Депрессивный бред
Депрессивный бред представляют бредовые идеи, обычно возникающие на фоне подавленного настроения.
Бред самообвинения — убеждение пациента в том, что в прошлом он совершал недостойные или даже преступные деяния, обычно не подлежащие прощению и требующие сурового наказания, либо совершает их в настоящее время. Так, пациент добивается госпитализации в психиатрическое учреждение, утверждая, что он «пьяница, алкоголик и антисоциальная личность». Больная настаивает на том, чтобы на работе ей не начисляли зарплату, поручали самую грязную и тяжёлую работу. Она обвиняет себя в том, что «сделала шесть абортов и является детоубийцей». За это, считает она, её следует судить и вынести самый суровый приговор.
Пациент обвиняет себя в том, что заражает окружающих его людей сифилисом. Он убедился в этом, наблюдая за их поведением, и уж затем пришёл к выводу, что сам страдает этим заболеванием. Пытался повеситься, но ему помешали. Не удалось ему и зарезать себя: он повредил себе только ребро, вмешались родственники. Более удачной оказалась попытка членовредительства: он отрезал себе половой член, часть мошонки и, истекая кровью, долго не давал потом жене вызвать скорую помощь.
Ещё один пациент, читая в газете уголовную хронику, понял, что это он совершил описываемое там жестокое преступление. После этого он заявил на себя в милицию, требовал расследования и высшей меры наказания. В следующем наблюдении пациент увидел сон, в котором он зарезал человека. Проснулся в уверенности, что это случилось на самом деле.
Ещё одна больная смотрела репортаж по телевизору об уголовном преступлении. На другой день она заявила на себя в милицию, требовала установить степень своей вины и определить меру наказания и т. д. Приведённые иллюстрации показывают, что бред самообвинения (и не только такой бред) возникает разными путями, в частности с нарушениями сновидений, отождествлением себя с преступником в бодрственном состоянии и др., то есть с другими психическими нарушениями. К.Ясперс считает такой бред вторичным, отделяя его от истинного бреда. Между тем в его иллюстрациях истинного бреда преобладают наблюдения вторичного бреда. Нам представляется особенно важным то обстоятельство, что в таких иллюстрациях отчётливо прослеживается связь бреда с нарушениями самоосознавания.
У верующих людей бред самообвинения нередко принимает вид бреда греховности — убеждения пациента в том, что он нарушал или нарушает каноны святости. При этом обычно выясняется, что обвинения в свой адрес являются абсолютно ложными. Одновременно с тем пациент может сильно преувеличивать степень своих реальных прегрешений прошлого, но собственно бредом это не является.
 | Человек, одержимый бредом, нередко может быть опасен как для себя, так и для окружающих. В таком случае Вы можете вызвать неотложную психиатрическую помощь |
Бред самоумаления или самоуничижения — убеждение пациента в том, что он является полным ничтожеством, лишённым каких бы то ни было человеческих достоинств. Фактически данный бред является вариантом бреда отрицания, в основе которого лежит утрата способности осознавать определённые переживания, в данном случае собственные позитивные качества. В некоторых случаях бреда самоумаления пациент как бы присваивает себе негативное отношение к себе со стороны окружающих. Поведение такого пациента вполне соответствует уничтожающей самооценке: чем хуже, недостойнее он ведёт себя, тем большее удовлетворение испытывает.
Так, больная сообщает: «Учитель сказал, что я тупица. Раз я тупица, я перестала посещать школьные вечера, отказывалась отвечать на уроках, не готовила домашние задания. Я не имею права хорошо учиться, мне нравится,что я получаю двойки. Нравится, что меня ругают, дразнят, что никто не хочет со мной дружить. Я полюбила свои недостатки. Я знаю, что у меня некрасивый нос, но я люблю свой нос. Люблю свои рыжие волосы, так как из-за них надо мной издеваются. Мне не стыдно, что я грублю и ругаюсь, мне это нравится. Вообще чем хуже я что-то делаю, тем мне приятнее». В других случаях, напротив, идеи самоумаления сопровождаются чувством вины. Больная рассказывает: «У меня с детства страх не реализоваться. Я постоянно думаю, что я изгой, что ничего не могу сделать так, как хочу. И как я думаю, так всегда и получается. Я знаю, что человек я никудышный и толку от меня не будет никакого. Винить за это мне некого, я во всём виновата сама».
