Депрессия при нарушении мозгового кровообращения
ДЕПРЕССИЯ У БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ОСТРОЕ НАРУШЕНИЕ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ
Кирмасова Ирина Федоровна
Асс . к афедры психиатрии и неврологии ИДПО
ВГМУ им. Н.Н. Бурденко, Россия, г. Воронеж , к.м.н.
Аннотация. Статья посвящена проблеме постинсультных депрессий. Представлена краткая теоретическая информация. Обоснование актуальности проблемы. Представлены наиболее востребованные методы диагностики и терапии данного варианта аффективной патологии на основе обзора литературных источников по выбранной тематике.
Ключевые слова: ОНМК, инсульт, постинсультная депрессия, реабилитация, восстановительный период.
Краткая теоретическая информация. Депрессия — психическое расстройство, характеризующееся «депрессивной триадой»: сниженный эмоциональный фон, замедленность мышления, двигательная заторможенность. При депрессии снижена самооценка, наблюдается потеря интереса к жизни и привычной деятельности.
По происхождению выделяют следующие виды депрессии:
§ Психогенная. Возникает как реакция на психотравмирующую ситуацию. Для лиц, страдающих данным расстройством, характерны повышенная чувствительность, впечатлительность, робость, мнительность, педантичные черты. Психогенная депрессия может развиться непосредственно после психотравмирующей ситуации, хотя у некоторых пациентов депрессивный эпизод возникает спустя промежуток времени после стрессового события.
§ Эндогенная. Вызывается нарушением баланса биогенных аминов, в частности серотонина и норадреналина. Тоскливое настроение приобретает витальный оттенок, вплоть до суицидальных тенденций. Характерны нарушения сна, колебание состояния в течени и суток, с усилением в утренние часы, сильная двигательная и идеаторная заторможенность.
§ Депрессия на фоне экзогенных факторов. Может быть спровоцирована интоксикациями, инфекциями, новообразованиями, травмами и т.д. Частным случаем данного вида депрессий является постинсультная депрессия.
Актуальность проблемы. Постинсультная депрессия является распространенным осложнением восстановительного периода после инсульта. По различным данным патологии подвержены до 52% пациентов, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения. Ключевую роль в развитии постинсультной депрессии играет тяжесть состояния и степень неврологических нарушений у пациента. У женщин расстройство встречается чаще, чем у мужчин, к факторам риска его развития относят психические расстройства в анамнезе, степень выраженности когнитивных нарушений и исходно высокий уровень образования. У мужчин ключевыми факторами риска являются степень инвалидности и потеря социальной активности.
Частота постинсультной депрессии зависит от периода обследования, степени когнитивных и неврологических нарушений, возраста пациента, а также используемых диагностических критериев. Степень аффективных нарушений после инсульта может быть различной, но подавляющее большинство (до 80%) случаев развития депрессивного расстройства соответствует лёгкой степени тяжести. Гораздо реже (до 20%) встречаются депрессии средней степени тяжести и только в отдельных случаях (не более 3%) – тяжелые депрессивные эпизоды, как правило, связанные с наличием психического заболевания в анамнезе. При этом длительность постинсультных депрессий почти в 50% случаев составляет более 6 месяцев.
Возникновение депрессивного состояния после инсульта обусловлено совокупным влиянием органического поражения ЦНС и реакции пациента на соматическую патологию и изменение качества жизни.
Существует ряд признаков, по наличию которых можно заподозрить у пациента сосудистый характер депрессии, даже без ОНМК в анамнезе:
· дебют аффективной патологии в возрасте более 50 лет;
· высокая степень выраженности когнитивных проявлений: заторможенность мышления, нарушения внимания;
· преобладание ангедонии и апатии в структуре патологического синдрома;
· затяжное течение (более полугода);
· не характерна тоскливость и идеи самообвинения;
· отсутствие выраженных суточных колебаний состояния.
