Депрессия с вегетативными расстройствами

Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы: телесные симптомы психотического расстройства

Соматоформной дисфункцией вегетативной нервной системы называют заболевание, сопровождающееся признаками нарушения работы внутренних органов. Однако многочисленные обследования отвергают наличие органической патологии: состояние обусловлено психогенной природой.

Нередко понятие замещается терминами вегетососудистая дистония или нейроциркуляторная дистония, отсутствующие в официальной международной медицинской классификации. МКБ-10 причисляет соматоформную дисфункцию к невротическим расстройствам, определяя кодом F 45.3.

Механизм формирования

Вегетативная нервная система является главным регулятором деятельности внутренних органов, сосудов и желез. Поэтому часто данную систему называют висцеральной. ВНС регулирует работу органов соответственно изменениям условий окружающей среды.

Вегетативная система представлена двумя отделами: симпатическим и парасимпатическим, которые оказывают взаимопротивоположное действие:

• симпатическая НС мобилизует защитные реакции организма, готовя его к активной деятельности. Интенсифицирует обмен веществ, усиливает возбуждение;
• Парасимпатическая НС восстанавливает потраченные силы. Стабилизирует состояние организма. Поддерживает его работу в период сна.

Оба отдела оказывают противоположное действие на внутренние органы.

Орган

Симпатическая НС

Парасимпатическая НС

Тахикардия, усиление силы сокращений

Брадикардия, снижение силы сокращений

Сужение органных, расширение мышечных сосудов

Расширяет сосуды гениталий, мозга; сужает коронарные, легочные артерии.

Тормозит перистальтику, синтез ферментов

Усиливает перистальтику, синтез ферментов

Расширение бронхов, гипервентиляция легких

Сужение бронхов, снижение вентиляции

Стимулирует выделение слюны

Противоположное воздействие систем при сбалансированной работе помогает уравновесить состояние внутренних органов.

ВНС не поддается человеческой воле. Например, мы не можем заставить сердце перестать биться. Но деятельность вегетатики подчиняется воздействию стрессовых факторов. Это легко проверить. Вспомните, как начинает «тарахтеть» сердце, когда вам страшно. Во рту пересыхает, появляются кишечные колики, усиливаются позывы к мочеиспусканию. Это активизируется симпатический отдел, мобилизуя защитные ресурсы организма.

Страх ушел – сердце успокоилось, нормализовалось дыхание. Это заслуга парасимпатики.

Проблемы начинаются, когда разобщается деятельность обоих отделов. Причин подобного дисбаланса существует несколько:

• наследственность;
• гормональные перестройки;
• хронические стрессы;
• мощное одномоментное стрессовое воздействие;
• переутомление;
• хронические интоксикации;
• злоупотребление алкоголем;
• радиация;
• действие высоких температур.

Дисгармония деятельности ВНС запускает формирование соматоформной дисфункции вегетативной нервной системы. Снижается контроль вегетатики над органами. Работа их нарушается, рождая болезненные симптомы, однако органические изменения отсутствуют. Главной причиной становится стресс.

Соматические симптомы являются способом переживания стрессовых ситуаций на физиологическом уровне. Об этом говорил еще Адлер, разработавший концепцию символического языка органов. Теория гласила: системы органов специфически отзеркаливают психические процессы.

Общая картина расстройства

Главным признаком расстройства является появление соматических симптомов, затрагивающих одну или несколько органных систем. Патологические проявления множественные, напоминают клинику отдельного заболевания, но отличаются размытостью, неопределенностью, быстрой изменчивостью.

Особенностью изложения жалоб пациентами становится особый драматизм. Больные предъявляют симптомы эмоционально ярко, преувеличенно, используя всевозможные эпитеты. Они посещают огромное количество врачей различных специальностей, требуют назначения обследований. Когда обследования опровергают наличие физической патологии, пациент противится данной новости, уверен в ошибке обследования и продолжает дальнейшую бурную лечебно-диагностическую деятельность. Нередко больные тратят на «лечение» годы до установления правильного диагноза.

Подобные люди довольно чувствительны к собственным ощущениям, склонны гипертрофировать их, нередко вызывают скорую помощь, подвергаясь госпитализации. Многочисленные обследования, неэффективность лечения подпитывают уверенность больных в наличии заболевания. Подобная ситуация вызывает недоверие к отдельным специалистам и собственно медицине.

Соматические симптомы дисфункции

Главными органами-мишенями соматоформной дисфункции становятся сердце, легкие, пищеварительный тракт.

