами перерастает в эмоциональную тупость. Продуктивная симптоматика в виде отрывочных несистематизированных бредовых идей, транзиторных псевдогаллюцинаций, кратковременных эпизодов возбуждения, кататонических застываний бывает как бы вкраплена в нарастающие дефицитарные расстройства, которые никогда не определяют клиники простой формы шизофрении [22]. Их философские рассуждения бессмысленны и схоластичны. Возникает тенденция к соскальзыванию на побочные ассоциации. Больные отмечают нарушение единства своего «Я». «Во мне живут два человека. Один говорит «делай», другой не разрешает». Наряду с этим отмечается довольно заметное притупление высших эмоций [15].

Бредовые расстройства и галлюцинации обычно не отмечаются, симптоматика имеет не столь отчётливый психотический характер как при гебефренной, кататонической и параноидной формах шизофрении.

Вместе с этим, как отмечает П. Г. Сметанников [10], продуктивная психотическая симптоматика у больных простым типом шизофрении возможна в начале заболевания и обычно весьма скудная: в виде кратковременных галлюцинаторных эпизодов и нестойких бредовых идей преследования, отношения, особого значения. В дебюте заболевания она выявляется на короткое время (2–3 недели) и затем редуцируется. Впрочем, в ряде случаев возможны отдельные редкие (исчисляемые днями) «всплески» такой продуктивной симптоматики, существенно не отражающейся на поведении больных. В большинстве же случаев всё ограничивается лишь дебютными продуктивными расстройствами и далее заболевание течёт непрерывно на протяжении многих лет, проявляясь лишь собственно-шизофренической симптоматикой, и завершается специфическим для этого психического расстройства слабоумием, исходным состоянием.

Своеобразием простого типа шизофрении, как видно из её описания, в отличие от других типов шизофрении, является отсутствие продуктивной симптоматики, которая в своей основе, в своих патогенетических механизмах (наряду с собственно патологическим) содержит и защитные тенденции (фазовые состояния, охранительное торможение и др.). Отсутствие продуктивной симптоматики при простом типе шизофрении свидетельствует о безусловном доминировании в патогенезе болезни у таких пациентов собственно-патологических церебральных расстройств и о полной капитуляции в их ЦНС (при развитии заболевания) защитных приспособительных реакций. Не случайно эта форма заболевания является самой злокачественной, всегда ведёт к ослабоумливанию (в той или иной степени) и имеет лишь один — непрерывно-прогредиентный тип течения [10].

В ICD-10 указанная рубрика сохранена в связи с её продолжающимся использованием в некоторых странах, а также неопределённостью в данных о природе её связей с шизоидными расстройствами личности и шизотипическими расстройствами.

Диагностика простого типа шизофрении достаточно затруднительна, поскольку требует установления в клинической картине больных медленно прогрессирующего развития характерных для резидуальной шизофрении негативных симптомов (уплощение аффекта, утрата побуждений и т. д.), но без сведений о наличии галлюцинаций, бреда или других проявлений более раннего психотического эпизода. При этом в клинической картине должны фигурировать существенные изменения поведения, проявляющиеся выраженной утратой интересов, бездеятельностью и социальной аутизацией.

A. Kalinowski [37] выделяет следующие диагностические критерии простой формы шизофрении: а) снижение активности и инициативы; б) ограничение интересов; в) аутизм; г) нарушение контакта с окружающими людьми, вплоть до самоизоляции; д) формальные расстройства мышления; е) обеднение (побледнение) и неадекватность эмоций; ж) проявления амбивалентности; з) отсутствие чувства психической болезни (критики).

