Дисфагия при стрессе лечение

Дисфагия

Дисфагия: симптомы, лечение

Дисфагия – это нарушение глотания. Больной не может нормально есть, пить. Комок пищи не проходит по пищеводу. Одним из характерных симптомов дисфагии является то, что жидкости и слюну проглатывать труднее, чем твердые куски.

Дисфагия пищевода не является самостоятельным заболеванием – это всегда вторичное состояние, вызванное другими патологиями. Затруднение глотания случается у пациентов всех возрастных групп. При отсутствии адекватного лечения качество жизни больного резко снижается, развиваются опасные осложнения вплоть до летального исхода.

Причины дисфагии

• Механическое сдавливание глотки или пищевода. Причиной дисфагии может стать тонзиллит, увеличение щитовидной железы, лимфатических узлов, развитие шейных остеофитов, перстневидно-глоточных спаек. Сужение также наблюдается при раковых опухолях ротовой полости, гортани, при фиброзе мышц и после хирургического вмешательства.
• Нервно-мышечное расстройство. Акт глотания нарушается практически у каждого второго пациента, перенесшего мозговой инсульт. Выраженность дисфагии зависит от распространенности процесса. Жалобы на затрудненное проглатывание пищи также наблюдаются при болезни Паркинсона, рассеянном склерозе, псевдопаралитической миастении, ахалазии кардии (хроническом спазме пищевода).
• Эзофагеальные патологии. Причиной сужения пищевода в острой форме может стать отек Квинке, попадание инородного тела в глотку, хроническое заболевание пищеварительной системы или средостения. Нарушением глотания сопровождается ахалазия, системная склеродермия, сахарный диабет. Возможно развитие дисфагии вследствие приема эстрогенов и нитратсодержащих веществ и препаратов.

Формы болезни

По анатомической локализации выделяют два вида дисфагии:

• Орофарингеальная (ротоглоточная). Нарушается проходимость глотки и горла – верхних отделов.
• Пищеводная. Пищевой комок не может пройти до желудка.

Классификация по степени выраженности симптомов:

• I степень – затруднено проглатывание твердых кусочков пищи.
• II степень – пациент может употреблять только жидкую еду.
• III степень – нарушено глотание пищи и слюны.
• IV степень – полная непроходимость пищевода.

Симптомы дисфагии

В начальной стадии пациенты жалуются на дискомфорт в горле и в области пищевода. На слабо выраженные симптомы дисфагии редко обращают внимание, что приводит к прогрессированию болезни.

Постепенно развивается чувство распирания в грудной клетке, усиливается слюноотделение. К жалобам на дисфагию добавляется сухой кашель, изменение голоса, першение в горле. При длительном нарушении пациент теряет вес, ослабевает, возможны проблемы с пищеварением.

Если своевременно не начать лечение основной болезни, дисфагия может спровоцировать перерождение эпителия слизистой с образованием опухоли. У многих пациентов развивается аспирационная пневмония – следствие попадания частиц пищи в дыхательные пути. При дисфагии, вызванной сдавливанием глотки опухолью, может развиваться острое нарушение дыхания, которое требует неотложной медицинской помощи.

Диагностика

Первичное обследование пациента проводит гастроэнтеролог, который может дополнительно рекомендовать консультацию отоларинголога, стоматолога, эндокринолога. Ключевой задачей диагностики является поиск причин нарушения.

Больному назначают комплексное обследование:

• Фарингоскопия. Осмотр глотки пациента позволяет обнаружить фарингит, тонзиллит, новообразования верхних отделов пищеварительной системы, застрявшее инородное тело.
• Рентген пищевода. Для диагностики дисфагии делают снимки с контрастом. Рентгенография помогает установить наличие дивертикулов, определить признаки изменения эзофагеальной моторики.
• Эзофагогастроскопия (ЭГДС). В ходе обследования врач осматривает слизистую пищевода и кардиальных отделов желудка. Картинка ЭГДС позволяет обнаружить эрозии, микротрещины.
• Клинический анализ крови. Изменения в результатах соответствуют основному заболеванию. Возможно повышение СОЭ, снижение уровня гемоглобина.

Лечение дисфагии

Терапию назначают с учетом причин патологии и степени выраженности симптома.

