Нейропсихиатрические синдромы часто встречаются при рассеянном склерозе (РС). К сожалению, научной литературы, посвященной психофармакологии при рассеянном склерозе, немного.
Отсутствием качественной доказательной базы можно обосновать отказ от психофармакологической терапии. Такой подход практикуется при составлении клинических рекомендаций, основанных на принципах доказательной медицины.
Качественных исследований, посвященных применению психофармакологических методов при рассеянном склерозе, нет. В такой ситуации можно применить иной подход – использовать при лечении пациентов с РС общие принципы доказательной психофармакологии.
Депрессивное расстройство, вызванное другими нарушениями состояния здоровья – диагноз, кажущийся подходящим для пациентов с РС и симптомами депрессии. Однако в реальности использование этой диагностической категории связано с значительными проблемами. Для постановки такого диагноза необходимо доказать, что депрессия является прямым, физиологическим следствием другой болезни, что сложно сделать по причине того, что в основе депрессии обычно лежит сложная комбинация причин.
Единственное депрессивное расстройство, чье лечение исследовалось в связи с РС (три небольших РКИ), это большое депрессивное расстройство. Авторы Кокрейновского обзора, посвященного этой теме, отталкиваясь от низкого качества исследований, сделали заключение о недоказанной эффективности антидепрессантов при лечении депрессии при РС. К такому же выводу пришли эксперты Американской академии неврологии.
Подобных исследований, проверяющих эффективность антидепрессантов при лечении депрессии в группах людей с теми или иными заболеваниями, немного. Вопрос об эффективности антидепрессантов в группе пациентов с РС привлекает сравнительно больше внимания, поскольку считается, что у патофизиологии депрессии при РС есть уникальные особенности. Однако это предположение остается недоказанным.
Применение антидепрессантов при лечении депрессии у пациентов с РС модно считать клинически оправданным. В трех исследованиях, посвященных этой теме, изучалось действие дезипрамина, сертралина и пароксетина. Нет причин ограничиваться в выборе антидепрессанта только этими препаратами. При подборе антидепрессанта следует руководствоваться общими принципами, учитывая при этом несколько специфических моментов.
Чаще всего в качестве лечения первой линии для пациентов с РС и депрессией назначаются СИОЗС. Некоторые препараты группы СИОЗС могут влиять на интервал QTc, и теоретически их применение может быть проблематичным в начале приема финголимода. Есть сообщения о том, что введение первой дозы финголимода связано с брадикардией и замедлением АВ-проводимости, поэтому прием антидепрессанта в начале лечения финголимодом можно временно приостановить.
Другим препаратом, подходящим пациентам с РС, может быть бупропион, который обычно не вызывает повышенную утомляемость и не производит значительных антихолинергических и альфа-адренергических (например, ортостатическая гипотензия) побочных эффектов. В то же время бупропион может снижать судорожный порог значительнее, чем другие антидепрессанты, поэтому судороги в анамнезе считаются противопоказанием для назначения бупропиона. При РС риск судорог повышается, следовательно, к использованию бупропиона надо относиться с осторожностью.
В прошлом применение интерферона бета-1а и бета-1b связывалось с развитием депрессии и повышением риска суицида у пациентов с РС. Однако эмпирические исследования последних 20 лет опровергли наличие такой связи.
Применения ТЦА следует избегать, но есть ситуации, в которых их назначение может быть оправдано. Иногда ТЦА в низких дозах назначаются при хронических и нейропатических болях, которые очень характерны для РС. Если у пациента с депрессией, который уже принимает низкие дозы ТЦА (и хорошо переносит назначенный препарат), появляются боли, то лучше повысить дозу, а не назначать дополнительный препарат.
Биполярное расстройство
Исследований, посвященных лечению БАР у пациентов с РС, нет. Литий может плохо переноситься пациентам с РС из-за желудочно-кишечных и полиурийных побочных эффектов. К тому же людям с затрудненной мобильностью неудобно проводить частый лабораторный мониторинг. Применение дивальпроекса осложнено его седативным эффектом. При лечении расстройств настроения у больных РС нужно руководствоваться известным принципом “Медленно начинаем, медленно продолжаем”.
