Депрессия и тревога у кардиологических больных
*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ
Читайте в новом номере
Аффективные нарушения являются одними из наиболее распространенных патологических изменений психической сферы человека. По данным ВОЗ от 2 до 5% населения планеты в разные периоды своей жизни страдают депрессиями и 20–30% среди контингента, наблюдаемого в общей медицинской практике.
Еще больше распространены аффективные расстройства в выборочных группах населения, например, среди соматических больных депрессии встречаются в 19–49%. Аффективные расстройства наиболее распространены среди больных сердечно–сосудистыми заболеваниями.
Е.И. Чазов (2004) подчеркивает увеличение смертности от сердечно–сосудистых заболеваний за период с 1990 по 2003 г. и связывает это, в частности, с высокой распространенностью у таких больных депрессивных расстройств. Некоторыми авторами [Dobbels F. et al., 2000] депрессия рассматривается как независимый фактор риска развития кардиоваскулярных заболеваний.
F. Lasperance (2000) выделяет депрессию в качестве самостоятельного фактора риска повышения смертности после перенесенного инфаркта миокарда. У больных депрессией более чем на 7% в год увеличивается доля повторных коронарных катастроф или вмешательств на сердце [Shiotani I. et al., 2002].
По данным Смулевича А.Б. (2005) распространенность тревожно–депрессивных и панических расстройств у больных артериальной гипертонией составляет 40 и 19% соответственно.
Критерии диагностики депрессивного расстройства предусматривают стойкое (не менее 2 недель) снижение настроения или утрату интереса и удовольствия от любых видов деятельности, изменение в повседневной жизни в виде снижения работоспособности и социальной дезадаптации + изменения в соматической сфере.
Депрессивные состояния у кардиологических больных имеют ряд особенностей:
• амбулаторный уровень расстройств;
• полиморфизм проявлений, наличие коморбидных депрессивному аффекту расстройств: тревоги, астении, простых и социофобий, дереализации, ипохондрии, астенического аутизма, алгий и т.д.;
• анозогнозия своего состояния. Даже находясь в состоянии выраженной депрессии, отмечая подавленное настроение, больные не расценивают это как психическое расстройство, а связывают свое состояние с физическими факторами, обострением соматического заболевания, общей социальной ситуацией.
Наше исследование проводилось на базе Российского Кардиологического научно–производственного комплекса им. А.Л. Мясникова. В течение 1,5 лет к психиатрам, работающим на базе кардиологического комплекса, обратилось 250 человек, находящихся на стационарном лечении. Средний возраст пациентов составил 57,2 года. Среди обследованных пациентов преобладали женщины – 62%, число мужчин соответственно составило 38%.
Среди психических расстройств у наблюдаемой группы больных Кардиологического комплекса преобладало органическое эмоционально–лабильное расстройство (33,5%), тревожное расстройство (36,2%), депрессивные эпизоды, в основном легкой и умеренной степени тяжести (25,4%), ипохондрические расстройства (4,9%). Наблюдались единичные случаи соматогенных психозов у больных, находящихся в блоке интенсивной терапии.
Наблюдавшиеся панические атаки, обсессивно–компульсивные, когнитивные расстройства носили, в основном, коморбидный характер.
Соматическая патология у всех пациентов была представлена ишемической болезнью сердца в сочетании с гипертонической болезнью различной степени тяжести, а также коморбидными им нарушениями ритма сердца.
Таким образом, тревожно–депрессивные расстройства являлись преобладающей психической патологией, в некоторых случаях наблюдались коморбидные ипохондрические расстройства.
Депрессивный фон настроения, который описывался больными как «плохое настроение» не имел выраженных суточных колебаний, но был тесно связан с дополнительными психотравмирующими обстоятельствами. Нередко глубина депрессии увеличивалась к вечеру.
Одним из признаков депрессии являлось отношение больных к собственному состоянию здоровья. В этом плане большое значение имела высокая гипергнозия – высокая субъективная значимость переживаний телесного неблагополучия.
Отмечалась выраженная аффективная насыщенность переживаний, относящихся к соматической сфере, их специфический чувственный оттенок. Свои ощущения больные сводили к болям в области сердца и другим проявлениям физического дискомфорта, что заставляло их обращаться к врачам общей практики за лечебной помощью. Боли носили упорный характер, не соответствовали тяжести объективной соматической патологии. С трудом купировались анальгетиками.
Очень характерны нарушения сна, которые лишены каких–либо клинических закономерностей. Это и трудности засыпания, неожиданные пробуждения по ночам, задержки утреннего пробуждения, тяжелые, устрашающие сновидения со страхами. Сон не приносил отдыха, отмечалось ощущение утренней разбитости, утомленности, которая оставалась на протяжении всего дня, несколько уменьшаясь к вечеру.
Больные с тревожными расстройствами связывали свои жалобы с физическим недомоганием. Депрессивный аффект нередко сочетался с возбудимостью, раздражительностью, гневливостью, которые выявлялись в любой бытовой и служебной ситуации. Реакция на бытовые ситуации принимали гипертрофированный характер, излишне драматизировались, вызывала длительный отрицательный аффект. Характерно и ощущение своей психической несостоятельности: снижение памяти, трудности сосредоточения, снижение продуктивности в работе, сочетающиеся с физической истощаемостью.
Чаще всего когнитивным содержанием тревоги становилось беспокойство за свое благополучие в будущем. Больные постоянно опасались возможности возникновения в дальнейшем тяжелых соматических заболеваний, таких как инфаркт, инсульт. Иногда эти опасения достигали степени фобий.
Ипохондрические расстройства, как правило, имели место на фоне депрессивных аффективных нарушений, соответствующих содержанию соматического неблагополучия в представлениях больного. Наряду с реальными жалобами на нарушение сердечного ритма, сосудистой гипертензии, упорных головных болей, больные предъявляли ряд ощущений неопределенного характера, непереносимых болевых синдромов, парестезий. Поддерживали ипохондрические переживания и астенические расстройства.