Частыми жалобами являются сердечные боли, лишенные четкой локализации. Кардиалгиям приписывают различный характер: колющий, режущий, ноющий, сжимающий, давящий, «пекучий». Интенсивность вариабельна: от неприятной до мучительной, лишающей сна. Боль способна сохраняться несколько минут или часов, захватывает область лопатки, руку, правую часть грудной клетки.

Причиной возникновения болевых ощущений становится переутомление, волнение, погодные изменения. Таковые проявляются после физической нагрузки. Данное обстоятельство важно учитывать при дифференцировании СД ВНС со стенокардией, характеризующейся появлением болевого синдрома во время физической активности.

Кардиалгиям сопутствует тревога, беспокойство, слабость, вялость. Появляется ощущение нехватки воздуха, внутренняя дрожь, тахикардия, усиленное потоотделение.

Возможно ощущение изменения ритма. Тахикардия обычно ограничивается пределами 90-140 ударов за минуту, но отличается ситуативностью. Провоцируется она изменением положения тела, приемом крепкого чая, кофе, спиртными напитками или курением. Быстро проходит. Нередко возникает чувство замирания, перебоев работы сердца.

Давление при соматоформной дисфункции повышается до разумных пределов, многократно изменяется днем, ночью и утром стабилизируется.

Показательным симптомом дыхательной системы становится одышка, обусловленная состоянием эмоционального напряжения. Появляется давящие ощущения в груди. Сложно сделать вдох. Больной испытывает нехватку воздуха. Переживая это, человек, страдающий соматоформной дисфункцией, постоянно проветривает помещения, ощущает дискомфорт, находясь в закрытых пространствах.

Больных сопровождает частое, поверхностное дыхание, прерываемое периодическими глубокими вздохами. Случаются приступы невротического кашля.

Изменения пищеварительной системы характеризуются:

• эпигастральными болями, возникающими независимо от приема пищи;
• затрудненным глотанием;
• нарушением стула. Пациента мучают запоры или диарея;
• плохим аппетитом;
• отрыжкой, изжогой, рвотой;
• неправильным слюноотделением.

Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы может сопровождаться икотой, носящей навязчивый и довольно громкий характер.

СД ВНС провоцирует расстройства мочеиспускания. Учащаются позывы, появляется необходимость опорожнить мочевой пузырь при отсутствии туалета. Характерны сложности мочеиспускания в общественных туалетах.

Прочие признаки расстройства проявляются субфебрильной температурой, суставными болями, быстрой утомляемостью, снижением работоспособности. Часто больных мучает бессонница, они становятся раздражительными, возбудимыми.

Следует отметить, что симптомы соматоформной дистонии провоцируются стрессами, нервным перенапряжением и не вызываются обстоятельствами, обуславливающие проявления реально существующего заболевания.

Соматоформная дисфункция ВНС обладает следующими особенностями:

• множественность симптомов;
• нестандартный характер проявляемых признаков;
• яркая эмоциональная реакция;
• несоответствие результатам объективной диагностики;
• слишком интенсивная выраженность симптомов или, наоборот, недостаток яркости симптомов;
• отсутствие реакции на стандартные провоцирующие факторы;
• бесполезность соматотропной терапии.

Сопутствующие психические расстройства

Соматоформная дисфункция сопровождается другими психическими нарушениями.

Нередко заболеванию сопутствуют фобические расстройства. Характерен страх смерти, агорафобия, канцерофобия, боязнь покраснеть.

Панические атаки – чрезвычайно частый спутник расстройства. Обуславливается состоянием сверхмощного страха и эмоционального напряжения. Характеризуется увеличением интенсивности симптомов заболевания. Нередко провоцирует развитие деперсонализации, страх потери сознания, сумасшествия, смерти.

Генерализованное тревожное расстройство вызывает сильнейшую напряженность, беспокойство, рождает опасения по поводу будущего. Помимо характерных проявлений заболевания, способствует развитию идеаторно-эмоциональных явлений. Беспокоит головокружение, слабость, ощущение дурноты. Возможно развитие дереализации, когда существующие объекты кажутся ненастоящими, а также деперсонализации. Индивид становится гиперчувствительным, остро реагирует на посторонние стимулы, ожидая опасности.

Классификация СД ВНС

Различают три формы расстройства, обусловленные преобладанием одного из отделов ВНС:

• ваготоническая – преобладание парасимпатической НС;
• симпатикотоническая – преобладание симпатической НС;
• смешанная.

Ваготония характеризуется неравномерным распределением избытка подкожной жировой клетчатки. Кожа ваготоников цианотичная, влажная, холодная. Обладает мраморным оттенком. Больные быстро бледнеют и краснеют.

