Депрессивный бред
Депрессивный бред представляют бредовые идеи, обычно возникающие на фоне подавленного настроения.
Бред самообвинения — убеждение пациента в том, что в прошлом он совершал недостойные или даже преступные деяния, обычно не подлежащие прощению и требующие сурового наказания, либо совершает их в настоящее время. Так, пациент добивается госпитализации в психиатрическое учреждение, утверждая, что он «пьяница, алкоголик и антисоциальная личность». Больная настаивает на том, чтобы на работе ей не начисляли зарплату, поручали самую грязную и тяжёлую работу. Она обвиняет себя в том, что «сделала шесть абортов и является детоубийцей». За это, считает она, её следует судить и вынести самый суровый приговор.
Пациент обвиняет себя в том, что заражает окружающих его людей сифилисом. Он убедился в этом, наблюдая за их поведением, и уж затем пришёл к выводу, что сам страдает этим заболеванием. Пытался повеситься, но ему помешали. Не удалось ему и зарезать себя: он повредил себе только ребро, вмешались родственники. Более удачной оказалась попытка членовредительства: он отрезал себе половой член, часть мошонки и, истекая кровью, долго не давал потом жене вызвать скорую помощь.
Ещё один пациент, читая в газете уголовную хронику, понял, что это он совершил описываемое там жестокое преступление. После этого он заявил на себя в милицию, требовал расследования и высшей меры наказания. В следующем наблюдении пациент увидел сон, в котором он зарезал человека. Проснулся в уверенности, что это случилось на самом деле.
Ещё одна больная смотрела репортаж по телевизору об уголовном преступлении. На другой день она заявила на себя в милицию, требовала установить степень своей вины и определить меру наказания и т. д. Приведённые иллюстрации показывают, что бред самообвинения (и не только такой бред) возникает разными путями, в частности с нарушениями сновидений, отождествлением себя с преступником в бодрственном состоянии и др., то есть с другими психическими нарушениями. К.Ясперс считает такой бред вторичным, отделяя его от истинного бреда. Между тем в его иллюстрациях истинного бреда преобладают наблюдения вторичного бреда. Нам представляется особенно важным то обстоятельство, что в таких иллюстрациях отчётливо прослеживается связь бреда с нарушениями самоосознавания.
У верующих людей бред самообвинения нередко принимает вид бреда греховности — убеждения пациента в том, что он нарушал или нарушает каноны святости. При этом обычно выясняется, что обвинения в свой адрес являются абсолютно ложными. Одновременно с тем пациент может сильно преувеличивать степень своих реальных прегрешений прошлого, но собственно бредом это не является.
 | Человек, одержимый бредом, нередко может быть опасен как для себя, так и для окружающих. В таком случае Вы можете вызвать неотложную психиатрическую помощь |
Бред самоумаления или самоуничижения — убеждение пациента в том, что он является полным ничтожеством, лишённым каких бы то ни было человеческих достоинств. Фактически данный бред является вариантом бреда отрицания, в основе которого лежит утрата способности осознавать определённые переживания, в данном случае собственные позитивные качества. В некоторых случаях бреда самоумаления пациент как бы присваивает себе негативное отношение к себе со стороны окружающих. Поведение такого пациента вполне соответствует уничтожающей самооценке: чем хуже, недостойнее он ведёт себя, тем большее удовлетворение испытывает.
Так, больная сообщает: «Учитель сказал, что я тупица. Раз я тупица, я перестала посещать школьные вечера, отказывалась отвечать на уроках, не готовила домашние задания. Я не имею права хорошо учиться, мне нравится,что я получаю двойки. Нравится, что меня ругают, дразнят, что никто не хочет со мной дружить. Я полюбила свои недостатки. Я знаю, что у меня некрасивый нос, но я люблю свой нос. Люблю свои рыжие волосы, так как из-за них надо мной издеваются. Мне не стыдно, что я грублю и ругаюсь, мне это нравится. Вообще чем хуже я что-то делаю, тем мне приятнее». В других случаях, напротив, идеи самоумаления сопровождаются чувством вины. Больная рассказывает: «У меня с детства страх не реализоваться. Я постоянно думаю, что я изгой, что ничего не могу сделать так, как хочу. И как я думаю, так всегда и получается. Я знаю, что человек я никудышный и толку от меня не будет никакого. Винить за это мне некого, я во всём виновата сама».