Диагностика постинсультной депрессии
Наличие депрессивного расстройства осложняет течение основного заболевания, ухудшает процесс реабилитации после инсульта и повышает риск развития повторного нарушения мозгового кровообращения. При этом в большинстве случаев депрессия не диагностируется, потому что она маскируется другими последствиями инсульта, к тому же часто не проводится оценка эмоционального состояния больного. Стоит также учесть, что многие симптомы у пациентов, перенесших ОНМК, такие как повышенная утомляемость, снижение двигательной активности, замедленность в идеаторной и психомоторной сферах, нарушения сна и аппетита могут быть следствием как инсульта, так и депрессивного расстройства. К тому же, присутствие у пациентов после инсульта расстройств высших психических функций (нарушения речи, внимания, памяти, гнозиса , сложных видом деятельности и т.д.) существенно затрудняет диагностику депрессии. Сложность диагностики постинсультной депрессии так же обусловлена преобладанием в неврологической практике стертых хронических форм депрессии, маскированной депрессии и легко выраженных депрессивных расстройств. Таким образом, очевидна необходимость минимального скрининга всех пациентов после инсульта на наличие аффективной патологии. Начинать такое обследование целесообразно с анкетирования. Если, по данным анкеты, заполненной самим больным или его родственниками, либо ухаживающими за ним лицами, обнаруживаются депрессивные симптомы, необходим второй этап обследования, в котором принимает участие психиатр или невролог, имеющий соответствующую подготовку. Для диагностики депрессии у больных, перенесших инсульт, информативны такие относительно простые методы исследования, как шкала Бека и шкала Гамильтона. Разработана специальная шкала для диагностики депрессивного расстройства у больного, перенесшего инсульт ( Post stroke depression scale ). В целом для выявления депрессии рекомендуется оценка эмоционального состояния в течение первого месяца после развития инсульта. В дальнейшем необходимы повторные исследования, которые должны быть более частыми у больных с депрессивным расстройством, при лечении антидепрессантами. Для дальнейшего ведения пациентов с постинсультной депрессией наиболее эффективным представляется слаженная работа лечащего врача-невролога и врача-психиатра. Невролог может лечить только «малую» депрессию, при которой основные симптомы выражены слабо и не наблюдается значительного нарушения социальной адаптации. Консультации психиатра обязательны при большой депрессии, наличии суицидальных мыслей и психотических расстройств, отсутствии терапевтического ответа на адекватный курс лечения антидепрессантами в оптимальных терапевтических дозах.
Лечение постинсультной депрессии .
При лечении постинсультной депрессии наиболее эффективен комплексный подход, сочетающий в себе фармакотерапию и психотерапию.
Основной группой психотропных препаратов в лечение постинсультной депрессии являются антидепрессанты. Их использование имеет максимальное значение при средней и тяжёлой степени выраженности аффективных нарушений. Эффективность антидепрессантов в лечение депрессий у пациентов с ОНМК доказано во многих плацебоконтролируемых исследованиях. Применение препаратов данной группы может улучшить не только эмоциональное состояние, но и когнитивные функции, привести к более быстрому и существенному восстановлению утраченных неврологических функций, улучшить качество жизни. На настоящее время подавляющим большинством исследователей отдаётся предпочтение антидепрессантов из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС). Назначение антидепрессантов пожилым больным, перенесшим инсульт, сопряжено с высокой вероятностью осложнений из-за имеющихся сочетанных заболеваний и приема других лекарственных средств. Именно поэтому пациентам, перенесшим инсульт, не рекомендуется назначение трициклических антидепрессантов из-за риска развития нежелательных побочных эффектов, обусловленных альфа-адренолитическим (ортостатическая гипотензия), антихолинергическим (задержка мочи, запор, аритмия) и гистаминергическим (седативное действие, ухудшение когнитивных функций) действием, несмотря на доказанную эффективность трициклических антидепрессантов в лечении депрессивного синдрома у постинсультных больных. Начинать терапию антидепрессантами следует с минимальных доз, постепенно титруя дозировку с целью получить наилучший баланс между максимально выраженным терапевтическим действием и минимальными нежелательными побочными эффектами. Длительность лечения обычно составляет не менее 6 мес.
Коррекция аффективных расстройств может улучшить не только качество жизни пациентов с ОНМК, но и увеличить эффективность реабилитации, и даже повысить их выживаемость. При этом необходимо отметить, что использование психофармакотерапии в данном случае не устраняет стрессовую ситуацию, связанную с заболеванием, инвалидностью, и не заменяет социальную поддержку. Поэтому важную роль играет также психотерапия данного контингента больных.
Из психотерапевтических подходов наибольшую эффективность показывает когнитивно-поведенческая терапия. Она может использоваться как для профилактики депрессии, так и в качестве лечения уже возникшего депрессивного расстройства, в комплексе с лечением антидепрессантами. Терапевтическими мишенями при психотерапевтической работе с постинсультными пациентами являются:
· мысли и убеждения пациента относительно сложившейся ситуац ии и её влияния на будущую жизнь
· бытовая и социальная активность пациента, продолжение его профессиональной деятельности
· совладание с ежедневными трудностями, возникающими в жизни пациента в силу постинсультных нарушений
При постинсультной депрессии наибольшего эффекта удаётся достичь при длительном психотерапевтическом сопровождении, от 4-6 месяцев и более.
1. Вахнина Н.В. Депрессия после инсульта: причины, диагностика и лечение / Эффективная фармакотерапия. Неврология и Психиатрия. 2013. №4 (45). С. 40-48.
