XI Международная студенческая научная конференция Студенческий научный форум — 2019
Нарушения эмоциональной сферы у детей с расстройством аутистического спектра
Эмоции человека являются его основной движущей силой. Не случайно, проявление эмоций ребенка это первая форма человеческой активности. В первые дни жизни ребенок криком отвечает на неприятные ощущения, связанные с потребностью в пище, сне, тепле. Первые эмоции новорожденного негативные, ему важно показать, что ему грозит, не удовлетворяет его.[1]
Примерно в конце первого месяца жизни на появление матери и звук ее голоса, ребёнок реагирует улыбкой, выражая положительные эмоции. С ее помощью ребенок дает знать о себе, показывает свои приятные чувства к близкому взрослому. Она является первым социальным жестом, свидетельствует об окончании периода новорожденности и начале младенчества. На ее основе производится особое поведение ребенка (специфический акт поведения в отношении взрослого) — комплекс оживления.
Исследования показывают, что уже с четырёх месяцев младенцы реагируют эмоционально на невербальные сигналы других, они ожидают ответную реакцию от партнёра по взаимодействию. Человек рождается с готовностью узнать другого человека [2].
Принято считать, что на ранних стадиях онтогенеза, благодаря процессу «отзеркаливания», закладывается основа ментализации – процесса включающего в себя развитие автономной саморегуляции и приобретение способности эффективно различать эмоциональную экспрессию и намерения других, а также способность увидеть себя как отдельного, способного к саморегуляции субъекта психической деятельности. Осуществляя уход за ребёнком, взрослый мимически и вербально повторяет его эмоции. В таком взаимодействии ребёнок начинает понимать своё состояние и состояние другого, постепенно овладевая саморегуляцией и развивая интерсубъективность [3].
При расстройствах аутистического спектра (РАС) искажение психики ребёнка затрагивает и его эмоциональную сферу [4,5]. Характерной чертой здесь является незрелость эмоциональных реакций – выражения базовых эмоций чрезмерны, немодулированны. Превалирует выражение отрицательного аффекта, но поражает и особая неразделенность даже положительных и отрицательных переживаний, и энтузиазм и отчаянье могут проявляться у детей почти неотличимым образом [6,3]. Тоже касается и осознания, отражения эмоций других людей. Зачастую ребёнок с аутизмом не может понять, или считать с лица эмоциональное состояние другого человека. Ему больно, или весело? Грустит другой ребёнок, или он радуется?
На сегодняшний день нет адекватного медикаментозного решения проблемы аутизма. Расстройства аутистического спектра являются медико-педагогической проблемой и, что без педагогической коррекции всех сфер психики ребёнка не справиться, признают и медики [6,7,8.]
К сожалению, с эмоциональной коррекцией у этих детей возникают большие сложности, чем с коррекцией поведения. Часто дети с РАС не могут говорить и понимать речь, что ещё больше осложняет вопрос. Если при коррекции поведения есть чёткие педагогические методики, например, принцип положительного подкрепления, «сначала выполнишь задание, потом получишь поощрение», то при работе с эмоциями всё гораздо сложнее. Тогда ставится вопрос: низкофункциональный аутист может овладеть пониманием чужого эмоционального состояния и научиться контролировать свои эмоции? Необходимо ли это ему? В силу своей нефункциональности.
Здесь преподаватель, как и психолог, идёт каждый своим путём, ориентируясь на качество взаимодействия с ребёнком, на уровень его актуального развития и ментальных возможностей.
Тем не менее, попытки создать педагогические методики эмоциональной коррекции есть. Кари Д. Берони и Мици Кертис– авторы методики с названием «Необыкновенная пятибалльная шкала» ( The incredible 5 pointscale (5 Ps )). Они предлагают использовать визуальную пятибалльную шкалу для обозначения эмоционального состояния ребёнка. Для лучшей наглядности шкалы кроме цифровых обозначений имели цвета (Рис.1).
Рис. 1 Пример пятибалльной шкалы для ученика с проблемным поведением
Авторы использовали шкалу для определения:
— уровня громкости голоса ребёнка (он не мог понять каков уровень громкости его голоса, постоянно переходя на крик),
— уровня нежелательного поведения (ребёнок, пытаясь привлечь к себе внимание своих друзей толкал и пинал их, шкалу использовали, чтобы визуально обозначать мальчику уровень его поведения, от спокойного к неприемлемому).
