Шизофрения. Цикл статей. Часть 2. Симптомы шизофрении и близких к ней расстройств
Шизофрения — хроническое психическое расстройство, проявляющееся симптомами психоза и эмоционально-волевыми изменениями. Болеет шизофренией около 0,5-1% населения во всем мире. Мужчины и женщины болеют одинаково часто. Наиболее часто шизофрения начинается в возрасте 16-39 лет. Редко заболевание начинается в детском и пожилом возрасте. Риск заболеть шизофренией в течение жизни для любого человека составляет около 1%.
Нередко пациенты и их родственники не знают, в чем именно проявляется заболевание. В результате, оценивая свое состояние (или состояние своего родственника), они обращают внимание на второстепенные детали, упуская более существенные. Каковы же признаки, или симптомы, шизофрении?
При шизофрении и близких к ней расстройствах могут наблюдаться различные симптомы, однако некоторые из них (например, тревога, сниженное настроение, нарушение сна, раздражительность) имеют небольшое значение при постановке диагноза, так как часто встречаются при других расстройствах. Симптомы шизофрении принято делить на позитивные и негативные. В данном контексте «позитивные» и «негативные» не значит «плохие» и «хорошие». Под негативными симптомами понимается ослабление нормальной психической деятельности человека, под позитивными — присоединение психических явлений, которых в норме не наблюдается.
Позитивные, или продуктивные, симптомы — симптомы, встречающиеся при обострении. Состояние, когда человек испытывает позитивные симптомы, называется психозом. К позитивным симптомам относятся галлюцинации, бред, дезорганизованное мышление и поведение.
1. Галлюцинацией называется явление, когда человек воспринимает объекты, не существующие в реальности.
⦁ Слуховые галлюцинации — звуки, которые не существуют и которые не могут слышать другие люди.
⦁ Зрительные галлюцинации — образы (различных предметов, людей, других существ), которые не существуют и которые не могут видеть другие люди.
⦁ Обонятельные галлюцинации — несуществующие запахи, которые не могут чувствовать другие люди.
⦁ Телесные и тактильные галлюцинации — ощущения со стороны тела, которые могут быть необычными, тягостными, неприятными, болезненными и которые не имеют объективной причины (например, не подтверждаются при обследовании).
Кроме галлюцинаций бывают нарушения восприятия, когда человек воспринимает существующие объекты, но в измененном виде (например, изменения формы, размера, цвета каких-либо предметов, искажение звуков и т.д.)
Наиболее характерны при шизофрении и близких к ней расстройствах слуховые галлюцинации в форме голосов, которые звучат в голове, комментируют поступки пациента, обсуждают их между собой.
2. Бред — система ложных убеждений, построенных на ошибочных, нелогичных выводах, умозаключениях, не поддающаяся разубеждению.
⦁ Бред воздействия — человек убежден, что на него действуют какие-либо приборы, энергии, гипноз, потусторонние силы, внеземные существа и т.д.
⦁ Психические автоматизмы — человек убежден, что его мысли, чувства, действия управляются со стороны (например, другими людьми, механизмами, мистическими силами и т.д.).
⦁ Открытость мыслей — человек считает, что его мысли открыты окружающим или транслируются так, что слышны самому или другим людям или то, что в голову вкладываются посторонние мысли и изымаются собственные.
⦁ Бред преследования — человек убежден, что его преследуют (спецслужбы, криминальные группировки, коллеги по работе и т.д.), прослушивают телефонные разговоры, проникают в квартиру, вредят ему, строят заговоры, собираются уничтожить и т.д.
⦁ Бред величия — человек убежден, что обладает необычайными способностями (излечивать людей своей энергией и др.), имеет особое предназначение (например, спасти мир), считает себя известной личностью (кинозвездой, президентом), богом.
⦁ Бред отношения — человек убежден, что происходящие вокруг события имеют непосредственное отношение к нему, являются знаком, намеком (например, песня по радио транслируется специально для него, чтобы о чем-то намекнуть, или разговаривающие на улице люди говорят о нем и т.д.)
⦁ Бред виновности — человек убежден, что совершил непоправимый тяжелый проступок, грех, виноват в трагических событиях (например, в смерти других людей, стихийных бедствиях и т.д.)
Могут встречаться и другие формы бредовых убеждений.
Для шизофрении наиболее характерны бред воздействия, психические автоматизмы, симптом открытости мыслей, однако и другие бредовые убеждения встречаются достаточно часто.
