Депрессия при соматических заболеваниях смулевич

Психопатологические и динамические особенности фазнопротекающих депрессий и их связь с соматическими заболеваниями в анамнезе

Степанов И.Л., Моисейчева О.В.

В развитии и течении депрессивных расстройств участвуют различные факторы — нейробиологические, психосоциальные, генетические, личностные. Проблема соотношения депрессивных и соматических расстройств, взаимовлияния и взаимодействия соматической и психической сфер сохраняет свою актуальность по настоящее время [1,5,8]. Многие пациенты с сочетанными психическими и соматическими расстройствами никогда не обращаются за помощью в учреждения психиатрической сети [6,11] и данные о взаимосвязях психических нарушений и соматической патологии практически отсутствуют в доступной литературе.

По имеющимся данным различных эпидемиологических исследований, наличие депрессии у больных, обращающихся к врачам общей практики, среди взрослого населения варьирует от 5 до 60% в зависимости от методов оценки [10,14,17].

Сочетание депрессии и соматического заболевания является неблагоприятным фактором не только усложняющим диагностику и лечение данной категории пациентов, но и негативно влияющим на течение и прогноз как психического, так и соматического заболевания [20]. Депрессия ухудшает течение любых соматических заболеваний, усиливая клинические проявления болезни, замедляя выздоровление, посредством прямых патофизиологических воздействий на воспалительные и метаболические факторы, гипоталамо-гипофизарную ось и вегетативную нервную систему, а также снижая мотивацию пациента на выполнение лечебно-реабилитационной мероприятий [4, 7, 18, 21].

Все более широкое признание получает тот факт, что дистресс, бремя симптомов болезни и физиологические изменения, обусловленные хроническими соматическими заболеваниями, усугубляют течение аффективных расстройств. Существует точка зрения, что больные с большой депрессией и биполярным расстройством преждевременно умирают вследствие соматической патологии: при униполярной депрессии смерть наступает на 5–10, а при биполярном расстройстве — на 10–20 лет раньше, нежели в отсутствие данных психических нарушений [15].

Высокая распространенность депрессий, выявляемая в современных исследованиях, в сопряженности с соматической патологией, с типологическим разнообразием в зависимости от отягощенности соматическими заболеваниями, определяет необходимость проведения дальнейших более глубоких исследований, с разработкой новых методологических подходов [9,12,19,22].

В настоящее время в доступной литературе представлено относительно мало исследований, посвященных изучению соматической патологии у больных психическими заболеваниями, в частности депрессиями, особенно в их динамическом, структурном и дезадаптирующем аспектах. Своевременное диагностирование, адекватное лечение депрессии способствует улучшению психического и социального состояния больных, снижению связанных с депрессией заболеваемости и смертности и более рациональному использованию ресурсов здравоохранения [13].

Цель исследования — оценка соотношения клинико-психопатологических, динамических особенностей и отягощенности соматической сферы хроническими заболеваниями в анамнезе у больных с фазнопротекающими депрессивными состояниями.

Материалы и методы исследования

Исследование проводилось на базе клинического специализированного отделения Московского НИИ психиатрии и общемедицинской городской поликлиники. В исследование было включено 100 больных депрессией в соответствии с диагностическими критериями МКБ-10 (F31(биполярное аффективное расстройство, эпизод умеренной, легкой или тяжелой депрессии без психотических симптомов) — 22 больных, F32 (однократный депрессивный эпизод, легкой или умеренной тяжести) — 17 больных, F33 (рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод легкой, умеренной или тяжелой степени) — 61 больной) в возрасте от 18 до 65 лет, из них женщин — 78, мужчин — 22. Основным критерием включения являлось наличие отягощенности соматической сферы заболеваниями разных органов и систем, но на момент обследования вне обострения соматической болезни. Исключались варианты депрессии психотического уровня, а также сочетание депрессивного расстройства с шизофреническим процессом, органическим поражением ЦНС, различными зависимостями от психоактивных веществ, алкоголизмом. Средний суммарный балл по шкале Гамильтона для оценки депрессии (21 пункт) HDRS — 20,2 балла, в группе мужчин −17,84 , женщин — 20,83. В целом в выборке преобладали пациенты с рекуррентным расстройством. Средний возраст обследованных 42,2 лет, в группе женщин — 43,6, в группе мужчин — 37,3 года. Средний возраст начала аффективного заболевания составил 35,6 лет. Следует отметить высокий уровень образования — высшее образование имели 47% и неоконченное высшее — 14% пациентов, на среднее специальное и среднее общеобразовательное пришлось соответственно 33% и 6%. Состояли в браке — 52%, были не замужем (не женаты) — 48%.