Публиковались сообщения о том, что кортикостероиды, которые иногда применяются для лечения РС, вызывают симптомы мании у больных РС. В таких случаях, вероятно, не требуется проводить долговременный курс лечения стабилизаторами настроения. Кроме того, известно, что эйфория может быть проявлением РС. Эйфорическое состояние при РС по своему характеру обычно несильное и сопровождается тяжелыми когнитивными нарушениями. Кроме того, у него нет характеристик, которые говорят о мании, таких как ускорение мышления, снижение потребности во сне, ослабление аппетита. Поэтому отличить эйфорию при РС от повышенного настроения при маниакальном или гипоманиакальном состоянии несложно. Назначать психофармакологическое лечение в таком случае не нужно.
Псевдобульбарный аффект
Неконтролируемый смех или плач, несвязанный с тяжелыми расстройствами настроения, встречается при разнообразных неврологических расстройствах. В исследованиях РС также упоминается патологический смех или плач. Принятый термин для обозначения этого явления – псевдобульбарный аффект – обычно употребляется тогда, когда синдром встречается при таких заболеваниях как болезнь Альцгеймера, боковой амиотрофический склероз, болезнь Паркинсона, инсульт, черепно-мозговая травма. Клинически значимые проявления этого синдрома встречаются у 10 % больных РС.
Традиционное лечение псевдобульбарного аффекта – низкие дозы антидепрессантов с преимущественно серотонинергическим действием. Однако единственным средством с доказанной эффективностью является декстрометорфан, который назначается в комбинации с хинидином, замедляющим печеночный метаболизм декстрометорфана.
Тревожные расстройства
Исследований, посвященных лечению тревожных расстройств у пациентов с РС, нет. Применение бензодиазепинов нецелесообразно из-за их воздействия на когнитивную сферу, повышения риска несчастных случаев, ухудшения равновесия и усиления утомляемости.
Антидепрессанты при лечении панического расстройства и генерализованного тревожного расстройства должны подбираться, с учетом особенностей, указанных в разделе “Депрессивные расстройства”.
Психотические расстройства
Исследований, посвященных лечению психотических расстройств у пациентов с РС, нет. Применение антипсихотиков первого поколения проблематично, т. к. многие пациенты с РС чувствительны к экстрапирамидным побочным эффектам.
Некоторые антипсихотики второго поколения, например рисперидон, тоже вызывают побочные эффекты такого рода. Антипсихотики второго поколения с наиболее сильным седативным действием, например оланзапин, плохо переносятся больными РС. Если эти препараты назначаются на длительный срок, требуется внимательный мониторинг состояния пациента, который должен включать измерение массы тела, объема талии, артериального давления, уровня гликированного гемоглобина, глюкозы натощак и исследование липидного профиля.
Сильная усталость
Сильная усталость – важный симптом РС, повышенная утомляемость затрагивает как моторные, так и когнитивные функции, и оказывает влияние на мотивацию человека. Утомляемость может быть вторичным эффектом приема препаратов, назначаемых для лечения нейропатической боли при РС (например, габапентин, прегабалин) или для лечения мышечных спазмов (например, баклофен). Характерные для РС нарушения сна тоже могут приводить к повышенной утомляемости. Чувство усталости при РС усиливается под воздействием высокой температуры или инфекции, в особенности инфекций мочевыводящих путей.
В прошлом повышенную утомляемость лечили стимуляторами, такими как амфетамин, но у такой практики нет обоснований. Другой используемый препарат – амантадин, противовирусное и одновременно антипаркинсоническое средство. Его эффективность оценивалась в основном в небольших, низкокачественных исследованиях, а Кокрейновский обзор оценил его эффективность и переносимость как плохо доказанную. Исследования эффективности модафинила дали противоречивые результаты. В то же время клинические наблюдения свидетельствуют о том, что психостимуляторы способны временно ослаблять сонливость и усталость у пациентов с РС.