Ипохондрический бред или бред болезни — убеждение пациента в том, что он страдает каким-то тяжёлым, неизлечимым, постыдным либо неизвестным науке заболеванием. Обычно возникает в связи со склонностью переносить на себя впечатления о болезнях других людей или присваивать постороннюю для себя информацию о заболеваниях. Пациенты с ипохондрическим бредом часто бывают физически вполне здоровыми людьми, а если чем-то и болеют, то реальной болезни могут как бы не замечать или не придавать ей серьёзного значения, будучи целиком сосредоточенными на мнимом заболевании. Ипохондрический бред может быть связан также с мнимыми болезненными ощущениями — сенестопатиями. Чаще, пожалуй, идеи болезни, если они как бы вытекают из сенестопатий, являются бредоподобным образованием, устранение сенестопатий приводит к исчезновению мыслей о болезни. Бредовые идеи болезни вначале могут быть проецированными вовне, и только позже приходит понимание, что это собственное заболевание.
Пациент сообщает, например, что он болен вот уже три года. В самом начале болезни появились головные боли, боли в других частях тела, возникли ощущения «хватания за кожу», «кожу рвало». Спустя год он почувствовал облегчение, в течение следующего года самочувствие оставалось удовлетворительным. Год тому назад он заметил, что при его появлении присутствующие люди начинают кашлять, чихать, зевать, жаловаться на головную боль, недомогание. Спящий сын, когда пациент входил в его комнату, начинал ворочаться, стонать. Постепенно пациент пришёл к выводу, что он заражает микробами людей на расстоянии до 20 метров, причём только люди с ангиной не реагируют на эти микробы. Наибольший вред микробы причиняли «нервной и сосудистой системам людей». Окончательно понял, что с самого начала и он страдал от этих микробов. Пациент много раз обследовался, но «врачи ничего не находили, отказывались лечить, говорили, чтобы я не придуривался».
В итоге он решил, что страдает не известным медицине заболеванием. Занялся самолечением, принимал антибиотики. К психиатру обратился потому, что «расшаталась нервная система, но невропатолог направил к вам». Другой много лет болеющий пациент, разочаровавшись в медицине, самостоятельно изучил многотомное руководство по гельминтологии и нашёл, что страдает редкой разновидностью гельминтоза, встречающегося в Экваториальной Африке. После этого он посещал врачей-инфекционистов с целью проверить, знают ли они что-то о его болезни. С победоносным видом говорит, что никто из них ничего о ней не слышал. На приёме у психиатра впервые. Пришёл убедиться, что у него нет психической болезни, о чём ему постоянно говорят близкие люди и знакомые.
Встречается персекуторный ипохондрический бред с убеждением пациента в том, что он болеет по чьей-то злой воле. Так, пациент шлёт тёще телеграмму угрожающего содержания: «Дорогая мамочка! Вышли 600 рублей. Внимательно читай УК, ст. 115». Он уверен, что болен сифилисом, этим же заболеванием страдают его жена и вся её родня. Его специально женили, чтобы заразить сифилисом. Дисморфомания или бред физического недостатка — убеждение пациента в том, что он имеет физический недостаток, уродующий его как в собственных глазах, так и в глазах других людей. Это могут быть неправильное строение тела, лица или какой-то его части, отталкивающий запах, дефекты кожи, гениталий, ушных раковин и многое другое. Мнимый физический недостаток переживается крайне тяжело, на реальные дефекты внешности пациенты могут при этом не обращать никакого внимания. Типично бредовое поведение со стремлением замаскировать физический дефект, устранить его посредством хирургической операции, собственных косметических манипуляций, голодания.
Нигилистический бред или бред отрицания — убеждение пациента в том, что отсутствует какая-то часть или качество его Я, полностью исчезло его Я или нечто, так или иначе связанное с его Я. Наблюдается в разных вариантах. Это бред смерти — убеждение пациента том, что он мёртв. Пациент утверждает, например, что он труп и его надо похоронить. Одновременно с этим он считает, что мертвы и все окружающие его люди. «Вы, доктор, тоже труп, это только видимость, что вы живы» — бред смерти с транзитивизмом. Бред отсутствия внутренних органов — пациент уверен, что его внутренние органы разлагаются, гниют или полностью сгнили, сохранилась лишь внешняя оболочка тела. Бред отсутствия физиологических отправлений — пациент уверен, что у него нет стула, что он не мочится, его кишечник не переваривает пищу и т. п. Последний бред особенно типичен для пожилых пациентов.
