Диагноз депрессия формулировка диагноза
Депрессия (от лат. depressio — подавление, угнетение)— психическое расстройство, характеризующееся патологически сниженным настроением (гипотимией) с негативной, пессимистической оценкой себя, своего положения в окружающей действительности и своего будущего. Депрессивное изменение настроения наряду с искажением когнитивных процессов сопровождается моторным торможением, снижением побуждений к деятельности, соматовегетативными дисфункциями. Депрессивная симптоматика негативно влияет на социальную адаптацию и качество жизни.
Систематика депрессий традиционно основывалась на нозологической классификации. Соответственно депрессии выделяли в рамках таких форм психических заболеваний, как маниакально-депрессивный психоз, шизофрения, психогении и др. [Тиганов А. С., 1999]. При этом дифференциация осуществлялась в рамках классической этиологической и клинической дихотомии, определяющей эндогенный или экзогенный характер аффективных расстройств. В соответствии с клиническими особенностями аффективных синдромов определялись основные типы депрессий:
• простые — меланхолические, тревожные, апатические;
• сложные — депрессии с навязчивостями, с бредом. Среди классических признаков депрессии выделяли:
• чувство витальной тоски,
• первичное чувство вины,
• нарушение суточного ритма. В современной классификации (МКБ-10) основное значение придается вариантам течения депрессии:
• единственный депрессивный эпизод,
• рекуррентная (повторяющаяся) депрессия,
• биполярное расстройство (смена депрессивных и маниакальных фаз),
а также выраженности депрессии:
Центральное место в систематике аффективной патологии занимает категория «депрессивный эпизод» — большая депрессия, униполярная или монополярная депрессия, автономная депрессия.
Диагностические критерии депрессивного эпизода
* снижение настроения, очевидное по сравнению с присущей пациенту нормой, преобладающее почти ежедневно и большую часть дня и продолжающееся не менее 2 недель вне зависимости от ситуации;
* отчетливое снижение интересов или удовольствия от деятельности, обычно связанной с положительными эмоциями;
* снижение энергии и повышенная утомляемость.
* сниженная способность к сосредоточению и вниманию;
* снижение самооценки и чувство неуверенности в себе;
* идеи виновности и уничижения (даже при легких депрессиях);
*• мрачное и пессимистическое видение будущего;
* идеи или действия, касающиеся самоповреждения или самоубийства;
Депрессивный эпизод, как правило, завершается полным выздоровлением (интермиссией) с возвращением к преморбидному уровню функционирования. У 20-30 % больных в ремиссии отмечается резидуальная депрессивная симптоматика (в первую очередь астеническая и соматовегетативная), которая без адекватной поддерживающей терапии может долго сохраняться (месяцы и даже годы). У Vs больных наблюдаются рецидивы, когда заболевание приобретает рекуррентное или фазовое течение — рекуррентный депрессивный эпизод. При этом депрессивная фаза может смениться аффективным расстройством противоположного полюса — гипоманией (манией).
Отдельные симптомы повышенного аффекта могут включаться в картину депрессии.
Большое значение для оценки состояния больного и определения места и метода лечения, а также дальнейшего плана оказания медицинской помощи имеет дифференциация депрессий по степени тяжести.
