Депрессия при ишемии миокарда

Депрессия и тревога у кардиологических больных

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Читайте в новом номере

Аффективные нарушения являются одними из наиболее распространенных патологических изменений психической сферы человека. По данным ВОЗ от 2 до 5% населения планеты в разные периоды своей жизни страдают депрессиями и 20–30% среди контингента, наблюдаемого в общей медицинской практике.

Еще больше распространены аффективные расстройства в выборочных группах населения, например, среди соматических больных депрессии встречаются в 19–49%. Аффективные расстройства наиболее распространены среди больных сердечно–сосудистыми заболеваниями.
Е.И. Чазов (2004) подчеркивает увеличение смертности от сердечно–сосудистых заболеваний за период с 1990 по 2003 г. и связывает это, в частности, с высокой распространенностью у таких больных депрессивных расстройств. Некоторыми авторами [Dobbels F. et al., 2000] депрессия рассматривается как независимый фактор риска развития кардиоваскулярных заболеваний.
F. Lasperance (2000) выделяет депрессию в качестве самостоятельного фактора риска повышения смертности после перенесенного инфаркта миокарда. У больных депрессией более чем на 7% в год увеличивается доля повторных коронарных катастроф или вмешательств на сердце [Shiotani I. et al., 2002].
По данным Смулевича А.Б. (2005) распространенность тревожно–депрессивных и панических расстройств у больных артериальной гипертонией составляет 40 и 19% соответственно.
Критерии диагностики депрессивного расстройства предусматривают стойкое (не менее 2 недель) снижение настроения или утрату интереса и удовольствия от любых видов деятельности, изменение в повседневной жизни в виде снижения работоспособности и социальной дезадаптации + изменения в соматической сфере.
Депрессивные состояния у кардиологических больных имеют ряд особенностей:
• амбулаторный уровень расстройств;
• полиморфизм проявлений, наличие коморбидных депрессивному аффекту расстройств: тревоги, астении, простых и социофобий, дереализации, ипохондрии, астенического аутизма, алгий и т.д.;
• анозогнозия своего состояния. Даже находясь в состоянии выраженной депрессии, отмечая подавленное настроение, больные не расценивают это как психическое расстройство, а связывают свое состояние с физическими факторами, обострением соматического заболевания, общей социальной ситуацией.
Наше исследование проводилось на базе Рос­сий­ского Кардиологического научно–произ­вод­ственного комплекса им. А.Л. Мясникова. В течение 1,5 лет к психиатрам, работающим на базе кардиологического комплекса, обратилось 250 человек, находящихся на стационарном лечении. Средний возраст пациентов составил 57,2 года. Среди обследованных пациентов преобладали женщины – 62%, число мужчин соответственно составило 38%.
Среди психических расстройств у наблюдаемой группы больных Кардиологического комплекса преобладало органическое эмоционально–лабильное расстройство (33,5%), тревожное расстройство (36,2%), депрессивные эпизоды, в основном легкой и умеренной степени тяжести (25,4%), ипохондрические расстройства (4,9%). Наблюдались единичные случаи соматогенных психозов у больных, находящихся в блоке интенсивной терапии.
Наблюдавшиеся панические атаки, обсессивно–компульсивные, когнитивные расстройства носили, в основном, коморбидный характер.
Соматическая патология у всех пациентов была представлена ишемической болезнью сердца в сочетании с гипертонической болезнью различной степени тяжести, а также коморбидными им нарушениями ритма сердца.
Таким образом, тревожно–депрессивные расстройства являлись преобладающей психической патологией, в некоторых случаях наблюдались коморбидные ипохондрические расстройства.
Депрессивный фон настроения, который описывался больными как «плохое настроение» не имел выраженных суточных колебаний, но был тесно связан с дополнительными психотравмирующими обстоятельствами. Нередко глубина депрессии увеличивалась к вечеру.
Одним из признаков депрессии являлось отношение больных к собственному состоянию здоровья. В этом плане большое значение имела высокая гипергнозия – высокая субъективная значимость переживаний телесного неблагополучия.
Отмечалась выраженная аффективная насыщенность переживаний, относящихся к соматической сфе­ре, их специфический чувственный оттенок. Свои ощущения больные сводили к болям в области сердца и дру­гим проявлениям физического дискомфорта, что заставляло их обращаться к врачам общей практики за лечебной помощью. Боли носили упорный характер, не соответствовали тяжести объективной соматической патологии. С трудом купировались анальгетиками.
Очень характерны нарушения сна, которые лишены каких–либо клинических закономерностей. Это и трудности засыпания, неожиданные пробуждения по ночам, задержки утреннего пробуждения, тяжелые, устрашающие сновидения со страхами. Сон не приносил отдыха, отмечалось ощущение утренней разбитости, утомленности, которая оставалась на протяжении всего дня, несколько уменьшаясь к вечеру.
Больные с тревожными расстройствами связывали свои жалобы с физическим недомоганием. Де­прес­сив­ный аффект нередко сочетался с возбудимостью, раздражительностью, гневливостью, которые выявлялись в любой бытовой и служебной ситуации. Реакция на бытовые ситуации принимали гипертрофированный характер, излишне драматизировались, вызывала длительный отрицательный аффект. Характерно и ощущение своей психической несостоятельности: снижение памяти, трудности сосредоточения, снижение продуктивности в работе, сочетающиеся с физической истощаемостью.
Чаще всего когнитивным содержанием тревоги становилось беспокойство за свое благополучие в будущем. Больные постоянно опасались возможности возникновения в дальнейшем тяжелых соматических заболеваний, таких как инфаркт, инсульт. Иногда эти опасения достигали степени фобий.
Ипохондрические расстройства, как правило, име­ли место на фоне депрессивных аффективных нарушений, соответствующих содержанию соматического не­бла­гополучия в представлениях больного. Наряду с реальными жалобами на нарушение сердечного ритма, сосудистой гипертензии, упорных головных болей, больные предъявляли ряд ощущений неопределенного характера, непереносимых болевых синдромов, парестезий. Поддерживали ипохондрические переживания и астенические расстройства.
Больные с трудом переносили любые нагрузки. От­ме­чалась гиперестезия к звукам, свету, ограничительное поведение. Астения еще больше увеличивалась, если появлялись дополнительные нагрузки, которые не было сил преодолеть. Запас энергетических возможностей у таких пациентов крайне ограничен.
