Эмоционально неустойчивое расстройство личности шифр

Патохарактерологические свойства, объединяющие эту группу личностных расстройств, — импульсивность с ярко выраженной тенденцией действовать без учета последствий и отсутствием самоконтроля, сочетающаяся с неустойчивостью настроения и бурными, возникающими по малейшему поводу аффективными вспышками. Выделяются два типа этого варианта расстройств личности — импульсивный и пограничный.

Импульсивный тип соответствует возбудимой психопатии. Психопатии этого типа, как указывает E. Kraepelin, свойственна необыкновенно сильная эмоциональная возбудимость. Начальные ее проявления обнаруживаются еще в дошкольном возрасте. Дети часто кричат, озлобляются. Любые ограничения, запреты и наказания вызывают у них бурные реакции протеста со злобностью и агрессией. В младших классах это «трудные» дети с излишней подвижностью, необузданными шалостями, капризностью и обидчивостью. Наряду со вспыльчивостью и раздражительностью им свойственны жестокость и угрюмость. Они злопамятны и неуживчивы. Рано обнаруживающаяся склонность к мрачному настроению сочетается с периодическими непродолжительными (2—3 дня) дисфориями. В общении со сверстниками они претендуют на лидерство, пытаются командовать, устанавливать свои порядки, из-за чего нередко возникают конфликты. Учеба их чаще всего не интересует. Они не всегда удерживаются в школе или ПТУ, а поступив на работу, вскоре увольняются.

Сформировавшаяся психопатия возбудимого типа сопровождается приступами гнева, ярости, аффективными разрядами, иногда с аффективно суженным сознанием и резким двигательным возбуждением. В запальчивости (особенно легко возникающей в период алкогольных эксцессов) возбудимые личности способны совершить необдуманные, порой опасные действия. В жизни это активные, однако неспособные к длительной целенаправленной деятельности, неуступчивые, жесткие люди, с мстительностью, с вязкостью аффективных реакций Среди них нередки лица с расторможенностью влечений, склонные к перверсиям и сексуальным эксцессам.

Последующая динамика возбудимых психопатий, как показали работы В. А. Гурьевой и В. Я. Гиндикина (1980), неоднородна. При благоприятном течении психопатические проявления стабилизируются и даже относительно полно компенсируются, чему в немалой степени способствуют положительные влияния окружающей среды и необходимые воспитательные мероприятия. Нарушения поведения в таких случаях к 30—40 годам значительно сглаживаются, постепенно уменьшается и эмоциональная возбудимость. Однако возможна иная динамика с постепенным усилением психопатических особенностей. Беспорядочная жизнь, неспособность сдерживать влечения, присоединяющийся алкоголизм, нетерпимость к любым ограничениям, наконец, склонность к бурным аффективным реакциям служат в таких случаях причинами длительного нарушения социальной адаптации. При наиболее тяжелых вариантах акты агрессии и насилия, совершаемые во время аффективных вспышек, приводят к столкновению с законом.

Пограничный тип прямых аналогов в отечественной систематике психопатий не имеет, хотя по некоторым личностным параметрам сопоставим с неустойчивым типом психопатий. Пограничное расстройство личности перекрывается другими личностными расстройствами — прежде всего истерическим, нарциссическим, диссоциальным [Harrison G., Pope U. G. et al., 1983], нуждается в дифференциации с шизотипическим расстройством, шизофренией, тревожно-фобическими и аффективными расстройствами (см. описание динамики пограничного расстройства личности).

Пограничную личность отличают повышенная впечатлительность, аффективная лабильность, живость воображения, подвижность когнитивных процессов, постоянная «включенность» в события, относящиеся к сфере актуальных интересов или увлечений, крайняя чувствительность к препятствиям на пути к самореализации, функционированию на максимуме возможностей. Обостренно воспринимаются и затруднения в сфере интерперсональных отношений, особенно ситуация фрустрации. Реакции таких субъектов даже на тривиальные события могут приобретать гиперболизированный, демонстративный характер. Как подчеркивает M. Smiedeberg (1959), они слишком часто испытывают те чувства, которые обычно обнаруживаются лишь в ситуации стресса.

