Диагностика депрессии у пожилых

Врач-психотерапевт, доктор медицинских наук, профессор
Голубев

Депрессия в пожилом возрасте наблюдается очень часто. Можно сказать, что у людей старше 55 лет это самый распространенный недуг. По данным Всемирной организации здравоохранения, депрессивные симптомы имеют место у 40% пациентов преклонного возраста, обратившихся к врачу в связи с различными заболеваниями. Женщины страдают депрессией в два раза чаще чем мужчины, причем у женщин она наиболее часто развивается в возрасте 50 — 60 лет, у мужчин в 55 — 65 лет.

Главной причиной развития депрессивных расстройств в этом возрасте является ситуация собственного старения — нарастающая физическая немощь, трудности самообслуживания, сложности в общении вследствие выраженного ослабления зрения и слуха, одиночество. Кроме того, старость богата различными потерями, например, горем по поводу смерти близкого человека, возможным заболеванием супруга, расставанием с детьми, лишением работы и утратой социального положения. Подобные события чаще имеют место во второй половине жизни, чем в первой.

В старости происходит снижение адаптационных возможностей организма в целом, падает активность, снижается эмоциональный резонанс, нарастает упрямство. Пожилые люди начинают все больше внимания уделять своим ощущениям, чрезмерно проявлять заботу о здоровье. Установлено, что примерно лишь у половины лиц пожилого возраста отмечается адекватное отношение к своему физическому состоянию, у одной четверти наблюдается переоценка, а у другой — переоценка носит извращенный, ипохондрический характер. Больные поглощены внутренней работой своего организма, убеждены в наличии у них тяжелого недуга. С годами накапливается число пережитых болезней, операций, несчастных случаев, легче почувствовать себя больными и в опасности. Чрезмерная ипохондрическая озабоченность часто провоцируется преувеличенным представлением о том, какая активность была ранее, и какой она стала из-за физических ограничений с возрастом. Появляющиеся неприятные ощущения в теле отвлекают от внешнего мира, усиливают обращенность внутрь себя. В целом, чем старше человек, тем меньше остается у него стоящих дел, ничто не отвлекает от мыслей о самом себе, легче замечать и разговаривать о мелких нарушениях и проявлениях.

Пожилых людей часто гнетут мысли об упущенном в прошлом, угрызения совести, одиночество. Они переживают тягостное чувство пустоты и своей ненужности. Все происходящее перед глазами представляется малозначащим и неинтересным. Попытки поддержать, успокоить, кажутся такому человеку неискренними, глупыми, пустыми и часто дают обратный эффект.

Развивается депрессия, как правило, медленно, хотя возможно и острое, когда снижению настроения предшествует внезапная психическая травма или острое заболевание. Появляются и нарастают угнетенность, необоснованные или преувеличенные опасения за свое здоровье, состояние близких, материальное благополучие. Ослабевает привязанность к родственникам, друзьям, уменьшаются социальные связи.

Знакомая картина: старушка, одиноко сидящая на лавочке во дворе — скорбная поза, взгляд устремленный в никуда, углы рта опущены, лицевые складки подчеркнуты — весь ее облик говорит о глубокой печали. Беседа с такими людьми укрепляет догадки о том, что у них имеется расстройство настроения.

Существенным в переживаниях пожилого человека является болезненное неприятие собственного старения как в его физическом, так и в социально-общественном выражении. Одиночество, на которое он жалуется, имеет характер “одиночества в толпе”. Усиливается впечатлительность, мнительность, ранимость, педантичность, склонность к тревожным опасениям, самообвинению и самоуничижению.

В части случаев картина поздней депрессии определяется угрюмым, ворчливо-раздражительным настроением с брюзжанием и вспышками недовольства по любому самому незначительному поводу (брюзжащая депрессия). Как правило, жалобы на плохое настроение можно услышать только при расспросах. За медицинской помощью ни больной, ни родственники не обращаются, лечение отвергается. Однако существенным остается то, что подобные переживания тягостны для пожилых и превращают их в страдающих людей.

Депрессия в пожилом возрасте характеризуется сочетанием тревоги и тоски. Тревога носит беспредметный характер, лишена конкретного содержания или насыщена неопределенными мрачными предчувствиями, ожиданием всяческих несчастий. Особенно она усиливается в вечерние и ночные часы. Больные всхлипывают, причитают, стонут, растерянно озираются, бестолково бродят или мечутся по помещению. Тревожно-тоскливое состояние сочетается с замедленной невыразительной речью, вялостью, малоподвижностью. Пожилой человек уверен в безнадежности своего положения, ему кажется, что депрессия будет длиться вечно, создается впечатление, что жизнь никогда не была и не будет другой (ничто не радует не доставляет удовольствия). Типична жалоба на мучительное ощущение пустоты сегодняшнего дня. Все представляется малозначащим, неинтересным, будущее не несет ничего положительного. Большую часть суток больные проводят в постели, не интересуются происходящим вокруг, пренебрегают правилами личной гигиены. Часто такие пациенты говорят: я мучаю своих родных, им будет лучше без меня.