Основными методами исследования были клинико-психопатологический, клинико-анамнестический, статистический. Депрессивное состояние оценивали по шкале депрессии Гамильтона (HDRS-21). Стандартизация клинико-психопатологического исследования проводилась в форме структурированного интервью на основании, специально разработанной в группе исследования депрессий отдела расстройств аффективного спектра Московского НИИ психиатрии Минздрава РФ, клинико-психопатологической карты обследования, частично модифицированной для целей настоящего исследования, с ранжированием выраженности психопатологических симптомов от 0 (отсутствие симптома) до 3 баллов (максимальная выраженность). На основании данных анамнеза со слов больных и их родственников, амбулаторных карт и выписок истории болезни, собраны материалы об имеющихся у обследуемых пациентов хронических соматических заболеваниях, а также за период 1,5 года до настоящего обследования сведения об обострениях соматических болезней и обращениях по их поводу в медицинские учреждения. Фиксировались диагностированные хронические соматические заболевания как отдельное нозологическое заболевание так и в рамках систем органов: системы кровообращения, пищеварительной, дыхательной, мочеполовой, опорно-двигательной, эндокринной системы, болезней органов зрения и слуха, в соответствии с основными разделами МКБ-10. В ходе исследования тяжесть течения соматической патологии, основанная на выявлении обострений соматических заболеваний и обращений за общемедицинской помощью, у пациентов всей выборки была ранжирована на четыре степени тяжести течения соматического заболевания (ТяжТеч). Пациенты, у которых за полтора года до настоящего обследования не наблюдалось обострений или возникновения хронического соматического заболевания тяжесть течения соматической патологии оценивалась — 0 баллов; пациенты, с обострениями хронического соматического заболевания, справляющиеся с его купированием самостоятельно, или обращающиеся за медицинской помощью в единичных случаях и без оформления больничных листов нетрудоспособности — 1; пациентам, у которых обострение заболевания соматической сферы вызвало неоднократное обращение и наблюдение врача-специалиста или обострения наблюдались более чем в одном соматическом заболевании — 2; ухудшения соматического здоровья, приведшие к госпитализации, оперативному вмешательству, часто обусловленные более чем одним соматическим заболеванием — 3. Нарушения социально-психического функционирования (СПФ) регистрировали и оценивали по 4-балльной ранжировке методом структурированного интервью (0 — затруднений в функционировании нет, 1 — незначительные затруднения, 2 — выраженные затруднения, 3 — деятельность крайне затруднена или невозможна) в различных сферах жизнедеятельности: профессиональной (П), бытовой (Б), самообслуживании (СО), межличностных обязанностях (МО), общении (КО), интересов (ИУ), сексуальной (СС) и по суммарному показателю нарушений всех сфер (сумСПФ). Заполнение карты проводили в течение первой недели поступления в клиническое отделение и во время амбулаторного приема в поликлинике. Статистический анализ проводили с помощью программы Статистика 6,0. Определяли средние значения исследованных показателей с вычислением доверительных границ вероятности изучаемых признаков и связей между ними, использовали непараметрические методы сравнения независимых групп: тест Манна-Уитни, корреляционный анализ Спирмена.

В целом по выборке наибольшая выраженность по средним значениям отмечена у тоскливого и тревожного аффектов, ангедонии и абулии, а также у астенических симптомов и соматической тревоги (табл. 1).