2. Воробьева О.В. Постинсультная депрессия: необходимость назначения антидепрессантов / Эффективная фармакотерапия. 2011. № 21. С. 34-37.
3. Головина Н.П. Церебральный инсульт: современный взгляд на проблему // Головина Н.П., Лавров Ю.В., Куташов В.А., Сазонов И.Э. / Прикладные информационные аспекты медицины. 2015. Т. 18. № 5. С. 56-62.
4. Грищенко Ю.С. Терапия постинсультной депрессии как фактор улучшения качества жизни пациентов на реабилитационном этапе // Грищенко Ю.С., Дудин И.И. / Якутский медицинский журнал. 2013. № 3 (43). С. 46-49.
5. Заложных П.Б. Анализ депрессивных расстройств и психологические особенности пациентов с последствиями острого нарушения мозгового кровообращения // Заложных П.Б., Припутневич Д.Н., Куташов В.А., Самсонов А.С. и др. / Системный анализ и управление в биомедицинских системах. 2014. Т. 13. № 4. С. 870-874.
6. Кожанова Е.Г. Актуальные вопросы в лечении депрессии при остром нарушении мозгового кровообращения // Кожанова Е.Г., Куташов В.А. / Молодой ученый. 2015. № 20 (100). С. 132-135.
7. Колтаков С.А. Психосоматическое взаимоотношения у пациентов с нейрососудистой патологией // Колтаков С.А., Куташов В.А., Ульянова О.В. / Центральный научный вестник. 2016. Т. 14. С. 27-29.
8. Котенко К.В. Постинсультная депрессия: подходы к коррекции // Котенко К.В., Смоленцева И.Г., Кривонос О.В. и др. / В книге: Инновационные направления диагностики и лечения неврологических заболеваний Сборник тезисов. 2013. С. 50-51.
9. Куташов В.А. Анализ аффективных нарушений у пациентов в клинике нервных и внутренних болезней // Куташов В.А., Щербак Е.А., Заложных П.Б., Захаров О.П. / Системный анализ и управление в биомедицинских системах. 2015. Т. 14. № 2. С. 242-245.
10. Куташов В.А. Анализ депрессивных расстройств и психологические особенности пациентов с последствиями острого нарушения мозгового кровообращения // Куташов В.А., Самсонов А.С., Припутневич Д.Н., Щербак Е.А. и др. / Системный анализ и управление в биомедицинских системах. 2014. Т. 13. № 4. С. 870-874.
11. Куташов В.А. Психологические особенности пациентов с последствиями острого нарушения мозгового кровообращения, затрудняющими социальную адаптацию // Куташов В.А., Будневский А.В., Припутневич Д.Н., Суржко Г.В. / Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии. 2014. № 8. С. 8-13.
12. Куташов В.А. Эпидемиологическая распространенность депрессивных расстрой ств пр и соматической патологии по данным врачей различного профиля // Куташов В.А., Ливенцева Д.В., Куташова Л.А., Шпилева И.В. / Прикладные информационные аспекты медицины. 2013. Т. 16. № 1. С. 68-71.
13. Максимова М.Ю. Постинсультная депрессия как частая медико-социальная проблема // Максимова М.Ю., Хохлова Т.Ю., Суанова Е.Т. / Журнал неврологии и психиатрии им. C.C. Корсакова. 2016. Т. 116. № 3. С. 96-103.
14. Минькова Е.Е. Психологическая коррекция психоэмоционального состояния пациентов перенесших острое нарушение мозгового кровообращения // Минькова Е.Е., Куташов В.А., Ульянова О.В. / Центральный научный вестник. 2017. Т. 2. № 8 (25). С. 38-41.
15. Новикова Л.Б. Распространенность постинсультных когнитивных расстройств и депрессии в раннем восстановительном периоде // Новикова Л.Б., Акопян А.П., Хайруллина Г.А. / Вестник Башкирского государственного медицинского университета. 2016. № 4. С. 943-947.
16. Парфенов В.А. Постинсультная депрессия: распространенность, патогенез, диагностика и лечение / Неврология, нейропсихиатрия , психосоматика . 2012. № 4. С. 84-88.
17. Самсонов А.С. Особенности психологического и аффективного статуса у пациентов нейрососудистого отделения / Системный анализ и управление в биомедицинских системах. 2014. Т. 13. № 4. С. 850-853.
18. Старчина Ю.А. Постинсультная депрессия: научно обоснованные подходы к выбору терапии / Неврология, нейропсихиатрия , психосоматика . 2012. № 1. С. 116-120.
DEPRESSION IN PATIENTS WHO HAVE TRANSPLANTED ACUTE DISORDERS OF CEREBRAL CIRCULATION
Kirmasova Irina Fedorovna
Ass. Department of Psychiatry and Neurology
VSMU them. N.N. Burdenko , Russia, Voronezh, Ph.D.