Течение процесса при простой форме шизофрении может быть вялым, доброкачественным, «ползучим» и крайне неблагоприятным, грубо прогредиентным, ведущим к быстрому распаду. Круг симптомов широко варьирует. Согласно данным А. Г. Петровой [38], занимавшейся комплексным клинико-патофизиологическим обследованием 103 больных с простой формой шизофрении, основным её клиническим проявлением является апатико-абулический синдром, обнаруживающий тенденцию к нарастанию на протяжении всего заболевания. Начальная симптоматика в форме апатико-абулического синдрома у больных простой шизофренией встречалась значительно чаще (70,9%), чем у больных шизофренией в целом (47,7%), начальные же проявления в форме бредовых идей, страхов и галлюцинаций наблюдались реже (17,5% против 30,5%). В отечественной литературе имеются подробные описания крайне инертных, быстро обрастающих ритуалами, лишённых аффективной окраски навязчивых состояний. При простой форме отмечены сенестопато-ипохондрические состояния с выраженными в различной степени сенестопатиями, отличающимися причудливостью, вычурностью, иногда носящие необычный, гротескный характер. У женщин изредка наблюдается истерическая симптоматика в виде фантазирования, истерических припадков, пуэрилизма [9, 10, 12, 22, 39–41].

При вялом течении простой формы шизофрении изменения личности наступают постепенно и характеризуются в первую очередь падением психической активности, бедностью аффекта, нарушением приспособления к окружающей среде, снижением уровня притязаний, аутизацией, склонностью к резонёрству.

Грубо прогредиентный тип течения встречается реже. Для него характерен быстрый психический распад. Предшествуют ему нарастающее падение «энергетического потенциала» в понимании K. Conrad [42], эмоциональная тупость, непродуктивность, часто явления «метафизической интоксикации».

А. В. Снежневский с сотрудниками [43, 44], отказавшись от выделения простой формы шизофрении, рассматривают описанные выше клинические явления как simplex-синдром, свойственный, по их мнению, разным формам шизофрении с юношеским дебютом. Они выделяют следующие отличительные особенности злокачественно текущей шизофрении, куда, судя по всему, входит и простая форма с грубо прогредиентным типом течения: раннее начало, появление негативных симптомов (ранее продуктивных), быстрое течение, полиморфизм симптоматики, отсутствие её системности и синдромальной завершённости, высокая резистентность к терапии и тяжесть конечных состояний («тупое» или «негативистическое слабоумие» по E. Kraepelin [4], развивающееся через 1–1,5 года после манифестации). Изложенное выше, согласно данным этих авторов, относится в равной степени к гебефренической, кататонической (люцидный вариант) и ранней параноидной шизофрении. Наблюдения Н. П. Татаренко, В. М. Милявского [45] показывают, что простая форма с грубо прогредиентным типом течения может за несколько лет привести к состоянию полного психического распада.

А. Г. Петровой [38] была установлена зависимость между уровнем сохранности критики со стороны больного к изменениям, происшедшим с его личностью, и тяжестью процесса. Так, у больных с вялым относительно благоприятным типом течения простой формы шизофрении сохранились критическое отношение к болезни и довольно адекватные эмоциональные реакции на неё. У больных с более прогредиентным типом течения процесса имелось лишь «чувство болезни», относившееся, по преимуществу, к соматической сфере. И, наконец, у больных с грубо прогредиентным, наиболее злокачественным типом течения совершенно отсутствовали эмоциональная реакция на болезнь и критическое к ней отношение.

Комплексное исследование больных с простой формы шизофрении с изучением ряда безусловных рефлексов (зрачковый компонент ориентировочной реакции, некоторых широко кортиколизованных вегетативных реакций) и процессов отвлечения и обобщения позволило А. Г. Петровой [38] на общем фоне преобладания реакции торможения установить ряд специфических особенностей простой формы: почти полное отсутствие фазовых явлений, высокая степень торможения безусловнорефлекторных реакций в сравнении с условнорефлекторными и речевыми. Знаменательно то, что характер и общая направленность патологических сдвигов были наиболее отчётливо выражены у больных с полным отсутствием критического отношения к болезни. Данный автор полагает, что выделенные ею клинические группы простой формы шизофрении можно с известным основанием считать стадиями болезни независимого от того, как долго они длятся.