Депрессии легкие (субдепрессии)
# основные проявления слабо выражены
# в клинической картине могут проявляться лишь отдельные черты (моносимптомы)—утомляемость, нежелание что-либо делать, ангедония, нарушение сна, ухудшение аппетита
# депрессивные проявления могут быть замаскированы другими психопатологическими расстройствами (тревожно-фобическими, ипохондрическими, вегетативными, алгиче-скими и др.)- В клинической картине доминирует один симптом (моносимптом) без выраженных проявлений всего аффективного синдрома
Депрессии средней тяжести (умеренные)
# основные проявления депрессии выражены умеренно
# снижение социального и профессионального функционирования
(F32.2 по МКБ-10) тяжелые депрессии без психотических проявлений
# доминируют либо тоска, либо апатия, психомоторная заторможенность, тревога, беспокойство, выявляются суицидальные мысли и тенденции
# выраженные нарушения социального функционирования,
неспособность к профессиональной деятельности тяжелые депрессии с психотическими проявлениями
# бредовые идеи вины, болезни, двигательная заторможенность (вплоть до ступора) или беспокойство (ажитация)
В современной психиатрии существует множество опирающихся на результаты мультидисциплинарных исследований (клинических, биологических, генетических, эпидемиологических, патопсихологических) классификаций депрессий. Уже их простое перечисление: концепция «депрессивного спектра» [Winokur G. et al, 1975; Akiskal H. S. et al, 1983; Cassano G. B. et al., 1988; Goodwin F. K., Jameson K. R., 1990], концепция соотношения элементов в структуре синдрома (простые — сложные депрессии) [Тиганов А. С., 1997], концепция модальности аффекта [Вертоградова 0. П., 1980; Войцех В. Ф., 1985; Краснов В. Н., 1997], концепция эволюции депрессивного аффекта по стадиям [Пападопулос Т. Ф., 1975; Пападопулос Т. Ф., Шахматова-Павлова И. В., 1983; Kreins S. Н., 1957], концепция ответа на психофармакотерапию [Мосолов С. Н., 1995; Nelson J. C., Charney D. S., 1981] показывает, что подходы к систематике депрессий основаны на различных принципах.
В соответствии с бинарной (двухуровневой) типологической моделью депрессии [Смулевич А. Б. и др., 1997] ее психопатологические проявления подразделяются на:
Позитивная (патологически продуктивная) аффективность представлена в структуре депрессии феноменами круга депрессивной гиперестезии [Griesinger W., 1866] — «психическая гиперестезия (hyperalgesia psychica)» [Корсаков С. С., 1913]. Патологический аффект предельно выражен при витальной (тоскливой) депрессии, осознается как тягостное психическое расстройство и носит особый, протопатический характер.
На клиническом уровне явления эффективной гиперестезии реализуются в форме витальной тоски в ее наиболее типичных, крайних проявлениях. Тоскливый аффект сопровождается манифестацией других составляющих депрессивного синдрома — идей малоценности, самоуничижения, явлений идеаторного и моторного торможения.
Негативная аффективность [Watson D., Clark A., 1984] реализуется явлениями девитализации, психического отчуждения, максимально выраженными при апатической депрессии и сопровождающимися сознанием измененности собственной жизнедеятельности, глубинного неблагополучия.
Признаки позитивной эффективности
Тоска— неопределенное, диффузное (протопатическое) ощущение, чаще в форме непереносимого гнета в груди или эпигастрии (прекардиальная, надчревная тоска) с подавленностью, унынием, безнадежностью, отчаянием; носит характер психического страдания (душевная боль, мука).
Тревога — беспочвенное неопределенное волнение, предчувствие опасности, грозящей катастрофы с ощущением внутреннего напряжения, боязливого ожидания; может осознаваться как беспредметное беспокойство.
Интеллектуальное и двигательное торможение — трудности сосредоточения, концентрации внимания, замедленность реакций, движений, инертность, утрата спонтанной активности (в том числе и при выполнении повседневных обязанностей).
Патологический циркадный ритм — колебания настроения а течение дня с максимумом плохого самочувствия ранним утром и некоторым улучшением состояния в послеобеденное время и вечером.
Идеи малоценности, греховности, ущерба— неотвязные размышления о собственной никчемности, порочности, с негативной переоценкой прошлого, настоящего, перспектив на будущее и представлениями об иллюзорности реально достигнутых успехов, обманчивости высокой репутации, неправедности пройденного жизненного пути, виновности даже в том, что еще не совершено.
Суицидальные мысли — психологически невыводимое желание умереть с идеями бессмысленности существования, желательности несчастного случая со смертельным исходом или намерение покончить с собой — могут приобретать характер навязчивых представлений или непреодолимого влечения, упорного стремления к самоубийству (суицидомания).
