Нарушение личности
Изменения личности при шизофрении проявляются достаточно отчетливо и накладывают отпечаток на течение и исход болезни. В то же время остается неясным, какие особенности преморбидной личности сохраняются на всем протяжении болезни, какие изменяются под влиянием процесса?
По мнению W. Horan et al. (2005), больной шизофренией «активно выбирает или создает вокруг себя окружающие условия в соответствии с характеристиками своей личности, которые либо усиливают, либо ослабляют переживания по поводу происходящих событий».
Отметим, что литература, посвященная нарушению личности при шизофрении, сравнительно малочисленна. Этот факт отчасти можно объяснить сложившимся негативным стереотипом в отношении разрушительного влияния психоза на личность человека.
Исследования личности больного шизофренией актуально по отношению к этиопатогенетической модели этого психического расстройства («диатез-стрессовая модель»), в которой, помимо биологической предрасположенности к шизофрении, важное значение придается стрессу и умению психологически выдержать его нагрузку. Кроме того, представление о личности больного шизофренией играет важную роль в профилактике рецидивов шизофрении.
Литература, посвященная особенностям личности при шизофрении, значительное внимание уделяет стрессорам окружающей среды и эмоциональному климату семьи, в частности. Многие авторы подчеркивают, что эти факторы оказывают заметное влияние на характер течения шизофрении, частоту его рецидивов (Vaughn C. еt al., 1982; Ventura J. et al., 1989). Согласно Sanderson, Clarcin (2002), личностные опросники позволяют подобрать оптимальный вариант микротерапии больного шизофренией, последняя касается терапевтической среды, стратегии лечения, его форм и методов.
В настоящее время ряд клинических психологов обращается к проблеме взаимосвязи личности и клинической симптоматики психоза, включая особенности его течения и соотношения с когнитивным дефицитом.
Для исследования личностных особенностей наиболее часто используются проективные методики (чернильные пятна Роршаха, тематический Апперцептивный тест — ТАТ и др.), различные личностные опросники.
Исследования изменений личности, развившихся в результате патологического процесса, предполагает, с одной стороны, анализ деятельности, мотивов (потребности, отношения мотивов к поставленным целям, динамика мотивов, их иерархическое построение, критичность и др.), отношений; с другой — изучение этапов формирования личностных особенностей, в первую очередь в контексте взаимоотношений, складывающихся в ближайшем окружении пациента. Несмотря на то что существуют методики, в первую очередь направленные на исследование личности (проективные методики, опросники), разделение методик на «личностные» и «не личностные» остается весьма условным (Зейгарник Б.В., 1986).
В зарубежной литературе большую популярность в последние годы в области оценки личности приобрела так называемую «модель пяти факторов». Она предполагает, что личность может быть описана в общих терминах пяти концепций: нейротизм (эмоциональный), экстраверсия (межличностный), открытость переживаниям (эмпирический), конформизм (мировоззренческий), добросовестность (мотивационный). Данная модель интегрирует точки зрения разных и отчасти конфликтующих школ (бихевиоризм, гуманизм, психоанализ, когнитивного развития и др.). Как полагают приверженцы модели, она обеспечивает концептуальную поддержку нескольких сотен специфических факторов личности. Однако некоторые важные характеристики личности, например, импульсивность, выпадают из модели. Критики последней также обращают внимание на ее чисто описательный характер. Наиболее часто используемой методикой, основанной на «пятифакторной модели личности», являются личностные опросники NEO (NEO-PI, NEO-FF1, NEO PI-R). Например, при исследовании личности оцениваются суперфакторы переработанного вопросника NEO-PI-R: эмоциональная стабильность — нейротизм, интроверсия — экстраверсия, закрытость — открытость новому опыту, антагонизм — доброжелательность к другим людям, несобранность — сознательность в деятельности. Опросники NEO содержат утверждения, составленные с целью определения основных компонентов личности высшего порядка.