Больные с трудом переносили любые нагрузки. Отмечалась гиперестезия к звукам, свету, ограничительное поведение. Астения еще больше увеличивалась, если появлялись дополнительные нагрузки, которые не было сил преодолеть. Запас энергетических возможностей у таких пациентов крайне ограничен.
Внешне больные выглядели подавленными. Моторная заторможенность выражена умеренно, так же как и замедленность ассоциативных процессов. В ряде случаев отмечалось снижение аппетита.
Все это, с точки зрения больных, свидетельствовало о хроническом, проградиентном неизлечимом заболевании. В большинстве случаев пациенты были не удовлетворены лечебной помощью, считали, что их заболевание не распознается медицинскими работниками. Часто депрессивный аффект приобретал гневливо–злобный оттенок, направленный на врачей и медицинский персонал. Больные жили в мире своих реальных и мнимых заболеваний, требовали все новых и новых обследований и консультаций.
Все это требует комплексного подхода к лечению и реабилитации пациентов кардиологического стационара, использования как кардиотропных, так и психотропных средств.
На базе РКНПК им. А.Л. Мясникова было проведено краткосрочное исследование эффективности антидепрессанта Золофт (оригинальный сертралин), производимого фармацевтической компанией Pfizer, при лечении тревожно–депрессивных расстройств у больных, находящихся на стационарном лечении в кардиологической клинике.
Цель исследования
Анализ эффективности и безопасности Золофта (сертралина) при лечении депрессивных и тревожных расстройств у кардиологических больных.
Золофт (сертралин) – специфический ингибитор обратного захвата серотонина, оказывающий очень слабое влияние на обратный захват норадреналина и допамина, не оказывает стимулирующего, седативного или антихолинергического действия, и, что особенно важно, не обладает кардиотоксичностью.
Благодаря селективному угнетению захвата ионотропных рецепторов для серотонина (5–НТ) сертралин не усиливает котехоламинергическую активность. Сертралин не обладает сродством к мускариновым холинорецепторам, серотониновым, допаминовым, бензодиазепиновым и адренорецепторам.
В отличие от трициклических антидепрессантов при лечении сертралином не происходит увеличение массы тела. В некоторых случаях она даже снижается, что особенно важно в кардиологической клинике, т.к. избыточный вес является значимым фактором риска возникновения и неблагоприятного прогноза течения сердечно–сосудистых заболеваний. Сертралин не вызывает физической и психологической зависимости.
В группу пациентов, состоявшую из 30 человек, были включены больные ишемической болезнью сердца с сопутствующей артериальной гипертонией. Выраженность депрессивных расстройств составляла от 21 до 25 баллов по шкале Гамильтона, у 22–х пациентов отмечалась коморбидная тревога. Все они получали Золофт в дозе 50 мг в сутки. При этом 1/3 больных принимала ранее психотропные средства (транквилизаторы, ноотропы, реже антидепрессанты) без выраженного эффекта. На период исследования применялся только сертралин, другие психотропные препараты были отменены не менее чем за 5 дней до начала исследования.
Методы исследования
Терапия сертралином проводилась на протяжении 4–х недель. В исследовании использовались шкалы депрессии и тревоги Гамильтона, шкала общего клинического впечатления (CGI), шкалы оценки побочных действий.
Соматическое состояние пациентов оценивалось кардиологом с использованием, параклинических исследований (ЭКГ, суточное мониторирование ЭКГ, УЗИ сердца, показатели АД, биохимический анализ крови).
Закончили исследование 28 больных в возрасте от 35 до 70 лет. Из них 18 женщин и 10 мужчин. Двое больных не смогли завершить лечение из–за развившихся побочных эффектов. У одного пациента появилась тошнота, другой жаловался на мышечную слабость и головокружение.
Результаты исследования
У больных, принимавших сертралин, уже к концу первой недели терапии наблюдалось значительное улучшение состояния, а на четвертой – стойкая ремиссия.
Пациенты отмечали повышение фона настроения, нормализацию сна. Значительно уменьшилась раздражительность, слезливость.
Наиболее терапевтически лабильным оказался тревожный аффект. Больные отмечали, что они меньше волнуются по пустякам, изменялся темп речи, психическая и физическая гиперестезия. Уменьшились и симптомы соматической тревоги, что проявлялось в редукции неприятных ощущений в грудной клетке (чувство тяжести, давления, нарушении ритма сердца), что не было связано с объективной картиной сердечного заболевания.
На 3–4 неделе терапии обнаружили тенденцию к обратному развитию поведенческих расстройств: больные начинали более адекватно оценивать свое состояние, уменьшалась ипохондрическая фиксация. Они с меньшей охваченностью рассуждали о своем соматическом неблагополучии. Появлялась возможность и желание поддерживать контакт. На этом этапе терапии у больных появлялась активность, уменьшались апатические явления.
К концу терапии уменьшились когнитивные проявления: больные отмечали улучшение памяти, внимания.
На фоне редукции депрессивных расстройств, снизилась выраженность астенических проявлений.
У больных значительно уменьшилась слабость и утомляемость. Повысилась активность, работоспособность и переносимость физических нагрузок, появилось чувство бодрости. Такие нарушения сна как трудности засыпания, частые пробуждения, отсутствие ощущения отдыха после сна нормализовались. Исчезла повышенная истощаемость, гиперакузия и другие явления гиперестезии. Устранились подавленность, беспокойство и слезливость по незначительному поводу. Тревожные реакции на неблагоприятную ситуацию приобрели адекватный характер. Психопатоподобные формы реакций в виде раздражительности, гневливости снизились по амплитуде и частоте.
Проведенное исследование подтвердило мнение о высокой эффективности и безопасности терапии Золофтом (компания Pfizer) при лечении депрессивных и тревожных расстройств у кардиологических больных.