Ипохондрический бред или бред болезни — убеждение пациента в том, что он страдает каким-то тяжёлым, неизлечимым, постыдным либо неизвестным науке заболеванием. Обычно возникает в связи со склонностью переносить на себя впечатления о болезнях других людей или присваивать постороннюю для себя информацию о заболеваниях. Пациенты с ипохондрическим бредом часто бывают физически вполне здоровыми людьми, а если чем-то и болеют, то реальной болезни могут как бы не замечать или не придавать ей серьёзного значения, будучи целиком сосредоточенными на мнимом заболевании. Ипохондрический бред может быть связан также с мнимыми болезненными ощущениями — сенестопатиями. Чаще, пожалуй, идеи болезни, если они как бы вытекают из сенестопатий, являются бредоподобным образованием, устранение сенестопатий приводит к исчезновению мыслей о болезни. Бредовые идеи болезни вначале могут быть проецированными вовне, и только позже приходит понимание, что это собственное заболевание.
Пациент сообщает, например, что он болен вот уже три года. В самом начале болезни появились головные боли, боли в других частях тела, возникли ощущения «хватания за кожу», «кожу рвало». Спустя год он почувствовал облегчение, в течение следующего года самочувствие оставалось удовлетворительным. Год тому назад он заметил, что при его появлении присутствующие люди начинают кашлять, чихать, зевать, жаловаться на головную боль, недомогание. Спящий сын, когда пациент входил в его комнату, начинал ворочаться, стонать. Постепенно пациент пришёл к выводу, что он заражает микробами людей на расстоянии до 20 метров, причём только люди с ангиной не реагируют на эти микробы. Наибольший вред микробы причиняли «нервной и сосудистой системам людей». Окончательно понял, что с самого начала и он страдал от этих микробов. Пациент много раз обследовался, но «врачи ничего не находили, отказывались лечить, говорили, чтобы я не придуривался».
В итоге он решил, что страдает не известным медицине заболеванием. Занялся самолечением, принимал антибиотики. К психиатру обратился потому, что «расшаталась нервная система, но невропатолог направил к вам». Другой много лет болеющий пациент, разочаровавшись в медицине, самостоятельно изучил многотомное руководство по гельминтологии и нашёл, что страдает редкой разновидностью гельминтоза, встречающегося в Экваториальной Африке. После этого он посещал врачей-инфекционистов с целью проверить, знают ли они что-то о его болезни. С победоносным видом говорит, что никто из них ничего о ней не слышал. На приёме у психиатра впервые. Пришёл убедиться, что у него нет психической болезни, о чём ему постоянно говорят близкие люди и знакомые.
Встречается персекуторный ипохондрический бред с убеждением пациента в том, что он болеет по чьей-то злой воле. Так, пациент шлёт тёще телеграмму угрожающего содержания: «Дорогая мамочка! Вышли 600 рублей. Внимательно читай УК, ст. 115». Он уверен, что болен сифилисом, этим же заболеванием страдают его жена и вся её родня. Его специально женили, чтобы заразить сифилисом. Дисморфомания или бред физического недостатка — убеждение пациента в том, что он имеет физический недостаток, уродующий его как в собственных глазах, так и в глазах других людей. Это могут быть неправильное строение тела, лица или какой-то его части, отталкивающий запах, дефекты кожи, гениталий, ушных раковин и многое другое. Мнимый физический недостаток переживается крайне тяжело, на реальные дефекты внешности пациенты могут при этом не обращать никакого внимания. Типично бредовое поведение со стремлением замаскировать физический дефект, устранить его посредством хирургической операции, собственных косметических манипуляций, голодания.