Начальные патохарактерологические проявления (эмоциональная лабильность, внушаемость, склонность к фантазиям, быстрая смена увлечений, нестабильность отношений со сверстниками) обнаруживаются уже в подростковом периоде. Эти дети игнорируют школьные порядки и родительские запреты. Несмотря на хорошие интеллектуальные возможности, они плохо успевают, так как не готовятся к занятиям, отвлекаются на уроках, отвергают любые попытки регламентации их распорядка дня.

К отличительным свойствам пограничных личностей относятся лабильность самооценки, изменчивость представлений как об окружающей действительности, так и о собственной личности — нарушение аутоидентификации, непостоянство жизненных установок, целей и планов, неспособность противостоять мнению окружающих. Соответственно они внушаемы, податливы влияниям извне, легко перенимают не одобряемые обществом формы поведения, предаются пьянству, принимают возбуждающие средства, наркотики, могут даже приобрести криминальный опыт, совершить правонарушение (чаще всего речь идет о мелком мошенничестве).

Психопаты пограничного типа легко впадают в зависимость от других, подчас малознакомых людей. Сближаясь, они быстро образуют сложную структуру отношений с чрезмерной подчиняемостью, ненавистью или обожанием, формированием сверхценных привязанностей; последние служат источником конфликтов и страданий, связанных со страхом разрыва и грядущего одиночества, и могут сопровождаться суицидальным шантажом.

Жизненный путь пограничных личностей представляется весьма неровным, изобилует неожиданными поворотами в социальном маршруте, семейном статусе. Периоды относительного затишья сменяются разного рода коллизиями; легки переходы из крайности в крайность — это и внезапная, преодолевающая все препятствия любовь, завершающаяся столь же внезапным разрывом; и увлечение новым делом с объективно высокими профессиональными успехами, и внезапная резкая смена места работы после незначительного производственного конфликта; это и страсть к путешествиям, ведущая к перемене места жительства и прогрессии. Однако, несмотря на все жизненные потрясения, эти лица не теряют здравомыслия, попав в беду, бывают не столь беспомощны, как могли бы показаться, могут в нужный момент найти приемлемый выход из создавшегося положения. Присущие большинству из них «зигзаги» поведения не препятствуют достаточно хорошей адаптации. Легко приспосабливаясь к новым обстоятельствам, они сохраняют трудоспособность, находят работу, устраивают заново быт [McGlashan Т. Н., 1986].

В рамках динамики пограничного личностного расстройства наблюдаются стертые, не сопровождающиеся манифестными аффективными симптомами фазы, развертывающиеся преимущественно в аутопсихической сфере. Длительные периоды подъема с повышенной активностью, ощущением оптимального интеллектуального функционирования, обостренного восприятия окружающей жизни могут сменяться (чаще всего в связи с психогенной или соматической — беременность, роды, интеркуррентное заболевание — провокацией) дистимическими фазами. На первый план в клинической картине в этих случаях выдвигаются жалобы на снижение психических возможностей, ощущение неполноты чувств и когнитивных функций, а в более тяжелых случаях — явления психической анестезии.

Среди других патологических реакций, судя по описаниям J. G. Gunderson, M. Singer (1965), Ch. Perry, G. Kjerman (1975), J. Modestine (1983), при пограничных расстройствах чаще всего встречаются психогенно спровоцированные транзиторные вспышки с пестрой клинической картиной, включающей наряду с аффективными диссоциативные истерические, малосистематизированные бредовые расстройства. Хотя эти психопатологические проявления («минипсихозы») [Pfeifter Р., 1974; Rohde-Dacher Ch., 1982], как правило, быстро редуцируются, их нозологическая квалификация сопряжена с трудностями. В первую очередь необходимо исключить шизофрению, аффективные и шизоаффективные психозы.

В качестве критериев, снижающих обоснованность диагноза эндогенного заболевания, выступают такие особенности «минипсихозов», как психогенная провоцированность, транзиторный характер, полная обратимость при отсутствии тенденции к систематизации и хронификации.

Источник

Эмоционально неустойчивое расстройство личности

Рубрика МКБ-10: F60.3

Содержание

Определение и общие сведения [ править ]

Это расстройство личности напоминает в определённой мере типы психопатий, которые называют эксплозивными, аффективными, возбудимыми и т.п. В то же время оно совершенно не адекватно похожему по названию эмоционально-лабильному типу К. Schneider и реактивно-лабильному типу П.Б. Ганнушкина. Выделяют два подтипа этого расстройства.