Поскольку психопатологические состояния при простом типе шизофрении довольно трудно поддаются терапии, необходимо учитывать, что приклеивание ярлыка шизофрении может принести больному больше вреда, чем пользы, поэтому необходимо соблюдать осторожность при постановке данного диагноза. Тем более, что простую шизофрению E. Kraepelin [46] относил к редким формам и предполагал, что она может быть начальным этапом развития других форм шизофрении. K. Leonhard [47] и K. Jaspers [48] ставили под сомнение её существование, а T. Bilikiewicz [49] наоборот, считал простую форму шизофрении часто встречающейся и служащей основой для развития других форм заболевания. Вышеизложенные противоречивые данные не позволили американским психиатрам включить её в качестве подтипа шизофрении в национальную классификацию DSM-IV-TM [7].

Сомнения в обоснованности выделения простой формы шизофрении в какой-то степени смыкаются с указаниями самых авторитетных учёных на большие трудности дифференциальной диагностики простой формы от олигофрении и психотических вспышек на её фоне [50–52] и от постинфекционного слабоумия и последствий перенесённого в детстве энцефалита [53]. Однако лёгкие случаи олигофрении отличаются равномерной слабостью памяти суждений вплоть до неспособности к абстрактным понятиям при сохранности низших чувств и влечений и адаптационной активности в конкретной ситуации. При простой же шизофрении, напротив, грубо страдает адаптационная активность в конкретной ситуации, выражена чувственная тупость при сохранении памяти и возможности абстрактных суждений, что позволяет отдифференцировать её от олигофрении. Также и при последствиях детского энцефалита, отражающегося, главным образом, на недостаточности памяти и интеллекта, не наблюдается атаксических расстройств мышления и чувственной тупости, а напротив, налицо расторможенность, усиление низших чувств, влечений и повышенная аффективность. И хотя дифференциальная диагностика здесь весьма деликатна, всё же она оказывается практически возможной и, таким образом, не противоречит выделению простой формы шизофрении.

Следовательно, клиническая картина, течение, острота и тяжесть и простой шизофрении, как и шизофрении в целом, чрезвычайно разнообразны, что зависит от многих этиологических и патогенетических факторов, определяется взаимодействием наследственной отягощённости, условий воспитания, типа и структуры личности, актуальной ситуацией возникновения психоза, образования, профессии, жизненного опыта, семейного положения и других факторов, что нуждается в дальнейшем тщательном исследовании.