Внешне больные выглядели подавленными. Мо­тор­ная заторможенность выражена умеренно, так же как и замедленность ассоциативных процессов. В ряде случаев отмечалось снижение аппетита.
Все это, с точки зрения больных, свидетельствовало о хроническом, проградиентном неизлечимом заболевании. В большинстве случаев пациенты были не удовлетворены лечебной помощью, считали, что их заболевание не распознается медицинскими работниками. Час­то депрессивный аффект приобретал гневливо–злобный оттенок, направленный на врачей и медицинский персонал. Больные жили в мире своих реальных и мнимых заболеваний, требовали все новых и новых обследований и консультаций.
Все это требует комплексного подхода к лечению и реабилитации пациентов кардиологического стационара, использования как кардиотропных, так и психотропных средств.
На базе РКНПК им. А.Л. Мясникова было проведено краткосрочное исследование эффективности антидепрессанта Золофт (оригинальный сертралин), производимого фармацевтической компанией Pfizer, при лечении тревожно–депрессивных расстройств у больных, находящихся на стационарном лечении в кардиологической клинике.
Цель исследования
Анализ эффективности и безопасности Золофта (сертралина) при лечении депрессивных и тревожных расстройств у кардиологических больных.
Золофт (сертралин) – специфический ингибитор обратного захвата серотонина, оказывающий очень слабое влияние на обратный захват норадреналина и допамина, не оказывает стимулирующего, седативного или антихолинергического действия, и, что особенно важно, не обладает кардиотоксичностью.
Благодаря селективному угнетению захвата ионотропных рецепторов для серотонина (5–НТ) сертралин не усиливает котехоламинергическую активность. Сер­тралин не обладает сродством к мускариновым холинорецепторам, серотониновым, допаминовым, бензодиазепиновым и адренорецепторам.
В отличие от трициклических антидепрессантов при лечении сертралином не происходит увеличение массы тела. В некоторых случаях она даже снижается, что особенно важно в кардиологической клинике, т.к. избыточный вес является значимым фактором риска возникновения и неблагоприятного прогноза течения сердечно–сосудистых заболеваний. Сертралин не вызывает физической и психологической зависимости.
В группу пациентов, состоявшую из 30 человек, были включены больные ишемической болезнью сердца с сопутствующей артериальной гипертонией. Выра­жен­ность депрессивных расстройств составляла от 21 до 25 баллов по шкале Гамильтона, у 22–х пациентов отмечалась коморбидная тревога. Все они получали Золофт в дозе 50 мг в сутки. При этом 1/3 больных принимала ранее психотропные средства (транквилизаторы, ноотропы, реже антидепрессанты) без выраженного эф­фек­та. На период исследования применялся только сер­тралин, другие психотропные препараты были отменены не менее чем за 5 дней до начала исследования.
Методы исследования
Терапия сертралином проводилась на протяжении 4–х недель. В исследовании использовались шкалы де­прес­сии и тревоги Гамильтона, шкала общего клинического впечатления (CGI), шкалы оценки побочных действий.
Соматическое состояние пациентов оценивалось кардиологом с использованием, параклинических ис­сле­дований (ЭКГ, суточное мониторирование ЭКГ, УЗИ сердца, показатели АД, биохимический анализ крови).
Закончили исследование 28 больных в возрасте от 35 до 70 лет. Из них 18 женщин и 10 мужчин. Двое больных не смогли завершить лечение из–за развившихся побочных эффектов. У одного пациента появилась тошнота, другой жаловался на мышечную слабость и головокружение.
Результаты исследования
У больных, принимавших сертралин, уже к концу пер­вой недели терапии наблюдалось значительное улуч­шение состояния, а на четвертой – стойкая ремиссия.
Пациенты отмечали повышение фона настроения, нор­мализацию сна. Значительно уменьшилась раздражительность, слезливость.
Наиболее терапевтически лабильным оказался тревожный аффект. Больные отмечали, что они меньше волнуются по пустякам, изменялся темп речи, психическая и физическая гиперестезия. Уменьшились и симптомы соматической тревоги, что проявлялось в редукции неприятных ощущений в грудной клетке (чувство тяжести, давления, нарушении ритма сердца), что не было связано с объективной картиной сердечного заболевания.
На 3–4 неделе терапии обнаружили тенденцию к обратному развитию поведенческих расстройств: больные начинали более адекватно оценивать свое состояние, уменьшалась ипохондрическая фиксация. Они с меньшей охваченностью рассуждали о своем соматическом неблагополучии. Появлялась возможность и желание поддерживать контакт. На этом этапе терапии у больных появлялась активность, уменьшались апатические явления.
К концу терапии уменьшились когнитивные проявления: больные отмечали улучшение памяти, внимания.
На фоне редукции депрессивных расстройств, снизилась выраженность астенических проявлений.
У больных значительно уменьшилась слабость и утомляемость. Повысилась активность, работоспособность и переносимость физических нагрузок, появилось чувство бодрости. Такие нарушения сна как трудности засыпания, частые пробуждения, отсутствие ощущения отдыха после сна нормализовались. Исчезла повышенная истощаемость, гиперакузия и другие явления гиперестезии. Устранились подавленность, беспокойство и слезливость по незначительному поводу. Тревожные реакции на неблагоприятную ситуацию приобрели адекватный характер. Психопатоподобные формы реакций в виде раздражительности, гневливости снизились по амплитуде и частоте.
Проведенное исследование подтвердило мнение о высокой эффективности и безопасности терапии Золофтом (компания Pfizer) при лечении депрессивных и тревожных расстройств у кардиологических больных.
Полученные результаты об эффективной дозе Золофта представляют значительный интерес. Так было показано, что препарат достаточно эффективен в минимальной суточной дозе 50 мг, эффективность Золофта не зависит от возраста пациента.
В процессе лечения Золофтом получены достоверные данные об улучшении показателей качества жизни пациентов. Большинство из них, после проведенного лечения вернулись к работе, принимали активное участие в жизни семьи, расширили круг общения.
Побочные эффекты при приеме Золофта встречаются редко и выраженность их незначительная.
Опыт применения антидепрессантов, в частности Золофта, при лечении депрессии и тревоги у больных кардиологического стационара показывает эффективность комплексного подхода к лечению данной группы пациентов, необходимость взаимодействия врачей различных специальностей, в частности кардиологов и психиатров в разработке методов терапии и реабилитации больных.