Ваготоники быстро утомляются. Их сопровождает постоянная сонливость, ощущение разбитости. Несмотря на это больных мучает бессонница. Характерны головокружения, депрессивные состояния.

Симпатикотоники обладают астенической конституцией. Преобладает сухость кожи, скудное потоотделение. Поведение сопровождается невротическими, истерическими реакциями. Пациенты становятся рассеянными.

Следующая классификация заболевания представлена формами течения процесса:

• перманентная;
• пароксизмальная.

Перманентная форма заболевания отличается плавным течением, лишенным резких изменений клинической картины.

Пароксизмальная форма подразумевает развитие кризов. Симпатоадреналовый криз проявляется:

• ознобом;
• тревожностью, нервным перенапряжением;
• страхом;
• головными болями;
• усиленным сердцебиением, подъемом АД и температуры;
• расширением зрачка.

Проявления вагоинсулярного криза:

• мигрень, головокружение;
• эпигастральные боли, тошнота, рвота;
• снижение АД, урежение сердечной деятельности, обмороки;
• повышенная потливость;
• учащенное мочеиспускание;
• недостаток воздуха.

Лечение соматоформной дисфункции ВНС, прежде всего, проводят психиатры, клинические психологи, неврологи. Назначается рациональная психотерапия. Задача метода – помочь осознать больному взаимосвязь соматических симптомов и психогенных факторов, разъяснить безопасность дисфункции для физического здоровья, объяснить возможность коррекции состояния психотерапевтическими способами.

Пациентам назначают психотропное лечение. Препаратами выбора становятся нейролептики, транквилизаторы, антидепрессанты. Средства помогают снизить тревогу, нормализовать сон. Лекарства освобождают от эмоционального напряжения, апатии, восстанавливают активность, устраняют страхи, двигательное беспокойство, снижают болевой синдром.

Кроме этого, от больного требуется соблюдение оздоровительного режима. Необходимо восстановить адекватное соотношение работы и отдыха, оптимизировать умственные и физические нагрузки. Обязательна профилактика гиподинамии, рекомендованы занятия активными видами спорта.

Больной должен соблюдать диету, разработанную относительно его формы расстройства. Назначается физиотерапевтическое лечение.

Комплексная, длительная, грамотная терапия расстройства обеспечивает вполне благоприятный исход болезни. Соматоформная дисфункция ВНС безопасна для соматического здоровья пациента, но искажает психологический фон, поэтому требует внимания и обязательного лечения.

Источник

Депрессии и коррекция вегетососудистых расстройств.
Панические атаки, патологическая тревога

Определение, классификация, статистика, основные диагностические критерии депрессии. Факторы риска, лечение. «Маски» депрессии.

Эта статья в формате видеолекции здесь.

Депрессия представляет собой психопатологическое состояние, характеризующееся сочетанием подавленного настроения, снижением психической и двигательной активности с соматическими и, в первую очередь, с вегетативными симптомами. Такой пациент может обращаться к разным специалистам (неврологу, гастроэнтерологу, кардиологу, терапевту), поэтому важно понимать, как справляться с подобной симптоматикой и диагностировать, что у пациента действительно депрессивное состояние.
Тема депрессий также широко освещена на наших курсах повышения квалификации по кардиологии, терапии и гастроэнтерологии.

В современном мире депрессией страдают более 200 млн. человек в мире. При это в 60% случаев депрессия рецидивирует. 68% пациентов общей практики имеют проявления депрессии, а 15% мужчин и 25% женщин хотя бы 1 раз в жизни имели депрессивный эпизод. У 15% больных наблюдаются попытки суицида. Обращаем внимание, что, если в анамнезе больного присутствуют суицидальные мысли или суицидальные попытки, такой пациент должен обязательно наблюдаться у психотерапевта.

Что касается популяционных особенностей, депрессия в 35 раз повышает шанс самоубийства, при этом люди с депрессиями имеют в 2 раза больше шансов погибнуть от других заболеваний (формируется коморбидность, основные заболевания протекают тяжелее, развиваются осложнения). При наличии депрессии у одного из супругов, разводы возникают в 10 раз чаще, чем в обычных семьях, а одинокие и разведенные люди подвержены риску развития депрессии в 4 раза выше.

На терапевтическом приеме (если врач подозревает скрытую депрессию) пациенту предлагаются различные опросники (шкалы), которые охватывают все сферы его деятельности, и, в зависимости от ответов больного, можно сделать вывод о наличии/отсутствии у него депрессивного расстройства.

К основным диагностическим признакам депрессии относятся:
1. Пониженное или печальное настроение;
2. Утрата интересов или чувства удовольствия;
3. Утомляемость или снижение активности, упадок сил.