Нигилистический бред или бред отрицания — убеждение пациента в том, что отсутствует какая-то часть или качество его Я, полностью исчезло его Я или нечто, так или иначе связанное с его Я. Наблюдается в разных вариантах. Это бред смерти — убеждение пациента том, что он мёртв. Пациент утверждает, например, что он труп и его надо похоронить. Одновременно с этим он считает, что мертвы и все окружающие его люди. «Вы, доктор, тоже труп, это только видимость, что вы живы» — бред смерти с транзитивизмом. Бред отсутствия внутренних органов — пациент уверен, что его внутренние органы разлагаются, гниют или полностью сгнили, сохранилась лишь внешняя оболочка тела. Бред отсутствия физиологических отправлений — пациент уверен, что у него нет стула, что он не мочится, его кишечник не переваривает пищу и т. п. Последний бред особенно типичен для пожилых пациентов.
Так, больная жалуется на отсутствие стула, хотя, по наблюдениям персонала, она регулярно ходит в туалет. Она очень обеспокоена своим мнимым недугом, боится, что кишечник переполняют каловые массы и происходит отравление организма. В беседе только об этом и говорит, часто гадает на картах, вернётся ли к ней стул.
Бред утраты Я— убеждение пациента в том, что его Я более не существует: «Моего Я нет, оно растворилось, исчезло, от него не осталось и следа».
Бред отсутствия беременности — убеждение в отсутствии беременности, несмотря на очевидные признаки последней. Так, больная на протяжении полугода не могла поверить тому, что она беременна. В этом её постоянно убеждали врачи, не раз показывали ей снимки плода, указывали на увеличение живота, отсутствие месячных, нагрубание молочных желёз и т. п. Её возражения сводились к следующему: «Беременности не может быть, мы с мужем не были вместе, когда она могла наступить» и т. п.
Бред гибели внешнего мира (синдром Котара-Сегла, меланхолическая парафрения, меланхолический бред воображения, мегаломеланхолический бред, бред громадности и отрицания) — убеждение пациента в том, что весь мир разрушается или уже превратился в первозданный хаос, исчезают или исчезли всё живое на Земле, материя, пространство и время во всей Вселенной. Из описания бреда отрицания видно, что в своём развитии он связан с утратой способности воспринимать те или иные проявления собственного Я.
Источник
Для депрессии характерны бредовые идеи
Для эндогенной депрессии характерны идеи виновности, ипохондрические и в пожилом возрасте обнищания. Они тесно связаны с аффектом, и их динамика полностью определяется изменениями его характера и интенсивности: при незначительной аффективной напряженности они проявляются как сверхценные идеи; по мере нарастания тяжести тоски и тревоги исчезает способность к хотя бы частичной критике, и те же по содержанию идеи предъявляются больным в форме бреда. Дальнейшее усиление аффекта и, соответственно, углубление бреда приводят к тому, что он все в большей степени определяет поведение больного.
Фабула депрессивных идей, их частота зависят не только от тяжести аффективной патологии, но и от ряда других факторов. Они являются результатом преломления депрессивного мироощущения через призму личностных, социальных и культуральных особенностей больного. Зависимость темы бреда от социальных факторов и культуры отчетливо выявляется в транскультуральных исследованиях и при прослеживании изменения фабулы депрессивных идей за последние века в Европе. Еще сто лет тому назад в христианских странах наиболее частым и типичным проявлением депрессии были идеи греховности, тесно связанные с религиозными представлениями. Больные обвиняли себя в богохульстве, колдовстве и т. п. В XX в. религиозная фабула идей виновности в развитых странах стала встречаться намного реже, однако до недавнего времени многие психиатры рассматривали бред виновности как один из основных дифференциально-диагностических критериев депрессивной фазы МДП.
Сейчас идеи виновности наблюдаются не так часто, их фабула стала более обыденной («плохо ухаживала за своими детьми», «не проявил силы воли и поэтому заболел», «плохо работаю и поэтому зря получаю зарплату» и т. п.). Зато у больных эндогенной депрессией значительно участились ипохондрические идеи. Эти изменения пытаются объяснить увеличением числа легких, стертых депрессий, тенденцией к их соматизации, интенсивной терапией и т. п., но, очевидно, большое значение имеют и изменение шкалы ценностей, этических норм, уменьшение роли религии.
