Дозировка карбамазепина при депрессии

Принципы отмены антиэпилептической терапии

Раньше или позже перед каждым врачом встает вопрос о необходимости прекращения противосудорожной терапии. Вопрос об отмене терапии, как правило, возникает при продолжительности ремиссии не менее двух лет. Однако решение вопроса об отмене терапии должно приниматься с учетом всех факторов, которые могут оказывать влияние на возможность рецидива и его потенциальные последствия. Хорошо известны побочные эффекты при длительном применении антиконвульсантов. Также известно и то, что продолжение терапии антиконвульсантами не всегда гарантирует отсутствие рецидивов. Исследования Braathanet al (1996) показали, что рецидив ежегодно отмечается у 10% пациентов с эпилепсией, находящихся в ремиссии в течение 3х лет и получающих антиконвульсанты. Решение об отмене антиконвульсантов должно приниматься индивидуально после тщательной оценки риска рецидива приступов и риска, связанного с продолжением приема антиконвульсантов (их побочного действия). Необходимо принимать во внимание социальные факторы: характер работы, занятия пациента видами деятельности, связанными с потенциальной возможностью получения травм; а также эмоциональные и личностные факторы. Принимая решение об отмене антиэпилептической терапии, необходимо учитывать также и мнение пациента и его семьи.

После отмены антиэпилептической терапии существует потенциальная опасность рецидива, вероятность которого зависит от многих факторов.

Обязательным условием отмены противосудорожных препаратов является достижение продолжительной ремиссии. Согласно Chadwick D.W., Berg A.T. (2000) для решения вопроса об отмене антиконвульсантов продолжительность ремиссии должна составлять у детей не менее 1 — 2х лет (у взрослых — не менее 2 — 5 лет). У детей преимущества отмены антиконвульсантов в значительной части случаев превышают риск возможного рецидива (в отличие от взрослых). Риск рецидива эпилепсии у детей несколько меньше, чем у взрослых (20% и 30% соответственно — Berg A. et al, 1994).

К факторам, определяющим риск рецидива эпилепсии после отмены антиконвульсантов, относятся следующие:

этиология эпилепсии
форма эпилепсии/эпилептический синдром
тип приступов
возраст начала эпилепсии
тяжесть течения
особенности ЭЭГ
чувствительность эпилепсии к антиконвульсантам
Доказано, что низкий риск рецидива эпилепсии после отмены антиконвульсантов отмечается у пациентов с:

длительной ремиссией — от 2 до 5 лет (в среднем — 3,5 года)
нормальным неврологическим статусом
нормальной ЭЭГ на фоне приема антиконвульсантов
единственным типом приступов.
К факторам, ассоциирующимся с более высоким риском рецидива приступов, относятся: дебют эпилепсии в подростковом возрасте, фокальные приступы, органическое поражение мозга, лежащее в основе заболевания, патологические изменения на ЭЭГ при отмене антиэпилептической терапии. К факторам, ассоциирующимся с низким риском рецидива, относятся: дебют эпилепсии в детском возрасте, идиопатическая генерализованная эпилепсия (исключение: риск рецидива при юношеской миоклонической эпилепсии очень высок), и нормальная ЭЭГ при отмене антиконвульсантов. Большое значение имеет форма эпилепсии (Specchio LM, Beghi E., 2004).

Таблица. Риск развития рецидивов при различных формах эпилепсии и продолжительность антиэпилептической терапии

Форма эпилепсии или эпилептический синдром

Симптоматические парциальные терапии

50 % после отмены антиконвульсантов (Berg A. et al, 1994)

30 % случаев в течение 2х месяцев ремиссии даже на фоне антиконвульсантов (Dravet C. and Bureau M., 2002)

Синдром Леннокса — Гасто

Частота рецидивов не известна, так как ремиссия достигается только в 2 – 4 % случаев (Beaumanoir A, 2002)

У взрослых 1 — 2% (существует связь со злоупотреблением алкоголем — B.Dalla Bernardina et al, 2002)

У подавляющего большинства пациентов приступов нет уже после 12 лет.