Ипохондрические идеи — доминирующие представления об опасности (обычно сильно преувеличенной) и бесперспективности лечения соматической болезни, о ее неблагоприятном исходе и социальных последствиях; тревожные опасения (вплоть до фобий), не связанные с актуальным соматическим заболеванием либо адресованные мнимой болезни и относящиеся к функционированию внутренних органов и организма в целом.
Признаки негативной аффективности
Болезненное бесчувствие (anaesthesia psychica dolorosa) — мучительное чувство утраты эмоций, невозможности воспринимать природу, испытывать любовь, ненависть, сострадание, гнев.
Явления моральной анестезии — сознание психического дискомфорта с чувством умственного оскудения, бедности воображения, изменения эмоциональной сопричастности к внешним объектам, угасания фантазии, потери интуиции, позволявшей прежде безошибочно улавливать нюансы интерперсональных отношений.
Депрессивная девитализация — чувство ослабления или исчезновения влечения к жизни, инстинкта самосохранения, соматочувственных влечений (сна, аппетита, либидо).
Апатия — дефицит побуждений с утратой жизненного тонуса, вялостью, безразличием ко всему окружающему.
Дисфория — мрачная угрюмость, брюзжание, ожесточенность, сварливость с претензиями к окружающим и демонстративным поведением.
Ангедония — утрата чувства наслаждения, способности испытывать удовольствие, радоваться, сопровождающаяся сознанием внутренней неудовлетворенности, психического дискомфорта.
Источник
Депрессивное расстройство
Взрослые
• Женщины.
• Молодые, средний возраст.
• Недоучившиеся, разведенные, безработные.
• Хронические заболевания (рак, сердечная недостаточность . ).
• Другие психические расстройства (включая злоупотребление психоактивными веществами).
• Семейный анамнез психических расстройств.
Беременность, послеродовой период
• Низкая самооценка.
• Нежеланная беременность.
• Стресс, связанный с заботой о ребенке.
• Пренатальная тревога.
• Жизненный стресс.
• Слабая социальная поддержка.
• Отсутствие мужа, партнера.
• Ребенок с трудным темпераментом.
• Анамнез депрессии.
• Предшествующая послеродовая депрессия.
• Низкий социально-экономический статус.
Пожилые, старики
• Инвалидность.
• Плохое состояние здоровья, связанное с соматическими болезнями.
• Осложненная утрата.
• Хронические нарушения сна.
• Одиночество.
• Анамнез депрессии.
А. Соответствие общим критериям депрессивного эпизода:
1. Депрессивный эпизод должен длиться ≥2 нед.
2. В анамнезе никогда не было симптомов, отвечающих критериям маниакального или гипоманиакального эпизода.
3. Эпизод нельзя приписать употреблению психоактивного вещества или любому органическому психическому расстройству.
Б. Имеется ≥2 из следующих симптомов:
1. Депрессивное настроение снижено до уровня, определяемого как явно ненормальное для пациента, отмечается большую часть дня почти ежедневно ≥2 нед и в основном не зависит от ситуации.
2. Отчетливое снижение интереса или удовольствия от деятельности, которая обычно приятна для больного.
3. Снижение энергичности и повышенная утомляемость.
В. Дополнительные симптомы:
1. Снижение чувства уверенности в себе и самооценки.
2. Беспричинное чувство самоосуждения или чрезмерное и неадекватное чувство вины.
3. Повторяющиеся мысли о смерти или суициде или суицидальное поведение.
4. Нарушения психомоторной активности с тревожным возбуждением или заторможенностью (субъективно или объективно).
5. Нарушение сна любого типа.
6. Изменение аппетита (повышение или понижение) с соответствующим изменением веса тела.
Для определения эпизода легкой степени необходимо ≥2 симптомов из критерия Б и ≥4 симптомов суммы критериев Б и В; для эпизода средней тяжести необходимо ≥2 симптомов из критерия Б и ≥6 симптомов суммы критериев Б и В; а для тяжелого эпизода необходимо 3 симптома из критерия Б и ≥8 симптомов суммы критериев Б и В.