Восприятие картинки с неопределенным сюжетом помогает понять динамику мотивационной сферы больного шизофренией. Так, Н.К. Кнященко (1965), используя картинки, осмысление которых опиралось на физиогномию изображенных персонажей («производственный» ТАТ Хекхаузена), обнаружил что больные, страдающие простой формой шизофрении, демонстрируют отсутствие направленности на поиски правильной интерпретации. В ответах пациентов просматривалась формальная констатация элементов картинки, при этом к ситуации не выражалось какого-либо отношения.
Изменения личности при шизофрении
- Безразличное отношение к результатам деятельности
- Сложность при необходимости идентификации цели деятельности
- Недостаточная активность в процессе достижения цели, поиске вариантов решения проблемы
- Неадекватная оценка своих возможностей
- Снижение притязаний, слабость «регулятора динамики уровня притязаний»
- Незаинтересованность в личностном росте, совершенствовании результатов деятельности
- Отсутствие ориентации на общепринятые социальные нормы
- Высокий уровень нейротизма
- Низкий уровень экстраверсии
- Недоброжелательное отношение к людям
- Недобросовестное выполнение обязанностей.
- Смещение смыслообразующей функции мотивов
- Доминирование мотивов избегания
Исследования, направленные на изучение особенностей уровня притязаний у больных шизофренией, страдающих простой формой и вялым течением процесса, показали, что на выбор задания не влияет успешность решения предыдущих задач. Уровень притязаний в данном случае не формируется, нарушена адекватная самооценка своих возможностей. При этом высказывания больных не носят эмоциональной окраски, даже когда экспериментатор подчеркивает их ошибки (Бежанишвили Б.И., 1967).
Представляют интерес результаты исследований А.Б. Холмогоровой (1972), направленные на изучение особенностей уровня притязаний в зависимости от ведущего синдрома шизофрении (неврозоподобный, психопатоподобный, параноидный). Оказалось, что в группе больных с неврозоподобной симптоматикой перспективная цель носит статичный, не ориентированный на будущее характер (планируется лишь достижение уже полученного ранее лучшего результата). У больных как-бы отсутствовал «регулятор динамики уровня притязаний, стимулирующий к росту достижений». Также отсутствовала и ориентация достижений на «социальную норму». В динамике уровня притязаний доминировала мотивация избегания, были выражены защитные формы поведения. При психопатоподобном синдроме наблюдалось снижение ориентации на уровень достижений. Перспективная цель строилась без учета реальных достижений и их динамики и носила неадекватный характер. Здесь обнаруживались две тенденции: больные либо вообще игнорировали «социальную норму» выполнения, либо ставили задачу достичь ее сразу, без промежуточных этапов. При параноидном синдроме снижалась ориентация на уровень достижений, не учитывалась «социальная норма» и динамика достижений. Пациенты не могли полностью принять ситуацию эксперимента, искажая картину динамики.
Н.С. Курек (1982) с помощью различных методических приемов, раскрыл связь «адинамии уровня притязаний» со снижением активности больных шизофренией и нарастанием «шизофренического дефекта».
Механизмы измененного смыслообразования при вялотекущей шизофрении изучал М.М. Коченов (1978). Оказалось, что поведение больных шизофренией в ситуации экспериментально-психологического исследования имеет свои особенности: ориентировочный этап у них отсутствовал, они не выбирали «выигрышных» заданий и при этом брались за явно невыполнимые. Смещение смыслообразующей функции мотивов, отщепление действенной функции от «знаемой» нарушало деятельность больных и, возможно, являлось причиной изменения их поведения и личности. По мнению автора, редукция мотивов приводила к обедненной деятельности.
В работах, посвященных изучению личности больного шизофренией, было показано, что последние более невротичны и одновременно более интровертированы, чем здоровые люди. Этот факт отмечается как во время острой фазы заболевания, так и в течение длительного времени становления его ремиссии и влияет на качество жизни больного шизофренией. В то же время известно, что высокий уровень нейротизма и интроверсии считаются психологическими факторами, повышающими уровень риска возникновения шизофрении. Высокий уровень экстраверсии, напротив, существенно уменьшает вероятность появления этого психического расстройства.
Исследователи из Новой Зеландии обнаружили, что высокий уровень нейротизма в возрасте 14 лет положительно коррелировал с симптомами психоза, появившимися между Выявленные корреляции продолжали отмечаться даже тогда, когда был установлен контроль над «осложняющими факторами детства» и коморбидными психическими расстройствами (Goodwin R. et al., 2003).