Доброкачественная затылочная эпилепсия с ранним дебютом

0,9 % — редкие генерализованные тонико-клонические приступы в подростковом возрасте

3,5 % — развитие роландических приступов

Детская абсансная эпилепсия

20 — 30 % — генерализованные тонико-клонические приступы после исчезновения абсансов (может быть единственный приступ)

Ювенильная миоклоническая эпилепсия

90% при отмене антиконвульсантов после 5 лет ремиссии

Очевидно, что продолжительность антиэпилептической терапии будет различной при отдельных формах эпилепсии. Учитывая высокий риск рецидива при ювенильной миоклонической эпилепсии, пациенты вынуждены длительно (практически всю жизнь) применять антиконвульсанты. Необходимость длительного (годами и десятилетиями) приема антиконвульсантов при синдроме Леннокса — Гасто обусловлена резистентностью синдрома по отношению к антиконвульсантам и персистенцией приступов. Симптоматический синдром Веста часто дает рецидивы и не менее часто трансформируется в другие формы эпилепсии, поэтому его лечение, как правило, процесс достаточно длительный. Роландическая эпилепсия редко рецидивирует или атипично эволюционирует, поэтому продолжительность ее лечения может быть короткой в том случае, если возраст ребенка приближается к возрасту 12 лет. При детской абсансной эпилепсии, несмотря на возможные рецидивы в пубертате, лечение может проводиться относительно непродолжительное время (1,5 — 2 года), так как рецидив может характеризоваться единственным генерализованным тонико-клоническим приступом.

К сожалению, более жесткие стандарты продолжительности лечения эпилепсии к настоящему времени не сформированы, и приведенные рекомендации носят относительный характер. Необходимы дальнейшие исследования для определения оптимальной продолжительности антиэпилептической терапии для каждого эпилептического синдрома.

Наиболее опасен для возникновения рецидивов первый год после отмены антиконвульсантов (особенно первые 6 месяцев — Specchio LM, Beghi E., 2004) — рецидивы в 80% случаев возникают именно в этот период. Не существует доказательств того, что рецидив после отмены антиконвульсантов ухудшает прогноз чувствительности к антиконвульсантам в дальнейшем.

Если принято решение об отмене антиконвульсантов, то они должны отменяться постепенно, так как доказано, что постепенная отмена уменьшает риск рецидивов. Представляется рациональной отмена антиконвульсантов в течение 3 — 8 недель, хотя некоторые авторы рекомендуют и более медленный темп отмены препарата (3 — 4 месяца). Д. Шмидт в 1996 году представил следующие рекомендации по снижению суточных доз препаратов — табл. 16

Таблица. Рекомендации по отмене антиэпилептических лекарственных средств
(Д. Шмидт, 1996)

Каждые четыре недели снижение дозы примерно на

Источник

НОРМОТИМИКИ: ПРОТИВОСУДОРОЖНЫЕ ПРЕПАРАТЫ КАК СТАБИЛИЗАТОРЫ НАСТРОЕНИЯ

Нередко перед пациентами после рекомендованных врачом назначений и прочтении инструкции к препарату возникает тревожащий вопрос «Мне назначили противосудорожный препарат. У меня эпилепсия?». В этот момент очень важно грамотно объяснить широкое действие противосудорожного препарата. Ведь чаще всего, если не всегда, в психиатрии они используются с иными целями, одна из которых – достижение состояния эутимии, или как говорят пациенты – ровного комфортного настроения без колебаний и резких перепадов.

Почему противосудорожные препараты нормализуют настроение?

Чтобы понять применение противосудорожных препаратов в сфере нарушений настроения и эмоций, следует обратиться к известной нейробиологической гипотезе, которая носит сложное название «феномен амигдалярного киндлинга». Киндлинг от английского кindle — зажигать; амигдала — зона головного мозга, отвечающая за эмоциональные реакции. Сущность процесса заключается в том, что различные химические, психологические и другие раздражители, воздействуя на амигдалу и лимбическую систему, которая отвечает за регуляцию вегетативного, поведенческого, инстинктивного, в том числе эмоционального поведения, накапливаются в этих зонах мозга и, доходя до сверхпорогового уровня, как бы разряжаются. Именно эта разрядка и приводит к эмоциональным всплескам, если мы говорим только о нарушениях эмоций. Подобный процесс происходит и при развитии эпилептических приступов. Именно поэтому противосудорожные препараты одинаково эффективны как при эпилепсии, так и при нарушениях настроения, эмоций и поведения.

Противосудорожные препараты со свойством стабилизации настроения носят различные синонимичные названия: стабилизаторы, нормотимики, тимоизолептики.