В целом для устранения усталости рекомендуется использовать нефармакологические методы. Многим пациентам с РС удается выработать собственную стратегию борьбы с утомляемостью. Важно отметить, что вслед за чрезмерной активностью в те моменты, когда пациенты чувствую себя хорошо, приходит особенно сильная усталость. Психостимуляторы могут маскировать физическую усталость, приводя к ухудшению контроля над симптоматикой.
Автор перевода: Филиппов Д.С.
Источник
Психотерапия — это составляющая комплексного лечения при рассеянном склерозе. Особенно часто ее используют на этапе реабилитации — когда острый период болезни уже позади. Всем ли пациентам она нужна и каких эффектов следует ожидать?
Цели психотерапии
Здоровье человека зависит от многих факторов — в частности, от сохранения гармонии не только в физической, но и в психоэмоциональной сфере. Это своеобразный замкнутый круг. Тревога и страх, связанные с болезнью, неизбежно сказываются на состоянии тела и могут ухудшать физическое состояние, в то же самое время проявляясь напряженностью, развитием неврозов, фобий и депрессии.
При рассеянном склерозе ситуация усугубляется тем, что по мере прогрессирования заболевания затрагиваются когнитивные функции. Это память, интеллект, анализ информации, коммуникативные навыки и обучаемость — то есть способности, которые формируют личность.
Хронические болезни, а в особенности патологии нервной системы всегда тесно связаны с нарушениями в психоэмоциональной сфере. И задача психотерапевта — быть на стороне пациента, протянуть ему руку в тяжелый момент жизни и стать опорой, благодаря которой личность может восстановиться, обрести ресурс для борьбы с заболеванием.
Психотерапия при рассеянном склерозе рекомендуется, чтобы:
Таким образом, психотерапия не заменяет лекарства. Она помогает человеку стать лекарством для самого себя.
Эффекты психотерапии
Вы уже знаете, как лечат рассеянный склероз (а если нет, можно почитать эту публикацию в нашем блоге). И да, психотерапия не является основным методом лечения. Зачем же она нужна и чем полезна пациенту?
Стоит начать с того, что психотерапия — это глубокая работа с личностью и поведением пациента. Фиксация на болезни (постоянные мысли о ней, вероятных последствиях, симптомах) пагубно сказывается на психике, провоцируя снижение самооценки, угнетение настроения вплоть до депрессии. При рассеянном склерозе человек волнуется о своей работоспособности, о том, будет ли он по-прежнему востребован в обществе, в семье.
Самостоятельно выбраться из такого «эмоционального болота» практически невозможно, а близкие люди — родственники, друзья — сами вовлечены в эти переживания и зачастую, несмотря на добрые намерения, «повышают градус» психологической напряженности.
Психотерапевт — посторонний для сложившейся системы; находясь за ее пределами, он может здраво оценивать происходящее с больным и обладает знаниями и навыками, чтобы оказать необходимую помощь.
Исследования показали, что работа с психотерапевтом при рассеянном склерозе помогает:
Выявлена зависимость между частотой и тяжестью обострений и равновесием в психоэмоциональной сфере.
Тревожность, депрессия при рассеянном склерозе может усилить разрушительный потенциал болезни, тогда как осознание происходящего с переоценкой ситуации и ощущением контроля над событиями помогает продлить период ремиссии (отсутствия симптомов).
Кроме того, в психотерапии ставится цель добиться не просто временного облегчения, а трансформации пострадавшей личности, при которой пациент чувствует себя способным противостоять влиянию болезни, возвращает себе душевные силы и веру в свое «я» и свою самоценность.
Всем ли пациентам с рассеянным склерозом нужна психотерапия?
Среди основных показаний к назначению этого метода можно назвать:
Практика показывает, что не стоит ограничиваться этим списком. Каждый пациент с рассеянным склерозом должен иметь возможность работы с психотерапевтом — в том числе на этапе реабилитации, когда следует по максимуму использовать возможности психики для восстановления тела. В «Консилиуме» психотерапия является одним из основных методов нелекарственного лечения, и мы по опыту знаем, насколько эффективной она может быть.
Источник