Высокий уровень нейротизма отражает особенности типа «организации личности», способствующей формированию и фиксации негативных когнитивных схем., которые, в свою очередь, являются «почвой» для частого появления негативных эмоций и возникновения ощущения потери контроля над окружающей ситуацией. Последнее обстоятельство увеличивает риск развития шизофрении. Кроме того, у больных шизофренией показатели нейротизма коррелируют с выбором неадекатной стратегии поведения (копинг-стратегии), что способствует злоупотреблению психоактивными веществами.
Высокий уровень нейротизма в какой-то мере объясняет неудовлетворенность медикаментозным лечением, отказ от вовлечения в общественную деятельность («сеть социальных связей»), в то время как высокий уровень экстраверсии положительно коррелирует с более высокой оценкой физического здоровья и позитивных эмоций. Отметим, что чем более выражена экстраверсия, тем ниже уровень профессионального функционирования сотрудника, чаще встречаются отказы от сотрудничества и плохое качество работы.
Склонность индивидов с высоким уровнем экстраверсии к поиску межличностной поддержки вместо решения проблем, при одновременно завышенном уровнем нейротизма, частично объясняют, почему подобная характеристика личности негативно сказывается на профессиональной деятельности больного шизофренией.
Низкий уровень экстраверсии обусловливает негативное отношение к межличностному общению («социальному взаимодействию»), в конечном счете ослабляя возможность и ухудшая качество социальной поддержки. Это делает человека, предрасположенного к шизофрении, более подверженным влиянию стресса. Согласно M. Kentros et al. (1997), выраженная интроверсия, приводит к тому, что больные отказываются от групповой терапии, но при этом позитивно относятся к лечению на дому
Высокий уровень нейротизма и низкий уровень экстраверсии представляют собой неспецифические факторы риска, поскольку предрасполагают к возникновению не только шизофрении, но и ряда других психических расстройств, например, депрессии или зависимости от табакокурения.
По данным L. Krabbendam, van J. Os (2005), часто возникающие и резко выраженные негативные эмоции напрямую способствуют развитию и сохранению бреда и галлюцинаций у предрасположенных к шизофрении лиц. Несколько ранее P. Lysaker et al. (2003) и T. Dinzeo et al. (2004) также обнаружили корреляцию между уровнем нейротизма и выраженностью позитивной симптоматики шизофрении.
Доброжелательность в общении предполагает также скромность и заботу о других, ее низкий уровень проявляется цинизмом, безразличием к проблемам окружающих людей, некомпетентностью и негативным отношением к любым формам сотрудничества. Отмечено, что люди с высокими показателями добросовестности склонны к обсессивно-компульсивным расстройствам, доброжелательности — к зависимому расстройству личности. Низкие показатели доброжелательности и добросовестности одновременно часто сочетаются с наличием антисоциального расстройства личности, криминальным поведением, агрессией. Этот факт приобретает определенный смысл в связи с тем обстоятельством, что среди больных шизофренией асоциальное поведение и склонность к употреблению психоактивных веществ встречается чаще, чем у здоровых лиц. Отмечено, что при неблагоприятном течении шизофрении недоброжелательность по отношению к людям усиливается.
У больных шизофренией стратегии межличностных отношений и стилей поведения в большей степени оппозиционны, чем у пациентов, страдающих некоторыми другими психическими расстройствами, например, депрессией (Bagby R. et al., 1997). Заметно усиливается недоброжелательность к людям у тех больных шизофренией, которые начинают употреблять психоактивные вещества (Reno R., 2004), обнаруживают нарастающую в своей выраженности продуктивную и негативную симптоматику, эмоциональную неустойчивость, недостаточный контроль над импульсами и враждебность (Lysaker P. et.al., 2003). В исследовании M. Kentros et al. (1997) было показано, что низкий уровень доброжелательности коррелирует с тяжестью негативной симптоматики (социальная изоляция) и депрессии.