Противосудорожные препараты, которые являются одновременно стабилизаторами настроения: препараты вальпроевой кислоты (конвулекс, депакин), карбамазепин (финлепсин), ламотриджин, окскарбамазепин (трилептал), топирамат, габапентин, прегабалин, левитерацитам.

Карбамазепин — препарат, обладающий противотревожным, антидепрессивным эффектом и слабым антиманиакальным эффектом, что делает его универсальным стабилизатором настроения. Карбамазепин в контексте влияния на настроение повышает психическую активность, улучшает настроение, смягчает раздражительность и вспыльчивость, эффективен при депрессии с тревогой, усталостью, плаксивостью, вялостью.

Кроме стабилизации настроения, препарат эффективен при:

• невралгии тройничного нерва, причем являясь препаратом первой линии;
• при синдроме алкогольной абстиненции, при котором он снижает риск развития судорог, психических и вегетативных нарушений.

Окскарбамазепин — препарат, отличающийся более слабым седативным эффектом по сравнению со схожим по структуре карбамазепином, чаще применяется при маниакальных состояниях.

Эсликарбамазепин — активная форма окскарбамазепина. В настоящее время проводятся исследования как потенциального стабилизатора настроения.

Препараты вальпроевой кислоты — эффективны при лечении острой маниакальной фазы, при профилактике возникновения рецидива, менее эффективны при депрессивных состояниях. При смешанных состояниях, когда депрессия вплетается в манию, вальпроаты обладают большей эффективностью. Возможные побочные явления (сонливость, тошнота, аллергические реакции) носят строго временный характер.

Ламотриджин — препарат с доказанной эффективностью в отношении депрессивных фаз при БАР, но менее эффективен, и даже не одобрен, при маниакальных состояниях.

Топирамат — противосудорожный препарат, который обладает слабыми тимостабилизирующими свойствами и применяется в качестве вспомогательного средства при биполярном аффективном расстройстве, которое сопровождается бессонницей, тревогой, повышением массы тела, злоупотреблением ПАВ.

Габапентин и прегабалин — препараты с незначительным нормотимическим действием, особенно эффективные при тревоге, бессоннице и боли. Если и назначаются пациентам с БАР, то только с целью облегчить состояние.

Таким образом, наиболее часто используемые с подтвержденной эффективностью стабилизаторы настроения — карбамазепин и вальпроаты, которые, кроме того, не влияют на память и когнитивные функции. В результате при лечении сохраняется умственная работоспособность, профессиональная активность, у детей не ухудшаются показатели обучения. Показательно, что карбамазепин и вальпроаты эффективны в отношении любого заболевания, в структуре которого развиваются нарушения настроения (биполярное расстройство, шизофрения, невроз, депрессия и т.д.).

Побочные эффекты

Подбор оптимальной дозировки должен осуществляться непосредственно врачом. Побочные эффекты, являющиеся неотъемлемой частью любой медикаментозной терапии, развиваются в ответ на прием препарата, носят временный характер и корректируются вместе с дозой лекарства врачом. К их числу относятся тошнота, сонливость, вялость, мышечная слабость, смазанность речи, головокружение, двоение в глазах. Важное условие во избежание неприятного опыта применения препарата – постепенное наращивание дозы под контролем врача клиники.

На этапе подбора дозы препарата важно регистрировать такие симптомы как:

• легкая, короткая дневная сонливость,
• ощущение небольшой мышечной слабости,
• еле заметное затруднение в длительном поддержании концентрации внимания.

Возникновение данных явлений — свидетельство достаточного фармакологического действия.

Во избежание негативных эффектов можно снизить дозу нормотимика и добавить другой препарат с тем же эффектом. В таком случае будет достигнута стабилизация настроения и исключены побочные эффекты. При этом следует учитывать, что назначение любого психотропного препарата, в особенности нормотимиков носит персонифицированный характер. И несмотря на стремительное развитие психофармакологии, лечение стабилизаторами настроения, так необходимых в стратегии ведения пациентов с любой психической патологией, становится не строгой научной тактикой, а индивидуальным искусством доктора.

Источник

Ведение пациентов с биполярной депрессией

Лица, страдающие биполярным аффективным расстройством (БАР), даже при адекватной индивидуально подобранной терапии большую часть времени пребывают в депрессивном состоянии. По-прежнему существуют трудности в диагностике и лечении биполярной депрессии, причем как острых ее симптомов, так и остаточных. Несмотря на многочисленные данные новых исследований, целый ряд вопросов в отношении терапии, как медикаментозной, так и немедикаментозной, остаются неуточненными. В обзоре Chang и Ha, опубликованном в Indian Journal of Psychological Medicine (2011; 33 (1): 11-17), обобщены современные, основанные на доказательствах, представления о лечении биполярной депрессии как в острый период, так и в фазе ремиссии.