3. Дезорганизованное поведение и мышление.
Поведение человека в состоянии психоза может быть обусловлено галлюцинациями (например, приказами «голосов») или бредовыми убеждениями (например, человек начинает скрываться, так как считает, что за ним следят, или совершает определенные поступки, чувствуя, что они управляются со стороны). Психотические переживания часто сопровождаются сильными эмоциями: страхом, экстазом, агрессией,
тревогой. Со стороны такое поведение может казаться странным, необычным, неадекватным, опасным. Иногда развивается выраженное двигательное возбуждение, когда человек не может удержаться на месте, не может в достаточной степени контролировать свои действия. Мышление часто становится нелогичным, а речь — непонятной, странной, бессмысленной для окружающих.
Негативные симптомы отражают снижение эмоциональных и волевых психических функций. Они часто сохраняются и вне психотического обострения и могут постепенно нарастать с течением болезни.
1. Эмоциональная сглаженность:
⦁ снижение силы эмоций, которые испытывает человек (например, страдающие шизофренией люди часто говорят о том, что не могут радоваться или огорчаться также сильно, как раньше, и что стали более равнодушными к своим близким);
⦁ невыразительные мимика, жестикуляция, интонации, отсутствие зрительного контакта с собеседником;
⦁ снижение способности понимать эмоции других людей, реагировать на эти эмоции (например, человек не улыбается в ответ на шутки окружающих, не реагирует на похвалу или порицание и т.д.);
⦁ эмоциональная неадекватность — эмоции, которые испытывает человек, не соответствуют причине, которая их вызвала (например, человек радуется по поводу печальных событий или огорчается по поводу радостных).
2. Обеднение речи — речь становится односложной, человек говорит мало.
3. Снижение волевых побуждений — снижается инициативность, настойчивость, человек становится более пассивным, у него снижается интерес к работе, учебе, выполнению повседневных дел, желание заниматься какой-либо деятельностью.
4. Социальная отгороженность — ослабляется интерес к социальным контактам, желание общаться, сужается круг знакомых, человек больше времени проводит один, не имеет близких друзей, доверительных отношений.
У людей, страдающих шизофренией, обычно присутствуют не все перечисленные выше позитивные и негативные симптомы и могут отмечаться лишь некоторые из них. Симптомы могут изменяться с течением времени и под воздействием лечения. Проявления болезни, особенно негативной симптоматики, могут значительно колебаться по своей выраженности, бывая в ряде случаев почти незаметными. Кроме того, в различные периоды болезни могут отмечаться и другие симптомы, например, депрессия, тревога, нарушения сна и т.д.
Шизофрения. Цикл статей. Часть 1. Введение
Источник
Негативные психопатологические симптомы при шизофрении
1. Астенические явления. Астения, представленная в разной степени, наиболее часто бывает следствием органических повреждений мозга, соматических заболеваний, интоксикаций, депрессии, длительного и изматывающего перенапряжения, особенно умственного и эмоционального, истощающих энергетические запасы нерешаемых внутренних конфликтов, конституции, приема нейролептиков. Астения, связанная с шизофренией, встречается относительно редко. В силу некоторых особенностей И.А.Полищук (1956) определил ее как витальную. Такая астения возникает без определенных и упомянутых выше причин.
Больные центрированы на чувстве бессилия и истощаемости и как бы не замечают других отклонений или не придают им серьезного значения, в психическом статусе между тем признаков чрезмерной истощаемости не выявляется: больные могут беседовать часами, не обнаруживая усталости. Адекватное астении лечение и длительный полноценный отдых нe приносят желаемого эффекта. Нередко пациенты обнаруживают признаки эмоционального уплощения, снижение эмпатичности, необычные физические ощущения, отклонения в сфере внимания и мышления, нарушения самовосприятия. Все это позволяет предполагать, что в подобных случаях речь идет не о собственно астении, а об утрате осознавания чувства бодрости, активности и инициативы. Разумеется, под влиянием астенизирующих факторов у пациентов с шизофренией могут развиваться и картины истинной астении.