Литература

1. Morel B. Traite des maladies mentales. — Paris: Masson, 1860. — 258 p.
2. Kraepelin E. Der psychologische Versuch in der Psychiatrie // Psychologishe Arbeiten. — 1896. — Bd. 1. — S. 1–91.
3. Diem O. Die einfach demente Form der Dementia praecox (Dementia simplex) // Archive für Psychiatrie. — 1903. — Bd. 37. — P. 111–187.
4. Kraepelin E. Zur Diagnose und Prognose der Dementia Praecox // Heidelberger Versammlung. — 1898. — № 1. — S. 56.
5. Kraepelin E. Vergleichende Psychiatrie // Cbl. Nervenheilk. Psychiatr. — 1904. — Bd. 27. — S. 433–469.
6. Bleuler E. Dementia praecox oder Gruppe der Schizophreniaen // Handbuch der Psychiatrie. — Leipzig–Wien, 1911. — 420 s.
7. Diagnostic and statistical manual of mental disorders: DSM-IV-TM. — Washington: American Psychiatric Association, 1994. — 886 p.
8. Международная классификация болезней (10-й пересмотр). Классификация психических и поведенческих расстройств: клинические описания и указания по диагностике / Пер. под ред. Ю. Л. Нуллера, С. Ю. Циркина. — СПб: Адис, 1994. — 304 с.
9. Сметанников П. Г. Психиатрия: Руководство для врачей. — СПб: СПбМАПО, 1996. — 496 с.
10. Сметанников П. Г. Психиатрия: Руководство для врачей. — 6-е изд., перераб. и доп. — М.: Медицинская книга, 2007. — 784 с.
11. Краснов В. Н. Диагностика шизофрении. Этиология шизофрении. Эпидемиология. Клиническая картина и диагностика // Психиатрия: Национальное руководство / Под ред. Т. Б. Дмитриевой, В. Н. Краснова, Н. Г. Незнанова, В. Я. Семке, А. С. Тиганова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — С. 443–450.
12. Психиатрия / Под ред. Н. Г. Незнанова и др. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 512 с.
13. Schneider K. L. Primare und secundare Symptome bei Schizophrenie // Fortschritte der Neurologie, Psychiatrie, und ihrer Grenzgebiete. — 1957. — Bd. 25. — S. 487–498.
14. Нисс А. И. Об одном из вариантов простой формы шизофрении в свете психофармакотерапии // Журнал невропатологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. — 1976. — Т. 76, вып. 1. — С. 114–121.
15. Глазов В. А. Шизофрения: клинико-экспериментальное исследование. — М.: Медицина, 1965. — 228 с.
16. Воскресенский В. А. О псевдоастеническом синдроме в инициальном периоде шизофрении // Журнал невропатологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. — 1984. — Т. 84, вып. 1. — С. 70–74.
17. Воронков Г. Л., Шевчук И. Д., Шелунцов Б. В. Шизофрения // Справочник врача-психиатра / Под ред. Г. Л. Воронцова, А. Е. Видренко, И. Д. Шевчук. — Киев: Здоров’я, 1990. — С. 123–139.
18. Гулямов М. Г. Психиатрия: Учебник для студентов медицинских институтов и медицинских факультетов университетов. — Душанбе: Маориф, 1993. — 464 с.
19. Гильбурд О. А. Шизофрения на Севере (этно-культуральные и эволюционные подходы). — Сургут: Дефис, 1998. — 292 с.
20. Гильбурд О. А. Клинические маркеры и психопатологический фон шизофрении. Сообщение IV: Семиотика простой формы // Таврический журнал психиатрии. — 2004. — Т. 8, № 3. — С. 11–15.
21. Гильбурд О. А. Социобиология шизофрении. Сообщение 3: Простая форма // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. — 2005. — № 2. — С. 16–19.
22. Гильбурд О. А. Шизофрения: семиотика, герменевтика, социобиология, антропология. — М.: Видар-М, 2007. — 360 с.
23. Чуприков А. П., Педак А. А., Линёв А. Н. Шизофрения (клиника, диагностика, лечение): Методическое пособие. — Киев: Б. и., 1999. — 126 с.
24. Семке А. В., Корнетова Е. Г. К вопросу о клинике простой шизофрении // XIII съезд психиатров России: Материалы съезда (г. Москва, 10–13 октября 2000 г.). — М.: Б. и., 2000. — С. 62–63.
25. Корнетова Е. Г., Корнетов А. Н. Простая шизофрения в фокусе конституционального учения // Журнал психиатрии и медицинской психологии. — 2001. — № 1. — С. 105–109.
26. Напрєєнко О. К., Кутько І. І. Шизофренія // Психіатрія / О. К. Напрєєнко, І. Й. Влох, О. З. Голубков та ін.; За ред. О. К. Напрєєнка. — Київ: Здоров’я, 2001. — С. 322–352.