Биполярное расстройство – состояние, характеризующееся частыми рецидивами, которое связано c развитием психосоциальной дисфункции и значительным социально-экономическим бременем. Несмотря на клинически явные маниакальные симптомы, пациенты, страдающие БАР, большую часть своей жизни пребывают в подавленном (депрессивном) состоянии.

Даже учитывая то что количество одобренных для применения при этом заболевании препаратов постоянно растет, часто адекватное лечение не является эффективным. При ведении лиц с биполярной депрессией необходимо тщательно изучить преимущества и недостатки фармакотерапии каждым конкретным средством. Тем не менее, даже в обновленных рекомендациях алгоритмы оказания помощи при биполярной депрессии менее четко очерчены и более противоречивы, чем при мании.

Литий в лечении острой биполярной депрессии

Литий является экономически выгодным средством лечения всех фаз БАР, в том числе и острой депрессии (Chisholm et al., 2005). В современных руководствах литий рекомендован в качестве препарата первой линии терапии острой биполярной депрессии (Cipriani et al., 2005). В систематическом обзоре рандомизированных испытаний также были показаны благоприятные эффекты лития в плане предупреждения суицидов и самоповреждения у пациентов с БАР (Goodwin et al., 2009; Yatham et al., 2009). С другой стороны, в недавнем 8-недельном контролируемом плацебо исследовании по сравнению лития и кветиапина эффективность монотерапии литием в снижении тяжести депрессии (n = 136) не отличалась от таковой для плацебо (n = 133) (Cipriani et al., 2005). С целью повышения эффективности лития в лечении биполярной депрессии клинически оправданным может быть его усиление вальпроатами, ламотриджином или антидепрессантами.

Применение антиконвульсантовпри острой биполярной депрессии

Вальпроаты
Вальпроаты широко применяются в терапии БАР. Согласно данным обновленного руководства по фармакологическому лечению БАР, вальпроат может быть использован в качестве препарата первой или второй линии терапии острой биполярной депрессии как в качестве монотерапии, так и в комбинации с другими средствами. Результаты недавно проведенного мета­- анализа продемонстрировали эффективность вальпроата в снижении тяжести острой депрессии (Goodwin et al., 2009; Yatham et al., 2009; Grunze et al., 2010), однако небольшие размеры выборок включенных в обзор исследований, ограничивают возможности обобщения этих данных.

Карбамазепин и окскарбазепин
В настоящее время как карбамазепин, так и окскарбазепин считаются препаратами первого ряда в лечении БАР. По крайней мере, у отдельных подгрупп пациентов эти лекарственные средства могут оказывать положительное влияние на колебания настроения, сравнимое с действием других стабилизаторов настроения. Кроме того, относительно низкий по сравнению с другими стабилизаторами настроения риск увеличения массы тела и метаболических нарушений способствует проведению дополнительных исследований данных препаратов у лиц с БАР.

Ламотриджин
Ламотриджин является одним из наиболее изученных в разрезе лечения биполярной депрессии антиконвульсантом и в настоящее время используется для купирования депрессивных симптомов при БАР. Несмотря на данные натуралистических испытаний относительно того, что длительная терапия ламотриджином эффективна в лечении симптомов биполярной депрессии (Calabrese et al., 1999; Frye et al., 2000), результаты контролируемых плацебо исследований не подтвердили антидепрессивное действие ламотриджина при острой биполярной депрессии (Calabrese et al., 2008). Результаты недавно проведенного систематического метаанализа пяти рандомизированных испытаний, в которых сравнивали ламотриджин с плацебо, при участии 1072 пациентов продемонстрировали эффективность ламотриджина при острой биполярной депрессии, особенно у лиц с тяжелой депрессией (Geddes et al., 2009). Кроме того, результаты недавнего рандомизированного контролируемого исследования показали терапевтические преимущества добавления ламотриджина к терапии литием у пациентов c острой биполярной депрессией (van der Loos et al., 2009). Таким образом, согласно современным рекомендациям, ламотриджин относят к средствам первой линии лечения острой биполярной депрессии.