Явления астении одни авторы относят к продуктивным психопатологическим нарушениям (Тиганов, 1999; Бухановский, 2000), другие — к негативным (Полищук, 1956; шкала SANS). Подобные противоречия не единичны, но более заметны в отношении отклонений в сфере алементарной чувствительности, мышления и аффективных синдромов. Последние в упомянутой шкале не значатся ни в числе продуктивных, ни негативных расстройств. Деление расстройств на то и другое имеет относительный и достаточно условный характер. Бесспорным кажется только одно: продуктивные симптомы без негативных не возникают, негативные же симптомы могут существовать и без продуктивных нарушений.
 | Внимание! Негативные симптомы еще не говорят о факте шизофрении. Шизофрению также обязательно сопровождают продуктивные симптомы, но даже при их наличии поставить диагноз может только врач-психиатр после тщательной диагностики |
2. Признаки психической диссоциации или интрапсихическая атаксия, проявляющаяся разлаженностью психических функций, их несогласованностью при психическом функционировании. Если, к примеру, депрессивный пациент с идеями самоосуждения и чувством вины обнаруживает также бред воздействия или бред преследования, то мы вправе зафиксировать в данном случае факт интрапсихической атаксии.
3. Селективное внимание — склонность больных оставлять без внимания доминантные, т. е. жизненно важные стимулы и реагировать на стимулы, не имеющие сколько-нибудь существенного значения. Так, пациент не обращает внимания на вопросы врача и в то же время целиком сосредоточен на игре пылинок на столе.
4. Эмоциональное оскудение — нарастающее с течением болезни угасание эмоциональных реакцией на различные события и потеря яркости чувств. Снижается и способность к эмпатии. Полного опустошения эмоциональной сферы обычно не бывает даже у длительно болеющих пациентов, островки эмоциональной жизни всегда в той или иной мере сохраняются.
Наряду с эмоциональным оскудением у части пациентов выявляются эмоциональная парадоксальность (больной проявляет безучастность к серьезным вещам, но может бурно реагировать на малозначащие ситуации) и эмоциональная двойственность (сосуществование полярных чувств и аффективных реакций к одному и тому же объекту или в одной и той же ситуации; пациент, например, «любит» мать и в то же время как бы сознательно делает все, чтобы «довести ее до сумасшествия»). Следует упомянуть и паратимию — склонность реагировать на что-либо эмоциями, полярными тем, которые были бы уместны и адекватны.
5. Нарастающее по мере болезни угасание общей психической активности, вялости, ослабления побуждений к деятельности, желаний, инициативы, интересов. В силу упадка активности пациенты все больше времени проводят в бездействии, лишаются увлечений, интересов и развлечений, не планируют свое будущее и считают даже относительно легкие, обыденные проблемы непосильными для себя. В их поведении решающую роль играют разного рода случайные обстоятельства, а не целенаправленная деятельность, нередко на глазах происходит их социальное снижение, их постоянно преследуют неудачи в учебе, на работе, в отношениях со сверстниками и в личной жизни.
Пациенты как бы плывут по течению, не имея ни желания, ни сил преодолевать давление жизни, справляться с трудностями и, в конце концов, поддерживать вокруг себя элементарный порядок и следить за своим внешним видом. В целом растущее безволие или абулия имеют далеко идущие проэнтропийные тенденции. Внешняя стимуляция может повысить активность пациентов, особенно если это специально созданные группы больных, работающих под руководством клинических психологов и социальных работников. Редко, однако, этого бывает вполне достаточно для самостоятельной жизни, особенно в трудных обстоятельствах, отдельным пациентам может быть свойственна сверхценная и весьма односторонняя активность, часто в ущерб другим ее направлениям.
Что касается других проявлений нарушения волевой активности, то следует указать на амбитендентность (сосуществование полярных побуждений к активности), а также импульсивность (действия или поступки, совершаемые под влиянием побуждений, оказавшихся совершенно оторванными от личности и бесконтрольными).
6. Нарушения в сфере экспрессии. Проявляются главным образом торможением выразительных актов (отсутствующий взгляд, малоподвижное лицо, однообразие поз, монотонный голос без аффективных ударений, сужение спектра жестов). Особенно заметны указанные отклонения в общении с людьми. Если пациенты погружаются в фантазии, смотрят волнующие фильмы, слушают музыку, рисуют или рассматривают произведения искусства, активность выразительной сферы может значительно возрастать. Походка многих пациентов напоминает деревянную, с отсутствием пластики, гармоничности и похожа на механическую. Руки пациенты нередко держат в карманах, за спиной, не смотрят по сторонам, прячут лоб под головным убором, охотно носят темные очки, отпускают густую растительность, наглухо застегивают пальто или пиджак — словом, как бы прячутся от любопытных прохожих. Иногда неестественно громко хохочут, гримасничают, совершают напоминающие тики движения, плач часто принимает форму истерик.
