Депрессия после инсульта как лечить

Депрессия после инсульта

Опубликовано сб, 18/03/2017 — 11:30

Инсульт считает достаточно опасным неврологическим заболеванием , которое может закончиться , как смертельным исходом, так и привести к инвалидности. В структуре причин неотложной госпитализации в неврологическое отделение инсульт занимает почти половину всех случаев госпитализаций в стационар. 10% инсультов возникает в возрасте старше 75 лет. Психические расстройства после инсульта обычно проявляются когнитивными нарушениями и аффективными расстройствами. Более 50% пациентов , перенесших инсульт отмечают у себя такие проявления депрессии , как : чувство тоски , тревоги, напряженности , снижение интересов , нарушение концентрации внимания и трудность сосредоточения , расстройства сна с ранними утренними пробуждениями , снижение аппетита и веса , мысли о смерти. Пациенты , перенесшие инсульты фиксируют состояние депрессии не только в стационаре , но также и во время реабилитации и абмулаторного лечения. Примерно , 20% пациентов демонстрируют после инсульта тяжелую депрессию и 20% — легкую. Даже спустя 2 года после инсульта у некторых пациентов остаются проявления выраженной депрессии ( 20%), по некоторым данным в первые шесть месяуцев после инсульта депрессия носит особенно тяжелый характер.

В литературе отсутствует единая точка зрения на зависимость проявлений депрессии от локализации очага инсульта. Однако, некторые авторы отмечают большую выраженность депрессии при повреждении левой лобной доли. Создается впечатление , что в большей степени тяжесть депрессии зависит не от локализации инсульта , а от сроков после его возникновения. Не вызывает сомнения тот факт, что лечение депресии , возникшей после инсульта способствует более эффективной реабилитации больных. Отмечена взаимосвязь аффективных расстройств с когнитивными нарушения.

Источник

Постинсультная депрессия

Постинсультная депрессия развивается с частотой от 5 до 68% у больных, перенесших инсульт головного мозга. Это состояние значительно ухудшает прогноз выздоровления, полностью блокирует желание пациента выполнять реабилитационные упражнения, ухудшает сон и аппетит. Кроме того, доказано, что сосудистые поражения мозга и депрессия взаимно влияют друг на друга – обширный инсульт из-за гибели большого количества нейронов способен спровоцировать развитие депрессии, но и депрессивные расстройства замедляют мозговой кровоток и почти на 30% повышают риск появления инсульта.

Признаки постинсультной депрессии

Состояние характеризуется:

• потерей интереса к ранее любимым занятиям;
• заторможенностью движений, речи;
• апатией по отношению к себе, окружающим;
• когнитивными расстройствами;
• слабым откликом на терапию антидепрессантами.

Постинсультная депрессия развивается чаще у больных старше 50, называется депрессией с поздним началом. Для нее не характерны чувство вины, тоска. У половины пациентов депрессия развивается в первый год после перенесенного инсульта. У большинства пациентов депрессия развивается в первые 3–6 мес. после инсульта. Депрессия может прогрессировать в течение 3 мес. после инсульта, несмотря на восстановление повседневной активности. Ее тяжесть зависит от нескольких факторов – локализации сосудистого поражения, степени неврологического дефицита, стадии инсульта.

Классификация постинсультной депрессии по тяжести проявления

В зависимости от симптомов и выраженности состояния различают:

• большую депрессию, которая проявляется печалью, сильной тревожностью, психологической напряженностью и повышение тонуса мышц, бессонницей с ранними пробуждениями, потерей аппетита и снижением веса, частыми размышлениями о близкой смерти;
• малую депрессию, характеризующуюся подавленным настроением и 1-3 симптомами большой депрессии;
• дистимию с депрессивным настроением, изменчивым в течение дня, изменением аппетита в большую или меньшую сторону, быстрой утомляемостью, ухудшением способности концентрироваться на задачах, бессонницей или постоянной сонливостью, регулярно возникающими мрачными мыслями о безнадежном будущем.

Диагностика постинсультной депрессии

Изначально врач собирает анамнез, в котором указана генетическая предрасположенность больного, локализация инсульта, его тяжесть. После пациенту предлагаются несколько психологических тестов при условии, что человек способен адекватно оценить свое состояние и ответить на вопросы. Наиболее популярные тесты – Госпитальная шкала тревоги и депрессии, тест Спилбергера-Ханина по определению ситуативной и личностной депрессии.

