Депрессия при ревматоидном артрите

Ревматоидный артрит

Ревматоидный артрит — это аутоимунное ревматическое заболевание неизвестной этиологии. Характеризуется хроническим эрозивным артритом (синовитом) и системным поражением внутренних органов. Название обозначает «состояние воспаления».

Ревматоидный артрит — это причина ранней инвалидизации, переломов, остеопороза. Приводит к преждевременной смерти, которая обусловлена хронической почечной недостаточностью и присоединением вторичной инфекции.

Распространенность: 0,5 — 2% в мире. Чаще возникает у лиц женского пола — до 5%. У лиц старше 65 лет соотношение женщин и мужчин составляет 2−3:1. Орган мишени при ревматоидном артрите — синовиальная оболочка.

Варианты течения ревматоидного артрита:

Длительная, спонтанная клиническая ремиссия: менее 10%;
Интермитирующее течение: 15−30%;
Прогрессирующее течение: 60−70%;
Быстро прогрессирующее течение: 10−20% (постоянная активность).

Основные симптомы артрита:

Утолщение и уплотнение мягких тканей.
Остеопороз околосуставной, распространенный или генерализованный, истончение костных трабекул, уменьшение их, спонгиозация кортикальной кости.
Истончение кортикальной кости говорит о генерализованном остеопорозе. (Периостальная и субпериостальная резорбция характерна для Гиперпаратириоза и не бывает при РА)
Кистовидные просветления.
Сужение рентгеновской суставной щели.
Эрозии субхондральных пластин.
Вывихи, подвывихи.
Остеолиз, деформация костей кисти. Вдоль оси, варусные, вальгусные деформации, дивиации. Полное исчезновение больших фрагментов кости. Коллапс запястья смещение «кость в кость».
Костный анкилоз. Встречается в межзапястных, запястнопястных суставах. В стопе, в суставах предплюсны. По количеству 2 кости и более. Полный анкилоз группы костей (чаще запястных). Анкилоз хотя бы в одном суставе свидетельствует о 4 стадии ревматоидного артрита.

При классическом течении ревматоидного артрита типичными являются следующие признаки:

первые рентгенпризнаки обнаруживаются во 2, 3х ПФС, 3хпроксимальных МФС кистей, в запястья, л\запястных суставах, шиловидных отростках локтевых костей, 5 ПФС стоп;
симметричные изменения в запястьях, ПФС стоп, кистей, проксимальных МФС стоп, 1 МФС стоп;
при более выраженных стадиях РА изменения могут быт в дистальных МФСкистей, стоп;
ревматоидный артрит никогда не начинается с поражения дистальных МФС кистей, стоп;

Основным инструментальным методом диагностики ревматоидного артрита является: рентгенография. Этот метод является неинвазивным, несет небольшую лучевую нагрузку на организм.

Стадии ревматоидного артрита по Штейнброкеру (1949 г.):

1 стадия. Околосуставный остеопороз, единичные кисты;
2А стадия. Околосуставный остеопороз, единичные кисты, сужение суставной щели;
2Б стадия. Околосуставный остеопороз, единичные кисты, сужение суставной щели, единичные эрозии (до 5 лет);
3 стадия. Околосуставный остеопороз, единичные кисты, сужение суставной щели, множественные эрозии (более 5 лет);
4 стадия. Околосуставный остеопороз, единичные кисты, сужение суставной щели, множественные эрозии, единичные или множественные анкилозы.

Сроки появления основных ревматоидных симптомов:

(при активном течении) околосуставный остеопороз появляется в течении 1 месяца от начала заболевания;
множественные кисты и сужения суставной щели появляются в сроки от 3 до 6 месяцев;
эрозии выявляются в течении 1 года (при типичном течении) остеопороз, кисты проявляются в сроки от нескольких месяцев до года;
эрозии, через 2−3 года от начала заболевания;
костные анкилозы через 4−5 лет от начала заболевания.

Особенности ревматоидного артрита пожилого возраста:

Отсутствует околосуставный остеопороз;
Изменения возникают на фоне полиостеоартроза;
Эрозии возникают в суставах запястья, ПЛФ, ПЯФ.

Особенности ЮРА (ювенильного ревматоидного артрита):

Характерен остеопороз (регенераторный);
Эрозии и сужение суставной щели возникают на поздних стадиях заболевания;
Периостальные наслоения в пястных костях;
Костные анкилозы в мелких костях запястья.

Таким образом, диагностировать ревматоидный артрит можно в совокупности клинических, лабораторных и инструментальных данных.

Источник

Депрессия при ревматических болезнях. Часть 1.

О депрессии я пыталась написать пост ещё несколько месяцев назад. Начинала и бросала… Почему? Прежде всего, потому что я не психиатр и не психолог, а писать банальные вещи типа «у многих больных развивается депрессия, у пациентов пониженный фон настроения и тд» мне не хотелось. Это всё и так понятно. Но о депрессивных состояниях у наших больных стали говорить все чаще и чаще. И депрессию даже стали выделять в качестве предиктора развития болезней суставов и соединительной ткани. Более того, депрессия усиливает проявления артрита и коррелирует с тяжестью системных проявлений. Ну и самое интересное: депрессия — это теперь не нечто эфемерное а ля «ах, доктор, что-то мне взгрустнулось», это что ни на есть настоящее патологическое состояние, которое если не потрогать, то уж «измерить» можно (я про определённые цитокины). Только вдумайтесь в эти данные…

Хроническое прогрессирующее течение заболеваний и сопутствующая пожизненная (порой) терапия сопровождаются развитием зачастую необратимых осложнений и побочных эффектов, проявляющихся изменением внешности, нарушением сна, эмоциональной лабильностью, физическим дискомфортом и значительным ограничением функциональных возможностей больного. Психологические особенности позволяют одним пациентам достаточно спокойно адаптироваться к новым условиям жизни, у других развиваются психопатологические состояния, требующие психологической и медикаментозной коррекции.