В большинстве случаев больные шизофренией демонстрирует недобросовестное отношение к обязанностям. R. Gurrera et al. (2000) приводят данные о наличии слабо выраженной корреляции между уровнем добросовестности и возрастом начала шизофрении. Недобросовестность также сочетается с суицидальными тенденциями пациентов, страдающих шизофренией более 5 лет (Pillman F. et al., 2003).
Современные исследования личности больных шизофренией, в частности, проводимые на основании их самоотчетов, все же демонстрируют сохранность («стабильность и стойкость») ее многих характеристик, даже в момент обострения психического расстройства. По мнению H. Berenbaum, F. Fujita (1994), когнитивный процесс, ассоциированный с характеристиками открытости опыту (дивергентное мышление, способность найти новые и креативные решения и др.), отчасти напоминает когнитивный процесс, отличающий больного шизофренией (необычные ассоциации, искаженное восприятие, причудливое и магическое мышление и др.). Подобной точки зрения придерживаются не все исследователи, особенно те, которые подчеркивают связь cклонности к эзотерики и искаженного восприятия действительности с социоэкономическим статусом больных шизофренией (Camissa K. et al., 2005). По-видимому, открытость опыту в большей степени характерна для шизотипического расстройства, чем для шизофрении (Ross S. et al., 2002). Низкий уровень открытости опыту, вероятно, отражает особенности течения болезненного процесса, в частности, типичные для больных шизофренией ограниченные успехи в учебе и недостаток денежных средств. Повышенный уровень открытости обычно не сочетается с выраженной негативной симптоматикой (Kentros M.б et al., 1997).
Источник
Негативные психопатологические симптомы при шизофрении
1. Астенические явления. Астения, представленная в разной степени, наиболее часто бывает следствием органических повреждений мозга, соматических заболеваний, интоксикаций, депрессии, длительного и изматывающего перенапряжения, особенно умственного и эмоционального, истощающих энергетические запасы нерешаемых внутренних конфликтов, конституции, приема нейролептиков. Астения, связанная с шизофренией, встречается относительно редко. В силу некоторых особенностей И.А.Полищук (1956) определил ее как витальную. Такая астения возникает без определенных и упомянутых выше причин.
Больные центрированы на чувстве бессилия и истощаемости и как бы не замечают других отклонений или не придают им серьезного значения, в психическом статусе между тем признаков чрезмерной истощаемости не выявляется: больные могут беседовать часами, не обнаруживая усталости. Адекватное астении лечение и длительный полноценный отдых нe приносят желаемого эффекта. Нередко пациенты обнаруживают признаки эмоционального уплощения, снижение эмпатичности, необычные физические ощущения, отклонения в сфере внимания и мышления, нарушения самовосприятия. Все это позволяет предполагать, что в подобных случаях речь идет не о собственно астении, а об утрате осознавания чувства бодрости, активности и инициативы. Разумеется, под влиянием астенизирующих факторов у пациентов с шизофренией могут развиваться и картины истинной астении.
Явления астении одни авторы относят к продуктивным психопатологическим нарушениям (Тиганов, 1999; Бухановский, 2000), другие — к негативным (Полищук, 1956; шкала SANS). Подобные противоречия не единичны, но более заметны в отношении отклонений в сфере алементарной чувствительности, мышления и аффективных синдромов. Последние в упомянутой шкале не значатся ни в числе продуктивных, ни негативных расстройств. Деление расстройств на то и другое имеет относительный и достаточно условный характер. Бесспорным кажется только одно: продуктивные симптомы без негативных не возникают, негативные же симптомы могут существовать и без продуктивных нарушений.
 | Внимание! Негативные симптомы еще не говорят о факте шизофрении. Шизофрению также обязательно сопровождают продуктивные симптомы, но даже при их наличии поставить диагноз может только врач-психиатр после тщательной диагностики |
2. Признаки психической диссоциации или интрапсихическая атаксия, проявляющаяся разлаженностью психических функций, их несогласованностью при психическом функционировании. Если, к примеру, депрессивный пациент с идеями самоосуждения и чувством вины обнаруживает также бред воздействия или бред преследования, то мы вправе зафиксировать в данном случае факт интрапсихической атаксии.