Антипсихотики 2-го поколения в терапии острой биполярной депрессии

С появлением антипсихотических препаратов второго поколения (АВП) возникли также новые возможности лечения биполярной депрессии. Значительный объем данных рандомизированных исследований свидетельствует об антидепрессивном действии АВП, а современные рекомендации дополняются сведениями о возможной роли АВП, основываясь на опубликованных материалах.

Оланзапин
Для оценки эффективности и безопасности применения оланзапина в терапии БАР были проведены многочисленные исследования, которые в основном были сосредоточены на лечении мании.
Имеются данные по эффективности комбинации оланзапина с флуоксетином в лечении биполярной депрессии. В 8-недельном двойном слепом исследовании сравнивали эффективность оланзапина (n = 370), оланзапина в комбинации с флуоксетином (n = 86) и плацебо (n = 377). В группе комбинированной терапии эффективность в купировании депрессивных симптомов у пациентов с БАР I типа была выше по сравнению с группой плацебо и оланзапина (Tohen et al., 2003). Оланзапин также оказался более эффективным в снижении тяжести депрессии по сравнению с плацебо. Лечение оланзапином в виде монотерапии и в сочетании с флуоксетином приводило к значительному улучшению качества жизни, связанного со здоровьем, по сравнению с плацебо (Shi et al., 2004). Результаты 7-недельного двойного слепого исследования продемонстрировали значительное улучшение состояния при биполярной депрессии на фоне терапии комбинацией оланзапина и флуоксетина по сравнению с ламотриджином, однако это может быть частично связано с отличиями в подборе доз препаратов (Brown et al., 2006). Однако в отношении развития метаболических нарушений ламотриджин более безопасен, чем комбинация оланзапин/флуоксетин.
Оланзапин в виде монотерапии или в сочетании с флуоксетином рекомендованы в качестве средств первой или второй линии для лечения острой фазы биполярной депрессии (Yatham et al., 2009; Grunze et al., 2010).

Кветиапин
На основании результатов шести двойных слепых рандомизированных контролируемых плацебо исследований кветиапин стал первым АВП, лицензированным для лечения острой фазы биполярной депрессии (Grunze et al., 2010). Антидепрессивный эффект кветиапина в дозе 300 или 600 мг/сут был впервые описан в двух 8-недельных рандомизированных контролируемых испытаниях (BOLDER; Calabrese et al., 2005; Hase et al., 2006).
Эффективность кветиапина в острой фазе биполярной депрессии была воспроизведена также в ходе двух 8-недельных двойных слепых мультицентровых исследований, проведенных в центрах Европы, Канады и Азии (EMBOLDEN; Young et al., 2010; McElroy et al., 2010). Чрезмерная седация, видимо, является основной преградой для применения кветиапина в острой фазе биполярной депрессии. Во всех обновленных руководствах по лечению острой биполярной депрессии кветиапин рекомендован в качестве терапии первой линии (Yatham et al., 2009; Goodwin et al., 2009; Grunze et al., 2010).

Использование антидепрессантов при острой биполярной депрессии

Сложности ведения пациентов с биполярной депрессией связаны с тем, что данные о лечении униполярной депрессии нельзя непосредственно экстраполировать на биполярную. Несмотря на феноменологическое сходство униполярной и биполярной депрессии, их нейробиологическая взаимосвязь остается нерешенной проблемой.

терапия биполярной депрессии является основной преградой для врачей, которые лечат больных БАР, так как все большее количество данных свидетельствует о том, что пациенты с этим заболеванием намного больше времени проводят в подавленном состоянии (хотя и субсиндромально), чем в маниакальном. Психиатры в значительной мере озабочены вопросом эффективности монотерапии антидепрессантами при биполярной депрессии, а также риском смены полярности настроения и частоты смены фаз, потому добавление к лечению стабилизатора настроения антидепрессанта часто воспринимается как агрессивный подход (Belmaker et al., 2007). По данным метаанализов и системных обзоров (Gijsman et al., 2004; Visser et al., 2005; Moller et al., 2006), не было отмечено индуцированных антидепрессантами мании/гипомании; ограничения, связанные с дизайном исследования, могут существенно повлиять на результаты.