Показателен ряд исследований частоты идей виновности при депрессии в разных странах. Так, в Индонезии идеи виновности среди коренного населения почти не встречаются [KHne N., 1970], они относительно редки в Египте [Okasha A., 1980], в Англии они наблюдаются намного чаще, чем в некоторых районах Нигерии [Binittie A., 1975]. Поскольку у ассимилировавшихся в Европе или Америке выходцев из Африки и Азии депрессия протекает с точки зрения европейских стандартов более «типично», отмеченные различия связаны с особенностями культуры, а не расовыми и национальными. Так, одно из приводимых объяснений большей частоты идей виновности в европейских странах заключается в том, что европейская культура развивалась под сильным влиянием христианства, с его концепцией первородного греха и искупления, неотвратимостью наказания за прегрешения и невозможностью их скрыть от всевидящего бога. Поэтому мучительная тоска воспринимается как наказание за преступления и порождает идеи виновности.
Прослеживается связь между профессией больного и характером депрессивных идей. Так, у профессиональных спортсменов, для которых успех или неудача в их основном занятии, а следовательно, социальный статус и материальное положение, зависят от их физической формы, за которой они пристально следят, ипохондрические идеи встречаются намного чаще, чем идеи виновности. Очевидно, присущее депрессии ощущение общего неблагополучия заставляет их фиксировать внимание прежде всего на своем физическом состоянии и подсознательно искать причину в соматическом заболевании.
У людей пожилого возраста депрессия заостряет свойственные старости изменения личности. Поэтому возникающее при депрессии ощущение беспомощности, неуверенности, бесперспективности способствует формированию идей обнищания. Так, 80-летний писатель, успешно работавший до начала депрессивной фазы, получающий большие гонорары за свои книги, которые продолжают переиздаваться, и имеющий большую персональную пенсию, начинает пересчитывать каждую копейку, контролировать расходы взрослых детей, которые сами хорошо зарабатывают. Он убежден, что книги больше не будут издавать, что его лишат пенсии за то, что он стал плохо работать, что дни он кончит в доме для престарелых, а дети и внуки останутся без средств к существованию. После выздоровления эти мысли полностью исчезли, он вновь погрузился в работу, перестал, как это и было ему свойственно раньше, думать о деньгах. О бывших в период депрессии переживаниях он говорил неохотно; по его словам, он многое не может вспомнить, за исключением какого-то мрака в душе, ужаса перед будущим и постоянной тревоги. Очевидно, тревога, как правило, значительно выраженная при депрессиях пожилого возраста, играет существенную роль в генезе идей обнищания.
Тот факт, что тревога при депрессии в значительной мере определяет характер бреда, хорошо известен. Если при классическом меланхолическом синдроме высказываются идеи виновности, то при тревожной депрессии, например при инволюционной, часто сочетаются идеи самообвинения и обвинения. Такие больные убеждены, что за их преступления будут страдать их ни в чем не повинные дети, которых арестуют и будут пытать, или что казни и пыткам будут подвергнуты они сами. При этом они признают свою вину, но страшное наказание намного превышает ее меру.
Такой характер бреда не является первичной особенностью депрессивного состояния у данного больного, а определяется уровнем тревоги, который может меняться на протяжении фазы. Это подтверждают случаи неправильного выбора антидепрессивной терапии, в результате чего резко нарастает тревога. Так, при назначении антидепрессантов с преобладающим стимулирующим компонентом действия, например дезипрамина (петилила), ингибиторов МАО (трансамина, нуредала), или же стимуляторов сиднокарба, сиднофена и др., больным с напряженным меланхолическим или тревожно-депрессивным синдромами происходит обострение депрессивного состояния за счет усиления тревоги.