Дополнительные признаки депрессивного расстройства:
1. Нарушения сна (раннее засыпание и раннее пробуждение, бессонница, сон с частыми пробуждениями и т.д.).

Бессонница – распространенная проблема, требующая своевременного решения!

2. Чувство неуверенности, низкая самооценка;
3. Трудности при сосредоточении (из-за повышенной тревожности или подавленности);
4. Идеи виновности и самоуничижения;
5. Пессимистическое видение будущего;
6. Расстройства аппетита (от полного отказа от еды до неконтролируемого поглощения пищи);
7. Суицидальные мысли или действия;
8. Снижение полового влечения.

К основным факторам риска развития депрессивных расстройств относятся:
— Депрессивное расстройство в анамнезе (большинство депрессий склонно к рецидивам);
— Тревожное расстройство в анамнезе;
— Тяжелые неблагоприятные жизненные события;
— Наследственная отягощенность;
— Тяжелое соматическое заболевание или угроза инвалидизации;
— Социальная изоляция, одиночество, недостаток социальной поддержки;
— Наркотическая или алкогольная зависимость;
— Женский пол;
— Послеродовый период (послеродовая депрессия выделена отдельной нозологией);
— Низкий социально-экономический статус.

При предъявлении пациентом жалоб на слабость, отсутствие чувства отдыха после ночного сна и пониженное настроение врач может заподозрить астенический синдром (функциональная астения, когда пациент просто устал, или соматогенная астения, когда у пациента есть соматическое заболевание). При исключении астенического синдрома врач может сделать вывод о наличии у пациента тревожноого расстройства, которое может быть представлено фобией, паническими атаками, обсессивным или смешанным расстройством.

Сама депрессия может быть тревожной, тоскливой или смешанной (признаки и тоски, и тревожности). Важно помнить, что депрессия может быть также маскированной, когда пациент сам по себе на депрессию не жалуется и даже всячески ее отрицает. По степени выраженности депрессия может быть легко, средней или тяжелой.

Какие же «маски» депрессии могут встречаться?

1. «Маски» в форме болевого синдрома, алгий (цефалгии, кардиалгии, абдоминалгии, фибромиалгии, невралгии). Такой пациент, как правило, обращается к различным специалистам (кардиологам, хирургам, неврологам и т.д.), но при диагностике никакой конкретной причины для проявления такой боли не выявляется.

2. «Маски» в форме вегетативных, эндокринных расстройств (функциональные нарушения внутренних органов, половых функций, без органических нарушений).

3. «Маски» в виде нарушения биологического ритма (бессонница, отсутствие отдыха после ночного сна, гиперсомния).

4. Депрессии, скрытые другой психопатологической симптоматикой, тревожно-фобические расстройства, расстройства влечений (алкоголизм, наркомании и токсикомании).

Соматические заболевания, чаще всего сопровождающиеся депрессией:

— Ревматология: системная красная волчанка, ревматоидный артрит, дерматомиозит.

— Кардиология (30-60 % пациентов): инфаркт миокарда, гипертоническая болезнь (особенно у молодых пациентов), ишемическая болезнь сердца, инсульт.

— Эндокринология (10-30 % пациентов): сахарный диабет (из-за жесткой диеты, наблюдения за уровнем глюкозы пациенты устают), гипо- или гипертиреоз, синдром Иценко-Кушинга, гиперкальциемия, состояние после родов, ожирение.

— Гастроэнтерология: цирроз печени, панкреатит, колиты, язвенная болезнь, синдром раздраженной толстой кишки.

— ХОБЛ (20-40 % пациентов)

— ВИЧ (20-35 % пациентов)

Нельзя забывать о том, что некоторые лекарственные препараты также способны провоцировать развитие депрессивного расстройства. Необходимо обязательно интересоваться, как лекарственные препараты пациент принимает.

Рассмотрим также такие понятия, как патологическая тревога и панические атаки.

Характерными особенностями патологической тревоги являются:
— Стабильность или усугубление симптомов тревоги (свыше 3 недель);
— Выраженность тревоги не соответствует степени угрозы;
— Выраженность отдельных симптомов, независимо от степени угрозы, включая повторяющиеся внезапные приступы паники, соматические симптомы (жар или озноб, одышка, боли в сердце, животе, головокружение и т.д.), патологические опасения.
— Нарушение адаптации (пациент понимает, что страхи необоснованны, но ничего сделать с этим не может).