Лечение депрессии после инсульта

Терапия должна быть комплексной, включающей в себя коррекцию психологического состояния и физических показателей. Реабилитацию следует начинать как можно раньше. На всех этапах восстановления нужно придерживаться выбранной схемы.

Лечение проводят несколькими методами:

• приемом антидепрессантов, психостимуляторов;
• электросудорожной терапией (при тяжелых, не поддающихся лекарствам депрессиях);
• транскраниальной магнитной стимуляцией.

Обязательны сеансы групповой и индивидуальной психотерапии у компетентного психолога или в реабилитационном центре.

Из антидепрессантов чаще всего назначают препараты, влияющие на обратный захват серотонина. Лекарственные средства, влияющие на уровень норадреналина и дофамина, используются реже. При приеме антидепрессантов у больных после инсульта могут сильнее проявляться побочные эффекты со стороны нервной системы, это обязательно должно учитываться при подборе индивидуальной дозы. Самостоятельный прием таких препаратов строго запрещен!

Инвалидизация, финансовые трудности, социальная изоляция, заниженная самооценка являются общепризнанными психосоциальными проблемами у пациентов, перенесших инсульт. Для излечения важную роль играет поддержка семьи, близких, друзей. Внимание с их стороны поможет больному отвлечься от мрачных мыслей, легче открыться психологу, охотнее принимать лекарства и выполнять упражнения.

Источник

Депрессия при инсульте

Пациенты, перенесшие инсульт зачастую имеют не только двигательные, но и нервно-психические нарушения, среди которых одно из ведущих мест занимает депрессия.

Депрессия при инсульте является распространенной и серьезной проблемой, которая ухудшает когнитивные функции, затрудняет восстановление и значительно ухудшает качество жизни как самих пациентов, так и членов их семьи. Депрессия развивается примерно у трети пациентов с инсультом, однако относительно редко диагностируется.

Симптомы могут возникнуть сразу после развития инсульта или спустя несколько месяцев с момента возникновения заболевания.
Эмоциональные нарушения у больного часто протекают в скрытой форме, могут не иметь ярко выраженных признаков и часто маскируются другими последствиями инсульта.

Однако игнорировать данное состояния нельзя ни в коем случае. Лечение депрессии необходимо проводить как можно раньше!

Основные признаки депрессии:

• Снижение настроения
• Утрата интересов почти во всех сферах деятельности
• Повышенная утомляемость
• Снижение активности и замедленность в психомоторной сфере
• Расстройство сна и аппетита

Факторы, влияющие на возникновение постинсультной депрессии:

• Повреждение вследствие инсульта определенных зон головного мозга, которые влияют на эмоциональное состояние (локализация патологического очага в зрительном бугре и базальных ганглиях левого полушария; снижение содержания моноаминов – серотонина и норадреналина, вследствие поражения серотонинергических путей)
• Фактор предрасположенности к депрессивным расстройствам: наличие депрессий или психических расстройств у больного до развития инсульта
• Психологические факторы: тяжелая форма инвалидизации, утрата социального статуса, частичная или полная потеря профессиональных и бытовых навыков, чувство собственной беспомощности и зависимости от окружающих.

Лечение постинсультной депрессии

Медикаментозная терапия депрессии должна рассматриваться как составная часть процесса реабилитации у всех больных, перенесших инсульт.

Современные методы лечения, применяемые в нашей клинике.

Применение психофармакотерапии. Лекарственные препараты.

Основным методом современного лечения депрессии является назначение антидепрессантов. Использование антидепрессантов помогает улучшить не только эмоциональное состояние, но и когнитивные функции пациентов.

В случае выявления постинсультной депрессии высококвалифицированные специалисты помогут подобрать индивидуальные дозы препаратов с учетом возраста, сопутствующих соматических заболеваний, с максимальной эффективностью и минимальным числом побочных эффектов, а также безопасным профилем взаимодействия с другими медикаментозными средствами.

На амбулаторном этапе наши специалисты проводят дистанционное наблюдение и оценку эмоционального состояния пациентов для обеспечения контроля эффективности и переносимости назначенной терапии и ее коррекции в случае необходимости.

Психотерапия.