Литература
1. Александровский Ю.А., Ромасенко Л.В. Психолого–психиатрические подходы к профилактике и лечению сердечно–сосудистых заболеваний // Вестник РАМН, М., 2003, №12., с.24–29.
2. Вайнштейн И.И., СимоновП.В. Эмоциогенные структуры и сердце. М.: Наука.1979. С. 96
3. Ромасенко Л.В., Хлебникова Л.Ю. Типология депрессий в условиях терапевтического стационара // Российский психиатрический журнал. М.–2003.–№3, с. 30–33.
4. Смулевич А.Б., Сыркин А.Л. Психокардиология // М., 2005., С.777.
5. Чазов Е.И. Психосоциальные факторы как риск возникновения сердечно–сосудистых заболеваний // Легкое сердце.,М.,2004.,№3.,с. 2–4.
6. Lesperance F Frasure–Smith N Depression in patients with cardial disease: a practical review// J Psychosom. Res.,2000, №48., Pp.379–391.
7. Tzivoni D; Gavish A; Benhorin J; Keren A; Stern S Myocardial ischemia during daily activities and stress. Am J Cardiol 1986 Aug 15;58(4):47B–50B

Источник

PsyAndNeuro.ru

Сердечно-сосудистые проявления паники и тревожности

К сожалению, заблуждения относительно тревожных расстройств и их отличий от депрессии приводят к неверному пониманию роли тревожности в ишемической болезни сердца (ИБС), хотя связь тревожных расстройств с сердечно-сосудистыми заболеваниями начали изучать более 100 лет назад. Удивительно, что, несмотря на неразрывную связь тревожности с функциями сердечно-сосудистой системы, к этиологическим и прогностическим связям между тревожными расстройствами и ИБС обратились совсем недавно, в последнее десятилетие.