Как индивидуальные особенности пациентов, так и биохимические характеристики антидепрессантов могут влиять на аффективную нестабильность, связанную с применением этих препаратов.
Что касается риска смены фаз и передозировки, то селективные ингибиторы обратного захвата серотонина в этом отношении более предпочтительны, чем трициклические антидепрессанты. Для пациентов с биполярной депрессией и недостаточным ответом на лечение стабилизаторами настроения добавление антидепрессантов может хотя бы отчасти быть эффективным. Безопасным при биполярной депрессии, например, может быть добавление флуоксетина к терапии оланзапином. Учитывая частое назначение антидепрессивных средств в лечении биполярной депрессии в реальной практике, для понимания их потенциальной роли необходимо проведение дальнейших контролируемых испытаний. Согласно действующим рекомендациям, антидепрессанты в сочетании со стабилизаторами настроения являются препаратами первой или второй линии терапии острой фазы биполярной депрессии.

Другие препараты и терапевтические методы

Для контроля нарушений сна и тревожных симптомов при острой биполярной депрессии, независимо от эффективности антидепрессантов, могут применяться бензодиазепины. Агонисты дофамина, в частности прамипексол, также изучали на предмет возможного антидепрессивного эффекта. В 6-недельном рандомизированном контролируемом плацебо исследовании прамипексол более эффективно по сравнению с плацебо снижал выраженность симптомов у пациентов с биполярной депрессией (Goldberg et al., 2004).

Также была показана антидепрессивная эффективность прамипексола в лечении биполярной депрессии II типа (Zarate et al., 2004). Добавление модафинила в дозе от 100 до 200 мг/сут было эффективным в отношении депрессивных симптомов у лиц с БАР и неадекватным ответом на терапию стабилизаторами настроения (Frye et al., 2007). В частности, в терапии рефрактерных к лечению пациентов с биполярной депрессией потенциация стабилизаторов настроения инозитолом может быть эффективной.

Электрошоковая терапия также может применяться в острой фазе биполярной депрессии у больных, резистентных к терапии стабилизаторами настроения. В свете того, что при БАР мания и депрессия неразделимы, длительная стабилизация настроения может рассматриваться в качестве практической цели для предотвращения развития биполярной депрессии. Наличие остаточной симптоматики между эпизодами в настоящее время считается мощным предиктором рецидивирования заболевания в долгосрочной перспективе.

Профилактическое и поддерживающее лечение

В дополнение к антидепрессивному действию лития в острой фазе биполярной депрессии полагали, что его применение связано с превентивным эффектом, причем не только в отношении развития мании, но и депрессии. Различия в результатах более ранних и более поздних исследований эффективности поддерживающего лечения могут быть связаны с когортным эффектом, то есть пациенты, отвечающие на длительное применение лития, были недоступны для более новых испытаний. Антисуицидальная эффективность лития является большим преимуществом в поддерживающей терапии у пациентов с БАР, особенно у лиц с остаточными симптомами депрессии (Cipriani et al., 2005). Также существует значительное количество доказательств, поддерживающих профилактическую эффективность вальпроатов и карбамазепина в терапии БАР.

Кроме того, вальпроаты могут быть резонным вариантом терапии у пациентов с БАР и сопутствующей алкогольной зависимостью.
Профилактическая эффективность ламотриджина сопоставима с таковой лития в рутинной клинической практике.

В недавнем 52-недельном натуралистическом исследовании у 109 пациентов с биполярной депрессией II типа, которые частично отвечали на стабилизаторы настроения, было отмечено устойчивое улучшение остаточных симптомов депрессии на фоне дополнительной терапии ламотриджином (Chang et al., 2010).

Учитывая слабую эффективность ламотриджина относительно симптомов мании, применение ламотриджина в качестве дополнительной терапии может быть клинически значимым. Длительное использование оланзапина как в качестве монотерапии, так и в комбинации уменьшает время до рецидива при обеих фазах БАР (Tohen et al., 2006; Vieta et al., 2001). В недавнем 6-месячном двойном слепом испытании добавление ламотриджина к комбинации оланзапина с флуоксетином приводило к значительному улучшению состояния пациентов группы комбинированной терапии (Brown et al., 2009).