Так, больная жалуется на отсутствие стула, хотя, по наблюдениям персонала, она регулярно ходит в туалет. Она очень обеспокоена своим мнимым недугом, боится, что кишечник переполняют каловые массы и происходит отравление организма. В беседе только об этом и говорит, часто гадает на картах, вернётся ли к ней стул.
Бред утраты Я— убеждение пациента в том, что его Я более не существует: «Моего Я нет, оно растворилось, исчезло, от него не осталось и следа».
Бред отсутствия беременности — убеждение в отсутствии беременности, несмотря на очевидные признаки последней. Так, больная на протяжении полугода не могла поверить тому, что она беременна. В этом её постоянно убеждали врачи, не раз показывали ей снимки плода, указывали на увеличение живота, отсутствие месячных, нагрубание молочных желёз и т. п. Её возражения сводились к следующему: «Беременности не может быть, мы с мужем не были вместе, когда она могла наступить» и т. п.
Бред гибели внешнего мира (синдром Котара-Сегла, меланхолическая парафрения, меланхолический бред воображения, мегаломеланхолический бред, бред громадности и отрицания) — убеждение пациента в том, что весь мир разрушается или уже превратился в первозданный хаос, исчезают или исчезли всё живое на Земле, материя, пространство и время во всей Вселенной. Из описания бреда отрицания видно, что в своём развитии он связан с утратой способности воспринимать те или иные проявления собственного Я.
Источник
Гипобулия и другие симптомы депрессии
Гипобулия — торможение в сфере деятельности и психомоторики. Типичны аспонтанность депрессивных пациентов, обеднение и ослабление интенсивности побуждений, общее снижение активности. Аспонтанность может достигать степени депрессивного ступора — психотического, по существу, состояния. Движения замедлены, амплитуда их ограничена. Появляются моторная неловкость, неточность движений, нарушения походки, из-за чего пациенты часто сравнивают свое состояние с опьянением и по этой причине стесняются бывать на людях. Нарушается почерк, буквы мельчают (микрография), теряют уверенные очертания. Страдает инициатива. Инертность тяжело переживается и стоит пациентам больших усилий, если они пытаются ее преодолеть. Продуктивность деятельности резко падает: «Раньше за час делал столько, что теперь и в целый день не успеваю».
Типичны депрессивные изменения в экспрессивной сфере. Поза скорбная, выражение лица траурное, взгляд тусклый, немигающий, углы рта опущены. Руки безвольно свисают, рукопожатие бессильное. Депрессивные больные оставляют впечатление постаревших и убитых горем людей. Жестикуляция вялая, преобладают жесты безнадежности и отчаяния. Иногда можно заметить кожную складку на верхнем веке — «третье веко», или симптом Верагута. При депрессии наблюдается ряд других психопатологических явлений: обманы восприятия, бредовые идеи, сновидное помрачение сознания, кататонические симптомы.
| | При депрессивных состояниях в осеннее и зимнее время очень хорошо помогает хронотерапия |
Встречаются также разнообразные соматовегетативные нарушения: сухость слизистых оболочек, слезливость («слезливая депрессия»), отсутствие слез («сухая депрессия», как правило, глубокая), анорексия (больные едят «по обязанности», «знают, что надо, а не потому, что хочется»), запоры, метеоризм, потеря веса. Часты тахикардия, приступы сердцебиения, нарушения сердечного ритма, явления диспноэ — ощущение нехватки воздуха, чувство неполноты вздоха, приступа астмы. Возникают невралгические боли, цефалгии, боли в суставах, мидриаз, ослабление тургора кожи.
Наблюдаются выпадение волос, быстрое поседение, субфебрилитет, утрата полового влечения, нарушения менструального цикла. Сочетание мидриаза, тахикардии и наклонность к атоническим запорам называют «триадой Протопопова». В.П.Осиповым описан депрессивный «симптом сухого языка» — язык у пациентов сухой, покрыт фулигинозным налетом, с трещинами, иногда выглядит опухшим.