Annotation. The article is devoted to the problem of post-stroke depressions. Brief theoretical information is presented. Justification of the urgency of the problem. The most popular methods of diagnosis and therapy of this variant of affective pathology are presented on the basis of a review of literary sources on the chosen topic.
Key words: ONMK, stroke, post-stroke depression, rehabilitation, recovery period.
1. Vakhnina N.V. Depression after a stroke: causes, diagnosis and treatment / Effective pharmacotherapy. Neurology and Psychiatry. 2013. № 4 (45). Pp. 40-48.
2. Vorobyova O.V. Post-stroke depression: the need to prescribe antidepressants / Effective pharmacotherapy. 2011. № 21. P. 34-37.
3. Golovina N.P. Cerebral stroke: a modern view of the problem // Golovina NP, Lavrov Yu.V ., Kutashov VA, Sazonov IE Applied information aspects of medicine. 2015. T. 18. № 5. P. 56-62.
4. Grishenko Yu.S . Therapy of post-stroke depression as a factor in improving the quality of life of patients at the rehabilitation stage // Grishchenko Yu.S ., Dudin II / The Yakut Medical Journal. 2013. No. 3 (43). Pp. 46-49.
5. The hostages P.B. Analysis of depressive disorders and psychological features of patients with consequences of acute cerebrovascular accident // Zaloznykh PB, Priputnevich DN, Kutashov VA, Samsonov AS / System analysis and management in biomedical systems. 2014. T. 13. № 4. P. 870-874.
6. Kozhanova Ye.G . Topical issues in the treatment of depression in acute impairment of cerebral circulation // Kozhanova EG, Kutashov VA / Young Scientist. 2015. No. 20 (100). Pp. 132-135.
7. Koltakov S.A. Psychosomatic relationships in patients with neurovascular pathology // Koltakov SA, Kutashov VA, Ulyanova OV Central Scientific Bulletin. 2016. T. 14. P. 27-29.
8. Kotenko K.V. Post-stroke depression: approaches to correction // Kotenko KV, Smolentseva IG, Krivonos OV И др . / In the book: Innovative directions of diagnosis and treatment of neurological diseases. Collection of abstracts. 2013. P. 50-51.
9. Kutashov V.A. Analysis of affective disorders in patients in the clinic of nervous and internal diseases // Kutashov VA, Shcherbak EA, Zaloznykh PB, Zakharov OP / System analysis and management in biomedical systems. 2015. P. 14. № 2. P. 242-245.
10. Kutashov V.A. Analysis of depressive disorders and psychological characteristics of patients with acute cerebral circulation disorders // Kutashov VA, Samsonov AS, Priputnevich DN, Shcherbak EA / System analysis and management in biomedical systems. 2014. T. 13. № 4. P. 870-874.
11. Kutashov V.A. Psychological characteristics of patients with acute cerebral circulation impairment, hindering social adaptation // Kutashov VA, Budnevsky AV, Priputnevich DN, Surzhko GV / Bulletin of Neurology, Psychiatry and Neurosurgery. 2014. No. 8. P. 8-13.
12. Kutashov V.A. Epidemiological prevalence of depressive disorders in case of somatic pathology according to the data of different doctors // Kutashov VA, Liventseva DV, Kutashova LA, Shpileva IV Applied information aspects of medicine. 2013. V. 16. No. 1. P. 68-71.
13. Maksimova M.Yu . Post-stroke depression as a frequent medical and social problem // Maksimova M.Yu ., Khokhlova T.Yu ., Suanova E.T. / Journal of Neurology and Psychiatry. C.C. Korsakov. 2016. Vol. 116. No. 3. P. 96-103.
14. Minkova E.E. Psychological correction of the psychoemotional state of patients who underwent an acute impairment of cerebral circulation // Minkova EE, Kutashov VA, Ulyanova OV Central Scientific Bulletin. 2017. T. 2. No. 8 (25). Pp. 38-41.
15. Novikova L.B. The prevalence of post-stroke cognitive disorders and depression in the early recovery period // Novikova LB, Akopyan AP, Khayrullina GA / Bulletin of the Bashkir State Medical University. 2016. № 4. P. 943-947.
16. Parfenov V.A. Post-stroke depression: prevalence, pathogenesis, diagnosis and treatment / Neurology, neuropsychiatry, psychosomatics. 2012. № 4. P. 84-88.
17. Samsonov A.S. Peculiarities of psychological and affective status in patients of neurovascular department / System analysis and management in biomedical systems. 2014. T. 13. № 4. S. pp. 850-853.
18. Starchina Yu.A . Post-stroke depression: scientifically based approaches to the choice of therapy / Neurology, neuropsychiatry, psychosomatics. 2012. № 1. P. 116-120.
Источник