Полученные результаты об эффективной дозе Золофта представляют значительный интерес. Так было показано, что препарат достаточно эффективен в минимальной суточной дозе 50 мг, эффективность Золофта не зависит от возраста пациента.
В процессе лечения Золофтом получены достоверные данные об улучшении показателей качества жизни пациентов. Большинство из них, после проведенного лечения вернулись к работе, принимали активное участие в жизни семьи, расширили круг общения.
Побочные эффекты при приеме Золофта встречаются редко и выраженность их незначительная.
Опыт применения антидепрессантов, в частности Золофта, при лечении депрессии и тревоги у больных кардиологического стационара показывает эффективность комплексного подхода к лечению данной группы пациентов, необходимость взаимодействия врачей различных специальностей, в частности кардиологов и психиатров в разработке методов терапии и реабилитации больных.
Литература
1. Александровский Ю.А., Ромасенко Л.В. Психолого–психиатрические подходы к профилактике и лечению сердечно–сосудистых заболеваний // Вестник РАМН, М., 2003, №12., с.24–29.
2. Вайнштейн И.И., СимоновП.В. Эмоциогенные структуры и сердце. М.: Наука.1979. С. 96
3. Ромасенко Л.В., Хлебникова Л.Ю. Типология депрессий в условиях терапевтического стационара // Российский психиатрический журнал. М.–2003.–№3, с. 30–33.
4. Смулевич А.Б., Сыркин А.Л. Психокардиология // М., 2005., С.777.
5. Чазов Е.И. Психосоциальные факторы как риск возникновения сердечно–сосудистых заболеваний // Легкое сердце.,М.,2004.,№3.,с. 2–4.
6. Lesperance F Frasure–Smith N Depression in patients with cardial disease: a practical review// J Psychosom. Res.,2000, №48., Pp.379–391.
7. Tzivoni D; Gavish A; Benhorin J; Keren A; Stern S Myocardial ischemia during daily activities and stress. Am J Cardiol 1986 Aug 15;58(4):47B–50B
Источник
Публикации в СМИ
Депрессия и ее соматические проявления
Недуг, которого причину
Давно бы отыскать пора,
Подобный английскому сплину,
Короче: русская хандра…
А. С. Пушкин. «Евгений Онегин»
Депрессия — одна из наиболее серьезных проблем современного здравоохранения. Эксперты ВОЗ подсчитали, что к 2020 году депрессия будет одной из основных причин нетрудоспособности и займет второе место после кардиоваскулярной патологии [22]. Несмотря на значимость проблемы, в большинстве случаев в общей практике диагностике и лечению депрессии уделяется недостаточно внимания. Распространенность депрессии еще только предстоит выявить, так как до настоящего времени в эпидемиологических исследованиях использовались различные определения и различные критерии депрессии, таким образом, значительное число таких пациентов остается вне поля зрения. Встречаемость депрессии на протяжении жизни составляет 5–12% у мужчин и 12–20% у женщин [21].
Термин «депрессия» является не совсем верным, в общей практике лучше использовать более широкий термин «депрессивные расстройства». Согласно классификации DSM-IV депрессивные расстройства делят на большое депрессивное расстройство (которое в свою очередь делится на несколько категорий), дистимию и депрессивные расстройства, не подпадающие под определение в классификации (разделяющееся на шесть подтипов). Большая депрессия — наиболее тяжелое проявление депрессивных расстройств, чаще всего встречающееся в психиатрической практике.
Депрессивные расстройства встречаются у 20–25% пациентов врача общей практики [31]. Депрессивные нарушения могут быть и непосредственным проявлением соматического заболевания. «Помешательство при микседеме» было описано в литературе еще в 19 веке, и депрессия является наиболее типичным психическим симптомом гипотиреоза [15]. Депрессивные расстройства могут возникать при длительно текущей анемии, ревматоидном артрите. Депрессию может вызывать прием некоторых лекарственных средств, прежде всего интерферон-альфа, глюкокортикоидов, резерпина. Вместе с тем соматические стимптомы могут быть непосредственным проявлением депрессии. Для определения соматических симптомов депрессии в литературе существует большое количество терминов: соматические, соматизированные, физические, телесные, соматоформные, болевые, психосоматические, вегетативные, необъяснимые с медицинской точки зрения, маскированные и т. д.
В исследовании Ohayon M. M. с соавт. [24] изучалась представленность различных расстройств у пациентов с депрессией, оказавшихся на приеме у врача общей практики. Из рис. 1 видно, что большинство пациентов с депрессией имеют соматическое неблагополучие или хронический болевой синдром, с которыми и обращаются к врачам общей практики. В другом клиническом исследовании, включавшем 573 пациента с диагнозом большой депрессии, две трети (69%) из них предъявляли жалобы на разнообразные боли, что имело тесную связь с депрессией [7].
Единичные соматические симптомы являются основной причиной визитов к интернисту у более чем 50% пациентов с депрессией. В 20–25% случаев эти симптомы носят рецидивирующий или хронический характер [24]. Kroenke K. с соавт. изучали причину самых частых жалоб пациентов, приходящих на прием к врачу общей практики, за трехлетний период и пришли к выводу, что большая их часть не имеет под собой органической основы (рис. 2). В другом широкомасштабном мультицентровом исследовании (1146 человек), проводимом ВОЗ, подтвердилось, что у двух третей пациентов с депрессией и соматическим заболеванием доминируют множественные, необъяснимые с медицинской точки зрения соматические симптомы.
Между тем значительное число пациентов с депрессией остается вне диагностики этого заболевания. Существует целый ряд причин недостаточной диагностики депрессивных расстройств в общей практике: это и преобладание множества соматических симптомов, и отсутствие жалоб на психическое неблагополучие. Зачастую врачи ошибочно рассматривают депрессию как естественный ответ на стрессовые жизненные события или соматическое заболевание. Вместе с тем депрессия может быть коморбидной основному неврологическому или соматическому заболеванию. Как показано в исследовании European Study Society study (DEPES II) [31], 65% пациентов с депрессией в общемедицинской сети страдают от сопутствующего заболевания, что вызывает определенные трудности в формулировке диагноза.