3. Селективное внимание — склонность больных оставлять без внимания доминантные, т. е. жизненно важные стимулы и реагировать на стимулы, не имеющие сколько-нибудь существенного значения. Так, пациент не обращает внимания на вопросы врача и в то же время целиком сосредоточен на игре пылинок на столе.
4. Эмоциональное оскудение — нарастающее с течением болезни угасание эмоциональных реакцией на различные события и потеря яркости чувств. Снижается и способность к эмпатии. Полного опустошения эмоциональной сферы обычно не бывает даже у длительно болеющих пациентов, островки эмоциональной жизни всегда в той или иной мере сохраняются.
Наряду с эмоциональным оскудением у части пациентов выявляются эмоциональная парадоксальность (больной проявляет безучастность к серьезным вещам, но может бурно реагировать на малозначащие ситуации) и эмоциональная двойственность (сосуществование полярных чувств и аффективных реакций к одному и тому же объекту или в одной и той же ситуации; пациент, например, «любит» мать и в то же время как бы сознательно делает все, чтобы «довести ее до сумасшествия»). Следует упомянуть и паратимию — склонность реагировать на что-либо эмоциями, полярными тем, которые были бы уместны и адекватны.
5. Нарастающее по мере болезни угасание общей психической активности, вялости, ослабления побуждений к деятельности, желаний, инициативы, интересов. В силу упадка активности пациенты все больше времени проводят в бездействии, лишаются увлечений, интересов и развлечений, не планируют свое будущее и считают даже относительно легкие, обыденные проблемы непосильными для себя. В их поведении решающую роль играют разного рода случайные обстоятельства, а не целенаправленная деятельность, нередко на глазах происходит их социальное снижение, их постоянно преследуют неудачи в учебе, на работе, в отношениях со сверстниками и в личной жизни.
Пациенты как бы плывут по течению, не имея ни желания, ни сил преодолевать давление жизни, справляться с трудностями и, в конце концов, поддерживать вокруг себя элементарный порядок и следить за своим внешним видом. В целом растущее безволие или абулия имеют далеко идущие проэнтропийные тенденции. Внешняя стимуляция может повысить активность пациентов, особенно если это специально созданные группы больных, работающих под руководством клинических психологов и социальных работников. Редко, однако, этого бывает вполне достаточно для самостоятельной жизни, особенно в трудных обстоятельствах, отдельным пациентам может быть свойственна сверхценная и весьма односторонняя активность, часто в ущерб другим ее направлениям.
Что касается других проявлений нарушения волевой активности, то следует указать на амбитендентность (сосуществование полярных побуждений к активности), а также импульсивность (действия или поступки, совершаемые под влиянием побуждений, оказавшихся совершенно оторванными от личности и бесконтрольными).
6. Нарушения в сфере экспрессии. Проявляются главным образом торможением выразительных актов (отсутствующий взгляд, малоподвижное лицо, однообразие поз, монотонный голос без аффективных ударений, сужение спектра жестов). Особенно заметны указанные отклонения в общении с людьми. Если пациенты погружаются в фантазии, смотрят волнующие фильмы, слушают музыку, рисуют или рассматривают произведения искусства, активность выразительной сферы может значительно возрастать. Походка многих пациентов напоминает деревянную, с отсутствием пластики, гармоничности и похожа на механическую. Руки пациенты нередко держат в карманах, за спиной, не смотрят по сторонам, прячут лоб под головным убором, охотно носят темные очки, отпускают густую растительность, наглухо застегивают пальто или пиджак — словом, как бы прячутся от любопытных прохожих. Иногда неестественно громко хохочут, гримасничают, совершают напоминающие тики движения, плач часто принимает форму истерик.