— уровня настроения, при не понимании своего настроения и соответствующего поведения [9].
Ивар Ловаас разработал подход на основе взглядов Б.Ф. Скиннера – прикладной анализ поведения (АВА – Applied behavior analysis ) в рамках которого также сделал попытку коррекции эмоциональных нарушений. Одним из первых шагов в формировании эмоционального поведения является обучение ученика распознаванию и идентификации выражения эмоций. Всё начинается с обучения тому, как определить внешние проявления эмоций. Затем ученика учат тому, как такие внешние проявления соотносятся с внутренним состоянием человека или его чувствами. И наконец, учат выявлять причины различных чувств[10 ,11 ].
Сначала идентифицируют эмоции на картинках: изображение человека, демонстрирующего эмоцию (счастлив, печален, зол…) с инструкцией «Покажи мне …» (предлагается подсказка – физическое направление ребёнка на указание правильного изображения) (Рис 2).
Рис. 2 Стимульный материал при коррекции нарушений эмоциональной сферы в рамках АВА-терапии (прикладного анализа поведения)
Далее следует демонстрация эмоций. Ребёнку дают инструкцию: «Покажи мне …», ребёнку также предъявляют подсказку к проявлению эмоции, подсказка в виде моделирования, т.е. педагог сам показывает ему требуемую эмоцию. Как только ученик выполнил просьбу, сразу же следует положительное подкрепление – поощрение. Это может быть эмоционально насыщенная похвала, может быть и пищевое подкрепление, например, кусочек любимой пищи и т.д [10].
Работа над коррекцией нарушений эмоциональной сферы ведётся и в рамках двух схожих по своей направленности педагогических подходов – методики Floortime (DIR — Developmental, Individual-difference, Relationship-based), разработанный С. Гринспеном, одним из крупнейших специалистов в области детского аутизма и эмоционально-смыслового подхода, авторами которого являются Никольская О.С. и Баенская Е. Р. [12] Оба подхода рассматривают развитие эмоциональных отношений как условие нормализации психического развития ребенка с аутизмом и подчеркивают необходимость создания ситуаций эмоционально насыщенного взаимодействия. Первой задачей коррекционной работы и в том и в другом случае является установление эмоционального контакта и вовлечение ребенка в развитие эмоциональных отношений.[13]
В рамках эмоционально-смыслового подхода выстроена уровневая система эмоциональной регуляции, на основе которой авторами предлагаются пути педагогической коррекции. Выявляется соотношение уровней в патологически измененной или несформированной аффективной системе. Такой уровневый подход к психокоррекции позволяет, во-первых, точно определить объект и задачи коррекционной работы, выделить пораженный или несформированный уровень, определить патологию в системе межуровневых связей или констатировать определенный тип дисбаланса в аффективной системе. Во-вторых, получить возможность строения тактики и стратегии работы, т. е. прицельно выбирать приемы психокоррекции и определять последовательность их применения. И, в-третьих, в каждом конкретном случае можно с высокой степенью точности предсказать динамику эмоционального состояния и поведения в целом под влиянием коррекционных воздействий [1].
Представленные подходы к коррекции эмоциональных нарушений у детей с аутизмом предлагают разные взгляды на решение проблемы, от подключения к пониманию своего (или другого человека) эмоционального состояния иной модальности восприятия – зрительной, используя визуализацию психических состояний, до совместного эмоционального переживания и эмоционального заражения в методиках Floortime и в эмоционально-смысловом подходе.
Человек живёт эмоциями. И от уровня развития механизмов регуляции эмоциональных состояний зависит как его качество жизни, так и качество жизни окружающих его людей.
Несомненно, что указанные подходы могут сочетаться в рамках различных методик и качество работы педагога во многом зависит от гибкости и уместности применения этих методик, а это говорит лишь о том, что подобных коррекционных методов должно быть как можно больше. Ведь каждый ребёнок, не смотря на то, с нарушениями он развития или нет, это индивидуальность, требующая к себе особенного подхода.
Лебединский В.В., Никольская О. С., Баенская Е. Р., Либлинг М. М. Эмоциональные нарушения в детском возрасте и их коррекция / В. В. М.: Изд-во МГУ, 1990.196 с.