Практикующим врачам хорошо известно, что клинические проявления депрессивных расстройств зачастую не соответствуют установленным диагностическим критериям, так как проявляются рецидивирующими симптомами меньшей продолжительности, чем указано в классификации. Субсиндромальные проявления депрессивных расстройств не достаточно диагностируются вследствие полиморфности их проявлений. Чаще всего субсиндромальные депрессивные расстройства — это проявления «частично леченных» синдромальных депрессивных расстройств, отягощающих течение основного заболевания. Например, субсиндромальное депрессивное расстройство встречается у 20–45% пациентов, перенесших инфаркт миокарда [30].
Из всех диагностически значимых проявлений депрессии два ключевых симптома текущего депрессивного эпизода носят соматический характер: утомляемость/слабость/апатия отмечается у 73% пациентов, бессонница/сонливость — у 63%. В исследовании Gerber P. D. [12] некоторые соматические симптомы показали высокое прогностическое значение для позитивной диагностики депрессии: нарушения сна (61%), утомляемость (60%), наличие трех и более жалоб (56%), неспецифические мышечно-скелетные жалобы (43%), боль в спине (39%), неопределенно формулируемые жалобы (37%). Множественность неопределенных жалоб является наиболее надежным клиническим коррелятом депрессивного расстройства. В исследовании 1000 больных, обращающихся к врачам общей практики, показано, что только у 2% пациентов с депрессией отмечается один из соматических симптомов, а у 60% больных выявляется 9 и более соматических проявлений заболевания [31]. Множественность, полисистемность соматических проявлений депрессии считается одной из основных причин низкой выявляемости ее в первичном звене медицинской помощи. Одним из дополнительных инструментов для диагностики соматических симптомов депрессии может служить Опросник соматических симптомов (SSI) (табл.) [29].
Каждый симптом оценивается по 5-балльной шкале (1 — нет, 2 — легкая степень, 3 — умеренная степень, 4 — тяжелая степень, 5 — очень тяжелая степень). Суммарный балл 52 и более может свидетельствовать о наличии соматических симптомов депрессии [29].
Депрессия является основным клиническим проявлением сезонных аффективных расстройств, часто встречающихся в общей практике. При сезонных аффективных расстройствах клинические симптомы возникают исключительно в темное время года — с конца октября по начало марта, а с приходом светлого времени года все симптомы самопроизвольно исчезают. Депрессия при сезонных аффективных расстройствах, как правило, легкая и проявляется сниженным фоном настроения, недовольством собой, подавленностью, постоянным чувством усталости, сниженной работоспособностью, уменьшением способности получать удовольствие [1]. Не характерны выраженная социальная дезадаптация и суицидальные попытки. Характерны такие сопутствующие симптомы, как сонливость, синдром предменструального напряжения, булимия с пристрастием к высокоуглеводной, быстроусвояемой пище и увеличением массы тела на 3–5 кг. Весьма специфичны нарушения сна: отмечается и дневная сонливость, и увеличение продолжительности ночного сна, при этом, несмотря на длительный ночной сон, утром пациенты просыпаются невыспавшимися, разбитыми и сонливыми, поэтому такой сон и получил название «невосстанавливающий» [1].
Синдром предменструального напряжения тесно связан с сезонными аффективными расстройствами и также имеет в своей основе депрессивные расстройства. Для синдрома предменструального напряжения характерна легкая или умеренная депрессия с преобладанием соматических проявлений, не приводящая к выраженной дезадаптации. В случае выраженных психических нарушений и дезадаптации пациенток (сложности в учебе или работе, сниженная социальная активность, нарушение межличностных отношений) говорят о предменструальном дисфорическом расстройстве.
Ключевыми критериями диагностики синдромов предменструального напряжения и предменструального дисфорического расстройства являются [1]:
Клиническая картина синдрома предменструального напряжения насчитывает более 100 соматических и психических проявлений, однако депрессивные расстройства являются облигатными. Среди психических симптомов отмечаются сниженное, угнетенное, подавленное настроение; повышенная раздражительность; ворчливость, гневливость, конфликтность; быстрая утомляемость и недостаток энергии; агрессивность и враждебность; обидчивость и слезливость; ощущение постоянного внутреннего напряжения и тревоги; трудности в концентрации внимания и сниженная работоспособность [1]. Характерны выраженные перепады настроения с приступами слезливости. Пациентам кажется, что их жизнь потеряла смысл, появляются ощущения собственной беспомощности и ненужности, бесперспективности и безнадежности. Наряду с эмоционально-аффективными расстройствами при синдроме предменструального напряжения практически всегда имеют место нарушения в мотивационной сфере: нарушения сна, проявляющиеся как в виде инсомнических, так и гиперсомнических расстройств. Пациентки отмечают трудности засыпания, частые ночные пробуждения, ранние утренние пробуждения, утреннюю невыспанность и дневную сонливость. Снижается половое влечение, повышается аппетит, наблюдаются приступы булимии с особой тягой к сладкой высокоуглеводной пище, могут появляться необычные пищевые пристрастия [1]. Среди соматических жалоб пациенток с синдромом предменструального напряжения можно выделить увеличение и нагрубание молочных желез, ощущение тяжести и боли внизу живота и в пояснице, одутловатость, ощущение разбухания всего тела, увеличение массы тела, боли в мышцах, суставах, головные боли, несистемное головокружение, приливы, метеоризм, запоры, тахикардию, повышенную потливость.