Отнесение этого подтипа к расстройствам личности спорно, поскольку выделяемые параметры характеризуют преимущественно поведение, находящееся под влиянием плохо контролируемых побуждений, не затрагивая глобально других сфер личности в целом. Во всяком случае, это расстройство в классификации DSM-IV рассматривается не среди личностных, а в группе нарушений контроля побуждений (импульсов), где его обозначают как перемежающееся эксплозивное расстройство (intermittent explosive disorder).

Расстройство наблюдают довольно редко, точные данные о распространённости отсутствуют. Среди больных преобладают мужчины, которых чаще можно обнаружить в исправительных заведениях, тогда как пациентки женского пола сосредоточены в психиатрических учреждениях.

Этиология и патогенез [ править ]

Имеет место генетическая предрасположенность, поскольку обнаруживается повышенная частота расстройства среди прямых родственников больных. Тем не менее чисто генетическая модель маловероятна, поскольку в патогенезе участвует и ряд других факторов. Органическими причинами нарушений физиологии мозга, в особенности на лимбическом уровне, предрасполагающими к формированию расстройства, могут быть перинатальные и черепномоз говые травмы, энцефалит, детские судорожные расстройства и гиперкинезы. У больных повышена частота негрубых неврологических симптомов и неспецифических отклонений на ЭЭГ, свидетельствующих о минимальной мозговой дисфункции. Среди неблагоприятных психосоциальных факторов окружающей среды в детстве — алкоголизм и промискуитет родителей, их насильственное поведение по отношению к детям. В психодинамике расстройства важную роль играют бессознательная идентификация с агрессивной родительской фигурой и символический, проективный характер мишени собственной агрессии. Ситуации, объекты, которые прямо или косвенно вызывают ассоциации с образом угрожающего родителя, становятся мишенями разрушительной враждебности больного.

Клинические проявления [ править ]

Стержневым компонентом расстройства считают отдельные эпизоды, когда утрачивается контроль над агрессивными побуждениями, что выражается в нападении на окружающих и повреждении имущества. Уровень агрессивности резко не соответствует интенсивности ситуативного стресса, послужившего пусковым фактором эпизода. Предшествующие эпизоду признаки нарастания внутреннего напряжения развиваются на протяжении нескольких минут/ часов, приступ заканчивается спонтанно и быстро, независимо от его длительности. В отличие от диссоциальных расстройств всплеск эксплозивности завершается сожалением о содеянном, чувством вины и упрёками в собственный адрес, тревожно-депрессивными симптомами. Вне этих эпизодов общие проявления импульсивности и агрессивности в целом не типичны для больного.

Приступообразность утраты контроля над поведением позволяла ранее обозначать это расстройство как эпилептоидный тип. Помимо признаков органической церебральной заинтересованности, отчётливо влияющей на интенсивность симптоматики, для этого имеются и другие основания: эпизоду иногда предшествует аура, на выходе могут отмечаться такие характерные для послеприступного состояния проявления, как парциальная амнезия и повышенная чувствительность к сенсорным стимулам.

В типичных случаях больные, зачастую обладая значительной физической силой, психологически, как правило, остаются зависимыми, с чувством собственной неполноценности в разных аспектах. Эпизоду физического насилия часто предшествует ощущение собственного бессилия или неспособности изменить окружающее.

Профессиональная жизнь больных бедна успехами, обычными являются частые увольнения, разводы, конфликты с законом.

Проявляться расстройство может и во II, III десятилетии жизни; с достижением среднего возраста острота симптоматики несколько уменьшается.

Эмоционально неустойчивое расстройство личности: Диагностика [ править ]

Для диагностики импульсивного подтипа эмоционально неустойчивого расстройства личности состояние, помимо общих для расстройств личности критериев, должно соответствовать по меньшей мере трём из следующих качеств или поведенческих стереотипов, причём второй должен быть непременно.

1. Отчётливая тенденция к неожиданным поступкам без учёта их последствий.

2. Отчётливая тенденция к ссорам и конфликтам с другими, особенно если те препятствуют импульсивным действиям или порицают их.

3. Склонность к вспышкам ярости или насилия при неспособности контролировать эксплозивное поведение.

4. Неспособность сохранять линию поведения, которое не подкрепляется непосредственным удовлетворением.

5. Лабильное и непредсказуемое настроение.