7. Нарушения памяти. Выявляется тенденция к преобладанию побочных воспоминаний, а также к тому, что легко теряется граница между воспоминаниями о реальных событиях и воспоминаниями о впечатлениях, почерпнутых из сновидений и фантазий. Иногда разные воспоминания как бы сливаются в одно, например пациент говорит, что однажды ехал на белом коне, а девушки на поляне весело смеялись. На самом деле выясняется, что пациент действительно ехал на коне, только другой масти, по березовой роще; эпизод же с девушками относится к совсем другой истории. Заметим, кстати, что криптомнезии, мнимые воспоминания или галлюцинации памяти, а также слуховые галлюцинации с ложными воспоминаниями большей частью встречаются при шизофрении. Бывает, что пациенты обнаруживают неожиданные и психологически непонятные провалы памяти, которые не восстанавливаются при помощи извне.
8. Нарушения речи. Нередко встречается расстройство просодической стороны речи, т. е. ее мелодики. Например, о заурядном событии пациент говорит с выражением совершенно неуместного восторга или пафоса, а о чем-то важном — тихо и так, словно оно его не касается. Типична утрата способности пациентов к диалогу, который требует использования множества навыков. По этой причине речь больных очень часто приобретает форму монолога, при котором пациент говорит,не умолкая один и при этом не обращает внимания на реакцию собеседника, некоторые пациенты придумывают новые и никому не понятные слова — неологизмы.
Одних больных могут привлекать необычно звучащие слова с каким-то таинственным смыслом, другие образуют неологизмы путем контаминации, т. е. слияния двух или даже трех разных слов в одно. Отдельные больные придумывают свой язык, состоящий из неологизмов, — неоглоссия. Часть пациентов обращает на себя внимание протокольной сухостью речи, другая — витиеватостью, замысловатостью, кажущейся многозначительностью, третья — склонностью к использованию научной терминологии, причем последняя большей частью понимается весьма упрощенно. Речь может быть ломаной и походить на речь иностранцев.
Иногда речь бывает манерной — с растягиванием и коверканием звуков, отчего порой становится похожей на детскую. Манерность речи может выражаться бессмысленным и неуместным использованием иноязычных слов и оборотов речи. Установлено также, что в речи пациентов с шизофренией, в отличие от речи здоровых индивидов, используется малое количество связующих слов, что делает речь пациентов как бы фрагментарной и не совсем понятной, порой двусмысленной, нередко встречаются разного рода речевые итерации. Достаточно часто наблюдаются нарушения письменной речи: значительные изменения почерка, косое или беспорядочное расположение строк, неуместное использование заглавных букв или отсутствие таковых, многочисленное повторение восклицательных и вопросительных знаков, ничем не обоснованное употребление стихотворных форм, включение в текст каких-то непонятных символов и др.
9. Нарушение воображения. Особенно часто встречаются отключение пациентов от реальности и уход в мир фантазий, причем иногда с нарушением самоидентификации. Для творческой продукции пациентов более свойственны, пожалуй, элементы сюрреализма, а также склонность к абстрактным формам, гротескному подчеркиванию каких-то элементов изображаемого, стереотипиям, когда рисунок повторяется множество раз, придумываются новые формы с каким-то скрытым смыслом (неоморфизмы). Продуктивное воображение у большинства больных терпит очевидный крах.
10. Нарушения мышления. Описано достаточно много отклонений в мышлении, которые считаются типичными, а некоторые из них — и характерными для шизофрении: разорванность мышления с шизофазией или нерелевантными ответами (мимо-ответами в иной логической плоскости), аморфное или нецеленаправленное мышление, разноплановое мышление, когда пациенты путают или смешивают логические плоскости своих высказываний, символическое мышление, формализм, резонерство, обрывы и закупорки мышления, паралогическое мышление, амбивалентность мышления, «двухколейное» мышление, когда пациент одновременно думает о совершенно разных вещах, некоторые виды обстоятельного мышления (в особенности связанного с бредом), резкие колебания уровня мышления (высокий уровень обобщения и абстрагирования вдруг сменяется на очень низкий), ментизм, полисемантизм, диссоциация мышления и речи (пациент думает одно, а говорит совершенно другое), аутистическое мышление, склонность к эгоцентрическим суждениям.