Для специфического лечения расстройств настроения, в частности депрессии, врачами в течение не одного столетия использовались препараты зверобоя (Hypericum perforatum). Свое латинское название растение получило от слов «hyper», чрезмерно, и «eikon», видение. Для лечения «меланхолии» зверобой был впервые применен английским астрологом и травником Николсом Кульпепером в 1652 году [10]. Сегодня препараты на основе экстракта зверобоя являются наиболее часто назначаемыми средствами для лечения депрессии в Европе, а в США в 2002 году препараты на основе Hypericum perforatum принимали 12% населения.
Экстракт зверобоя имеет сложный биохимический состав. Гиперфорин, относящийся к классу флованоидов, является субстанцией, обуславливающей антидепрессивное действие препаратов зверобоя [8]. Гиперфорин в дозах, содержащихся в экстракте зверобоя, ингибирует обратный захват серотонина, норадреналина и дофамина [23], а также повышает уровень кортизола [11], стимулирует образование серотонина в нейронах головного мозга и влияет на ГАМКергические и глутаматергические системы мозга [32]. В малых дозах гиперфорин стимулирует выброс ацетилхолина, а в больших — ингибирует его обратный захват [9]. Этот эффект отмечен и в клинической практике: в отличие от синтетических антидепрессантов, препараты зверобоя не ухудшают когнитивные функции (быстрота реакции, кратковременная память, тест Струпа), а также не влияют на координацию [27]. Таким образом, эффект препаратов на основе экстракта зверобоя обусловлен сложным биохимическим составом и сочетанием нескольких механизмов действия.
Эффективность препаратов в лечении депрессии легкой и умеренной степени тяжести доказана многочисленными клиническими испытаниями, а также метаанализом более 20 исследований, в которых принимали участие свыше 1500 человек [5, 16]. В рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом мультицентровом исследовании Kasper S. с соавт. участвовали 332 пациента во время большого депрессивного эпизода умеренной или средней степени тяжести [17]. Основным показателем эффективности был суммарный балл по шкале Гамильтона до и после лечения, дополнительными показателями являлись число респондеров (больных со снижением уровня депрессии по шкале Гамильтона более чем наполовину), процент ремиссии, уровень депрессии по шкалам Бэка и Монтгомери–Асберг, а также шкала общего впечатления пациента о проведенном лечении. Пациенты принимали экстракт зверобоя, содержащий гиперицин в дозах 600 мг/сут (1 группа) и 1200 мг/сут (2 группа) или плацебо (3 группа) в течение 6 недель. После курса лечения уровень депрессии в группах снизился на 11,6 ± 6,4, 10,8 ± 7,3 и 6,0 ± 8,1 балла по шкале Гамильтона соответственно [17] (рис. 3).
В группах, получавших активный препарат, процент респондеров был достоверно большим по сравнению с плацебо (69,8% — в группе пациентов, получавших экстракт зверобоя в дозе 600 мг/сут, 61,3% — в группе пациентов, получавших экстракт зверобоя в дозе 1200 мг/сут, и 31,1% — в группе плацебо). Процент ремиссий составил 32,8% — в группе, получавшей активный препарат в дозе 600 мг/сут, 40,3% — в группе, получавшей активный препарат в дозе 1200 мг/сут, и 14,8% в группе плацебо. Уровень депрессии по шкалам Бэка и Монтгомери–Асберг также достоверно снижался в группах, получавших активный препарат. Большинство пациентов, принимавших препарат на основе экстракта зверобоя в данном исследовании, оценивали результаты лечения как хорошие и очень хорошие [17].
Одним из преимуществ препаратов экстракта зверобоя является быстрое нарастание эффекта. Клинический опыт показывает, что первые признаки эффективности лекарственных средств на основе Hypericum perforatum наблюдаются к началу 2 недели: улучшается настроение, нормализуется сон, появляется чувство активности, исчезают депрессивные идеи [4].
Основным преимуществом препаратов Hypericum perforatum является сочетание эффективности и высокой безопасности препарата. Следовательно, препараты зверобоя могут использоваться врачами общей практики при субсиндромальных депрессивных расстройствах, у пожилых пациентов с сопутствующими соматическими и неврологическими заболеваниями и принимающих по этому поводу различные медикаментозные средства. Назначение растительных препаратов у такой категории больных позволит не только уменьшить симптомы депрессии, но и избежать лекарственного взаимодействия и ухудшения течения основного заболевания. Эта идея нашла отражение в ряде клинических исследований. Так, препараты на основе экстракта зверобоя высокоэффективны и безопасны у пожилых пациентов с депрессией и ишемической болезнью сердца и не влияют на функцию сердечно-сосудистой системы. Препараты на основе Hypericum perforatum эффективны и безопасны у пациентов с хронической ишемией мозга и тревожно-депрессивными нарушениями [2].
У пациентов с преобладанием соматических жалоб в структуре депрессивного расстройства эффект препаратов зверобоя отмечается отсроченно — эти жалобы исчезают к началу 3 недели [6]. В дозе 300 мг/сут препараты Hypericum perforatum показали свою эффективность в лечении синдрома предменструального напряжения: у 51% женщин выраженность симптомов уменьшилась более чем наполовину [28]. В сочетании с фототерапией препараты зверобоя могут быть рекомендованы в качестве профилактического средства пациентам с сезонными аффективными расстройствами с конца сентября — начала октября по март.
Обсуждая безопасность препаратов на основе экстракта Hypericum perforatum, необходимо остановиться на побочных эффектах препарата, частота возникновения которых по разным данным составляет 1–39% [14, 17]. Побочные эффекты делятся на дерматологические, неврологические, психиатрические, кардиоваскулярные, гастроэнтерологические и урогенитальные. Фотосенситизация, один из наиболее частых дерматологических побочных эффектов, отмечена учеными еще в начале 20 века у животных, поедающих зверобой. Данные о фотосенситизации вследствие приема препаратов экстракта зверобоя противоречивы, тем не менее, пациентам, принимающим эти лекарственные препараты, не рекомендуется находиться на открытом солнце или посещать солярий. Среди неврологических побочных эффектов необходимо отметить головную боль, которая при приеме препаратов Hypericum perforatum возникает достоверно чаще, чем при приеме плацебо. Имеются отдельные сообщения о парестезиях в ответ на прием препаратов зверобоя.