7. Нарушения памяти. Выявляется тенденция к преобладанию побочных воспоминаний, а также к тому, что легко теряется граница между воспоминаниями о реальных событиях и воспоминаниями о впечатлениях, почерпнутых из сновидений и фантазий. Иногда разные воспоминания как бы сливаются в одно, например пациент говорит, что однажды ехал на белом коне, а девушки на поляне весело смеялись. На самом деле выясняется, что пациент действительно ехал на коне, только другой масти, по березовой роще; эпизод же с девушками относится к совсем другой истории. Заметим, кстати, что криптомнезии, мнимые воспоминания или галлюцинации памяти, а также слуховые галлюцинации с ложными воспоминаниями большей частью встречаются при шизофрении. Бывает, что пациенты обнаруживают неожиданные и психологически непонятные провалы памяти, которые не восстанавливаются при помощи извне.
8. Нарушения речи. Нередко встречается расстройство просодической стороны речи, т. е. ее мелодики. Например, о заурядном событии пациент говорит с выражением совершенно неуместного восторга или пафоса, а о чем-то важном — тихо и так, словно оно его не касается. Типична утрата способности пациентов к диалогу, который требует использования множества навыков. По этой причине речь больных очень часто приобретает форму монолога, при котором пациент говорит,не умолкая один и при этом не обращает внимания на реакцию собеседника, некоторые пациенты придумывают новые и никому не понятные слова — неологизмы.
Одних больных могут привлекать необычно звучащие слова с каким-то таинственным смыслом, другие образуют неологизмы путем контаминации, т. е. слияния двух или даже трех разных слов в одно. Отдельные больные придумывают свой язык, состоящий из неологизмов, — неоглоссия. Часть пациентов обращает на себя внимание протокольной сухостью речи, другая — витиеватостью, замысловатостью, кажущейся многозначительностью, третья — склонностью к использованию научной терминологии, причем последняя большей частью понимается весьма упрощенно. Речь может быть ломаной и походить на речь иностранцев.
Иногда речь бывает манерной — с растягиванием и коверканием звуков, отчего порой становится похожей на детскую. Манерность речи может выражаться бессмысленным и неуместным использованием иноязычных слов и оборотов речи. Установлено также, что в речи пациентов с шизофренией, в отличие от речи здоровых индивидов, используется малое количество связующих слов, что делает речь пациентов как бы фрагментарной и не совсем понятной, порой двусмысленной, нередко встречаются разного рода речевые итерации. Достаточно часто наблюдаются нарушения письменной речи: значительные изменения почерка, косое или беспорядочное расположение строк, неуместное использование заглавных букв или отсутствие таковых, многочисленное повторение восклицательных и вопросительных знаков, ничем не обоснованное употребление стихотворных форм, включение в текст каких-то непонятных символов и др.
9. Нарушение воображения. Особенно часто встречаются отключение пациентов от реальности и уход в мир фантазий, причем иногда с нарушением самоидентификации. Для творческой продукции пациентов более свойственны, пожалуй, элементы сюрреализма, а также склонность к абстрактным формам, гротескному подчеркиванию каких-то элементов изображаемого, стереотипиям, когда рисунок повторяется множество раз, придумываются новые формы с каким-то скрытым смыслом (неоморфизмы). Продуктивное воображение у большинства больных терпит очевидный крах.
10. Нарушения мышления. Описано достаточно много отклонений в мышлении, которые считаются типичными, а некоторые из них — и характерными для шизофрении: разорванность мышления с шизофазией или нерелевантными ответами (мимо-ответами в иной логической плоскости), аморфное или нецеленаправленное мышление, разноплановое мышление, когда пациенты путают или смешивают логические плоскости своих высказываний, символическое мышление, формализм, резонерство, обрывы и закупорки мышления, паралогическое мышление, амбивалентность мышления, «двухколейное» мышление, когда пациент одновременно думает о совершенно разных вещах, некоторые виды обстоятельного мышления (в особенности связанного с бредом), резкие колебания уровня мышления (высокий уровень обобщения и абстрагирования вдруг сменяется на очень низкий), ментизм, полисемантизм, диссоциация мышления и речи (пациент думает одно, а говорит совершенно другое), аутистическое мышление, склонность к эгоцентрическим суждениям.
Страдает способность выполнять различные умственные операции, нарушаются границы и искажается содержание понятий. Темп мышления может быть ускоренным или замедленным, иногда он приобретает рваный характер (нормальный темп мышления вдруг сменяется его резким замедлением). Следует заметить, что у конкретного пациента нередко встречаются самые разные виды нарушения мышления.