Гетероциклические антидепрессанты
• Амитриптилин 25–150 мг.
• Имипрамин 25–150 мг.
• Кломипрамин 25–150 мг.
• Пипофезин 50–200 мг.
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина
• Пароксетин 20–40 мг.
• Сертралин 50–100.
• Флувоксамин 50–300 мг.
• Флуоксетин 20–40 мг.
• Эсциталопрам 10–20 мг.
Ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина
• Венлафаксин 37.5–225 мг.
• Дулоксетин 60–120 мг.
• Милнаципран 100 мг.
Норадренергические и серотонинергические
• Миансерин 30–60 мг/сут.
• Миртазапин 15–45 мг/сут.
Обратимые ингибиторы моноаминооксидазы
• Моклобемид 300 мг.
• Пирлиндол 100–150 мг.
Другие группы
• Агомелатин 25–50 мг.
• Бупропион 150–450 мг.
• Вортиоксетин 10–20 мг.
• Зверобой продырявленный 1 капсула.
• Тразодон 75–300 мг.
Источник
книги / Справочник по формулированию клинического диагноза болезней нервной системы (Шток, Левин, 2006)
Глава 10. Неврозы и реактивные (стрессовые) расстройства
неврозами продолжает лечиться у неврологов и после установления диагноза. В связи с этим неврологи должны ориентироваться в со временной систематизации невротических расстройств, так как от этого в решающей степени зависит терапевтический подход. Поэто му мы посчитали необходимым включить в издание для неврологов главу о современной классификации невротических расстройств, формулировании их диагноза и кодировании последнего в соот ветствии с МКБ-10.
1. Определение и классификация неврозов
Неврозы — функциональные (принципиально обратимые) психи ческие расстройства, возникающие под действием психотравмирующих факторов при недостаточной эффективности механизмов психологической защиты в условиях продолжительной невротизирующей социальной ситуации, препятствующей удовлетворению базисных потребностей человека или представляющей угрозу для его будущего, которую он пытается преодолеть, но не может. Пред расположенность к развитию невроза включает не только психоло гические факторы (особенности личности, условия ее созревания и воспитания, становления взаимоотношений с социумом, уровень притязаний), но и биологические факторы — функциональную не достаточность в определенных нейромедиаторных или нейрофизио логических систем, делающая больных уязвимыми к определенным психогенным воздействиям.
О с н о в н ы м и критериями невротических расстройств могут быть:
1) ведущая роль психогенных факторов в возникновении и де компенсации болезненных проявлений;
2) функциональный (обратимый) характер психических рас стройств,
3) отсутствие психотических симптомов, слабоумия, нарастаю щих изменений личности;
4) сохранение больным критического отношения к своему со стоянию, что отличает неврозы от психопатий.
Клинически невроз может проявиться самыми различными рас стройствами, как чисто психическими (тревога, астения, депрессия, фобия, ипохондрия, навязчивые состояния), так и соматовегетатив-
Справочник по формулированию диагноза болезней нервной системы
ными (вегетативной дисфункцией, нарушением сна, хроническими болевыми синдромами, псевдоневрологическими расстройствами).
В отечественной психиатрии традиционно выделяли три кли нические формы невроза (неврастения, невроз навязчивых состо яний, истерия); современные классификации существенно расши ряют спектр клинических вариантов невроза. Так, В. Я. Гиндикин (1997) выделяет неврастению, информационный, ипохондрический, истерический неврозы, невроз навязчивых состояний, невроз ожи дания, системные неврозы, неврозы с рентными домогательствами, невроз страха, неврозы характера, психоневрозы.
В МКБ-10 расстройства невротического круга классифицирова ны по синдромальному принципу, в основу которого положена фе номенология — ведущее клиническое проявление. В связи с этим в МКБ-10 используется термин «расстройство», который в различных ситуациях можно трактовать и как «болезнь», имеющую нозологи ческий статус, и как «синдром» в рамках другого заболевания.