Родина Екатерина Алексеевна Общение в младенчестве (сравнительный анализ трех подходов) // Вестник РГГУ. Серия «Психология. Педагогика. Образование». 2015. №10 (153). URL: https://cyberleninka.ru/article/n/obschenie-v-mladenc.. (дата обращения: 13.01.2019
Клименкова Е.Н. Развитие ментализации и эмпатии в онтогенезе: обзор эмпирических ис¬следований // Консультативная психология и психотерапия. 2016. Т. 24. № 4. С. 126—137. doi: 10.17759/
Морозов С.А. Основы диагностики и коррекции расстройств аутистического спектра / М., 2014. 448 с.
Микадзе Ю.В. Нейропсихология детского возраста / СПб.: Питер, 2013. – 288 с.
Никольская О.С., Веденина М.Ю. Особенности психического развития детей с аутизмом // Альманах Института коррекционной педагогики. 2014. Альманах №18 URL: https://alldef.ru/ru/articles/almanah-18/osobennosti-.. (Дата обращения: 13.01.2019)
Волкмар Ф.Р., Вайзнер Л.А. Аутизм: практическое руководство для родителей, членов семьи и учителей. Кн.1 / Екатеринбург: Рама Паблишинг, 2014. 224 с.
Маллаев Д. М. Синдром раннего детского аутизма: медико-психологические и социально-педагогические аспекты // Известия ДГПУ. Психолого-педагогические науки. 2007. №1. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/sindrom-rannego-det.. (дата обращения: 14.01.2019)
The incredible 5-point scale / assisting students in understanding social interactions and controlling their emotional responses / KariDunn Buron and Mitzi Curtis. — Significantly improved and expanded 2nd ed. — Shawnee Mission, Kan. : AAPC Publishing, c2012.
Lovaas O.I. Teaching individuals with developmental delays: basic intervention techniques. N.Y., 2002. — 429 p
Скиннер Б.Ф. Поведение организмов / M.: Оперант, 2016. 368
Никольская О.С. Сравнительный анализ двух коррекционных подходов к психическому развитию ребенка с аутизмом // Консультативная психология и психотерапия. 2018. Т. 26. № 4. С. 169—186. doi: 10.17759/cpp.2018260411
Никольская О.С., Баенская Е.Р. Коррекция детского аутизма как нарушения аффективной сферы: содержание подхода // Альманах Института коррекционной педагогики. 2014. Альманах №19 URL: https://alldef.ru/ru/articles/almanah-19/korrekcija-d.. (Дата обращения: 14.01.2019)
Гринспен С., Уидер С. На ты с аутизмом / М.: Теревинф, 2013. 512 с.
Источник
Как понять, что у ребенка аутизм?
Детский аутизм
Что это – болезнь или особенность развития? Как и кем ставится подобный диагноз? Как понять, что с ребенком что-то не так – и куда обратиться, чтобы получить бесплатную квалифицированную помощь?
Для начала, аутизм – это заболевание или что-то другое?
На сегодняшний день детский аутизм рассматривается в качестве «общего (всеобъемлющего, первазивного) расстройства развития». То есть, это не совсем заболевание, но это тяжелое нарушение психического развития. Ребенок с расстройством аутистического спектра (РАС) нуждается в особом внимании врачей, педагогов, психологов и, конечно, родителей.
Аутизм – так и звучит диагноз?
Существует несколько вариантов расстройств аутистического спектра. Согласно международной классификации болезней МКБ-10, выделяют четыре типа:
1) F84.0 – детский аутизм (аутистическое расстройство, инфантильный аутизм, инфантильный психоз, синдром Каннера);
2) F84.1 – атипичный аутизм;
3) F84.2 – синдром Ретта;
4) F84.5 – синдром Аспергера, аутистическая психопатия.
В последнее время все аутистические расстройства стали объединять под общей аббревиатурой РАС – расстройство аутистического спектра.
1) невозможность устанавливать полноценный контакт с людьми с начала жизни, особенности сферы привязанности;
2) крайняя отгороженность от внешнего мира;
3) игнорирование внешних и внутренних раздражителей, до тех пор, пока они не станут болезненными;
4) недостаточность использования коммуникативной функции речи;
5) отсутствие или недостаточность зрительного контакта;
6) страх изменений в окружающей обстановке;
7) непосредственные и отставленные эхолалии (неконтролируемое автоматическое повторение слов и фраз за другими людьми);
8) стереотипное и импульсивное поведение и манипулятивные игры;
9) задержка развития.