Постоянно бывает тяжелый запах изо рта. Описан также своеобразный зрачковый феномен — зрачки расширены, прямая фотореакция зрачков сохранена, но отсутствует на аккомодацию и конвергенцию — симптом Атанассио. При симптоме Аргайла Робертсона, выявляющегося при нейролюесе, наблюдается, как известно, обратная картина: миоз, анизокория, деформация зрачков, отсутствие прямой фотореакции при сохранении реакции зрачков на конвергенцию и аккомодацию.
Динамика вегетативных сдвигов может быть важным свидетельством движения депрессии, это особенно важно иметь в виду потому, что самоотчеты депрессивных пациентов о своем состоянии часто бывают неадекватны — например, они могут указывать на ухудшение самочувствия, в то время как объективно наблюдается улучшение. Так, появление слез, колебаний настроения, боли, соматических жалоб у депрессивного пациента, ранее их не предъявлявшего, обычно говорит о снижении глубины депрессии.
Пациенты часто думают об этом иначе. Некоторые больные как бы не замечают и явного улучшения своего состояния, что особенно свойственно депрессии с явлениями психической анестезии. Вегетативные расстройства могут возникать в структуре острых аффективных, деперсонализационных и ипохондрических кризов, напоминающих диэнцефальные приступы. Нарушен сон. Затруднено засыпание («сна нет, не идет сон. »), сон поверхностный, беспокойный, с кошмарами, внезапными ночными пробуждениями.
Характерны ранние утренние пробуждения, отсутствие чувства отдыха после сна. Исчезает дневной сон. У пожилых больных в клинической картине депрессии встречаются нарушения, структурно связанные с соматической патологией и расцениваемые как соматогенные, однако исчезающие по окончании депрессии. Могут возникать также явления, напоминающие психоорганический синдром, но бесследно проходящие вместе с депрессией.
У больных с аффективными психозами, в частности при циркулярной депрессии, выявлены разнообразные нейроэндокринные аномалии: суточные колебания секреции мелатонина (гормона гипофиза), повышение уровня пролактина, изменения активности щитовидной железы, коры надпочечников и др. Некоторые из них могут быть использованы в диагностике депрессии.
Широкое распространение в свое время получил тест дексаметазоновой супрессии. Принцип его таков. В критический период организации суточного гипоталамо-гипофизарно-надпочечникового ритма (примерно в полночь) перорально дается 2 мг дексаметазона, после чего регистрируется уровень кортизола в плазме и моче. У здоровых субъектов наблюдается выраженная супрессия секреции кортизола на протяжении по крайней мере 24 ч после приема дексаметазона.
У больных депрессией выявлены аномалии дексаметазоновой супрессии, выражающиеся в быстром прекращении супрессорного действия дексаметазона, причем с увеличением тяжести депрессии прекращение супрессорного действия дексаметазона происходит раньше (de la Fuente, Rosenbaum, 1979; Greden et al., 1980). К сожалению, тест не оправдал возлагавшихся на него надежд в плане разграничения различных клинических вариантов депрессии, а также ее распознавания. Из объективных методов диагностики депрессии сохраняет значение лишь симптом укорочения РЕМ — фазы сна, то есть самого глубокого сна.
Предполагается, что нейроэндокринные аномалии при аффективных психозах связаны с нарушением выработки в гипоталамусе особых пептидных субстанций (рилизинг-факторов), стимулирующих или угнетающих секрецию тропных гормонов передней доли гипофиза. Получены данные, доказывающие, что высвобождение рилизинг-факторов контролируется биогенными аминами (медиаторами), нарушения обмена которых лежат также в основе аффективных нарушений (Schildkraut, 1965).
Выделяют различные клинические варианты депрессивного синдрома в зависимости от того, какие нарушения преобладают в его структуре.
Клиническая картина типичной или меланхолической депрессии характеризуется наличием депрессивной триады признаков (гипотимии, брадифрении, гипобулии) и выраженных соматовегетативных нарушений с преобладанием симпатоадреналовых явлений. Циклотимическая депрессия — умеренно выраженная меланхолическая депрессия, не достигающая психотической степени. Важно отметить, что пациенты с непсихотической депрессией обычно осознают отсутствие достаточных внешних ее причин или, по крайней мере, готовы принять этот факт.