Расстройства невротического круга представлены главным обра зом в разделе. «Невротические, связанные со стрессом и соматофор мные расстройства» (F40—F48). Этот раздел включает следующие рубрики:
F40 «Тревожно-фобические расстройства».
F41 «Другие тревожные расстройства».
F42 «Обсессивно-компульсивное расстройство».
F43 «Реакции на тяжелый стресс и нарушения адаптации».
F44 «Диссоциативные (конверсионные) расстройства».
F45 «Соматоформные расстройства».
F48 «Другие невротические расстройства».
Аффективные нарушения, включающие невротическую депрес сию, выделены в особый раздел — «Расстройства настроения (аф фективные расстройства)» (F30-F39).
С учетом рекомендаций МКБ-10 в данном руководстве мы рас сматриваем следующие клинические формы невротических рас стройств:
1) астенический невроз (неврастения);
2) тревожно-фобические невротические расстройства;
3) невротическая депрессия;
4) невроз навязчивых состояний;
5) истерический невроз;
Глава 10. Неврозы и реактивные (стрессовые) расстройства
• 6) соматоформный невроз;
7) реактивные (стрессовые) расстройства.
У многих больных с неврозами имеются черты сразу нескольких вариантов невротических расстройств (тревожно-фобического, исте рического, депрессивного, соматоформного), однако в каждом случае следует выделять ведущий синдром, поскольку это имеет важное зна чение для прогноза и выбора тактики лечения.
При формулировании диагноза невроза, помимо его клиничес кой формы и преобладающего синдрома, желательно указывать тяжесть процесса, отражающую степень социальной дезадаптации больного, и его динамику (прогрессирующее, стационарное, рег рессирующее, рецидивирующее течение с фазами компенсации, декомпенсации или ремиссии).
К неврозам близки так называемые реактивные (стрессовые) расстройства, которые возникают под определяющим влиянием психической травмы или неблагоприятной внешней ситуации и имеют тенденцию к регрессу после ее разрешения.
От неврозов следует отличать неврозоподобные расстройства, которые возникают как осложнения соматических и неврологи ческих заболеваний, медикаментозной терапии. Трудность диаг ностики подобных состояний заключается в том, что заболевание (его субъективные проявления, опасения больного по поводу воз можного исхода и т. д.) само по себе создает психотравмирующую ситуацию, за счет которой по механизму психогении возникают нозогенные невротические реакции.
2. Астенический невроз (неврастения)
Согласно МКБ-10, для диагностики неврастении необходимы сле дующие признаки:
а) постоянные жалобы на повышенную утомляемость после умственной работы или жалобы на слабость в теле и исто щение после минимальных усилий;
б) не менее двух из следующих признаков: мышечные боли, го ловокружение, головная боль напряжения, нарушение сна, невозможность расслабиться, раздражительность, диспепсия; в) любые вегетативные или депрессивные симптомы, не соответ ствующие по своей продолжительности и тяжести критериям
более тяжелых психических расстройств.
Справочник по формулироранию диагноза болезней нервной системы
Ключевой признак астенического невроза — быстрая утомля емость, которая может проявляться в когнитивной сфере (сниже ние концентрации внимания, неспособность к интеллектуальному усилию, ослабление умственной работоспособности), аффектив ной сфере (эмоциональная лабильность, чередование эпизодов раздражительности и угнетенности, низкий порог фрустрации, ангедония), физической сфере (быстро наступающее чувство фи зического истощения, упадка сил, разбитости). Однако астению следует рассматривать не столько как следствие «истощения» не кой «нервной энергии», сколько как бессознательное стремление уйти от активной психической деятельности и тем самым ослабить внутренний психологический конфликт. Неслучайно многие про явления астенического невроза связаны с психической гипересте зией в сфере восприятия сенсорных стимулов (непереносимость яркого света, громких звуков) и телесных импульсов.