Психотерапевтические методы могут использоваться как для профилактики депрессии, так и в комплексе лечения антидепрессантами при ее развитии. Целью этих методик является повышение бытовой и социальной активности пациента, разъяснение возможного улучшение при более позитивном взгляде на сложившуюся ситуацию, повышение мотивации, оказание помощи родственникам в создании здорового микроклимата в семье и организации полноценного общения, что немаловажно как для самого пациента, так и для всех членов семьи

Транскраниальная магнитная стимуляция.

Один из альтернативных нелекарственных методов лечения, позволяющих добиваться терапевтического эффекта при неэффективности традиционной терапии современными антидепрессантами. Показано, что в среднем 50% пациентов, получающих лечение рТМС, отмечают клиническое улучшение со снижением симптомов депрессии на 50% и более.
Важно отметить, что своевременная диагностика и начатое лечение депрессии у пациентов, перенесших инсульт, влияет на успешность и эффективность процесса реабилитации, качество жизни и, в том числе, на прогноз выживаемости.

Источник

Депрессия после инсульта

Депрессия и тревожность — это самые частые эмоциональные нарушения, которые развиваются после перенесенного инсульта. Часто семья и близкие замечают, что человек, перенесший инсульт подавлен, апатичен, его настроение постоянно снижено. Иногда это закономерная реакция на стресс от болезни. Такая реакция со временем может проходить сама собой. А иногда это не «просто плохое настроение», а симптомы достаточно серьезного заболевания — постинсультной депрессии.

Постинсультная депрессия доставляет человеку реальные страдания и затрудняет его возвращение к обычной жизни. Конечно же, постинсультную депрессию, как и любое другое заболевание, нельзя игнорировать и обязательно нужно лечить. Контакты врачей, которые специализируются на лечении возникающих после инсульта эмоциональных нарушений, можно найти на нашей карте, в рубрике «Врачи в вашем городе». Для этого перейдите по ссылке https://s.spadys.ru/specialists и выберите нужный вам город в строке поиска по карте.

Насколько распространена депрессия после инсульта?

Постинсультная депрессия развивается приблизительно у каждого третьего пациента. Для сравнения, скажем, что средняя заболеваемость для депрессии у взрослых людей составляет 5-13%. По данным различных исследований, с депрессией связаны:

1. Более низкие результаты функционального восстановления;
2. Более высокая смертность.

Мета-анализ, проведенный на основе результатов 43 групповых исследований, опубликованных до августа 2011 года показал, что появление депрессии остается стабильным в течение первого года после инсульта и несколько снижается после (28%; 95% CI, 23%–34% в первый месяц после инсульта; 31%; 95% CI, 24%–39% в первые полгода; 33%; 95% CI, 23%–43% во второе полугодие; и 25%; 95% CI, 19%–32% после первого года).

Довольно мало известно о том, влияет ли на вероятность развития депрессии после инсульта история депрессии у пациента до инсульта.

Почему возникает постинсультная депрессия?

На настоящий момент нет надежных данных о сущности патофизиологического механизма развития постинсультной депрессии. Другими словами, у ученых нет однозначного и общепринятого видения того, как и почему возникает и развивается такая депрессия.

Скорее всего, на развитие депрессии может влиять несколько различных факторов, часть из которых можно считать биологическими, а часть — психологическими. Вклад каждого фактора отличается, в зависимости от времени, прошедшего с момента инсульта. Если бы мы лучше понимали механизм, лежащий в основе развития депрессии, мы могли бы лучше лечить ее. Так происходит, потому что на биологические причины лучше воздействовать лекарственными методами, а на психологические причины – психотерапией и социальной поддержкой.

Мышление и депрессия

Исследования позволяют говорить о связи между постинсультной депрессией, с одной стороны, и постинсультным когнитивным и функциональным дефицитом – с другой, косвенно указывая, что депрессия может быть психологической реакцией на этот дефицит. Другими словами, работа наших мыслительных функций может ухудшиться после инсульта, и на это ухудшение мы можем психологически среагировать депрессией. Кроме того, многочисленные факторы риска постинсультной депрессии не зависят от эпизода инсульта, но связаны с историей психиатрических проблем, существовавшими до инсульта невротическими чертами личности и социальной изоляцией.