Таблица 1. Средние значения депрессивных симптомов и их коэффициенты корреляции с суммарным показателем социально-психического функционирования сумСПФ.

Источник

Депрессия и соматические проявления

Во многих случаях для депрессий характерны неприятные ощущения в теле, нарушения в работе внутренних органов при отсутствии объективных признаков истинного соматического, т.е. не связанного с психикой заболевания. При этом многие больные постоянно отмечают у себя боли, внутренний дискомфорт. Одни жалуются на головную боль, боли в желудке, суставах, пояснице, другие – на расстройства в работе кишечника, третьи обращают внимание на снижение полового влечения. У женщин нередко становятся болезненными и нерегулярными месячные. Примерно 50% страдающих депрессией людей на приеме у врача жалуются на подобные физические недуги, не упоминая о подавленном настроении или душевном состоянии, лежащем в основе депрессии. Испытывая хронические боли или другие неприятные ощущения в теле, люди могут и не осознавать, что они страдают депрессией, даже при выраженной тоске, считая ее реакцией на тягостный телесный дискомфорт.

Некоторые страдающие депрессией убеждены в наличии у себя редкого и сложно диагностируемого заболевания и настаивают на многочисленных обследованиях в медучреждениях общего профиля. Такое состояние врачи называют маскированной (скрытой) депрессией, при которой человек может испытывать боли в голове, в конечностях, за грудиной, в животе и в любых других частях тела, он может страдать бессонницей или, наоборот, слишком много спать и при этом чувствовать себя не выспавшимся.

У большинства больных депрессией могут отмечаться нарушения в сердечно-сосудистой системе, появляется кожный зуд или отсутствие аппетита. И все это – свидетельствует о депрессии, а не ко каком-то соматическом заболевании. Патологические ощущения, которые больные испытывают при таких депрессиях, вполне реальны, мучительны, но они являются следствием особого психического состояния, а не внутреннего заболевания. Необходимо помнить, что частота скрытых депрессий превышает число явных во много раз.

При подобных депрессиях у больных, как правило, изменено и отношение к еде: они могут подолгу обходиться без пищи и не ощущать голода, а сев за стол, съедать всего одну-две ложки – на большее у них не хватает ни сил, ни желания. Признаком депрессии может быть потеря в весе более 5 кг. в течение месяца. У некоторых же людей, особенно у женщин, аппетит при депрессии, наоборот, увеличивается, достигая иногда уровня мучительного голода, сопровождающегося резкой слабостью и болями в подложечной области. Иногда человек переедает из-за повышенного стремления к сладкому или попыток путем частого приема пищи отвлечь себя от тягостных мыслей.

Таким образом, мы видим, что депрессия является заболеванием со множеством различных проявлений, которые сами по себе не проходят, требуя специального, иногда длительного, медицинского вмешательства. Поэтому если у вас проявляются симптомы, о которых говорится в этом тексте, и доктора не могут найти объяснения этим соматическим проблемам, обратитесь за помощью к врачу-психиатру, который назначит антидепрессивное лечение и будет его контролировать.

В следующем материале мы расскажем, какие существуют методы лечения депрессии.

Материал подготовлен Ставропольской психиатрической больницей на основе информации Национального центра психического здоровья ( http://www.psychiatry.ru ) и ВОЗ .

Смотрите и читайте нас в соцсетях

Иллюстрация к данной публикации взята из общедоступной библиотеки изображений https://www.freepik.com/ и из открытых источников.

Об использовании иллюстраций из библиотеки Freepik подробно можно прочесть здесь

Источник

Характеристики депрессивных состояний в соматической отягощённости при оценке социального функционирования

И.Л. Степанов, О.В. Моисейчева

По данным различных исследований депрессивные расстройства являются одними из самых распространенных среди психических заболеваний [1, 2, 6, 9, 12], что в немалой степени обусловлено множественно­стью причин их возникновения, частотой сочетания различных этиопатогенетических механизмов.