Современные исследования показывают, что артриты и депрессия нередко имеют общий провоцирующий фактор – психосоциальный стресс.
Эпидемиологические исследования показывают, что психические расстройства встречаются более чем у 60 % больных. Среди них преобладают расстройства тревожно-депрессивного спектра.
Более трети пациентов ревматоидным артритом имеют несколько признаков «большой» депрессии. В работах разных авторов частота депрессивных расстройств у ревматических больных колеблется от 11% до 65%, тревожных – от 13% до 44%, однако чаще всего тревога сопутствует депрессии, поэтому данные психические нарушения объединяют в единый тревожно-депрессивный спектр. Для сравнения необходимо отметить, что распространенность депрессии в общей популяции составляет 5-8%.
Среди стационарных больных 11% хотя бы раз в жизни имели суицидальные мысли, а в случае наличия депрессии суицидальные идеи присутствовали у 30% больных.
Около 66% всех нейропсихических нарушений предшествуют развитию болезней, что подтверждает недостаточность рассмотрения психических нарушений лишь в качестве вторичных расстройств, развивающихся вследствие ревматического заболевания.
Психические нарушения, особенно депрессия, часто остаются нераспознанными и нелеченными. Это связано с тем, что все внимание врачей обращено на физические аспекты болезни, а депрессия и тревога рассматриваются в качестве нормальной реакции на хроническое заболевание. Диагностирование депрессии осложнено также тем, что некоторая симптоматика болезней совпадает с проявлениями депрессии (например, хроническая усталость, двигательная заторможенность, потеря веса, бессонница, снижение аппетита, трудоспособности и тд).
Синдром хронической усталости встречается у 80-95% больных. Исследования показывают, что в большей степени ощущение усталости коррелирует с выраженностью боли и наличием депрессии, а не с воспалительной активностью самого заболевания.
Выявление депрессии затруднено ещё и тем, что у ревматологов зачастую не хватает информированности и времени для того, чтобы обсудить с пациентом что-либо помимо основных симптомов болезни.
Только 20% пациентов настроены активно обсуждать проблемы своего настроения с лечащим врачом. Большинство пациентов либо не осознают, что находятся в депрессивном состоянии, и связывают все ее симптомы с основным заболеванием, либо считают, что смогут с ними справиться при улучшении соматического состояния, либо не придают им значения. В результате – только 25 % пациентов с воспалительными ревматическими заболеваниями и тревожно-депрессивными расстройствами получают адекватную психотерапевтическую и медикаментозную помощь.
Наличие депрессии существенно ухудшает клинические проявления, динамику и прогноз болезней. У пациентов с артритами и депрессией отмечается более выраженный болевой синдром, бОльшее количество воспаленных суставов и более высокая степень функциональной недостаточности.
Депрессия может влиять на соблюдение медицинских рекомендаций и, таким образом, на течение и исход ревматических болезней.
D. C. Ang и соавт. показали, что, независимо от других факторов риска, наличие депрессии приводит к двукратному увеличению вероятности преждевременной смерти в когорте больных РА, наблюдавшихся в течение 18 лет. Это может быть связано, помимо прочих причин, с нарушением приверженности к лечению. Возможно, это обусловлено тем, что депрессия приводит к потере надежды на выздоровление, не позволяет пациенту верить в пользу и эффективность назначенного лечения, ведет к социальной изоляции и ограничению контактов с врачом. Кроме того, отказ от лечения является одним из нередких в ревматологической практике проявлений суицидального поведения, свойственного больным, страдающим депрессией.
Депрессия часто ассоциируется с когнитивными нарушениями, и пациенты подчас забывают вовремя принимать препараты, тем самым снижая эффективность проводимой терапии и ухудшая прогноз.
Кроме негативных последствий, непосредственно связанных с соматическим состоянием, депрессия способствует снижению работоспособности, потере работы и увеличению стоимости лечения.
Тяжесть депрессии, наряду с тяжестью основного заболевания и сниженной физической активностью, являются независимыми предикторами ранней нетрудоспособности. Значительная доля больных (25-40 %) теряет трудоспособность в первые пять лет болезни. Наличие тревожно-депрессивной симптоматики наряду с тяжелым течением ревматического заболевания увеличивают нетрудоспособность с 25 % до 50 %.
От 25% до 57% больных имеют нарушения сна, одной из причин которых, наряду с высокой воспалительной активностью и болью, являются тревожно-депрессивные расстройства.
Особую проблему составляет распространенность и выраженность когнитивных нарушений, которые, по данным некоторых авторов, выявляются у 30% больных. К когнитивным нарушениям относят прежде всего нарушения памяти и внимания. Достаточно часто когнитивные нарушения обусловлены наличием депрессии, и при адекватной терапии основного заболевания и сопутствующей депрессивной симптоматики становятся значительно менее выраженными.
Наличие депрессии значительно (!) снижает качество жизни больных не только за счет ухудшения психологической, но и соматической составляющей этого показателя.

Таким образом, проблема депрессии в современной ревматологии весьма актуальна. Депрессивные расстройства снижают приверженность к терапии, качество жизни и увеличивают расходы на лечение, влияют на течение и во многом определяют прогноз болезней.

Источник