Профилактическая эффективность кветиапина была подтверждена результатами рандомизированных контролируемых испытаний, в которых изучали время до развития рецидива любой из фаз. Кветиапин как в виде монотерапии, так и в сочетании со стабилизаторами настроения может быть эффективным в профилактике депрессивных эпизодов (Suppes et al., 2006; Suppes et al., 2009; Duffy et al., 2009). Несмотря на отсутствие данных о длительном применении рисперидона при БАР, инъекционный рисперидон длительного действия как в качестве моно- так и дополнительной терапии может оказывать благоприятное влияние на долгосрочную стабилизацию настроения при БАР (Fagiolini et al., 2010). Хотя профилактическую эффективность монотерапии арипипразолом при биполярной депрессии не удалось доказать, необходимо изучить долгосрочную эффективность дополнительной терапии арипипразолом остаточных симптомов биполярной депрессии. В недавнем 6-месячном двойном слепом исследовании добавление к лечению стабилизаторами настроения зипразидона оказалось эффективным в повышении времени до вмешательства при депрессивном эпизоде (Bowden et al., 2010). Зипразидон характеризуется благоприятным профилем переносимости, отличным от других АВП, особенно в отношении метаболических эффектов, что является его преимуществом в лечении БАР.

Клозапин, прототип АВП, который широко используется в лечении резистентной шизофрении, может также применяться в качестве средства долгосрочной профилактики депрессивных эпизодов в рефрактерных случаях (Chang et al., 2006). Что касается длительного применения антидепрессивных средств при БАР, то результаты крупного 26-недельного контролируемого плацебо исследования не подтвердили большую эффективность адъювантной терапии антидепрессантами по сравнению с плацебо в лечении биполярной депрессии у пациентов, получавших стабилизаторы настроения (Sachs et al., 2007). В систематическом обзоре был сделан вывод, что применение антидепрессантов у лиц с БАР является эффективным и не вызывает быстрой инверсии фаз в краткосрочной перспективе (Gijsman et al.). Тем не менее, высказывались предположения, что эти препараты повышают частоту смены фаз и дестабилизируют долгосрочное клиническое течение (Goldberg et al., 2003).

Роль психосоциальных интервенций в поддерживающей терапии Несмотря на то что фармакотерапия является основным методом лечения биполярной депрессии, лишь ее применения обычно недостаточно для контроля остаточных симптомов депрессии, достижения хорошей приверженности лечению и психосоциального функционирования. После ремиссии острых аффективных эпизодов у 40% пациентов с БАР сохраняются субсиндромальные проявления, 32% которых депрессивные.

Последние оказывают негативное влияние на развитие рецидивов и качество жизни, повышают риск суицида (Mitchell et al., 2004). Плохая приверженность назначенному лечению также является одной из основных причин развития рецидивов при БАР.

Данные рандомизированных контролируемых исследований свидетельст­вуют о том, что психосоциальные вмешательства эффективны в улучшении долгосрочного исхода биполярной депрессии (Morriss et al., 2007). Групповая психотерапия может быть эффективным методом в улучшении психосоциального функционирования и повышении приверженности лечению (Colom et al., 2003). Показан положительный эффект когнитивно-поведенческой терапии в улучшении долгосрочных исходов БАР (Scott et al., 2006). Семейная и социальная ритм-терапия также могут выступать в качес­тве методов дополнительной помощи (Lauder et al., 2010). Психосоциальные интервенции должны быть обязательным компонентом в лечении биполярной депрессии и применяться как можно раньше после постановки диагноза. С целью определения вида психосоциального вмешательства, наиболее эффективного для конкретного пациента на определенных этапах биполярной депрессии, необходимо проведение дальнейших исследований.

Выводы

Биполярная депрессия представляет собой сложное состояние, сопровождающееся диагностическими и терапевтическими трудностями. Принимая во внимание отличия в патофизиологии униполярной и биполярной депрессии, подходы к лечению этих состояний должны изучаться независимым друг от друга образом. Различия в рекомендациях по терапии биполярной депрессии связаны со спорными вопросами в отношении методов лечения данной патологии. Тем не менее, методы терапии первой и второй линии острой биполярной депрессии все в большей мере основываются на результатах новых исследований с хорошим дизайном. Литий, кветиапин и ламотриджин хорошо зарекомендовали себя в качестве препаратов для медикаментозного лечения биполярной депрессии. Возможную пользу антидепрессантов все еще предстоит изучить в дополнительных рандомизированных исследованиях. Психосоциальные интервенции могут повысить приверженность к психиатрическому лечению, способствуя таким образом профилактике повторных эпизодов. В данном обзоре подчеркивается необходимость многогранного и индивидуального подхода к терапии биполярной депрессии с учетом современных дейс­твующих рекомендаций.

Источник