Психотические больные не считают настроение подавленным, утверждая, что оно адекватно трагическим обстоятельствам их жизни. Астеническая депрессия включает наряду с подавленным настроением выраженные астенические нарушения. При адинамической депрессии на первый план выступают явления адинамии;
апатической депрессии — апатии; мрачной депрессии (угрюмой, сварливой, брюзжащей) — дисфорические явления; ноющей, слезливой депрессии — астенические и истерические явления; улыбающейся (иронической, экзистенциальной) депрессии — ирония, сарказм по поводу своего положения, выражающие не лишенные иногда остроумия и «черного юмора» глубокое разочарование и утрату основных жизненных ценностей; анестетической депрессии (депрессии бедности участия) — явления психической анестезии, болезненного бесчувствия; депрессии с деперсонализацией — деперсонализация и дереализация в виде чувства внутренней глубокой измененности и переживания иллюзорности внешнего мира;
тревожной (суетливой, ажитированной) депрессии — тревога, страхи, беспокойство, двигательное возбуждение с тревожной вербигерацией; психастенической депрессии — навязчивости. Депрессия с бредом самообвинения (депрессия самомучения) характеризуется наличием бредовых идей самообвинения, самоумаления; параноидная депрессия (депрессия неуверенности) — бредовых идей виновности, осуждения, преследования со стороны окружающих; ипохондрическая депрессия — ипохондрических расстройств. Бредовая депрессия проявляется «большим», сложным депрессивным синдромом с бредом, нередко приобретающим фантастический характер (бред Котара).
Депрессивно-параноидный синдром включает выраженный депрессивный аффект, бредовые идеи виновности, осуждения, преследования и воздействия, а также психические автоматизмы и бредовые идеи особого значения, инсценировки, ложные узнавания; возможно развитие онейроидного помрачения сознания. Депрессия с явлениями дисморфофобии включает сверхценные и бредовые идеи физического уродства. Депрессия может сочетаться с галлюцинациями, псевдогаллюцинациями в рамках синдрома Кандинского-Клерамбо, кататоническими нарушениями, онейроидным помрачением сознания. Существует, на наш взгляд, реальная возможность систематики многочисленных видов депрессивных состояний, основывающейся на приведенной выше (см. Общие вопросы синдромологии) шкале психических расстройств.
Все виды депрессии в соответствии с этой шкалой могут быть разграничены на четыре группы, каждая из которых включает приблизительно эквивалентные по тяжести клинические варианты депрессивного синдрома.
Соматизированные или маскированные депрессии. Это депрессия с сенестопатиями (сенестопатическая депрессия), астеническая, вегетативная депрессия. Перечень депрессивных состояний данного уровня может возрасти за счет депрессии с нарушениями функции сна, а также депрессии с нарушениями влечений (анорексия, булимия, сексуальные нарушения). Выделение таких депрессий, как «слезливая» или «мокрая», «сухая депрессия», не представляется целесообразным, так как число депрессий может стать бесконечно большим, если их разграничивать по признаку наличия или отсутствия какого-то одного не очень важного симптома. В группе соматизированных, во всяком случае, близких к ним, следовало бы рассматривать также адинамический и апатический варианты депрессии. Было бы оправданно в практическом плане выделение также депрессии, имитирующей соматическую патологию (органическое поражение головного мозга, заболевания двигательного аппарата, внутренних органов).
Циклотимическая депрессия. В зависимости от преобладающего фона настроения она отчетливо распадается на меланхолический (с тоской), тревожный (с тревогой), фобический (со страхами) и дисфорический (с озлоблением) варианты депрессивного синдрома. Атипическая депрессия. Сочетается с нарушениями невротического уровня и, следовательно, распадается на соответствующие синдромам этого уровня клинические варианты. Это депрессия с навязчивостями, с явлениями дисморфофобии, истерическая, с деперсонализацией и дереализацией, анестетическая, с явлениями нервной анорексии, ипохондрическая, экзистенциальная (ноогенная, анемическая).
Психотическая депрессия. Сочетается с психотическими явлениями. Это бредовая депрессия: с бредом самообвинения, ипохондрическим бредом, бредом физического недостатка; с галлюцинациями; параноидная; парафреническая; со ступором и ажитированная; с онейроидом.
Приведем описание некоторых специальных вариантов депрессивного синдрома.
Источник