Дифференциальный диагноз [ править ]

К постановке диагноза в данном случае приходят лишь после тщательного исключения иных расстройств со сходными проявлениями. Главное отличие от потери контроля при других типах личностных расстройств (диссоциальный, пограничный) — отсутствие нарушений в иных сферах личности вне эпизодов. Агрессивному поведению при параноидной и кататонической шизофрении обычно сопутствует галлюцинаторная симптоматика и бредовая оценка реальности. Импульсивная агрессивность маниакальных больных всегда является лишь компонентом аффективного синдрома. Аналогичным образом исключают органические мозговые нарушения (эпилепсия, опухоли, дегенеративные и эндокринные расстройства) и злоупотребление психоактивными веществами.

Эмоционально неустойчивое расстройство личности: Лечение [ править ]

Акцент в терапии этих больных ставят на фармакологическом компоненте программы. Оптимальных результатов достигают, используя препараты лития и карбамазепина. Возможен эффект и от других антиконвульсантов, но предсказать его в каждом отдельном случае трудно. То же можно сказать о нейролептиках и антидепрессантах, использование которых при повышенной судорожной готовности чревато усугублением симптоматики. При лечении бензодиазепиновыми препаратами следует иметь в виду возможные парадоксальные реакции усиления эксплозивности. Стереотаксические оперативные вмешательства пока ещё не дали устойчиво обнадёживающих результатов.

Психотерапевтические программы (в особенности с использованием групповой и семейной терапии) преимущественно преследуют цель сгладить социальные последствия агрессивного поведения, поскольку они не в состоянии предотвратить эпизоды эксплозивности.

Профилактика [ править ]

Прочее [ править ]

Данные о частоте расстройства неточны. Предполагают, что его распространённость в популяции составляет 1-2%. Преобладают женщины (2:1). У прямых родственников пациентов достоверно повышена заболеваемость униполярной депрессией и злоупотребления психоактивными веществами.

Расстройство является результатом задержки развития ребёнка в фазе психологического отделения от родителей и формирования автономного поведения. Неадекватное поведение родителей в процессе индивидуализации больного приводит к тому, что любая попытка автономизации вызывает завуалированную или манифестную угрозу лишить его эмоциональной заботы. Каждое движение ребёнка к независимости и социальному успеху сопровождается депрессивным переживанием покинутости, чувством пустоты и отчуждения окружающего мира. Защитой от этих эмоций становится саморазрушающее поведение как символическое искупление не позволенной родителями самостоятельности.

Название расстройства отражает его промежуточное положение между неврозом, аффективным расстройством и шизофренией (среди прежних его исторических обозначений — амбулаторная, псевдоневротическая шизофрения). Наблюдают многообразные клинические феномены, переходные между неврозом и психозами. Однако самое существенное в том, что концепция пограничного расстройства отражает специфические психодинамические нарушения, возникающие на определённых этапах развития личности и приводящие не только к искажённому восприятию себя и других, но и к характерным дефектам коммуникативного поведения.

Синдром характеризуется крайней нестабильностью самооценки, аффекта, поведения, в первую очередь в процессе общения. В почти постоянное состояние психического кризиса больного вкрапливаются субпсихотические эпизоды с абортивной, рудиментарной, неотчётливой симптоматикой. Эмоциональная декомпенсация чревата высоким риском социальной дезадаптации и саморазрушающего поведения. Демонстративные суицидные попытки (чаще всего нанесение порезов на предплечье и отравления препаратами) представляют собой обращения к другим, крик о помощи. Риск суицида не связан главным образом с какими-то узловыми этапами состояния, как, например, при депрессиях, а равномерно распределён по всему длиннику.

Больные в целом сохраняют способность к объективному восприятию ситуативной реальности, за исключением оценки себя и окружающих. Межличностные отношения со значимыми лицами окружения носят постоянно неупорядоченный и конфликтный характер, в них повышенная зависимость перемежается с манипулятивными вспышками гнева и раздражительности. Отношения с окружающими являются полем, где наиболее зрелищно разыгрывается симптоматика. Пациенты болезненно переносят одиночество, предпочитая постоянный лихорадочный поиск общения (нередко в форме промискуитета), в котором они могли бы смягчить мучительное восприятие внутренней пустоты. Психодинамически последнее описывается как нарушение восприятия собственной идентичности, постоянства своей личностной организации во времени.