Согласно «биопсихосоциальной» модели депрессии, условиями возникновения и дальней­шего развития болезни могут выступать различные факторы, включающие биологические, психологи­ческие и социальные [5, 7, 13, 14, 18]. Становится очевидным необходимость многостороннего подхода к рассмотрению психической патологии с привлече­нием не только клинико-психопатологических пока­зателей, но и социально-средовых, адаптационных, а также оценок соматического состояния больных аффективными расстройствами.

Исследования качества жизни и социального функ­ционирования больных вызывают большой интерес как за рубежом [15, 16], так и в России [3, 8], так как психическое здоровье населения характеризуется не только низким уровнем или отсутствием психических заболеваний, но и комфортностью жизнедеятель­ности, социальным благополучием, удовлетворен­ностью различными сторонами жизни. Социальные последствия психических расстройств — серьезная проблема не только для больных и их близких, но и для общества в целом [4]. Для общей оценки жизне­деятельности необходимо учитывать не только психи­ческий статус, но и социальный, и трудовой, подраз­умевая весь комплекс клинико-психопатологических проявлений болезни во влиянии на социальное функ­ционирование больных. Под социальным функцио­нированием понимают соответствие человека требо­ваниям социальной среды, способ, которым он орга­низует свою жизнедеятельность и решает те или иные задачи, возникающие в процессе повседнев­ного существования.

К заболеваниям, имеющим выраженные соци­альные последствия, несомненно, относятся депрес­сивные расстройства. При аффективных расстрой­ствах происходит ухудшение всех параметров каче­ства жизни [10, 11, 17]. Больные депрессией обна­руживают низкий уровень социального функцио­нирования и выраженную социальную несостоя­тельность.

На современном этапе показатели социального функционирования (СФ), включающие оценку важнейших аспектов жизнедеятельности чело­века, рассматриваются наряду с клиническими данными как диагностические критерии. Многие исследователи отмечают, что показатели СФ стано­вятся новыми объективными критериями оказания медицинской помощи. Данные о СФ используются при изучении клинических особенностей заболе­ваний и результатов лечения, а также важны для более эффективной деятельности психиатриче­ских служб.

До недавнего времени в России почти не прово­дились крупномасштабные многоцентровые эпиде­миологические исследования о распространенности депрессии у пациентов с соматическими заболева­ниями, сведения носили фрагментарный характер. Еще меньшее внимание уделялось изучению сома­тической патологии у больных депрессией. При этом рядом авторов замечено, что депрессия чаще других психопатологических синдромов сосуще­ствует с рядом соматических заболеваний. Клини­чески очерченные депрессивные состояния встре­чаются у 12–36% больных соматическими забо­леваниями, что существенно превышает распро­страненность депрессии в популяции (Depression Guideline Pаnеl, 1993). Высокараспространенность расстройств депрессивного спектра при артери­альной гипертонии, ишемической болезни сердца (стенокардия напряжения), нарушениях ритма сердца, паркинсонизме, острых нарушениях мозго­вого кровообращения и их последствиях, язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки, хронических обструктивных бронхолегочных заболеваниях и особенно нейро-циркуляторной дистонии (НЦД). Особенно часто ассоциированы с депрессией сахарный диабет типа 2, онкологиче­ские болезни и хроническая сердечная недостаточ­ность— заболевания, сопровождающиеся значитель­ными ограничениями бытового, социального функ­ционирования пациентов и имеющие неблагопри­ятный прогноз.

Несмотря на актуальность данной проблемы, исследований, посвященных особенностям социально-психического функционирования (СПФ) больных депрессией с учетом соматической отяго­щенности в анамнезе, в доступной литературе встре­чается исключительно мало. Такого рода наблюде­ния, безусловно, необходимы для улучшения диа­гностики и типологии (дифференциации депрес­сивных расстройств), выработки подходов к повы­шению эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий.

Цель данного исследования— установление роли аффективных нарушений и соматической отяго­щенности больных депрессией в нарушении их социально-психического функционирования и выяв­ление особенностей функционирования в различных сферах.

Материалы и методы

Исследование проводилось на клинической базе специализированного отделения Московского НИИ психиатрии и общемедицинской городской поликлиники. Обследовано 100 больных (78 жен. и 22 муж.).