Многие симптомы схожи с синдромом Каннера: коммуникативные нарушения и стереотипный круг интересов, слабая реакция на внешние раздражители. Добавляются следующие признаки:
1) Контрастные желания и представления;
2) Часто – способность к необычному, нестандартному пониманию себя и окружающих;
3) Сохраненное или даже хорошо развитое логическое мышление при неустойчивом внимании;
4) Задержка речевого и когнитивного развития, как правило, отсутствует;
5) Речь – своеобразная по мелодике, ритму и темпу;
6) Отрешенный, рассеянный взгляд, скудная мимика;
Проявляется в возрасте 8-30 месяцев без каких-либо внешних причин. Это самое тяжелое нарушение среди РАС.
1) Проявляется на фоне нормального моторного развития;
2) Постепенно утрачиваются уже приобретенные навыки, в том числе речевые;
3) Насильственные движения «моющего типа» в кистях рук;
4) Утрата способности удерживать в руках предметы, дистония, мышечные атрофии, кифоз, сколиоз, жевание заменяется сосанием, расстраивается дыхание.
Несмотря на прогрессирующее заболевание и тотальный распад всех сфер жизни, у ребенка обычно сохраняются эмоциональная адекватность и привязанности.
Расстройство, сходное с синдромом Каннера, но при этом хотя бы один из обязательных диагностических критериев отсутствует. Часто тот или иной признак нарушенного развития проявляется у ребенка в возрасте после 3-х лет.
Какой врач может поставить ребенку диагноз – аутизм?
Согласно Международной классификации болезней, аутистические расстройства входят в раздел «Психические расстройства и расстройства поведения», поэтому ведущая роль в диагностике и формировании лечебно-коррекционной программы принадлежит врачу-психиатру. Одновременно с этим на разных этапах в работе с ребенком могут участвовать неврологи, генетики, психологи, логопеды, дефектологи и другие специалисты.
А как быть, если картина недостаточно точна, чтобы поставить ребенку конкретный диагноз?
Если клиническая картина состояния ребенка недостаточно ясна, врач-психиатр ставит диагноз «Аутистическое поведение». Это означает: у нас мало информации, но поведение ребенка очень похоже по симптомам на аутизм. Этот диагноз требует дальнейшего уточнения.
Чем ребенок с аутизмом отличается от других?
В самом общем виде, аутизм характеризуют задержка развития и нежелание контактировать с другими людьми. Важно понимать, что это расстройство имеет множество проявлений: в развитии моторики, нарушении речи, внимания, восприятия. Ребенка с аутизмом можно распознать по таким частным признакам:
Ребенок не ищет контакта с другими людьми, не реагирует на них, словно не замечает;
Он часто совершает одни и те же повторяющиеся движения: потряхивает руками, подпрыгивает, совершает сложные ритуалы (повторяющиеся действия);
Круг его интересов ограничен, ему сложно увлечься чем-нибудь новым;
Поведение ребенка часто деструктивно: он агрессивен, может кричать, наносить себе повреждения и т.д.
Что может вызвать у ребенка аутизм?
К сожалению, четкого ответа на этот вопрос ученые пока не дали. Существует множество теорий, но ни одна из них не является исчерпывающей.
В каком возрасте ребенку могут поставить диагноз «расстройство аутичного спектра»?
Как правило, ребенок попадает в поле зрения специалистов не ранее 2-3-х лет. В этом возрасте нарушения становятся достаточно явными. Хотя первые признаки расстройства могут быть заметны еще раньше. Например, ребенок не тянулся к родителям, когда его собирались взять на руки, был пассивен, боялся громких звуков и не привыкал к ним, был всегда избирателен в еде, его невозможно было уговорить попробовать пищу определенного цвета, вкуса или запаха. Родители обычно говорили о своем ребенке – «он у нас странный», «не такой, как все».
Иногда в течение долгого времени у ребенка подозревают другие проблемы со здоровьем – задержку речевого развития или нарушения слуха («Потому он и не реагирует на наши слова», — говорят родители).