Примером может служить 60-летний больной маниакально-депрессивным психозом, до этого несколько раз переносивший достаточно типичные депрессивные фазы, во время которых он испытывал витальную тоску, напряжение, высказывал идеи виновности (плохо заботился о семье, не уделял внимания жене и сыну, все время проводил на работе, а работал плохо, допускал ошибки в руководстве вверенным ему предприятием и т. п.). Последняя фаза начиналась сходным образом, и больному в амбулаторных условиях было начато лечение небольшими дозами мелипрамина (100 150 мг/сут). Несмотря на нарастание тревоги, продолжалась та же терапия, противотревожные средства не назначались. Через несколько дней больной был помещен в клинику в состоянии раптуса. За эти дни изменился характер депрессивных идей. Мысли о виновности перед семьей отошли на задний план, в основном высказывания касались работы: он обвинял себя в том, что из-за него сорвется важный заказ, что это нанесет большой ущерб государству. Затем он стал говорить о необходимости наказать его за халатность, затем слово «халатность» заменилось «преступлением». Больной стал ожидать ареста, испытывал страх,- «могут расстрелять», боялся за сына «теперь его уволят с работы или арестуют». При поступлении в больницу мотив вины в бреде почти не звучал, его главным содержанием стал страх перед арестом и за судьбу сына. Отмена мелипрамина и назначение тизерцина привели к снижению тревоги и «типизации» депрессии, причем вновь появились идеи виновности. В дальнейшем лечение большими дозами амитриптилина привело к купированию депрессии.
Изменение бредовых идей в этом и других аналогичных случаях происходило по схеме: «я виноват» «я виноват и заслуживаю наказания» «я заслуживаю наказания и ожидаю его» «я заслуживаю наказания, но не такого жестокого» «неужели я заслуживаю такого страшного наказания, за что страдает ни в чем не виновная семья?!».
Тревога участвует в образовании депрессивных идей малоценности и виновности. Как видно из данных табл. 2, после введения седуксена с редукцией тревоги в наибольшей степени было связано уменьшение интенсивности депрессивных идей.
Вопрос о природе и структуре идей виновности при эндогенной депрессии до сих пор остается неясным. Обращает на себя внимание то, что часто их фабула бывает на удивление малозначительной. Пожилая женщина, прожившая долгую и трудную жизнь, в которой, по ее словам, «было всякое», считала себя преступницей из-за того, что в начале 20-х годов, в 17-летнем возрасте, работая секретаршей у нэпмана, оставила себе сдачу после посылки телеграммы и купила на нее фисташковое мороженое. Другая больная требовала суда над собой за то, что в 1918 г. во время голода в Петрограде купила в деревне валенки, а затем перепродала их немного дороже. Еще одна пожилая больная маниакально-депрессивным психозом обвиняла себя в том, что мало уделяла внимания детям, не воспитывала их, не дала образования, из-за чего сын отставал в умственном развитии. Позже выяснилось, что в молодости она заразилась сифилисом и именно с этим связывали болезнь сына. Больной, обвиненный в свое время в грубом злоупотреблении властью и уволенный из-за этого со службы, обвиняет себя в том, что из-за переутомления и бессонницы он работал слишком мало. Еще один больной, в прошлом осужденный за хулиганство и воровство, обвинял себя в симуляции и безволии.
Подробное описание идей виновности дал Н. J. Weitbrecht (1967). При эндогенной депрессии он выделял мотивированное, вторичное чувство вины, порожденное вызванными болезнью неудачами, неспособностью справляться с работой, замкнутостью и т. п., и первичное ощущение вины. «Первичные чувства вины не
мотивированы. До тех пор, пока они в состоянии полного развития, никакая дискуссия с больным невозможна. Больной знает лишь, что он крайне неполноценен и негоден Он не может также допустить, чтобы его считали больным. Всякую благожелательную попытку подвести его вину или греховность под медицинские категории болезни или здоровья он отвергает с отчаянием и даже с негодованием, усматривая в этом подозрительную нерадивость врача или, в лучшем случае, поверхностное и пренебрежительное утешение. Больной находит, что место его не в больнице, а в тюрьме: он хочет нести наказание, искупить свою вину. В случае необходимости он готов сам привести в исполнение приговор, который вынесла ему собственная совесть»1.
С целью исследовать роль тревоги в происхождении «первичного чувства вины» больному, почти полностью соответствующему приведенному выше описанию, провели диазепамовый тест. Ниже приводятся краткие анамнестические сведения и описание динамики идей виновности во время теста.