Собранные в последнее время данные указывают на вероятность того, что тревожные расстройства повышают риск развития ИБС; однако потенциальные механизмы, лежащие в основе предполагаемой связи тревожности с сердечно-сосудистой системой, сложны и плохо изучены. С точки зрения прогноза, у пациентов с ИБС симптомы тревожности и тревожные расстройства повышают риск тяжелых нежелательных сердечно-сосудистых событий (например, инфаркт миокарда, левожелудочковая недостаточность, проведение коронарной реваскуляризации, инсульт), что говорит о важности тревожных расстройств в кардиологической практике.

Тревожность и ИБС: пересечение симптомов и диагнозов

В данном обзоре особое внимание уделено паническому расстройству, поскольку симптомы панического расстройства во многом совпадают с симптомами ИБС. Другие тревожные расстройства будут упоминаться в тех случаях, когда их симптомы имеют отношение к связи тревожности с ИБС.

Тревожность может остаться незамеченной или неправильно диагностированной в группе пациентов с диагностированной, предполагаемой или субклинической ИБС. Опросы специалистов показывают, что врачам не хватает знаний о паническом расстройстве и его лечении. Врачи недостаточно информированы о характеристиках панического расстройства и его отличительных диагностических особенностях: повторяющиеся и неожиданные приступы паники, сопровождающиеся постоянным беспокойством или беспокойством в ожидании новых приступов паники или их последствий, и неадаптивным поведением, в том числе избегающим поведением.

Клинический нюанс в том, что многие симптомы, характерные для панической атаки, пересекаются с клинической картиной ИБС, а также аритмиями и кардиомиопатией, что затрудняет дифференциальную диагностику. Например, боль в груди и одышка являются паническими симптомами, но также типичны для инфаркта миокарда и стенокардии.

Совпадение субъективных кардиореспираторных симптомов при тревожности и при сердечно-сосудистых заболеваниях только усложняет понимание комплексной связи тревожности с ИБС. Кроме того, люди с паническим расстройством могут испытывать соматические симптомы недиагностированных заболеваний, таких как коронарный спазм, микрососудистая стенокардия и замедление коронарного кровотока, в дополнение к ИБС, определяемой как стеноз коронарной артерии ⋝50 %.

Таким образом, вполне вероятно, что иногда паническое расстройство – это ошибочный диагноз. Поэтому некоторые авторы предупреждают, что многие случаи панического расстройства могут быть неправильно диагностированными аритмиями, а панические симптомы могут прекратиться после установления контроля над аритмией. Другие эксперты наоборот считают, что при наличии кардиореспираторных симптомов, которые нельзя объяснить заболеваниями сердечно-сосудистой системы, можно предположить паническое расстройство или ипохондрию.

Диагноз тревожного расстройства не исключает сердечно-сосудистое заболевание, а наличие высокой тревожности не указывает на отсутствие ИБС. Беспокойство по поводу сердца и его функционирования часто наблюдается перед коронарной катетеризацией и коронарной реваскуляризацией. В идеале подтверждение диагноза тревожного расстройства должно проводиться опытным специалистом в области психического здоровья.

В основных психиатрических диагностических системах, DSM и МКБ, оговаривается то, что ставить диагноз паническое расстройство нельзя, если симптомы паники появляются как прямой результат таких заболеваний как ИБС. В соответствии с этим принципом, более подходящим диагнозом будет “тревожность, связанная с соматическим заболеванием”. Это различие важно для диагностической номенклатуры, но не для лечения тревожности, которое не зависит от диагноза ИБС.

Что касается выявления тревожности, то, из-за разницы в клинической подготовке, исследования, количественно определяющие распространенность панических расстройств у пациентов с ИБС, неоднородны. Непсихиатры распространенность панического расстройства оценивают ниже, по сравнению со специалистами, прошедшими психиатрическую подготовку. Распространенность панического расстройства в тех исследованиях, в которых не проводилось ослепление в отношении наличия ИБС, оценивается ниже, чем в исследованиях, в которых ослепление проводилось. Из-за того, что авторы опубликованных исследований не оценивали общее состояние здоровья, остается неясным, склонны ли врачи объяснять соматические симптомы наличием ИБС.

Тревожность, как правило, не связана со степенью тяжести ИБС, и в этом смысле тревожность, возможно, аналогична субъективной боли, по силе которой невозможно достоверно судить о степени физической травмы. Отсутствие связи между тревожностью и тяжестью ИБС можно объяснить тем, что для панического расстройства характерна тревожная чувствительность, обычно определяемая как страх перед ощущениями и симптомами, связанными с возбуждением вегетативной нервной системы. Как следствие, кардиореспираторные симптомы обычно усиливаются когнитивными и поведенческими процессами, в числе которых повышенная концентрация внимания, сверхнастороженность, катастрофизация и избегание, которые приводят к снижению порога восприятия соматических ощущений.