Это можно вылечить?
Полностью – нет. К сожалению, аутизм – это нарушение развития, от которого нет таблеток, и ребенок его не «перерастет». Но, если вовремя поставить диагноз и начать грамотную корректирующую терапию, ребенку можно помочь освоить навыки самообслуживания и коммуникации, можно научить его замечать других людей, контролировать эмоции, справляться со страхами. До 80% детей с аутизмом получают инвалидность, однако, при определенных обстоятельствах ребенок может, когда вырастет, перейти к самостоятельной жизни.
Как оценить интеллект ребенка с аутизмом, если он не идет на контакт с незнакомыми людьми, отказывается выполнять инструкции? Как понять, что у него нет умственной отсталости?
Конечно, это сложно, особенно при отсутствии у ребенка сформированной речи. Для этого специалист опирается на данные, полученные при наблюдении за пациентом, на рассказы родителей о поведении и возможностях ребенка в разных ситуациях.
Результаты психометрической (тестовой) оценки интеллекта интерпретируются с учетом трудностей контакта и возможного искажения количественных показателей. Тестов оценки интеллекта у аутичных детей, дающих достоверные данные при однократной консультации, на сегодняшний день нет.
Достаточно надежная оценка возможна в условиях длительного наблюдения в течение нескольких недель или месяцев. В ряде случаев в процессе роста, развития ребенка и улучшения коммуникативных возможностей, мы можем составить более полное представления об уровне его интеллекта.
Если это просто «особенности развития», и вылечить аутизм нельзя — обязательно ли ребенку проходить специальное лечение?
Помощь ребенку с аутистическим расстройством должна быть комплексной. Всем детям обязательно нужно проходить психолого-педагогическую коррекцию.
Кроме того, при аутистических расстройствах часто наблюдаются болезненные проявления, успешнее всего поддающиеся именно биологической, в т.ч. медикаментозной терапии. Она к тому же повышает продуктивность занятий с педагогами и психологами. В некоторых случаях лекарственное лечение становится просто необходимым.
Какое медикаментозное лечение могут назначить ребенку с РАС?
Для каждого ребенка и каждого случая лечение подбирается индивидуально. Как правило, медикаментозное лечение, назначенное ребенку с РАС, преследует следующие цели:
1. Купирование болевого синдрома. Далеко не все дети с аутизмом владеют речью – значит, не всегда мы узнаем их жалобы. Возможна ситуация, когда ребенок, например, в кровь кусает себе губы и не может сказать, что ему не нравится. Его поведение расценивают как аутоагрессию – а у него просто очень болят зубы. Или ребенок не может ни минуты усидеть на месте, а причиной тому – постоянная боль в животе. Если нам удается распознать, что ребенка мучает боль, мы назначаем обезболивающие.
2. Лечение сопутствующей соматической патологии. К примеру, около 60% детей имеют патологию ЖКТ, как правило, требующую медикаментозного лечения.
3. Коррекция поведенческих нарушений. Часто аутизм сопровождается аутоагрессией, импульсивным поведением ребенка. Хорошо подобранный нейролептический препарат может улучшить качество жизни ребенка. Обычно врачи следят за тем, чтобы препарат хорошо переносился. При правильно подобранной дозе и препарате – ребенок не будет страдать от сонливости, расторможенности или других побочных эффектов.
4. Помощь в вопросах развития. Иногда под воздействием ноотропных средств, взятых в очень деликатной дозировке, у ребенка с РАС происходит прорыв – например, речевой функции. Препарат способен помочь ребенку «усидеть» на коррекционном занятии – что тоже помогает ребенку достигать успеха при психолого-педагогической коррекции.
5. Корректировка нарушения сна. Дети с РАС часто не спят ночами: это крайне тяжело как для самого ребенка, так и для всей семьи. Мы не ставим перед собой задачу просто уложить ребенка спать, поэтому мы не прописываем снотворных препаратов. Для нас важнее настроить биоритмы ребенка, в этом помогают средства с седативным эффектом.
Как заметить, что у ребенка признаки аутизма?
Все, что вам нужно – это с первых дней жизни внимательно следить за тем, как ребенок развивается, как реагирует на вас, на близких людей и окружающий мир.