Соматические жалобы больных нередко связаны со снижением порога восприятия интероцептивных импульсов, возникающих при нормальной работе организма. Одним из проявлений гиперестезии могут быть головные боли напряжения и ощущение головокруже ния. У больных с астеническим неврозом часто отмечаются умерен но выраженные тревожные или депрессивные аффекты, снижение либидо; возможны нарушения засыпания, частые ночные пробужде ния, иногда гиперсомния. При прогрессировании заболевания оза боченность больных своим психическим или физическим здоровьем может приобретать черты астеноипохондрии.
Астенический невроз важно дифференцировать от астеноподобных состояний, вызванных соматическими заболеваниями и орга ническими поражениями Ц Н С , синдрома хронической усталости (G93.3), а также астенических расстройств личности.
Предлагаемые общая формулировка
диагноза (ОФД) и примеры
развернутой формулировки диагноза
ОФД. Неврастения (астенический
невроз, астено-невротическое со
стояние, астено-невротическое рас
Глава 10. Неврозы и реактивные (стрессовые) расстройства
ПРФД. Неврастения (астено-не- вротическое расстройство) с вы раженной вегетативной дисфунк цией, инсомнией и цефалгическим синдромом, фаза декомпенсации
Примечание. При формулировании диагноза следует указать ведущие кли нические проявления, оказывающие наибольшее влияние на состояние больного. В тех случаях, когда в клинической картине доминирует одно из клинических проявлений, например головная боль напряжения, рас стройства сна или половая дисфункция, то рекомендуется использовать дополнительный код для статистического учета этого синдрома (см. главы «Головная боль», «Нарушения сна и бодрствования», «Заболевания веге тативной нервной системы»)
3. Тревожно-фобические расстройства
Тревожно-фобические расстройства — группа невротических рас стройств, ключевым проявлением которых является аффект стра ха, либо в виде немотивированной «свободно плавающей» тревоги, либо в виде более сфокусированных, подвергшихся когнитивной переработке, но иррациональных фобий.
В МКБ — 1 0 различные варианты тревожно-фобических рас стройств содержатся, в основном, в двух рубриках: F40 («Фобические тревожные расстройства») и F41 («Другие тревожные рас стройства»).
Общей чертой фобических расстройств является боязнь опреде ленных ситуаций, не представляющих реальной опасности. Харак терно, что больной пытается избегать беспокоящих его ситуаций (ограничительное поведение), но если он все же попадает в них, то, как правило, возникает выраженная психовегетативная реакция с выраженной тревогой, чувством страха, сердцебиением, дрожью, предобморочным состоянием, дурнотой, другими вегетативными расстройствами, часто сочетающимися с боязнью умереть, совер шить неконтролируемый поступок или сойти с ума. Фобические расстройства могут сочетаться с депрессией, навязчивыми состо я н и я м и , ипохондрическими наслоениями, однако последние не доминируют в клинической картине.
При тревожных расстройствах в клинической картине доминиру ет тревожный аффект, который носит генерализованный неситуатив-
Справочник по формулированию диагноза болезней нервной системы
ный (немотивированный) характер и, как правило, сопровождается гипервентиляцией и другими вегетативными нарушениями. Имен но на вегетативные расстройства (чувство нехватки воздуха, сердце биения, головокружение, дискомфорт в эпигастральной области и др.) больные часто предпочитают акцентировать внимание. Кроме того, они жалуются на постоянное напряжение, нервозность, не возможность расслабиться, мышечные боли. У некоторых больных тревога является стойкой, перманентной, у других она развивается пароксизмально в форме повторяющихся психовегетативных кри зов, или панических атак.
В отечественной литературе прошлых лет тревога и фобии рас сматривались как симптомы, которые могут наблюдаться в рамках других форм неврозов, в частности невроза навязчивых состояний или неврастении.
В МКБ-10 выделены следующие основные формы тревожнофобических расстройств:
2. Социальная фобия.
3. Специфические (изолированные) фобии.
4. Паническое расстройство (эпизодическая пароксизмальная тревога).
5. Генерализованное тревожное расстройство.
Источник