Между тревожностью и субъективной оценкой симптомов ИБС, таких как боль в груди и одышка, существует довольно сильная связь. Неудивительно, что пациенты с тревожностью с большей вероятностью воспринимают физические симптомы как серьезные и с большей вероятностью оказываются в отделениях неотложной помощи не с инфарктом миокарда, а с панической атакой или несердечной болью в груди.

С другой стороны, есть данные о том, что тревожные пациенты оказываются в отделении неотложной помощи с инфарктом миокарда чаще, чем пациенты с инфарктом миокарда, но без тревожности.

Симптомы панической атаки	Аналогичные симптомы ИБС, инфаркта миокарда, кардиомиопатии
Учащенное сердцебиение, нерегулярное сердцебиение	Нерегулярное сердцебиение, аритмии (например, желудочковая тахикардия, фибрилляция предсердий)
Потение	Холодный пот
Ощущение нехватки воздуха, удушье	Одышка, ортопноэ, одышка при физической нагрузке, свистящее дыхание
Ощущение сдавленности в горле	Боль, ощущение тяжести, сдавленности, стесненности в челюсти и шее
Боль или дискомфорт в груди	Стенокардия, боль в груди
Тошнота или дискомфорт в животе	Тошнота
Головокружение, неустойчивость, чувство дурноты, слабость	Головокружение, чувство дурноты
Озноб или жар	Холодный пот
Страх смерти	Страх смерти

Распространенность тревожности при ИБС

В группе пациентов с подтвержденной ИБС распространенность тревожных расстройств равна 10-23 %. Наиболее распространенные разновидности тревожных расстройств при ИБС – паническое расстройство и генерализованное тревожное расстройство (ГТР). Другие распространенные тревожные расстройства: агорафобия, которая часто сочетается с паническим расстройством, социофобия, специфические фобии и расстройства, связанные с тревожностью, такие как посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) и обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР).

Распространенность тревожности при ИБС и в целом в популяции [1]

Расстройство	Распространенность у пациентов с ИБС (%)	Распространенность в целом в популяции (%)
ГТР	7,97	3,1
Паническое расстройство	6,81	2,7
Агорафобия	3,62	0,8
Социофобия	4,62	6,8
Специфические фобии	4,31	8,7
ОКР	1,8	1
ПТСР	12	3,5

В этиологических и прогностических исследованиях доказана связь между ГТР, паническим расстройством, ПТСР и сердечно-сосудистыми заболеваниями. Наличие этиологических и прогностических связей примечательно, т. к. в большинстве исследований обычно подчеркивается роль депрессии при ИБС, однако 50 % пациентов с ИБС и депрессивным расстройством также страдают тревожным расстройством. Тревожные расстройства в значительной степени коморбидны с депрессивными расстройствами и эта коморбидность существенно затрудняет лечение, поэтому при наличии одного расстройства следует провести обследование на предмет наличия другого расстройства.

Этиологические связи между тревожностью и ИБС

О наличии этиологических связей между тревожностью и ИБС начали говорить более 100 лет назад, но к всестороннему исследованию этой темы приступили совсем недавно. Несколько крупных и достаточно мощных лонгитюдных исследований “случай-контроль” продемонстрировали, что тревожность связана с ИБС, инфарктом миокарда и внезапной сердечной смертью.

Ретроспективные исследования показывают, что повышенная тревожность в течение 24-часового периода до инфаркта повышает риск инфаркта в 2-9 раз по сравнению с тем влиянием на риск инфаркта, которое производят эпизоды тревожности, пережитые в другие периоды времени. Это может быть объяснено тем, что эпизоды острой и чрезмерной тревожности влияют на состояние бляшек в коронарных сосудах, в результате чего они разрушаются и развивается коронарная окклюзия; однако из-за ретроспективного характера исследований их результаты следует интерпретировать с осторожностью.

Паническое расстройство повышает вероятность развития ИБС, тяжелых нежелательных сердечно-сосудистых явлений и инфаркта. Риск остается значительным после того как в расчеты вводится поправка на влияние депрессии. Параллельное исследование депрессии и тревожных расстройств представляется важным, поскольку на этиологический риск ИБС по-разному влияют отдельные расстройства и сочетанные заболевания. В частности, паническое расстройство без коморбидной депрессии связано с сердечно-сосудистыми заболеваниями, цереброваскулярными заболеваниями и заболеваниями периферических сосудов. Стратификация тревожных расстройств в зависимости от наличия коморбидной депрессии предполагает, что тревожность повышает риск ИБС наравне с депрессией. Авторы нескольких исследований предупреждают, что в отношении этиологических связей нельзя исключать обратную причинно-следственную связь, т. к. в большинстве когортных исследований не проводилась коронарная ангиография на этапе предварительного обследования. По этой причине субклиническая ИБС могла быть ошибочно диагностирована как панические атаки.