Межличностные конфликты предопределяются характерной структурой механизмов психологической защиты этих больных. Они предъявляют окружающим нереальные инфантильные требования максимальной преданности и поддержки, безграничного удовлетворения собственных потребностей, отказываясь при этом нести ответственность, нормативно сопровождающую зрелое поведение. Каждый человек видится через призму этих ожиданий в чёрно-белом плане — или как только хороший, или как только плохой. Если он соответствует ожиданиям, он чрезмерно идеализируется, если нет — полностью обесценивается, воспринимаясь как садист, угрожающий физическому существованию, или, самое меньшее, как предатель, готовый покинуть, лишить поддержки.

В этом проявляются наиболее типичные механизмы психологической защиты: идеализация, обесценивание и сплиттинг (невозможность интегративного реалистического восприятия позитивных и негативных сторон окружающих).

Личностные отклонения тонки и не выявляются обычными методиками исследования личности, проявляясь лишь на проективных тестах (Роршаха, ТАТ). Лонгитудинальные исследования показывают, что расстройство может оказываться стабильным в течение всей жизни. Тенденции к переходу в манифестный шизофренный психоз не обнаруживается, хотя возможны эпизоды очерченных депрессивных состояний.

Для диагностики пограничного подтипа эмоционально неустойчивого расстройства личности состояние, помимо общих для расстройств личности критериев, должно соответствовать по меньшей мере трём признакам, сформулированным для импульсивного типа, и дополнительно хотя бы двум из следующих качеств или поведенческих стереотипов.

1. Нарушения и неуверенность в восприятии себя, своих целей и внутренних предпочтений (включая сексуальные).

2. Склонность к установлению интенсивных, но нестабильных отношений с окружающими, часто с последствиями в виде эмоциональных кризисов.

3. Преувеличенные усилия, направленные на то, чтобы избежать состояния покинутости, одиночества.

4. Повторные элементы саморазрушающего поведения или угрозы его.

5. Стойкое чувство внутренней пустоты.

Пограничный тип (это звучит уже в его наименовании) отдельными своими чертами перекликается с картинами неврозов, аффективных и практически всех личностных расстройств и синдромов из группы шизофрении, в особенности шизотипического. Отличить его позволяет появление очерченных и убедительных признаков других расстройств, что зачастую можно установить лишь в динамике состояния. Главными в диагностике шизотипического состояния являются когнитивно-перцептивные нарушения, тогда как при пограничном расстройстве акцент делается на поведенческом и аффективном компонентах.

Методом выбора считают длительное стационирование с интенсивной индивидуальной и групповой психотерапией. Психотерапия пограничных расстройств является темой интенсивного изучения в последние годы. Она представляет собой чрезвычайно трудный для врача процесс в силу того, что в отношениях с ним больные повторяют стереотип эмоционально интенсивного и нестабильного взаимодействия с окружающими. Это требует установления рамок, позволяющих защитить врача от манипулирования больного лекарственной терапией, поведенческого реагирования и суицидного шантажа, чтобы психотерапия вообще могла осуществляться. Это же даёт возможность на примере отношений с врачом показать больному, как он ведёт себя с другими значимыми людьми. Администратору следует иметь в виду, что свойственная пограничным больным тенденция к идеализации или обесцениванию окружающих способна внести разлад в работу персонала отделения.

Основная цель терапии — скорректировать примитивные механизмы психологической защиты, обусловливающие нереалистическое восприятие себя и окружающих. Анализ конкретных элементов поведения, когнитивные техники и конфронтация с реальностью более эффективны, чем глубинные интерпретации бессознательных переживаний. Опыт больного, свидетельствующий о том, что врач в состоянии выдержать его агрессию и не покинуть его, является решающим для установления устойчивых терапевтических отношений. Далее постепенно удаётся выяснить исторический генез дезадаптивных поведенческих стереотипов, которые первоначально сформировались в детстве в отношениях с родителями и позднее стали переноситься в другие коммуникативные ситуации.

Психофармакотерапия пограничных больных носит симптоматический характер. Ингибиторы МАО снижают импульсивность поведения и дисфорические реакции; карбамазепин способствует нормализации социального поведения; препараты лития контролирует колебания настроения; нейролептики помогают контролировать агрессивность и купировать субпсихотические эпизоды; антидепрессанты и анксиолитики используются для воздействия на тревожные и депрессивные компоненты синдрома. При лекарственном лечении этого контингента особенно необходима настороженность относительно возможности токсикоманических тенденций.

Источник