11. Нарушения интеллекта. Проявляются снижением способности понимать значение различных жизненных ситуаций. От пациента невозможно порой получить достоверные сведения о том, почему он оставил работу или отчего распалась его семья. Он действительно не понимает, что привело к этому. Многие пациенты не могут объяснить такой относительно простой вещи, почему они оказались в психиатрической лечебнице. Иначе говоря, пациенты не в состоянии интегрировать всю ту стекающую к ним разнородную информацию и вывести реалистическое и твердое суждение о той или иной ситуации. При этом формально больные обладают достаточным опытом, знаниями, они могут без особого труда справляться со сложными умственными заданиями. Добавим, что речь не идет о бреде или галлюцинациях, препятствующих пониманию какой-то обыденной ситуации.
Описанный тип слабоумия носит, как можно видеть, весьма специфический характер: пациент обладает достаточными умственными возможностями, но не может их использовать для решения простых вроде бы проблем. Это то, что иногда определяется как ситуационное слабоумие. Его причинами могут быть оторванность больных от реальности, апатия, абулия, а также психическая диссоциация, парализующая сложные формы умственной деятельности. Данная интерпретация разделяется далеко не всеми исследователями. Е.Крепелин (1913) выделял, к примеру, восемь типов шизофренического слабоумия: простое (без продуктивной симптоматики), галлюцинаторное, бредовое, с разорванностью мышления, тупое, дурашливое, манерное и негативистическое.
Е.Блейлер (1920) связывает шизофреническое слабоумие исключительно с дефицитарной симптоматикой, равнодушием и «необузданными» аффектами, а также расстройствами ассоциаций, их неясностью, бесцельностью и протеканием по побочным путям. «Шизофреник, — пишет он, — не слабоумен вообще, но он слабоумен по отношению к определенному моменту, определенной констелляции, определенным комплексам».
Отечественные авторы (Снежневский, 1969; Титанов, 1985 и др.) полагают, что слабоумие или «дефект» при шизофрении развивается с постепенного распада высших слоев психики (имеются в виду личности) и распространяющегося затем на более глубокие слои психической деятельности, включая мышление и снижение общей психической активности. Конкретного описания картины слабоумия при шизофрении авторы, к сожалению, не приводят, упоминая в числе его проявлений, правда, аутизм (дефект типа «фершробен»), сокращение объема психической деятельности («астенический аутизм»), неспособность адаптироваться даже к незначительным изменениям жизненного стереотипа и эгоцентризм. Следует заметить, что понятия «слабоумие» и «дефект» отнюдь не равнозначны, по крайней мере, в количественном отношении.
12. Нозогнозия, или осознание факта болезни. Понимание факта болезни в манифестной стадии шизофрении отсутствует практически у всех больных шизофренией. В начальной и продромальной стадиях пациенты чувствуют, что больны или могут заболеть, догадываясь о возможности развития тяжелой болезни. Эти пациенты убеждают себя в том, что у них «что-то нервное». Иногда они опасаются быть откровенными: «Расскажу, и вы отправите меня в психушку, этого я не перенесу, мне незачем будет жить».
Случаи аутодиагностики шизофрении редки, а их мотивация неясна, во всяком случае, она отнюдь не банальна, не связана с праздным любопытством, идентификацией с кем-то из известных людей и потребностью в привлекательном имидже. Появляясь однажды, такие пациенты избегают в последующем контактов с психиатром, и дальнейшая их судьба врачам обычно малоизвестна. Признание факта болезни зачастую является формальным. Нередко оно бывает двойственным, а также частичным. Иногда сознание факта душевной болезни как бы вытесняется стойким представлением о наличии неизвестного соматического заболевания или убеждением в некомпетентности врачей и беспомощности науки.
Таковы симптомы, на основании которых в основном и выставляется диагноз шизофрении. Различия в диагностических критериях заболевания тем не менее существуют и носят достаточно значительный характер, меняясь к тому же со временем. Иметь представление о них, считаем, полезно не только в ознакомительном плане, но и для формирования личной и осознанной диагностической концепции.
Источник