Деприм — один из лекарственных препаратов, содержащих в своей основе экстракт Hypericum perforatum. Деприм выпускается в двух лекарственных формах — Деприм (таблетки) и Деприм форте (капсулы). В каждой таблетке Деприма содержится 60 мг стандартизированного сухого экстракта зверобоя. В каждой капсуле Деприма форте содержится 425 мг стандартизированного сухого экстракта зверобоя.Препарат может использоваться при субсиндромальной и соматизированной депрессии, при синдроме предменструального напряжения, сезонных аффективных расстройствах. Быстрое развитие антидепрессивного эффекта как в отношении психических, так и соматических симптомов депрессии в сочетании с высокой безопасностью позволяет широко использовать Деприм в общей практике.
Код вставки на сайт
Депрессия и ее соматические проявления
Недуг, которого причину
Давно бы отыскать пора,
Подобный английскому сплину,
Короче: русская хандра…
А. С. Пушкин. «Евгений Онегин»
Депрессия — одна из наиболее серьезных проблем современного здравоохранения. Эксперты ВОЗ подсчитали, что к 2020 году депрессия будет одной из основных причин нетрудоспособности и займет второе место после кардиоваскулярной патологии [22]. Несмотря на значимость проблемы, в большинстве случаев в общей практике диагностике и лечению депрессии уделяется недостаточно внимания. Распространенность депрессии еще только предстоит выявить, так как до настоящего времени в эпидемиологических исследованиях использовались различные определения и различные критерии депрессии, таким образом, значительное число таких пациентов остается вне поля зрения. Встречаемость депрессии на протяжении жизни составляет 5–12% у мужчин и 12–20% у женщин [21].
Термин «депрессия» является не совсем верным, в общей практике лучше использовать более широкий термин «депрессивные расстройства». Согласно классификации DSM-IV депрессивные расстройства делят на большое депрессивное расстройство (которое в свою очередь делится на несколько категорий), дистимию и депрессивные расстройства, не подпадающие под определение в классификации (разделяющееся на шесть подтипов). Большая депрессия — наиболее тяжелое проявление депрессивных расстройств, чаще всего встречающееся в психиатрической практике.
Депрессивные расстройства встречаются у 20–25% пациентов врача общей практики [31]. Депрессивные нарушения могут быть и непосредственным проявлением соматического заболевания. «Помешательство при микседеме» было описано в литературе еще в 19 веке, и депрессия является наиболее типичным психическим симптомом гипотиреоза [15]. Депрессивные расстройства могут возникать при длительно текущей анемии, ревматоидном артрите. Депрессию может вызывать прием некоторых лекарственных средств, прежде всего интерферон-альфа, глюкокортикоидов, резерпина. Вместе с тем соматические стимптомы могут быть непосредственным проявлением депрессии. Для определения соматических симптомов депрессии в литературе существует большое количество терминов: соматические, соматизированные, физические, телесные, соматоформные, болевые, психосоматические, вегетативные, необъяснимые с медицинской точки зрения, маскированные и т. д.
В исследовании Ohayon M. M. с соавт. [24] изучалась представленность различных расстройств у пациентов с депрессией, оказавшихся на приеме у врача общей практики. Из рис. 1 видно, что большинство пациентов с депрессией имеют соматическое неблагополучие или хронический болевой синдром, с которыми и обращаются к врачам общей практики. В другом клиническом исследовании, включавшем 573 пациента с диагнозом большой депрессии, две трети (69%) из них предъявляли жалобы на разнообразные боли, что имело тесную связь с депрессией [7].
Единичные соматические симптомы являются основной причиной визитов к интернисту у более чем 50% пациентов с депрессией. В 20–25% случаев эти симптомы носят рецидивирующий или хронический характер [24]. Kroenke K. с соавт. изучали причину самых частых жалоб пациентов, приходящих на прием к врачу общей практики, за трехлетний период и пришли к выводу, что большая их часть не имеет под собой органической основы (рис. 2). В другом широкомасштабном мультицентровом исследовании (1146 человек), проводимом ВОЗ, подтвердилось, что у двух третей пациентов с депрессией и соматическим заболеванием доминируют множественные, необъяснимые с медицинской точки зрения соматические симптомы.
Между тем значительное число пациентов с депрессией остается вне диагностики этого заболевания. Существует целый ряд причин недостаточной диагностики депрессивных расстройств в общей практике: это и преобладание множества соматических симптомов, и отсутствие жалоб на психическое неблагополучие. Зачастую врачи ошибочно рассматривают депрессию как естественный ответ на стрессовые жизненные события или соматическое заболевание. Вместе с тем депрессия может быть коморбидной основному неврологическому или соматическому заболеванию. Как показано в исследовании European Study Society study (DEPES II) [31], 65% пациентов с депрессией в общемедицинской сети страдают от сопутствующего заболевания, что вызывает определенные трудности в формулировке диагноза.
Практикующим врачам хорошо известно, что клинические проявления депрессивных расстройств зачастую не соответствуют установленным диагностическим критериям, так как проявляются рецидивирующими симптомами меньшей продолжительности, чем указано в классификации. Субсиндромальные проявления депрессивных расстройств не достаточно диагностируются вследствие полиморфности их проявлений. Чаще всего субсиндромальные депрессивные расстройства — это проявления «частично леченных» синдромальных депрессивных расстройств, отягощающих течение основного заболевания. Например, субсиндромальное депрессивное расстройство встречается у 20–45% пациентов, перенесших инфаркт миокарда [30].