Сверяйтесь с нормами развития, установленными врачами. Конечно, у каждого ребенка свой темп развития, но в целом, если ваш ребенок на каждом этапе развития осваивает те или иные навыки, скорее всего, у него нет признаков РАС.
Памятка маме: развитие ребенка от 3 месяцев до 3 лет
Действия и умения ребенка, говорящие о его здоровом развитии
с интересом изучает лица окружающих и следит за движущимися предметами;
начинает узнавать предметы и людей;
улыбается при звуке вашего голоса;
начинает улыбаться при общении;
поворачивает голову на звуки.
начинает реагировать на эмоции окружающих людей;
может находить не тщательно спрятанные предметы;
изучает предметы при помощи рук, тянет их в рот;
тянется к предметам, находящимся на удаленном расстоянии;
выражает радость или недовольство голосом;
произносит наборы звуков.
начинает охотно подражать окружающим;
становится очевидным, что ребёнок вас понимает;
может находить спрятанные предметы;
реагирует на «нельзя»;
изображает простые жесты, например, может указать на предмет;
«разговаривает» сам с собой на разные лады;
может произносить отдельные слова: «мама», «папа», «ой»;
реагирует на свое имя, когда к нему обращаются.
подражает поведению окружающих;
радуется обществу других детей;
понимает многие слова;
находит тщательно спрятанные предметы;
указывает на называемые картинки и предметы;
начинает сортировать предметы по форме и цвету;
начинает играть в простые игры с воображением;
начинает узнавать имена знакомых ему людей, различает названия предметов;
может выполнять простые поручения;
может произносить предложения, состоящие из двух слов, например: «еще печенья», «мыть руки».
начинает открыто выражать нежное отношение к другим, имеет более обширный диапазон эмоций;
может заводить механическая игрушки, играть в игры с воображением;
сортирует предметы по форме и цвету;
сопоставляет предметы с картинками;
выполняет более сложные указания, состоящие из 2-3 слов;
пользуется простыми предложениями при общении;
правильно пользуется местоимениями («я», «ты», «меня»);
начинает использовать множественное число («машины», «собачки»).
Есть ли более или менее достоверные критерии, по которым можно сказать, что у ребенка расстройство аутистического спектра?
Существует два международных теста, переведенных на многие языки мира, в том числе и на русский. Их проходят родители, чтобы определить, насколько поведение их детей попадает под описание РАС.
Модифицированный скрининговый тест используется для выявления признаков РАС у детей от 16 до 30 месяцев. Он помогает найти у вашего ребенка особенности, которые требуют более внимательной диагностики сложностей развития.
Тест используется более чем в 25 странах мира. Он очень короткий: заполнение занимает не более 3-х минут. В качестве результата вы получаете приблизительную оценку риска и, возможно, рекомендации по дальнейшему наблюдению у врача.
Тест для детей старше 30 месяцев, используется не только выявления проблем, но и отслеживания динамики. Он содержит 77 вопросов, которые разделены по темам: развитие речи, социализация, сенсорные навыки/познавательные способности и здоровье/физическое развитие/поведение.
Обратите внимание! Пройдя субъективный тест, вы получаете примерную оценку ситуации, но не диагноз. Если по результатам теста родители заподозрили у ребенка аутистическое расстройство, необходимо обратиться к врачу-психиатру.
Куда обращаться, если вы подозреваете у ребенка расстройство аутистического спектра?
Проконсультироваться с детским психиатром Вы можете в консультативно-поликлиническом отделении Научно-практического центра психического здоровья детей и подростков им. Г.Е. Сухаревой ДЗМ (далее Центр) по адресу: 119334, г. Москва, 5-й Донской проезд, дом 21А. Телефон 8(495)954-37-54.
Консультация в Центре не ведет к постановке ребенка на учет, но поможет выстроить для него индивидуализированный план лечебно-реабилитационных мероприятий и коррекционных занятий.
Важно! Центр сотрудничает с р егиональной общественной организацией помощи детям с расстройствами аутистического спектра «Контакт». Раз в месяц представители организации проводят в стенах Центра консультации по вопросам образовательного маршрута для детей с РАС. Обратившись в Центр, вы сможете узнать, как правильно оформить документы для медико-педагогической комиссии, как взаимодействовать с образовательной организацией, на что обратить внимание при выборе школы для ребенка и оформлении инвалидности.
Источник