Лечение дисфагии острой формы, которая обычно возникает при механической обструкции, заключается в извлечении инородного тела или в снятии отека Квинке. Длительно существующий синдром расстройства глотания требует тщательного выбора препаратов.

Врач может назначить:

• Лекарства для улучшения нервной регуляции. Больным с паркинсонизмом назначают предшественники и агонисты дофамина, специфические препараты. При инсульте требуется комплексная терапия нейропротекторами и мембранными стабилизаторами. При миастении назначают антихолинэстеразные препараты.
• Блокаторы кальциевых каналов. Группа лекарств снижает концентрацию ионов в мышечных волокнах. В результаты уменьшается спастика мышц пищевода, улучшается его проходимость.
• Антисекреторные препараты. Средства используют в случаях, когда дисфагия сопровождается эозинофильным эзофагитом. Назначение местных стероидных препаратов или ингибиторов протонной помпы уменьшает раздражение на слизистой, способствует ее заживлению.
• Антибактериальные или противовирусные средства. Показаны при подтвержденной инфекционной природе дисфагии.

Диагностика и лечение дисфагии пищевода в Нижнем Новгороде

Пройти диагностику и лечение дисфагии можно в клинике «Альфа-Центр Здоровья». У нас работают профильные специалисты, есть необходимое оборудование и современная лаборатория для комплексного обследования пациентов. Записаться на прием можно по телефону, указанному на сайте.

Источник

Ивашкин В.Т., Маев И.В., Трухманов А.С. и др. Дисфагия. Клинические рекомендации // Российская Гастроэнтерологическая Ассоциация. 2014. Москва.

Дисфагия

Профильная комиссия по специальности «гастроэнтерология» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Российская гастроэнтерологическая ассоциация

Академик РАН В.Т. Ивашкин, член-корр РАН И.В. Маев, профессор А.С. Трухманов, профессор А.А. Шептулин, доцент Т.Л. Лапина, к.м.н. О.А. Сторонова

II. Введение. Эпидемиология

III. Определение, классификация, клинические проявления

2. Классификация дисфагии

3. Основные клинические проявления ротоглоточной дисфагии

4. Основные клинические проявления пищеводной дисфагии

Диагностические критерии пищеводной дисфагии

1. Ротоглоточная дисфагия

1.2. Нейромышечные расстройства

1.3. Другие причины

2. Пищеводная дисфагия

2. Диагностика пищеводной дисфагии

VI. Дифференциальный диагноз

1. Принципы лечения ротоглоточной дисфагии

2. Принципы лечения пищеводной дисфагии

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств:

— поиск в электронных базах данных.

Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств:

— доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрановскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE. Глубина поиска составляла 5 лет.

Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:

— оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (схема прилагается).

Уровни доказательности ( классификация Оксфордского центра доказательной медицины) (Таблица 1):

Доказательства, полученные в мета-анализах рандомизированных исследований.

Доказательства, полученные как минимум в одном рандомизированном исследовании.

Доказательства, полученные как минимум в одном хорошо спланированном контролируемом исследовании без рандомизации.

Доказательства, полученные как минимум в одном хорошо спланированном полуэкспериментальном исследовании другого типа.

Доказательства, полученные в хорошо спланированных не экспериментальных исследованиях, таких как сравнительные, корреляционные исследования и описания клинических случаев (случай-контроль).

Доказательства, полученные из отчетов экспертных комиссий, на основе мнений или клинического опыта авторитетных специалистов.

Методы, использованные для анализа доказательств:

— обзоры опубликованных мета-анализов;

— систематические обзоры с таблицами доказательств.

Методы, использованные для формулирования рекомендаций:

Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций (Таблица 2):

По меньшей мере один мета-анализ, систематический обзор или РКИ, оценённые как 1++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов

группа доказательств, включающая результаты исследований, оценённые как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов

Группа доказательств, включающая результаты исследований, оценённые как 2++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов

экстраполированные доказательства из исследований оценённых как 1++ или 1+

Группа доказательств, включающая результаты исследований, оценённые как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов

экстраполированные доказательства из исследований оценённых как 2++

Доказательства уровня 3 или 4

экстраполированные доказательства из исследований оцененных как 2+

— анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались.

Метод валидизации рекомендаций:

— внешняя экспертная оценка;

— внутренняя экспертная оценка.