Из всех диагностически значимых проявлений депрессии два ключевых симптома текущего депрессивного эпизода носят соматический характер: утомляемость/слабость/апатия отмечается у 73% пациентов, бессонница/сонливость — у 63%. В исследовании Gerber P. D. [12] некоторые соматические симптомы показали высокое прогностическое значение для позитивной диагностики депрессии: нарушения сна (61%), утомляемость (60%), наличие трех и более жалоб (56%), неспецифические мышечно-скелетные жалобы (43%), боль в спине (39%), неопределенно формулируемые жалобы (37%). Множественность неопределенных жалоб является наиболее надежным клиническим коррелятом депрессивного расстройства. В исследовании 1000 больных, обращающихся к врачам общей практики, показано, что только у 2% пациентов с депрессией отмечается один из соматических симптомов, а у 60% больных выявляется 9 и более соматических проявлений заболевания [31]. Множественность, полисистемность соматических проявлений депрессии считается одной из основных причин низкой выявляемости ее в первичном звене медицинской помощи. Одним из дополнительных инструментов для диагностики соматических симптомов депрессии может служить Опросник соматических симптомов (SSI) (табл.) [29].
Каждый симптом оценивается по 5-балльной шкале (1 — нет, 2 — легкая степень, 3 — умеренная степень, 4 — тяжелая степень, 5 — очень тяжелая степень). Суммарный балл 52 и более может свидетельствовать о наличии соматических симптомов депрессии [29].
Депрессия является основным клиническим проявлением сезонных аффективных расстройств, часто встречающихся в общей практике. При сезонных аффективных расстройствах клинические симптомы возникают исключительно в темное время года — с конца октября по начало марта, а с приходом светлого времени года все симптомы самопроизвольно исчезают. Депрессия при сезонных аффективных расстройствах, как правило, легкая и проявляется сниженным фоном настроения, недовольством собой, подавленностью, постоянным чувством усталости, сниженной работоспособностью, уменьшением способности получать удовольствие [1]. Не характерны выраженная социальная дезадаптация и суицидальные попытки. Характерны такие сопутствующие симптомы, как сонливость, синдром предменструального напряжения, булимия с пристрастием к высокоуглеводной, быстроусвояемой пище и увеличением массы тела на 3–5 кг. Весьма специфичны нарушения сна: отмечается и дневная сонливость, и увеличение продолжительности ночного сна, при этом, несмотря на длительный ночной сон, утром пациенты просыпаются невыспавшимися, разбитыми и сонливыми, поэтому такой сон и получил название «невосстанавливающий» [1].
Синдром предменструального напряжения тесно связан с сезонными аффективными расстройствами и также имеет в своей основе депрессивные расстройства. Для синдрома предменструального напряжения характерна легкая или умеренная депрессия с преобладанием соматических проявлений, не приводящая к выраженной дезадаптации. В случае выраженных психических нарушений и дезадаптации пациенток (сложности в учебе или работе, сниженная социальная активность, нарушение межличностных отношений) говорят о предменструальном дисфорическом расстройстве.
Ключевыми критериями диагностики синдромов предменструального напряжения и предменструального дисфорического расстройства являются [1]:
Клиническая картина синдрома предменструального напряжения насчитывает более 100 соматических и психических проявлений, однако депрессивные расстройства являются облигатными. Среди психических симптомов отмечаются сниженное, угнетенное, подавленное настроение; повышенная раздражительность; ворчливость, гневливость, конфликтность; быстрая утомляемость и недостаток энергии; агрессивность и враждебность; обидчивость и слезливость; ощущение постоянного внутреннего напряжения и тревоги; трудности в концентрации внимания и сниженная работоспособность [1]. Характерны выраженные перепады настроения с приступами слезливости. Пациентам кажется, что их жизнь потеряла смысл, появляются ощущения собственной беспомощности и ненужности, бесперспективности и безнадежности. Наряду с эмоционально-аффективными расстройствами при синдроме предменструального напряжения практически всегда имеют место нарушения в мотивационной сфере: нарушения сна, проявляющиеся как в виде инсомнических, так и гиперсомнических расстройств. Пациентки отмечают трудности засыпания, частые ночные пробуждения, ранние утренние пробуждения, утреннюю невыспанность и дневную сонливость. Снижается половое влечение, повышается аппетит, наблюдаются приступы булимии с особой тягой к сладкой высокоуглеводной пище, могут появляться необычные пищевые пристрастия [1]. Среди соматических жалоб пациенток с синдромом предменструального напряжения можно выделить увеличение и нагрубание молочных желез, ощущение тяжести и боли внизу живота и в пояснице, одутловатость, ощущение разбухания всего тела, увеличение массы тела, боли в мышцах, суставах, головные боли, несистемное головокружение, приливы, метеоризм, запоры, тахикардию, повышенную потливость.
Для специфического лечения расстройств настроения, в частности депрессии, врачами в течение не одного столетия использовались препараты зверобоя (Hypericum perforatum). Свое латинское название растение получило от слов «hyper», чрезмерно, и «eikon», видение. Для лечения «меланхолии» зверобой был впервые применен английским астрологом и травником Николсом Кульпепером в 1652 году [10]. Сегодня препараты на основе экстракта зверобоя являются наиболее часто назначаемыми средствами для лечения депрессии в Европе, а в США в 2002 году препараты на основе Hypericum perforatum принимали 12% населения.
Экстракт зверобоя имеет сложный биохимический состав. Гиперфорин, относящийся к классу флованоидов, является субстанцией, обуславливающей антидепрессивное действие препаратов зверобоя [8]. Гиперфорин в дозах, содержащихся в экстракте зверобоя, ингибирует обратный захват серотонина, норадреналина и дофамина [23], а также повышает уровень кортизола [11], стимулирует образование серотонина в нейронах головного мозга и влияет на ГАМКергические и глутаматергические системы мозга [32]. В малых дозах гиперфорин стимулирует выброс ацетилхолина, а в больших — ингибирует его обратный захват [9]. Этот эффект отмечен и в клинической практике: в отличие от синтетических антидепрессантов, препараты зверобоя не ухудшают когнитивные функции (быстрота реакции, кратковременная память, тест Струпа), а также не влияют на координацию [27]. Таким образом, эффект препаратов на основе экстракта зверобоя обусловлен сложным биохимическим составом и сочетанием нескольких механизмов действия.