В этих случаях особенно высок риск суицида, связанного с идеями самообвинения, чувством безысходности, безнадежности и одиночества. Осознание собственной несостоятельности, невозможность приспособиться к меняющимся условиям жизни, семейно-бытовые конфликты толкает пожилого человека к самоубийству. Особенно часто суицидальные мысли наблюдаются у людей пожилого возраста при сочетании депрессии с тяжелым хроническим соматическим заболеванием. Больные могут долго скрывать мысли о самоубийстве, диссимулировать суицидальные тенденции. Обнаружить стремление больного покончить с жизнью помогают осторожные расспросы: не чувствует ли он, что жизнь потеряла смысл; нет ли у него желания, ложась вечером спать, утром не проснуться, не мечтает ли он гибели в результате несчастного случая, как он относится к возможности разом прекратить все свои страдания.

Нередко, при поздней депрессии на первый план выступают жалоба на плохую память, дезориентацию, трудности концентрации внимания. Однако, эти мнестико-интеллектуальные нарушения не являются признаком деменции, носят обратимый характер. Отдифференцировать депрессию с явлениями псевдодеменции от истинной деменции можно на основе признаков представленных в таблице ( L . J . Cohen , 1999).

Параметры психического состояния

• Депрессивный
• Углубляющийся
• Выраженный субъективный дистресс

• С раздражительностью и вспышками грубости
• Лабильный, утрачивающий нюансировку
• Отсутствие субъективной озабоченности своим состоянием

• Быстрое
• Может быть точно датировано
• Депрессии и другие психические расстройства в анамнезе

• Постепенное
• Временная оценка не определена
• Расстройство манифестирует впервые

• Непродолжительное существование симптоматики до обращения за медицинской помощью
• Быстрое нарастание симптоматики после дебюта

• Длительное течение до момента обращения за медицинской помощью
• Медленное развитие симптоматики по мере течения

• С преобладанием безучастности, неспособности к реагированию
• Пассивность – любое действие требует усилий
• Попытки возместить несостоятельность отсутствуют
• Устойчивая и часто полная утрата социальных контактов
• Поведение не соответствует тяжелой когнитивной дисфункции
• Усиление дисфункции в вечерние и ночные часы не характерно

• С преобладанием отвлекаемости, озабоченности
• Суетливость – «борьба» за выполнение действия
• Стремление возместить несостоятельность памяти заметками
• Социальные контакты относительно сохранены
• Поведение сопоставимо с тяжестью когнитивной дисфункции
• Дисфункция часто усиливается в вечерние и ночные часы

• Множественные жалобы на когнитивные расстройства

• Отдельные жалобы или отсутствие жалоб на когнитивные расстройства

В картине поздней депрессии всегда присутствуют расстройства сна. Среди симптомов инсомнии преобладают прерывистый ночной сон и раннее пробуждение с плохим самочувствием по утрам. В противоположность популярному мифу, старикам нужно спать так же много, как они спали в более молодом возрасте, если не больше. Более того, многие старики любят “поклевать носом” в кресле во время бодрствования — привычка, которая может препятствовать тому, что называется хорошим ночным сном.

Самому пожилому человеку его настроение может представляться обычным и вполне естественным. Мысли о психологической помощи, приеме лекарств этими людьми категорически отвергаются. Больные жалуются не столько на плохое настроение, сколько на болезненное самочувствие. Родственники бывают удивлены, когда им сообщают, что такой характер настроения можно расценить, как психическое расстройство. В этих случаях, говорят, что депрессия скрывается под маской соматического (телесного) заболевания. Диагностика этих состояний особенно сложна, т. к. соматические жалобы и различные функциональные расстройства заставляют врачей общей практики подозревать наличие возрастных нарушений в работе внутренних органов.

С другой стороны, старики часто слышат от окружающих: “Чего же Вы хотите в вашем-то возрасте?”. Однако наличие при депрессии обратимых нарушений памяти, внимания, интеллектуальной несостоятельности подчеркивают важность раннего выявления и своевременного лечения этих состояний.