Прогностические связи между тревожностью и ИБС

Симптомы тревожности связаны с относительно плохим результатом лечения или рецидивом тяжелых нежелательных сердечно-сосудистых явлений у пациентов с ИБС или инфарктом. Анализ подтипов тревожных расстройств выявил различные ассоциации с ИБС. В первую очередь с плохими результатами лечения связано ГТР. Такой вывод о роли ГТР можно объяснить недостатком прогностических исследований других тревожных расстройств, в частности панического расстройства и ПТСР.

Сохраняется некоторая неопределенность относительно того, способствуют ли тревожные расстройства неблагоприятному прогнозу ИБС. Американская ассоциация сердца и Германская ассоциация сердца рекомендуют направить активность исследователей на выявление независимого влияния тревожных расстройств и их подтипов на сердечно-сосудистый прогноз.

Несколько исследований подтвердили прогностическую важность ГТР для рецидива тяжелых нежелательных сердечно-сосудистых явлений. Наличие ГТР увеличивает риск тяжелых нежелательных сердечно-сосудистых явлений примерно в два раза. ГТР связано с повышением риска плохих результатов шунтирования артерий.

Прогностические исследования, касающиеся симптомов тревожности, также подтверждают повышение риска рецидива тяжелых нежелательных сердечно-сосудистых явлений и смертности. Правда, не все исследования подтверждают положительную связь между тревожностью и тяжелыми нежелательными сердечно-сосудистыми явлениями. В некоторых исследованиях было обнаружено снижение риска, что предполагает защитный эффект тревожности. Такие результаты, по-видимому, являются статистическим артефактом мультиколлинеарности между тревожностью и депрессией, а не доказательством того, что тревожность улучшает сердечно-сосудистый прогноз.

Предполагаемые биоповеденческие механизмы, связывающие тревожность с ИБС

Биоповеденческие механизмы, связывающие панику и ИБС, сложны, двунаправленны и плохо изучены. Биологические факторы риска, опосредующие взаимосвязь между тревожностью и микрососудистыми поражениями, такими как замедление коронарного кровотока, микрососудистая стенокардия и артериальная ригидность, плохо документированы.

Паническое расстройство может сопровождаться ранее возникшими кардиометаболическими факторами риска, включая гипертонию, гиперлипидемию, ожирение, заболевания почек и диабет, поэтому изучение связи между тревожностью и ИБС, вероятно, затронет то общее, что есть у ИБС и других хронических заболеваний.

Что касается поведенческих механизмов, которые ответственны за развитие атеросклероза, поперечные исследования с участием пациентов с тревожными расстройствами показывают преобладание такого поведенческого фактора риска как курение табака. Задокументирована сильная коморбидная связь тревожных расстройств с алкоголизмом и злоупотреблением психоактивными веществами. Сильная связь между тревожными расстройствами и злоупотреблением алкоголем подразумевает общую этиологию, общие факторы риска или дефектные копинговые стратегии.

Как ни парадоксально, но беспокойство о своем здоровье не обязательно подталкивает к изменению образа жизни в том, что касается физической активности и диеты. Психометрические показатели, говорящие о повышенной тревоге по поводу здоровья, фиксируются одновременно с показателями, говорящими о повышенном риске развития ИБС.

Другим поведенческим фактором риска, непосредственно связанным с ИБС, является кардиореспираторная выносливость. Несколько лонгитюдных исследований показали, что плохая кардиореспираторная выносливость является предиктором возникновения депрессивных расстройств в пожилом возрасте. Можно предположить, что существует аналогичная связь с тревожными расстройствами, т. к. пациенты с паническим расстройством с высоким уровнем соматической тревожности почти в три раза чаще сообщают о низком уровне физической активности по сравнению с людьми с низкой соматической тревожностью.

Связь кардиореспираторной выносливости и физической активности с тревожными расстройствами сложнее, чем в случае с депрессией. Все большее признание получает тот факт, что для пациентов с тревожным расстройством, особенно страдающих от приступов паники, характерно поведение, направленное на избегание физических упражнений. Избегание физических упражнений связано с тревожной чувствительностью и страхом перед соматическими ощущениями, например, ощущениями, вызванными аэробными упражнениями.

Подтверждением этому служат исследования с тестированием сердечно-легочной нагрузки, в которых пациенты с паническим расстройством, как правило, отказываются продолжать тестирование при тех же показателях максимального потребления кислорода, при которых другие испытуемые не прекращают тестирование.