Эффективность препаратов в лечении депрессии легкой и умеренной степени тяжести доказана многочисленными клиническими испытаниями, а также метаанализом более 20 исследований, в которых принимали участие свыше 1500 человек [5, 16]. В рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом мультицентровом исследовании Kasper S. с соавт. участвовали 332 пациента во время большого депрессивного эпизода умеренной или средней степени тяжести [17]. Основным показателем эффективности был суммарный балл по шкале Гамильтона до и после лечения, дополнительными показателями являлись число респондеров (больных со снижением уровня депрессии по шкале Гамильтона более чем наполовину), процент ремиссии, уровень депрессии по шкалам Бэка и Монтгомери–Асберг, а также шкала общего впечатления пациента о проведенном лечении. Пациенты принимали экстракт зверобоя, содержащий гиперицин в дозах 600 мг/сут (1 группа) и 1200 мг/сут (2 группа) или плацебо (3 группа) в течение 6 недель. После курса лечения уровень депрессии в группах снизился на 11,6 ± 6,4, 10,8 ± 7,3 и 6,0 ± 8,1 балла по шкале Гамильтона соответственно [17] (рис. 3).
В группах, получавших активный препарат, процент респондеров был достоверно большим по сравнению с плацебо (69,8% — в группе пациентов, получавших экстракт зверобоя в дозе 600 мг/сут, 61,3% — в группе пациентов, получавших экстракт зверобоя в дозе 1200 мг/сут, и 31,1% — в группе плацебо). Процент ремиссий составил 32,8% — в группе, получавшей активный препарат в дозе 600 мг/сут, 40,3% — в группе, получавшей активный препарат в дозе 1200 мг/сут, и 14,8% в группе плацебо. Уровень депрессии по шкалам Бэка и Монтгомери–Асберг также достоверно снижался в группах, получавших активный препарат. Большинство пациентов, принимавших препарат на основе экстракта зверобоя в данном исследовании, оценивали результаты лечения как хорошие и очень хорошие [17].
Одним из преимуществ препаратов экстракта зверобоя является быстрое нарастание эффекта. Клинический опыт показывает, что первые признаки эффективности лекарственных средств на основе Hypericum perforatum наблюдаются к началу 2 недели: улучшается настроение, нормализуется сон, появляется чувство активности, исчезают депрессивные идеи [4].
Основным преимуществом препаратов Hypericum perforatum является сочетание эффективности и высокой безопасности препарата. Следовательно, препараты зверобоя могут использоваться врачами общей практики при субсиндромальных депрессивных расстройствах, у пожилых пациентов с сопутствующими соматическими и неврологическими заболеваниями и принимающих по этому поводу различные медикаментозные средства. Назначение растительных препаратов у такой категории больных позволит не только уменьшить симптомы депрессии, но и избежать лекарственного взаимодействия и ухудшения течения основного заболевания. Эта идея нашла отражение в ряде клинических исследований. Так, препараты на основе экстракта зверобоя высокоэффективны и безопасны у пожилых пациентов с депрессией и ишемической болезнью сердца и не влияют на функцию сердечно-сосудистой системы. Препараты на основе Hypericum perforatum эффективны и безопасны у пациентов с хронической ишемией мозга и тревожно-депрессивными нарушениями [2].
У пациентов с преобладанием соматических жалоб в структуре депрессивного расстройства эффект препаратов зверобоя отмечается отсроченно — эти жалобы исчезают к началу 3 недели [6]. В дозе 300 мг/сут препараты Hypericum perforatum показали свою эффективность в лечении синдрома предменструального напряжения: у 51% женщин выраженность симптомов уменьшилась более чем наполовину [28]. В сочетании с фототерапией препараты зверобоя могут быть рекомендованы в качестве профилактического средства пациентам с сезонными аффективными расстройствами с конца сентября — начала октября по март.
Обсуждая безопасность препаратов на основе экстракта Hypericum perforatum, необходимо остановиться на побочных эффектах препарата, частота возникновения которых по разным данным составляет 1–39% [14, 17]. Побочные эффекты делятся на дерматологические, неврологические, психиатрические, кардиоваскулярные, гастроэнтерологические и урогенитальные. Фотосенситизация, один из наиболее частых дерматологических побочных эффектов, отмечена учеными еще в начале 20 века у животных, поедающих зверобой. Данные о фотосенситизации вследствие приема препаратов экстракта зверобоя противоречивы, тем не менее, пациентам, принимающим эти лекарственные препараты, не рекомендуется находиться на открытом солнце или посещать солярий. Среди неврологических побочных эффектов необходимо отметить головную боль, которая при приеме препаратов Hypericum perforatum возникает достоверно чаще, чем при приеме плацебо. Имеются отдельные сообщения о парестезиях в ответ на прием препаратов зверобоя.
Деприм — один из лекарственных препаратов, содержащих в своей основе экстракт Hypericum perforatum. Деприм выпускается в двух лекарственных формах — Деприм (таблетки) и Деприм форте (капсулы). В каждой таблетке Деприма содержится 60 мг стандартизированного сухого экстракта зверобоя. В каждой капсуле Деприма форте содержится 425 мг стандартизированного сухого экстракта зверобоя.Препарат может использоваться при субсиндромальной и соматизированной депрессии, при синдроме предменструального напряжения, сезонных аффективных расстройствах. Быстрое развитие антидепрессивного эффекта как в отношении психических, так и соматических симптомов депрессии в сочетании с высокой безопасностью позволяет широко использовать Деприм в общей практике.
Источник