Описание метода валидизации рекомендаций:

Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать прежде всего то, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций, доступна для понимания.

Получены комментарии со стороны врачей первичного звена и участковых терапевтов в отношении доходчивости изложения рекомендаций и их оценки важности рекомендаций как рабочего инструмента повседневной практики.

Комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались председателем и членами рабочей группы. Каждый пункт обсуждался, и вносимые в результате этого изменения в рекомендации регистрировались. Если же изменения не вносились, то регистрировались причины отказа от внесения изменений.

Консультация и экспертная оценка:

Последние изменения в настоящих рекомендациях были представлены для дискуссии в предварительной версии на Российской гастроэнтерологической неделе в 2013 году.

II. Введение. Эпидемиология

Глотание является процессом, который регулируется центром глотания, находящимся в продолговатом мозгу, а в средней и дистальной части пищевода мощным автономным перистальтическим рефлексом, который координируется кишечной нервной системой, расположенной в стенке пищевода. Расположенная ниже таблица показывает физиологические механизмы, вовлеченные в разные фазы глотания (таблица 1).

Таблица 1. Координация фаз процесса глотания

Фазы этапов глотания

Поступление пищи в полость рта

Жевание и формирование пищевого комка

Язык поднимается и проталкивает комок в глотку

Мягкое небо поднимается, чтобы закрыть носоглотку

Глотка и подъязычная кость двигаются кпереди и вверх

Надгортанник двигается кзади и вниз, чтобы закрыть вход в трахею

Верхний пищеводный сфинктер раскрывается

Пищевой комок поступает в пищевод

Пищевод последовательно сокращается

Раскрывается нижний пищеводный сфинктер

Пищевой комок поступает в желудок

Заключение о локализации дисфагии должно быть сделано на основании жалоб пациента: поражение будет находиться либо в том месте, на которое указывает по своим ощущениям пациент, либо ниже указанной локализации.

Дисфагия — часто встречающееся заболевание. Например, случаи дисфагии при оказании скорой медицинской помощи могут достигать 33%, а анализ данных об оказании помощи на дому показывает, что 30 – 40% больных имеют нарушения глотания, которые приводят к большому количеству аспирационных осложнений.

С другой стороны, эпидемиологические данные не могут обеспечить полного представления о распространённости заболевания, поскольку число нозологических единиц, которые могут вызвать дисфагию, значительно разнится. Кроме того, количество заболеваний варьирует в зависимости от возраста пациентов. Следует также помнить о том, что спектр заболеваний, проявляющихся дисфагией у детей, отличается от такового у взрослых. Дисфагия возникает в любом возрасте, но её частота увеличивается с возрастом.

У молодых пациентов дисфагия встречается как при травматических поражениях головы и шеи, так и при раке горла и полости рта. Частота развития того или иного вида рака пищевода меняется: все более часто диагностируется аденокарцинома пищевода, хотя, по прежнему, преобладает плоскоклеточный рак. Стриктура пищевода вследствие химического ожога (у пациентов, принявших химические реагенты с суицидальной целью) и туберкулез также являются причиной развития дисфагии.

III. Определение, классификация, клинические проявления

1. Определение. Дисфагия рассматривается как затруднение в начале глотания (определяется как ротоглоточная дисфагия), либо как ощущение наличия препятствия прохождению пищи или жидкости от рта до желудка (определяется как пищеводная дисфагия). Дисфагия, таким образом, является ощущением наличия препятствия нормальному прохождению проглатываемой пищи.

2. Классификация дисфагии

1. По давности возникновения симптомов:

2. По уровню локализации:

3. По характеру течения:

Заключение об имеющемся у пациента типе дисфагии можно сделать на основании очень тщательного обследования (ротоглоточная дисфагия по сравнению с пищеводной встречается в 80 – 85% случаев).

Ключевыми моментами анализа характера симптома дисфагии являются:

— локализация места затруднения прохождения;

— характер пищи и/или жидкости, вызывающей затруднение прохождения;

— характер течения дисфагии (постоянная, интермиттирующая, прогрессирующая);

— продолжительность (давность возникновения) симптомов.

3. Основные клинические проявления ротоглоточной дисфагии.