Биология и депрессия

Впрочем, другие данные позволяют предположить, что депрессия имеет биологические корни и не может объясняться только психологической реакций на возникшее нарушение или на появившуюся угрозу жизни. Например, депрессия наблюдалась у пациентов с анозогнозией. Анозогнозия — это отсутствие критической оценки у человека своего заболевания, его проявлений или последствий. Депрессия с поздним началом связана с нарушениями белого вещества и бессимптомными малыми инфарктами. Постинсультные нарушения по типу депрессии наблюдались в некоторых исследованиях на животных. Депрессия отмечалась и после ТИА, и после малого инсульта. Все это доводы в пользу наличия и биологической основы под депрессивными проявлениями.

К биологическим факторам депрессии в разное время относили:

• локализацию повреждения;
• генетическую предрасположенность;
• наличие воспалительного процесса;
• неврологическую реакцию на ишемию;
• изменения в нейротропных факторах;
• разрыв в кортико-стриато-паллидо-таламическо-кортикальных проекциях и изменения в серотонинергических, норадренергических и допаминергических путях, ведущие к изменениям в уровнях амина.

Гипотеза, согласно которой на развитие постинсультной депрессии влияет локализация повреждения, получила распространение в 70-е годы прошлого века, однако исследования последних лет, по данным систематических обзоров и метаанализов, не подтверждают это предположение.

Ген депрессии

Есть данные о роли ряда генов в развитии депрессии после инсульта, однако получены они в ограниченных исследованиях с низким числом пациентов. Также по результатам ряда исследований к биомаркерам депрессии после инсульта относят:

• снижение церебральной перфузии,
• более высокие уровни кортизола,
• низкие уровни нейротропных факторов,
• снижение объема миндалевидного тела.

Таким образом, патофизиология постинсультной депрессии носит комплексный характер и, скорее всего, включает биологические и психологические факторы. Требуются дальнейшие исследования, чтобы добиться лучшего понимания этого вопроса, что позволит улучшить качество целенаправленных действий по профилактике и терапии депрессии.

Влияние депрессии после инсульта

Влияние депрессии после инсульта ухудшает не только состояние и самоощущения человека, но и негативно воздействует на ход реабилитации. Кроме того, растет риск повторных инсультов, так как депрессия мешает человеку участвовать в реабилитационных мероприятиях, снижает его мотивацию, снижает желание и способность переходить на здоровый образ жизни и придерживаться рекомендаций лечащего врача. Люди недооценивают важность профилактики, нарушают предписания врача и нарушают схемы лечения, у них формируется наплевательское отношение к своему здоровью, негативный образ будущего. В конечном итоге, все эти факторы способствуют увеличению смертности после инсульта.

Риски депрессии после инсульта

Практические наблюдения и их научный анализ показывает, что все-таки, факторы, повышающие риск возникновения постинсультной депрессии, существуют.

Когда риск постинсультной депрессии растет?

Согласно трем независимым систематическим обзорам обсервационных исследований, на риск постинсультной депрессии существенно влияют следующие факторы:

• инвалидизация пациента;
• тяжесть инсульта;
• наличие депрессии перед инсультом;
• когнитивные нарушения.

Кроме того, некоторые исследования показывают негативное влияние и таких факторов, как:

• отсутствие у перенесшего инсульт человека семьи;
• отсутствие социальной поддержки после инсульта;
• усиление тревожности и развитие тревожного расстройства.

От чего риск депрессии не зависит?

В свою очередь, есть факторы, которые не оказывают значительного влияния на риск развития постинсультной депрессии. К ним относятся:

• возраст и пол пациента;
• уровень образования;
• тип инсульта;
• наличие сахарного диабета.

Как диагностировать депрессию после инсульта?

Диагностировать депрессию у пациента после инсульта – задача довольно сложная. Затруднять диагноз может распространенная неврологическая симптоматика:

Кроме того, пациент может испытывать заметные перепады настроения, эмоционально реагируя на самые незначительные события и легко переходя от одной полярной эмоции к противоположной. Специалисты называют это эмоциональной лабильностью. Хотя такие перепады могут тяжело переживаться самим пациентом и членами его семьи, в отличие от депрессии, они не требуют лечения и постепенно ослабевают. Однако отделить одно от другого не просто.

Сложности диагностики могут сказываться на назначении адекватного лечения. По этой причине окружающим (но в первую очередь врачам) следует обращать особое внимание на возможные проявления депрессии. В частности, показательным может быть отказ от назначаемых терапевтических и реабилитационных мероприятий.