Объектом исследования были больные депрес­сией, чье состояние соответствовало диагно­стическим критериям аффективного расстрой­ства МКБ-10 (ВОЗ 1990, 1992). В соответствии с данными критериями больные распределились следующим образом: F31 — 22 человека, F32 — 16, F33 — 61, F34 — 1. Основным критерием вклю­чения являлось наличие отягощенности сомати­ческой сферы заболеваниями разных органов и систем, но на момент обследования вне обострения соматической болезни. Исключались варианты депрессии психотического уровня, а также соче­тание депрессивного расстройства с шизофрени­ческим процессом, органическим поражением ЦНС, хроническим алкоголизмом, токсикоманией. Возраст больных составил не моложе 18 и не старше 65 лет, средний возраст обследованных 42,2 лет. Средний возраст начала аффективного заболе­вания составил 35,6 лет. Следует отметить высокий уровень образования — высшее образование имели 47% и неоконченное высшее — 14% пациентов, на среднее специальное и среднее общеобразо­вательное пришлось соответственно 33% и 6%.

Основными методами исследования были клинико­психопатологический, клинико-анамнестический, статистический. Депрессивное состояние оцени­вали по шкале депрессии Гамильтона (HDRS-21) и клинико-психопатологической карте, разрабо­танной в группе исследования депрессий отдела расстройств аффективного спектра Московского НИИ психиатрии Минздрава РФ. Нарушения СПФ регистрировали и оценивали по 4-балльной ранжи­ровке методом структурированного интервью (0 — затруднений в функционировании нет, 1 — незначи­тельные затруднения, 2 — выраженные затруднения, 3 — деятельность крайне затруднена или невоз­можна) в различных сферах жизнедеятельности: профессиональной (трудовая деятельность) (П), бытовой(выполнение домашних обязанностей) (Б), самообслуживании (самообслуживание-опрятность и внешний вид) (СО), межличностных обязанно­стях (родительские функции, уход и помощь кому­либо) (МО), общении (неформальные контакты) (КО), интересов (увлечения, хобби) (ИУ), сексу­альной (способность испытывать и реализовывать половое влечение) (СС) и по суммарному показа­телю нарушений всех сфер (сумСПФ). Заполнение карты проводили в течение первой недели посту­пления в клиническое отделение и во время амбу­латорного приема в поликлинике.

На основании данных анамнеза со слов больных и их родственников, по материалам амбулаторных карт и выписок, собраны сведения о соматических заболеваниях, имеющихся у исследуемых.

Средний суммарный балл по шкале Гамильтона для оценки депрессии (HDRS-21 пункт) — 20,2 (в группе муж. —17,84, жен. — 20,83).

Статистический анализ проводили с помощью программы Статистика 6,0. Определяли средние значения исследованных показателей с вычисле­нием доверительных границ вероятности изуча­емых признаков и связей между ними, использо­вали непараметрические методы сравнения незави­симых групп: тест Манна-Уитни, корреляционный анализ Спирмена.

Наибольшие нарушения социального функциони­рования наблюдались в сферах профессиональной, увлечений и интересов, сексуальной. Несколько в меньшей степени страдали сферы бытовых обязанно­стей, межличностных обязанностей и неформального общения. На сфере самообслуживание-опрятность депрессивное состояние сказывалось в наименьшей степени (рисунок).

При корреляционном анализе выявлена четкая связь суммарного значения нарушения СПФ (сум СПФ) с рядом психопатологических проявлений депрессии. Наиболее заметное снижение сум СПФ отмечено у больных с абулическими нарушениями, характеризующимися снижением желаний и побуж­дений к деятельности (ρ=0,547, при p=0,00001) с подавленностью, тоской, чувством безнадежности и угнетенности (ρ=0,483, при p=0,00001), сужением круга интересов и утратой удовольствия (ρ=0,366, при p=0,0004), сопровождающиеся чувством вины, идеями самообвинения (ρ=0,360, приp=0,0006), анти­витальными мыслями с формулировкой «устал от такой жизни», «больше не могу так жить» (ρ=0,310, при p=0,003).