27. Корнетова Е. Г. Простая шизофрения: эволюция клинических представлений // Социальная и клиническая психиатрия. — 2004. — № 1. — С. 106–114.
28. Обухов С. Г. Психиатрия: Учебное пособие / Под ред. Ю. А. Александровского. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. — 352 с.
29. Психиатрия и наркология: Учебник / В. Л. Гавенко, В. С. Битенский, А. К. Напреенко и др.; Под ред. В. Л. Гавенко, В. С. Битенского. — Киев: Медицина, 2009. — 488 с.
30. Handbook of Schizophrenia / Eds. H. A. Nasrallah, D. R. Weinberger, F. A. Henns, L. E. Delisi, M. T. Tsung, J. C. Simpson, M. I. Herz, S. J. Keith, J. P. Docherty, S. R. Steinhauer, J. H. Gruzeiler, J. Zubin. — Amsterdam–New York: Elsevier, 1986–1990. — Vol. 1–5. (Every volume about 600 p).
31. (Gelder M., Gath D., Mayou R.) Гельдер М., Гэт Д., Мейо Р. Оксфордское руководство по психиатрии: В 2 т. / Пер. с англ. — Киев: Сфера, 1997. — Т. 1. — 300 с.; Т. 2. — 436 с.
32. Sharma T., Harvey P. D. The early course of schizophrenia. — Oxford: University Press, 2006. — 264 p.
33. The Maudsley Handbook of Practical Psychiatry / Eds. D. Goldberg, R. Murray. — 5 th ed. — Oxford: University Press, 2006. — 256 p.
34. Джонс П. Б., Бакли П. Ф. Шизофрения / Пер. с англ.; Под общ. ред. С. Н. Мосолова. — М.: Медпресс-информ, 2008. — 194 с.
35. Kretschmer E. Körperbau und Charakter. — 1 Aufl. — Berlin: Springer, 1921. — 192 s.
36. Блохина В. П. Мотивация некоторых особенностей поведения больных шизофренией // Вопросы невропатологии и психиатрии и организации психоневрологической помощи: Тезисы и рефераты докладов Запорожской межобластной научно-практической конференции (г. Запорожье, 8–10 октября 1964 г.). — Запорожье: Б. и., 1964. — С. 86–87.
37. Kalinowski A. Kriteria diagnostyczna i rokowanie w schizofrenii prostey // Psychiatria polska. — 1980. — T. 14, № 5. — S. 497–502.
38. Петрова А. Г. Некоторые клинико-патофизиологические особенности простой формы шизофрении // Журнал невропатологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. — 1964. — Т. 64, вып. 1. — С. 80–84.
39. Ротштейн Г. А. Ипохондрическая шизофрения. — М.: ГНИИ психиатрии МЗ РСФСР, 1961. — 138 с.
40. Морозов В. М., Наджаров Р. А. Об истерических симптомах и явлениях навязчивости при шизофрении // Журнал невропатологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. — 1956. — Т. 56, вып. 12. — С. 937–941.
41. Косенко Е. Д. Клиника и течение простой формы шизофрении // Вопросы психиатрии. — 1968. — Вып. 1. — С. 73–78.
42. Conrad K. Die beginnende Schizophrenic. — Stuttgart: Georg Thieme, 1958. — 315 s.
43. Снежневский А. В. Симптоматология и нозология // Шизофрения: Клиника и патогенез / Под общ. ред. А. В. Снежневского. — М.: Медицина, 1969. — С. 5–28.
44. Снежневский А. В. Nosos et pathos schizophreniae // Шизофрения: Мультидисциплинарное исследование / Под ред. А. В. Снежневского. — М.: Медицина, 1972. — С. 5–15.
45. Татаренко Н. П., Милявский В. Н. Начало, формы, типы течения и исход шизофрении // Шизофрения / Т. М. Городкова, А. Н. Корнетов, С. М. Лившиц и др.; Под общ. ред. И. А. Полищука. — Киев: Здоров’я, 1976. — С. 56–90.
46. (Kraepelin E.) Крепелин Е. Учебник психиатрии для врачей и студентов / Пер. с нем. — СПб, 1910. — Т. 1. — 468 с.; 1912. — Т. 2. — 578 с.
47. Leonhard K. Aufteilung der endogenen Psychosen. — Berlin: Akademie-Verlag, 1957. — 526 s.
48. Jaspers K. Allgemeine Psychopathologie. — Achte unveränd. auflage. — Berlin–Heidelberg–New York: Springer Verlag, 1965. — 748 s.
49. Bilikiewicz T. Psychiatria kliniczna. — 5-e wyd. — Warszawa: PZWL, 1973. — 936 s.
50. Осипов В. П. Руководство по психиатрии. — М.–Л.: Госиздат, 1931. — 596 с.
51. Гиляровский В. А. Психиатрия: Руководство для врачей и студентов. — 4-е изд., испр. и доп. — 1954. — 520 с.
52. (Bleuler E.) Блейлер Е. Руководство по психиатрии / Пер. с нем. — Берлин: Врач, 1920. — 542 с.
53. Иванов-Смоленский А. Г. Очерки нейродинамической психиатрии. — М.: Медицина, 1974. — 568 с.

Источник