Избегание физических упражнений и страх перед соматическими ощущениями приводит к явным последствиям для пациентов с ИБС, проходящих кардиологическую реабилитацию. Непреходящая тревожность и соматизация являются сильными предикторами снижения физической работоспособности после кардиореабилитации.

В экспериментах, нацеленных на индуцирование и количественную оценку физиологических симптомов панического расстройства, применяется ингаляция углекислого газа (вдыхание смеси кислорода с 35 % CO2). Это может вызвать одышку, головокружение и незначительное беспокойство у большинства участников, а также приступы паники у тех, у кого есть паническое расстройство или риск его возникновения. Во время проведения эксперимента субъективная оценка силы панических симптомов и тревожности выше в группе людей с паническим расстройством, чем в контрольных группах.

В исследовании 2005 г. [2] у 81 % пациентов с ИБС с коморбидным паническим расстройством тест с ингаляцией углекислого газа индуцировал ишемию миокарда. В исследовании 2014 г. [3] для оценки обратимой ишемии миокарда, вызванной паникой, использовалась однофотонная эмиссионная компьютерная томография. Кроме того, измерялась частота сердечных сокращений, артериальное давление и ЭКГ в 12 отведениях. Только у 10 % пациентов наблюдалась ишемия миокарда в паническом состоянии.

Из-за такой большой разницы в результатах, остается неясным, приводят ли панические атаки к обратимой ишемии миокарда. Важно отметить, что ишемические последствия индуцированной паники у пациентов с ИБС высокого риска с коморбидным паническим расстройством не задокументированы.

В других исследованиях, посвященных сердечно-сосудистой реакции на панику, рассматривается симпатическая нервная система как посредствующее звено между сердцем и мозгом. Усиленные разряды в симпатических нервах во время панических атак связаны с изменением комплекса QRS, в частности интервала QT. Существует связь между снижением вариабельности сердечного ритма и тревожными расстройствами. Метаанализ 2014 г. показал, что тревожные расстройства связаны со значительным снижением ВСР, измеренной методом временной области, а также методом частотной области.

К другим предполагаемым механизмам, посредством которых паника и тревожность способствуют развитию атеросклероза и рецидиву тяжелых нежелательных сердечно-сосудистых явлений, относится повышенная воспалительная реакция, отмеченная у людей с тревожными расстройствами, включая пациентов с коморбидной ИБС. Больше всего собрано данных о повышении уровня С-реактивного белка, что свидетельствует об увеличении риска развития ИБС. Также известно, что при тревожных расстройствах повышается уровень интерлейкинов, фактора некроза опухоли и адреномедуллина. Усиленная миграция противовоспалительных иммунных клеток может привести к повышению способности тромбоцитов к агрегации и нестабильности коронарных бляшек.

Лечение тревожности у пациентов с ИБС

Лечение панического расстройства у пациентов с ИБС в значительной степени игнорировались в научной литературе в ущерб нашему пониманию тревожных расстройств при ИБС. Большинство доказательств эффективности лечения на самом деле получены в исследованиях, посвященных депрессии, в которых снижение тревожности было лишь вторичным результатом, или в исследованиях, использующих только самооценку тревожности.

Систематический обзор 2014 г. показал, что ни одно контролируемое исследование не было специально нацелено на тревожные расстройства у пациентов с ИБС. Этот вопрос остается белым пятном в литературе и клинической практике.

Сложный характер панического расстройства, сопутствующего ИБС, требует адаптации методов стандартной когнитивно-поведенческой терапии (КПТ). Лечение панического расстройства, сопутствующего ИБС или кардиомиопатии, усложняется следующими моментами:

(а) диагностическое совпадение симптомов, испытываемых при тревожности и болезнях сердца;

(б) высокий риск, связанный с игнорированием боли в груди и затягиванием обращения к врачу при возможном инфаркте миокарда;

(в) КПТ, отталкивающаяся от идеи катастрофического искажения телесных симптомов, должна быть модифицирована с учетом реального сердечно-сосудистого риска;

(г) эксперименты с индуцированием симптомов (например, с помощью гипервентиляции) могут быть опасными в связи с риском ишемии миокарда.

В лечении тревожности могут быть полезны трансдиагностическая КПТ и метакогнитивная терапия, нацеленная на когнитивные и поведенческие процессы, общие для тревожности и депрессии.

Обзоры современной научной литературы показывают, что при лечении тревожности и депрессии у пациентов с ИБС величина эффекта ниже, чем в группе пациентов с другими хроническими заболеваниями, такими как диабет. Масштабные исследования в кардиологии (ENRICHD, SADHART, CREATE), продемонстрировали сложность лечения депрессии и тревожности при ИБС.

Однако большинство исследований были посвящены результатам однотипного вмешательства – либо применение только психотропных препаратов, либо только психотерапия. Медицинские мероприятия, включающие КПТ и назначение психотропных препаратов, оказывают небольшое, но значимое влияние на риск тяжелых нежелательных сердечно-сосудистых явлений.