Страдает способность выполнять различные умственные операции, нарушаются границы и искажается содержание понятий. Темп мышления может быть ускоренным или замедленным, иногда он приобретает рваный характер (нормальный темп мышления вдруг сменяется его резким замедлением). Следует заметить, что у конкретного пациента нередко встречаются самые разные виды нарушения мышления.
11. Нарушения интеллекта. Проявляются снижением способности понимать значение различных жизненных ситуаций. От пациента невозможно порой получить достоверные сведения о том, почему он оставил работу или отчего распалась его семья. Он действительно не понимает, что привело к этому. Многие пациенты не могут объяснить такой относительно простой вещи, почему они оказались в психиатрической лечебнице. Иначе говоря, пациенты не в состоянии интегрировать всю ту стекающую к ним разнородную информацию и вывести реалистическое и твердое суждение о той или иной ситуации. При этом формально больные обладают достаточным опытом, знаниями, они могут без особого труда справляться со сложными умственными заданиями. Добавим, что речь не идет о бреде или галлюцинациях, препятствующих пониманию какой-то обыденной ситуации.
Описанный тип слабоумия носит, как можно видеть, весьма специфический характер: пациент обладает достаточными умственными возможностями, но не может их использовать для решения простых вроде бы проблем. Это то, что иногда определяется как ситуационное слабоумие. Его причинами могут быть оторванность больных от реальности, апатия, абулия, а также психическая диссоциация, парализующая сложные формы умственной деятельности. Данная интерпретация разделяется далеко не всеми исследователями. Е.Крепелин (1913) выделял, к примеру, восемь типов шизофренического слабоумия: простое (без продуктивной симптоматики), галлюцинаторное, бредовое, с разорванностью мышления, тупое, дурашливое, манерное и негативистическое.
Е.Блейлер (1920) связывает шизофреническое слабоумие исключительно с дефицитарной симптоматикой, равнодушием и «необузданными» аффектами, а также расстройствами ассоциаций, их неясностью, бесцельностью и протеканием по побочным путям. «Шизофреник, — пишет он, — не слабоумен вообще, но он слабоумен по отношению к определенному моменту, определенной констелляции, определенным комплексам».
Отечественные авторы (Снежневский, 1969; Титанов, 1985 и др.) полагают, что слабоумие или «дефект» при шизофрении развивается с постепенного распада высших слоев психики (имеются в виду личности) и распространяющегося затем на более глубокие слои психической деятельности, включая мышление и снижение общей психической активности. Конкретного описания картины слабоумия при шизофрении авторы, к сожалению, не приводят, упоминая в числе его проявлений, правда, аутизм (дефект типа «фершробен»), сокращение объема психической деятельности («астенический аутизм»), неспособность адаптироваться даже к незначительным изменениям жизненного стереотипа и эгоцентризм. Следует заметить, что понятия «слабоумие» и «дефект» отнюдь не равнозначны, по крайней мере, в количественном отношении.
12. Нозогнозия, или осознание факта болезни. Понимание факта болезни в манифестной стадии шизофрении отсутствует практически у всех больных шизофренией. В начальной и продромальной стадиях пациенты чувствуют, что больны или могут заболеть, догадываясь о возможности развития тяжелой болезни. Эти пациенты убеждают себя в том, что у них «что-то нервное». Иногда они опасаются быть откровенными: «Расскажу, и вы отправите меня в психушку, этого я не перенесу, мне незачем будет жить».
Случаи аутодиагностики шизофрении редки, а их мотивация неясна, во всяком случае, она отнюдь не банальна, не связана с праздным любопытством, идентификацией с кем-то из известных людей и потребностью в привлекательном имидже. Появляясь однажды, такие пациенты избегают в последующем контактов с психиатром, и дальнейшая их судьба врачам обычно малоизвестна. Признание факта болезни зачастую является формальным. Нередко оно бывает двойственным, а также частичным. Иногда сознание факта душевной болезни как бы вытесняется стойким представлением о наличии неизвестного соматического заболевания или убеждением в некомпетентности врачей и беспомощности науки.
Таковы симптомы, на основании которых в основном и выставляется диагноз шизофрении. Различия в диагностических критериях заболевания тем не менее существуют и носят достаточно значительный характер, меняясь к тому же со временем. Иметь представление о них, считаем, полезно не только в ознакомительном плане, но и для формирования личной и осознанной диагностической концепции.
Источник