Этот тип дисфагии называют «верхней», так как локализация места затруднения располагается в области рта и глотки. При этом типе дисфагии пациенты имеют затруднение в ротовую или ротоглоточную фазы глотания, и они обычно указывают на шейную область как на место локализации этого затруднения.

Сопутствующие симптомы ротоглоточной дисфагии:

— ослабленный кашлевой рефлекс;

— дизартрия или диплопия (могут сопровождать неврологические нарушения, которые вызывают ротоглоточную дисфагию).

Определение неврологических нарушений, сопровождающихся ротоглоточной дисфагией, позволяет установить пациенту точный диагноз. Дисфагия возникает при следующих заболеваниях:

— гемипарезе, возникшем вследствие перенесенного ОНМК;

— признаках миастении беременных (слабость к концу дня);

-других неврологических заболеваниях, включая шейную дистонию, шейный гиперостоз, порок развития Арнольда – Киари (смещение головного мозга в каудальном направлении и ущемление его в большом затылочном отверстии);

— специфический дефицит черепно-мозговых нервов, участвующих в регуляции глотания, может также способствовать точному определению причины ротоглоточных нарушений при постановке диагноза.

4. Основные клинические проявления пищеводной дисфагии

Пищеводную дисфагию называют «нижней», так как она преимущественно локализуется в дистальном отделе пищевода, хотя необходимо отметить, что некоторые пациенты с пищеводной дисфагией, причиной которой является ахалазия кардии, могут жаловаться на затруднения глотания в шейном отделе пищевода, что имитирует ротоглоточную дисфагию.

Физикальное обследование пациентов с пищеводной дисфагией обычно имеет ограниченную ценность. У пациентов с раком пищевода может быть выявлена шейная (супраклавикулярная) лимфаденопатия. Кроме того, у некоторых пациентов со склеродермией и вторичными пептическими стриктурами может иметь место СREST– синдром (кальциноз, болезнь Рейно, нарушение перистальтики пищевода, склеродактилия, наличие телеангиоэктазий).

Запах изо рта может навести на мысль о наличии ахалазии, большого дивертикула Ценкера или длительно существующей обструкции просвета, приводящей к скоплению разлагающейся пищи.

Дисфагия, которая возникает в равной степени как после принятия твердой, так и жидкой пищи, часто вызывает подозрение на наличие двигательных расстройств пищевода. Такое подозрение усиливается в тех случаях, когда интермиттирующая дисфагия при приеме как твердой, так и жидкой пищи, сопровождается болями в груди.

Дисфагия, которая проявляется только при приеме твердой, но никогда не возникает при приеме жидкой пищи, предполагает возможность механической обструкции со стенозом просвета 95%. Данный тест может быть дополнен «пищевым тестом».

«Золотым стандартом» в диагностике ротоглоточной дисфагии и исследовании нарушений двигательной функции верхнего пищеводного сфинктера является рентгеноскопическое исследование процесса проглатывания (видеофлюроскопия), а назоэндоскопия является «золотым стандартом» для оценки морфологических причин этого типа дисфагии. Наличие у пациента жалоб на дисфагию является показанием к исследованию двигательной функции верхнего пищеводного сфинктера и глотки. Методы диагностики и лечения ротоглоточной дисфагии описаны в алгоритме 1.

Методы диагностики и лечения ротоглоточной дисфагии

2. Диагностика пищеводной дисфагии

Главная задача при выявлении причин пищеводной дисфагии – исключить злокачественный процесс.

Анализируя историю развития заболевания злокачественность процесса можно предположить, если:

— анамнез заболевания короткий ( 90

Остаточное давление (мм рт. ст.)

8000 («отбойный молоток»)

Нарушение перистальтики с большими разрывами

Нарушение перистальтики с малыми разрывами

Гиперкинезия грудного отдела пищевода («пищевод щелкунчика»)

При выполнении пациенту манометрии высокого разрешения 22-канальным водно-перфузионным или твердотельным катетерами (high-resolution manometry) анализируются показатели двигательной активности ВПС, грудного отдела пищевода и НПС, норма которых представлена в таблице 5.

Таблица 5. Протокол исследования НПС (средние значения)

Давление покоя (restingpressure)

Суммарное давление расслабления (IRP4, integrated relaxation pressure)

Длина переходной зоны (TZ-break)

Скорость распространения перистальтической волны (CFV,contractilefrontvelocity)

Источник