Что касается психотропных препаратов, то исследование Европейского кардиологического общества EUROASPIRE IV показало, что в группе пациентов, госпитализированных в связи с ИБС, анксиолитические препараты назначаются только 2,4 % пациентов при выписке из больницы и 2,7 % пациентов при последующем наблюдении. Эта оценка согласуется с другими исследованиями, использующими систематический скрининг депрессии и тревожности в кардиологии, результаты которых показывают, что психотропные препараты применяются все же значительно чаще КПТ или других видов психотерапии. Неясно, связано ли это с предпочтениями пациента, предпочтениями врача или отсутствием ресурсов для проведения КПТ.

Любопытно, что назначение бензодиазепинов после инфаркта миокарда связано со снижением риска повторного инфаркта. У этой связи на графике форма J-образной кривой, что указывает на пользу малых и средних доз бензодиазепинов по сравнению с большими дозами. Анксиолитические препараты с успокаивающим эффектом, такие как бензодиазепины, должны назначаться осмотрительно. Они, как правило, не используются при КПТ. Вне связи с риском зависимости, отказ от этих препаратов при КПТ обосновывается тем, что прием анксиолитиков может стать частью стратегии безопасного поведения или неадаптивной копинговой стратегии, и тем самым препятствовать излечению, продлевая тревожность и усиливая потребность в лекарствах во время приступа паники или перед ситуациями, вызывающими тревогу.

Таким образом, КПТ, как правило, считается предпочтительной стратегией лечения тревожности с более надежными и длительными результатами лечения в долгосрочной перспективе без рецидива [4]. По этой причине использование бензодиазепинов при лечении пациентов с ИБС обычно лимитировано, а препаратами первой линии являются серотонинергические препараты.

Эффективность серотонинергических препаратов, включая СИОЗС и СИОЗСиН, при лечении симптомов депрессии у пациентов с ИБС подтверждена исследованиями SADHART и CREATE. Риск смертности после приема СИОЗС не снижается, но вероятность повторной госпитализации уменьшается (хотя есть обзоры, из которых следует, что прием СИОЗС не приводит к снижению риска повторной госпитализации).

К возможным плейотропным эффектам серотонинергических препаратов относится снижение способности тромбоцитов к агрегации и улучшение функции эндотелия. Потенциальные побочные эффекты включают повышение риска кровотечения, а также способность эсциталопрама продлевать интервал QTc, в связи с чем не следует назначать его в дозах выше 40 мг/сут.

В дополнение к КПТ и серотонинергическим препаратам некоторые специалисты предлагают использовать аэробные упражнения под контролем врача в качестве одного из методов лечения паники при ИБС, обеспечивающего эмпирическое и интероцептивное переживание таких соматических ощущений как одышка, учащенное сердцебиение и потение. Аэробные упражнения, входящие в комплекс кардиореабилитации, провоцируют соматические симптомы в безопасных и контролируемых условиях. У пациентов с паническим расстройством подобные упражнения (например, несколько сеансов с 25-минутной нагрузкой на беговой дорожке) улучшают показатели максимального потребления кислорода. Также известно, что регулярная физическая активность может положительно влиять на симптоматику тревожного расстройства. Однако, поскольку люди с тревожностью и депрессией с меньшей вероятностью участвуют в кардиореабилитации, исследования, показывающие пользу физических нагрузок при тревожности, возможно, задействуют только тех, кто не избегает физических нагрузок.

Автор перевода: Филиппов Д.С.

Источник : Tully P.J., Cosh S., Pedersen S. (2020) Cardiovascular Manifestations of Panic and Anxiety. In: Govoni S., Politi P., Vanoli E. (eds) Brain and Heart Dynamics. Springer, Cham.

Список литературы:

[1] Tully PJ, Cosh SM, Baumeister H. The anxious heart in whose mind? A systematic review and metaregression of factors associated with anxiety disorder diagnosis, treatment and morbidity risk in coronary heart disease. J Psychosom Res. 2014;77(6):439–48

[2] Fleet R, Lesperance F, Arsenault A, Gregoire J, Lavoie K, Laurin C, et al. Myocardial perfusion study of panic attacks in patients with coronary artery disease. Am J Cardiol. 2005;96(8):1064–8

[3] Fleet R, Foldes-Busque G, Grégoire J, Harel F, Laurin C, Burelle D, et al. A study of myocardial perfusion in patients with panic disorder and low risk coronary artery disease after 35% CO 2 challenge. J Psychosom Res. 2014;76(1):41–5.

[4] Clark DM, Salkovskis PM, Hackmann A, Middleton H, Anastasiades P, Gelder M. A comparison of cognitive therapy, applied relaxation and imipramine in the treatment of panic disorder. Br J Psychiatry. 1994;164(6):759–69

Источник