Обнаружить депрессивное расстройство помогают различные психометрические шкалы оценки депрессии. Для выявления депрессивной симптоматики наиболее широко применяются: Госпитальная шкала тревоги и депрессии ( HADS ) ( Zigmond A . S ., Snaith R . P ., 1983), Шкала Бека для оценки депрессии, Шкала Цунга для самооценки депрессии. Эти шкалы заполняются самимы пациентами и являются субъективными. Шкала Гамильтона для оценки депрессии ( HDRS ) ( Hamilton M ., 1967) и Шкала Маннтгомери-Асберг для оценки депрессии ( MADRS ) ( Montgomery S . A ., Asberg M ., 1979) чаще используются для оценки тяжести и динамики депрессивного расстройства. Заполняются они исследователями и потом называются объективными. Несмотря на огромное значение шкал в выявлении и оценке депрессии, решающая роль в диагностике принадлежит врачу-специалисту.

Помимо обязательного лечения антидепрессантами (см. антидепрессанты) больные с поздней депрессией нуждаются в психотерапевтической помощи.

Советы типа “займись делом и станет легче, подтянись, не грусти, улыбнись” не только не эффективны, а наоборот, еще хуже усугубляют состояние депрессивного больного.

Лечебные мероприятия должны направлять пациента на получение удовольствия. Необходимо поощрять пожилых людей устанавливать новые социальные отношения и восстанавливать старые, а также возродить или завести новые интересы к играм, домашней деятельности и церкви. Благотворное действие оказывает активное участие во взаимопомощи и жизни других людей. Важно подчеркивать прошлые достижения и положительные взаимодействия, успокаивать и вселять надежду, постепенно изменяя мотивации от стремления к смерти на желание жить.

И не случайно пациентки в больнице или санатории чувствую себя комфортнее, чем дома. Здесь у них организуется своя компания, нет одиночества: гуляют, вяжут, просто разговаривают, находят понимание, не чувствуют себя обузой для близких, отдыхают от домашних проблем. Постепенно возвращается желание жить, быть полезной, хочется чем-то помочь своим детям. Приходит философское отношение и жизни: не беда, если самочувствие вновь ухудшится, есть надежда на помощь, раньше депрессия проходила и теперь пройдет.

Психотерапия у пожилых людей имеет свои трудности и преимущества, связанные с возрастными изменениями психики. Применение современной психофармакотерапии требует особого внимания и осторожности. Вместе же они позволяют эффективно бороться с депрессивными расстройствами в преклонном возрасте.

Источник

Диагностика депрессивных расстройств у пожилых людей

С депрессией человек может столкнуться в любом возрасте. Но у пожилых людей это заболевание протекает особенно тяжело. Оно сопровождается хронической усталостью, бессонницей, тревожностью.

Как и любые ментальные расстройства пожилого возраста, депрессия у этой группы пациентов может проявляться только физическими симптомами. Отсутствие аппетита, резкая потеря веса, нарушения в работе пищеварительной системы – все это может быть следствием психического расстройства. Квалифицированный уход за пожилыми в пансионате, где с человеком будет работать психолог, – лучший выход из ситуации.

Причины депрессивных расстройств

У этого заболевания – социальные и физиологические причины, обусловленные, в том числе, и возрастными изменениями. Это:

• уменьшение количества социальных контактов и снижение их качества;
• финансовые трудности;
• стресс из-за ухудшения самочувствия;
• утрата, то есть переживания, связанные со смертью близкого человека.

Наиболее распространенной причиной депрессии является вдовство. Исследования показывают, что у 30% овдовевших пациентов симптомы этого заболевания появляются в течение первого месяца после утраты. Уныние – естественное проявление эмоций. Но, если оно затягивается, могут появляться функциональные нарушения. Развивается депрессия, которая требует серьезного лечения.

Депрессия может развиваться на фоне расстройства памяти, душевного заболевания, соматической патологии.

Депрессия у пожилых: рекомендации психиаторов

Симптомы депрессивных расстройств

Особенностью психических расстройств пожилого и старческого возраста является то, что их трудно выявить. Часто они проявляются только физическими симптомами. Кроме того, депрессия может выглядеть как деменция, но это не маскировка – у пациента в самом деле ухудшаются когнитивные функции и прогрессирует старческое слабоумие.

Основные четыре симптома депрессии – это постоянная усталость, бессонница, снижение внимания и ухудшение аппетита. Но у пожилых людей это состояние сопровождается снижением чувства собственной значимости. К старости обостряются негативные мысли. Если в юности человек страдал депрессией, то теперь возможен рецидив. При тяжелом течении заболевания появляются мысли о самоубийстве.