Необходимо отметить, что в ходе исследования достоверных корреляционных связей нарушения сумСПФ и дисфорических проявлений (мрачной раздражительности, гневливой вспыльчивости) выяв­лено не было. Это согласуется с прежними нашими исследованиями на других выборках больных [10, 11] и свидетельствует о более благоприятном течении депрессивного состояния при доминировании в его структуре гневливо-дисфорического аффекта.

Следует отметить корреляционную связь снижения сум СПФ с рядом других симптомов, которые можно отнести кастеническим и соматопсихическим харак­теристикам состояния. В первую очередь у пациентов отмечались симптомы астенического круга. Болез­ненность состояния проявлялась повышенной утом­ляемостью и истощаемостью, ослаблением самооб­ладания, нетерпеливостью, снижением или утратой способности к длительному умственному и физиче­скому напряжению, неспособностью расслабиться. У пациентов наблюдались чувство усталости, слабости, «разбитости» (ρ=0,411, приp=0,00005), часто возни­кающие без нагрузки, длительно продолжающиеся и непроходящие послео тдыха, сопровождающиеся снижением активности, с ощущением потребности в дополнительных усилиях для того, чтобы присту­пить к деятельности, к работе (ρ=0,325, приp=0,002), уменьшением энергичности, с чувством «упадка сил», мышечными болями, тяжестью в теле, конеч­ностях (ρ=0,300, при p=0,004), а также сексуаль­ными дисфункциями, чаще всего снижением либидо (ρ=0,214, при p=0,042). Таким образом, клиниче­ские проявления астении были характерны для различных ее составляющих, охватывая спектр симптомов: физических — снижение выносливости, мышечную слабость; интеллектуальных— расстрой­ства внимания, способности к концентрации, нару­шения памяти и бдительности; отсутствие уверен­ности в своих силах, снижение мотиваций; сексу­альных — снижение либидо и эрекции.

При оценке взаимоотношений нарушений СПФ и соматовегетативных проявлений депрессии досто­верных связей показателя сум СПФ с показателями артериального давления, частоты пульса выявлено не было. Тенденция к преобладанию симпатико­тонии подтверждалась лишь корреляцией снижения сум СПФ и задержкой стула (частыми запорами) (ρ=0,273, при p=0,01).

Анализ нарушений социально-психического функционирования у всей исследуемой выборки показал, что суммарный показатель нарастания нарушения социально-психического функциони­рования напрямую коррелирует с выраженностью текущего депрессивного состояния. Пациентов с более тяжелым течением депрессивного эпизода (тяжесть определялась по шкале Гамильтона с 1 по 17 пункты включительно), отличало соответству­ющее снижение социально-психического функцио­нирования (ρ=0,311, при p=0,0028).

При проведении корреляционного анализа пока­зателей снижения сум СПФ и возраста пациентов обнаружена связь, близкая к достоверной (ρ=0,203, при p=0,054).

В исследуемой выборке фиксировались начало аффективного расстройства и эпизоды обострения заболевания, их количество до момента настоящего обращения. Наблюдалась достоверная связь увели­чения суммарного показателя нарушения СПФ с тяжестью течения депрессивного расстройства, характеризовавшегося более частыми обострениями депрессий, то есть большим количеством депрес­сивных эпизодов в анамнезе и регоспитализаций (ρ=0,330, при p=0,0015).

Проводилась оценка соматической отягощен­ности исследуемых больных. Пациенты, в анам­незе которых на момент обследования отмечалось большее количество соматических заболеваний, то есть большая отягощенность соматической сферы, показывали слабую, но достоверную связь со сниже­нием социально-психического функционирования по сум СПФ (ρ=0,214, при p=0,042).

И.Л. Степанов, О.В. Моисейчева

При использовании теста Манна-Уитни были выявлены гендерные отличия в нарушении социально­психического функционирования, характеризуемые более выраженным нарушением сум СПФ у женщин (p г. Москва ул. Арбат 25/36, II этаж

Источник