Больной С., 38 лет, с детства неуверенный, нерешительный. Часто возникало ощущение собственной неполноценности. Окончил среднюю школу, успешно служил в армии, после демобилизации поступил на вечерний факультет института, но окончить его не смог в значительной степени из-за психического заболевания. Длительное время состоял в связи с женщиной, имеет ребенка, но брак не оформил. Сейчас проживает один в коммунальной квартире. Первая депрессивная фаза в возрасте 27 лет. Тогда отмечались витальная тоска, заторможенность, тревога, идеи виновности: утверждал, что он «никчемный человек», обманул государство, так как получал льготы и отпуска для учебы в институте, а теперь не может их оправдать, и все это из-за того, что он непорядочен и беспутен. Возникли суицидные мысли. Депрессивная фаза длилась 3 мес и почти без светлого промежутка сменилась маниакальной. В дальнейшем перенес более 20 депрессивных и маниакальных фаз. Депрессивные состояния характеризовались тревожно-депрессивным синдромом, идеями виновности и суицидными высказываниями, маниакальные гневливой манией. Сначала в периоды мании, затем в светлых промежутках стал употреблять алкоголь, совершал правонарушения,
При осмотре движения замедлены, мимика застывшая, напряженная, речь медленная, с большими паузами. Жалобы на тоску, особенно в первую половину дня, и усиление тревоги к вечеру. Больной заявил, что он должен находиться в тюрьме, так как год тому назад оказал сопротивление милиционеру, ударил его. Кроме того, его необходимо арестовать, потому что он злостный симулянт, тунеядец: вместо того, чтобы честно работать, попал в больницу, где даром ест государственный хлеб. В прошлом плохо относился к сожительнице, был груб, не давал денег, бывали случаи бил ее. На слова врача, что он действительно болен, должен лечиться, упорно молчит, а затем заявляет, что все это неправда; спрашивает, когда же приедет за ним милиция. Требует немедленного ареста. На вопрос, как же без его материальной помощи будет существовать малолетний сын, отвечает, что лучше не иметь никакого отца, чем такого, как он, что ему вообще не следует жить. В течение часовой беседы, несмотря на аргументацию врачей, продолжал в однообразных выражениях высказывать те же идеи.
После внутривенного введения 30 мг седуксена наступила выраженная сонливость, которая через 10 мин стала уменьшаться. Отчетливо снизилась тревога, больной стал несколько живее, охотнее отвечал на вопросы, затем сам, начал подробно рассказывать о своих «преступлениях» в прошлом. Продолжал утверждать, что его все равно должны арестовать. Подробно описывал свое неприглядное поведение по отношению к сожительнице. Многократно возвращался к этому эпизоду.
Хотя больной рассказывал об этой сцепе в почти стереотипных выражениях, в его описании несколько раз изменялась одна деталь: в начале он просто пересказывал ситуацию, затем стал упоминать о том, что женщина сказала, что ему надо лечиться, что он «псих». Еще через некоторое время он вспомнил, как встретил на улице врача, которая лечила его во время первой госпитализации, и она сказала ему: «Николай, ты опять маньячишь». Несмотря на то, что больной продолжал называть себя симулянтом, он стал подчеркивать, вспоминая прошлые события, что окружающие считали его больным. На вопрос, если он больной, то зачем он кается и наговаривает на себя, ответил, что «когда каешься меньше спросу», но тут же продолжал обвинять себя в тех же грехах. Однако утверждения были менее категоричны. Затем, описывая прошлые события и пребывание в больнице, он обронил фразу, «и тогда я понял, что заболел». После этого больной попросил врача не прерывать беседу, так как она приносит ему облегчение. Признался, что его страшит жизнь, что он боится возвращаться в свою комнату в коммунальной квартире, так как соседка подала на него несколько жалоб в товарищеский суд, что его тревожит необходимость выхода на работу, где также сложилась неблагоприятная ситуация.
В дальнейшем лечение антидепрессантами привело к редукции депрессии. Проведенный незадолго перед беседой дексаметазоновый тест оказался патологическим.
Диагноз: маниакально-депрессивный психоз, депрессивная фаза, тревожно-депрессивный синдром не вызывает сомнения.