Панические атаки имеют собственные клинические проявления:
1. Ощущение нехватки воздуха, одышка
2. Пульсации, сердцебиение
3. Дискомфорт в грудной клетке
4. Головокружение, неустойчивость
5. Затруднение дыхания, удушье
6. Слабость, дурнота, предобморочное состояние
7. Озноб, тремор
8. Волны жара и холода, потливость
9. Ощущение дереализации
10. Тошнота или абдоминальный дискомфорт
11. Ощущение онемения или покалывания
12. Страх смерти, страх сойти с ума или совершить неконтролируемый поступок

Отдельно следует рассмотреть клинические проявления депрессии у лиц пожилого возраста:
Кроме всех перечисленных выше проявлений они также могут включать в себя:
— Неустойчивость эмоций (слабодушие, насильственный плач);
— Нарушение когнитивных функций;
— Сниженная самооценка (ощущение несостоятельности, ненужности);
— Суицидальная настроенность (чувство бессмысленности жизни, безнадежности).

Данные симптомы нельзя списывать на возрастные изменения, это проявления депрессии!

Что касается биохимических причин, к депрессии приводит в первую очередь дефицит в головном мозге нейромедиаторов:
— серотонина, регулирующего импульсные влечения, тревогу, половое и пищевое поведение, агрессивность, сон, болевые ощущения;
— норадреналина, контролирующего бодрствование, формирование адаптивных реакций;
— дофамина, «отвечающего» за моторную сферу, формирование поведенческих реакций.

Важно помнить, что депрессия — это не плохая черта характера; депрессивный пациент — это не капризный и вредный пациент, а человек с нехваткой нейромедиаторов в головном мозге!

Лечение депрессий врачами общей практики осуществляется у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями и впервые возникшими аффективными расстройствами легкой и средней степени тяжести с использованием стандартных схем применения современных антидепрессантов. Обязательные условия для принятия решения, можно ли лечить пациента от депрессии самостоятельно или необходимо привлечь врачей психотерапевтического профиля:
— отсутствие суицидальных мыслей и поведения, психотической симптоматики;
— отсутствие противопоказаний для назначения современных антидепрессантов по соматическому состоянию;
— отчетливый положительный эффект от применения антидепрессантов (оценивается после прохождения пациентом курса лечения).

Лекарственные препараты группы транквилизаторов используются в терапии депрессий, когда необходим выраженный седативный эффект.

Клиническая рубрикация транквилизаторов:

1. С широким спектром действия: феназепам, хлордиазепоксид (элениум, либриум, напотон), диазепам (седуксен, реланиум, сибазон, валиум), дикалия клоразепат (транксен), бромазепам (лексотан), лоразепам (мерлит, ативан).
Данные препараты используются, когда необходим выраженный седативный, расслабляющий и снотворный эффект; применяются в стационаре или как препараты «скорой помощи», предназначены для короткого курса (разового использования). Поэтому важно помнить, что длительность приема таких препаратов не должна превышать 2 недели.

2. Дневные (используются при тоскливых состояниях, стрессах; курс приема составляет до 3 месяцев): тофизопам (грандаксин), альпразолам (ксанакс), медазепам (рудотель), темазепам (сигнопам), мебикар, афобазол.
Миорелаксирующий и гипнотический эффект данной группы транквилизаторов выражены незначительно. Оптимальны для амбулаторной практики.

3. С противосудорожным действием: клоназепам (антелепсин), клобазам (фризиум). Используются для купирования пароксизмальных состояний и приступов (вегетососудистые кризы, обмороки, эпилепсия).

Антидепрессанты, в отличие от транквилизаторов, назначаются на длительный курс, не менее 2 месяцев, и их основное действие заключается в накоплении недостающих нейромедиаторов в синаптической щели. Эффективность лечения оценивают примерно через 2 недели от начала приема антидепрессантов и при необходимости в дальнейшем дозировку назначенного препарата можно увеличить.

Если речь идет о пациенте высокого кардио-метаболического риска, необходимо выбирать максимально кардиоселективные антидепрессанты!

Таким образом, если пациент обратился с жалобами на совершенно иную симптоматику, но в процессе у врача возникли подозрения на наличие у больного депрессивного расстройства, необходимо задать пациенту всего два вопроса:
— наблюдается ли у него сниженное настроение последнее время?
— потерял ли он свои прежние интересы?

Если пациент отвечает утвердительно, нужно углубиться далее и дать ему опросник или пригласить в кабинет врача-невролога, а при постановке диагноза «депрессия» важно выяснить, какого она типа (тревожная, тоскливая, смешанная), выяснить, на фоне чего она происходит (если причина в соматическом заболевании, необходима его коррекция) и в дальнейшем соблюдать правильную длительность приема лекарственных препаратов.

Источник