Особенности псих расстройств в пожилом возрасте – это:

• ухудшение памяти, в то время как функция узнавания остается сохранной;
• нарушение концентрации внимания, рассеянность, забывчивость, причем часто у человека отсутствует мотивация к улучшению этих функций;
• ухудшение способности переносить повседневные нагрузки;
• апатия;
• умеренные нарушения речевой активности при относительно сохранном общем уровне интеллекта.

В отличие от деменции в классической форме, при депрессии человек осознает, что с ним происходит. И у него сохраняется чувство стыда. Из-за этого он не хочет обращаться к врачу, а если время упущено – болезнь будет прогрессировать.

В позднем возрасте депрессивные расстройства маскируются под сердечно-сосудистые заболевания. Хронические боли в сердце, повышенное артериальное давление, ИБС могут быть проявлением депрессии. Они часто сопровождаются повышенной тревожностью. Чувство тревоги возникает без реальных причин. Лица, страдающие депрессией, описывают такое состояние как болезненное беспокойство. Тревожность усиливается к вечеру, утром пациенты чувствуют себя лучше.

В хорошем доме престарелых, ему обеспечат полноценный уход с учетом описанных особенностей заболевания.

Диагностика депрессии в старческом возрасте

Специфика депрессии у пожилых людей заключается в том, что состояние уныния, печали, страха у них выражены меньше, чем у молодых пациентов. Но зато заболевание сопровождается типичными симптомами психоза, вплоть до галлюцинации. С учетом ухудшения когнитивной функции, это затрудняет диагностику.

Врач-психиатр опрашивает как самого пациента, так и людей, ухаживающих за больным. Для этих целей разработаны специальные опросники, по результатам заполнения которых оценивают выраженность депрессии. Стандартная анкета состоит из 19 пунктов. Чем больше баллов набирает человек, тем выше вероятность депрессии.

Лечение депрессии в преклонном возрасте

Психические расстройства в пожилом возрасте требуют особого подхода. Их лечением занимается врач-психиатр. При тяжелых проявлениях депрессии лечение проводится в условиях стационара. Даже при умеренных формах лучше оставлять пациента в дневном стационаре, чтобы он постоянно находился под присмотром.

Принципы лечения заболевания сводятся к:

• использованию одного лекарства-антидепрессанта (монотерапия);
• плавному повышению дозы (начинают с минимального количества, наращивают постепенно);
• учету противопоказаний, характерных для людей преклонного возраста (повышенное давление, глаукома, заболевания эндокринной системы, нарушение сердечного ритма);
• назначению антидепрессанта, совместимого с другими лекарствами, которые принимает пациент.

Поскольку затронуты и когнитивные способности, и психика, лекарственная терапия сочетается с другими методами – в основном это курсовая психотерапия. Выделяют когнитивную поведенческую, межперсональную и терапию разрешения.

Частный пансионат для пожилых людей обеспечивает занятия с психотерапевтом, который подбирает схему лечения в зависимости от конкретной ситуации.

Уход за пожилыми людьми с депрессивными расстройствами

Депрессия – это заболевание, которое требует такого же ухода, как деменция. Это означает, что пациенту нужно обеспечить комфортную и безопасную среду. Чтобы психика легче справлялась с нагрузками, нужно структурировать время. Психологи рекомендуют придерживаться установленного распорядка дня.

Для пожилого пациента с депрессией важны:

• Регулярные прогулки, пусть даже в ближайшем сквере.
• Умеренные физические нагрузки. Настаивать нельзя, но направлять надо.
• Социализация, чтобы человек не замыкался в себе. Это могут быть занятия в кружке, посещение групповых сеансов у психолога. Больше новых контактов с людьми дает проживание в доме престарелых. Часто здесь возникает новая дружба или привязанность.
• Поиск новых занятий и увлечений. Подбирать нужно то, что может понравиться, исходя из предыдущего опыта. Но принуждать к этим занятиям нельзя.

Выход из депрессии может занять четыре-пять месяцев, иногда год. Это состояние может сопровождаться другими психическими расстройствами и соматическими болезнями. Поэтому пребывание в профильном пансионате для пожилых людей, где работают с такими пациентами, является лучшим выходом. Сотрудники таких учреждений проходят специальную подготовку для ухода за пациентами с психическими и депрессивными расстройствами.

Здесь таким людям обеспечат уход, медицинскую и психологическую помощь, организуют досуг. Например, в пансионате «Доброта» в Краснодаре пациентам предлагают посетить театры, музеи, найти себе творческое увлечение. Здесь проводят персональные и групповые занятия с психологом. Уже через месяц пребывания в пансионате состояние пациента улучшается, он может нормально общаться с родственниками, которые приезжают его навестить.

Источник