Связать характер бреда с алкоголизмом не представляется возможным, так как во время первой депрессии, еще до начала алкоголизации, больной высказывал сходные идеи виновности и самоуничижения. Идеи виновности больного точно соответствуют описанному Н. Weitbrecht «первичному чувству вины».
В данном случае отчетливо прослеживается редукция достаточно типичных идей виновности после купирования тревоги. В течение часа изменился подтекст депрессивных высказываний: вместо безоговорочного, упорного самообвинения, утверждений, что он должен быть наказан, постепенно стали выявляться тенденции к самооправданию при формально той же фабуле: «Я симулянт, но почему-то окружающие говорили, что я психически болен». Выяснилось, что больной остро чувствовал свою беспомощность в жизни. Однако ни одна из реальных проблем не звучала в идеях самообвинения. Единственное, о чем он часто упоминал, это боязнь последствия конфликта с милицией, но и в этом случае у больного наблюдались опасения наказания, а не чувство вины.
Можно предположить, что подсознательным мотивом самообвинения являлось стремление заранее покаяться («повинную голову меч не сечет» или, по словам самого больного, «когда покаешься меньше спросу»), взвалить на себя все грехи и в то же время уйти от реальных, трудноразрешимых, а во время депрессии полностью неразрешимых проблем, вытекающих из его прошлых проступков. Иначе говоря, в основе самообвинения лежали тревожные опасения, страх, ощущение своей несостоятельности и беспомощности и, конечно, тягостное чувство тоски.
Хорошо известно, что при тревожной депрессии в депрессивных идеях всегда проступает страх перед последствиями своих мнимых проступков и преступлений. Так, крупный инженер-строитель во время депрессивной фазы обнаружил в своих расчетах мелкую ошибку, убедил в ее серьезности специально созванную по его настоянию комиссию и, потребовав машину, ездил, иногда по ночам, к построенным с его участием мостам в страхе, что они вот-вот обрушатся и по его вине произойдет крушение. Уже в больнице он с ужасом ожидал ареста. Портниха в состоянии тревожной депрессии обвиняла себя в том, что из экономии использовала в работе самые дешевые нитки и в любой момент сшитые ею платья могут расползтись, что вызовет страшный скандал и за что ей придется держать ответ. Если предположить, что мотив наказания и угрозы в депрессивные идеи привнесен тревогой, а вины тоской, то после купирования тревоги следовало бы ожидать «типизации» идей виновности: исчезновения опасений наказания и более отчетливого звучания идей самообвинения. Однако в приведенном случае и в ряде других после применения чистых анксиолитиков депрессивные идеи подвергались частичной редукции, причем явно уменьшалось чувство вины.
Можно сделать вывод, что для формирования депрессивных бредовых идей необходимо одновременное присутствие и тоски, и тревоги. Предположительно эти идеи, в том числе и виновности, являются дальнейшей переработкой «депрессивного мироощущения», порождаемого аффектами тоски и тревоги. Чем глубже депрессия, тем тяжелее бредовые идеи; уменьшение тоски и тревоги приводит к уменьшению и их интенсивности, при нормализации настроения они полностью исчезают. При прочих равных условиях бред характерен для более тяжелой депрессии. Имеет значение также удельный вес тоски и тревоги при преобладании тревоги в депрессивных идеях больше звучит мотив угрозы извне, при доминировании тоски они направлены на себя. Очевидно, в образовании бредовых идей играют роль и обусловленная аффектом избирательность в отборе представлений, и вызванная тревогой некоторая дезорганизация мышления, и свойственная депрессии инертность психических процессов.
Большое значение имеют и личностные особенности: при равнотяжелой депрессии бредовые идеи возникают не у всех больных; на их частоту и характер влияют факторы культуры, возрастные особенности, личность, предшествующий опыт, профессия, религиозность и т. д. Все это указывает на то, что в формировании идей виновности участвуют различные психологические мотивы и механизмы: ощущение тотального неблагополучия, страдания может подсознательно восприниматься как ниспосланное судьбой наказание, но если есть наказание, то должна быть и вина. Обнаружив и признав вину, больной как бы находит причину страдания, уменьшая этим неопределенность и тревогу. С другой стороны, признав. свою вину, покаявшись в ней перед окружающими, он получает как бы частичное «отпущение грехов». Недаром в христианской религии такое большое значение придается тайной исповеди, которая позволяет рассказать о вызывающих угрызения совести поступках без риска наказания светской властью. Как указывалось, именно в странах с христианскими истоками культуры идеи виновности у больных депрессией встречаются значительно чаще.
У нашего больного, вероятно, определенную роль играло общепринятое положение «признание облегчает участь». Возможно, существует и другой подсознательный мотив: каясь перед кем-либо в совершенном проступке, человек перекладывает на него моральную ответственность, что в известной мере освобождает кающегося от необходимости беспристрастной оценки всей глубины содеянного им. Таким образом, самообвинение позволяет уйти от тяжелой проблемы. Очевидно, этот же подсознательный мотив ухода, вытеснения лежит в основе того, что идеи виновности редко касаются именно тех фактов, которые больной в глубине души признает действительно постыдными и не имеющими оправдания.
Таким образом, в образовании депрессивных идей участвуют механизмы психологической защиты, свойственные и здоровой личности, но функционирующие в условиях искаженного восприятия себя и окружающего мира, порожденного аффектом, причем этот аффект превосходит по силе и отличается качественно от самых тяжелых переживаний, могущих возникнуть у здорового человека. Соответственно и защитные реакции оказываются чрезмерными и искаженными. Этим можно объяснить часто наблюдаемое, почти карикатурное несоответствие предъявляемых больным себе обвинений и ожидаемой или требуемой кары.
При выборе наиболее эффективной терапии бредовые идеи служат одним из показателей аффективной структурны депрессивного синдрома: чем больше удельный вес тревоги, тем явственнее звучит в бредовых высказываниях мотив угрозы извне. В этих случаях необходимы антидепрессанты с сильным противотревожным действием (например, амитриптилин) или сочетание антидепрессантов с анксиолитиками. При преобладании тоски (меланхолический синдром) депрессивные идеи направлены на себя, содержат мотив самообвинения, малоценности. В этих случаях показаны другие антидепрессанты, например мелипрамин. Хотя соотношение тоски и тревоги в формировании депрессивных идей значительно сложнее, но чисто прагматически такой подход себя оправдывает. Для него имеет значение не формальная констатация фабулы бреда, а раскрытие его внутреннего содержания. Например, заявление больного, что он болен сифилисом, может звучать как идея виновности в структуре меланхолического синдрома («Я заболел постыдной болезнью, согрешил перед женой»), при тревожной депрессии нести в себе элемент опасения («Я заразил жену, детей, все узнают про это, опозорят»), а при значительном преобладании тревоги эта же идея заражения сифилисом приобретает уже иное значение («Я болен страшной, неизлечимой болезнью, она разъедает мой организм, меня ждет мучительная смерть»). Таким образом, при формально одной и той же фабуле бред отражает различную аффективную структуру.
При энергической депрессии идеи малоценности часто проявляются в виде жалости к себе, сочетающейся со своеобразной завистью к окружающим. «Мне всегда в жизни не везет; даже калеки, хромые, горбатые, слепые счастливее меня; я завидую всем окружающим, я поменялся бы местами с любым из них. Они хоть как-то могут радоваться жизни, а я лишен всего». Подобные жалобы встречаются и у больных с аутопсихической деперсонализацией.
Таким образом, при использовании депрессивных идей для анализа структуры депрессивного синдрома имеют значение их преимущественная направленность (вовне или на себя) и интенсивность. Фабула в большей степени отражает особенности личности больного, чем характер депрессии. Мы не останавливаемся специально на обманах восприятия, поскольку при эндогенной депрессии они встречаются в настоящее время крайне редко. Если Е. Kraepelin подробно описывал слуховые галлюцинации в структуре депрессивной фазы МДП в качестве достаточно часто встречающего симптома, то мы за последние годы не наблюдали подобных больных. При тревожно-депрессивном синдроме с высоким уровнем тревоги иногда возникают вербальные иллюзии, особенно у больных пожилого возраста.
Источник