Депрессия после инсульта: сложности диагностики

Депрессия и другие психические расстройства, в частности тревожное расстройство, могут возникнуть в любой момент времени после инсульта. В ходе наблюдения за пациентами после инсульта медицинские работники должны проводить оценку на предмет наличия подобных состояний. В одном исследовании проводилось сравнение различных диагностических инструментов, чтобы выяснить, является ли какой-то из них лучше других. Оказалось, что пациенты и ухаживающие были не в состоянии обсуждать психологические проблемы или их симптомы с медицинским персоналом. Существуют культурные различия, касающиеся обсуждения психосоциальных проблем, поэтому неспособность выражать личные чувства обусловлена, отчасти, усвоенными культурными нормами. Поэтому считается, что к проведению оценки в постинсультном периоде, в частности депрессии, важно подходить с учетом культурных особенностей пациента.

Депрессия после инсульта: скрининг

Иногда для выявления депрессии после инсульта используется скрининг. Скрининг — это особым образом организованное первичное обследование при отсутствии симптомов с целью выявления случаев заболевания. Другими словами, скрининг — это обследование на предмет наличия заболевания, если симптомов явных нет, но есть все основания предполагать, что обследуемый человек входит в группу риска по данному заболеванию.

Необходимость скрининга определяется несколькими ключевыми факторами:

1. Наличием надежных инструментов выявления проблемы;
2. Доступностью лечения в случае её выявления;
3. Возможностью повлиять на качество жизни пациента и его функциональный статус;
4. Вероятностью улучшения результатов терапии.

Инструменты для скрининга депрессии

На данный момент не существует теста, который бы был единодушно признан специалистами оптимальным инструментом выявления депрессии. По результатам метаанализа, в который были включены данные 24 исследований, наиболее точными были названы три теста:

• Шкала депрессии Центра эпидемиологических исследований (20-item Center of Epidemiological Studies-Depression Scale (CES-D), чувствительность: 0.75; 95% CI, 0.60–0.85; специфичность: 0.88; 95% CI, 0.71–0.95);
• Шкала депрессии Гамильтона (21-item Hamilton Depression Rating Scale (HDRS), чувствительность: 0.84; 95% CI, 0.75–0.90; специфичность: 0.83; 95% CI, 0.72–0.90),
• Опросник здоровья пациента (9-item Patient Health Questionnaire (PHQ-9), чувствительность: 0.86; 95% CI, 0.70–0.94; специфичность: 0.79; 95% CI, 0.60– 0.90).

При этом, с практической точки зрения, наиболее удобен третий вариант, Опросник здоровья пациента (PHQ-9), так как первые два занимают заметно больше времени. Также заслуживает внимания версия опросника здоровья пациента (PHQ-2), предполагающая ответы на вопросы в формате да/нет, которая продемонстрировала очень высокую чувствительность, но не попала в упомянутый выше метаанализ.

Важный момент в оценке пригодности теста – время, когда он проводится. При проведении на стадии острых проблем (от госпитализации до 6 месяцев после инсульта) наибольшую чувствительность и прогностический потенциал продемонстрировала шкала Гамильтона. Для периода реабилитации оптимальным инструментом признаны Шкала депрессии Центра эпидемиологических исследований и Шкала депрессии Гамильтона.

Влияние скрининга на результативность лечения

Понятно, что ответ на вопрос о целесообразности проведения скрининга зависит о его влияния на результаты лечения. По данным из первичного звена, результаты исследований показывают, что положительное влияние скрининга на результаты лечения мало заметны, либо не отмечаются вовсе; хотя не вызывает сомнений, что скрининг улучшает распознаваемость депрессии, он не сказывается на самой симптоматике и на результатах лечения.

Таковы были первые данные. Позже было продемонстрировано, что скрининг депрессии в сочетании с составлением структурированного плана помощи и расписанной программой ведения пациента мультидисциплинарной бригадой улучшает результаты. Сотрудничество в лечении депрессии может включать разнообразные мероприятия: от самых простых (напоминание по телефону о необходимости прием лекарств для повышения приверженности лечению) до более сложных (включая интенсивное ведение с разнообразными психосоциальными воздействиями).

Исследования показали, что важным фактором успеха в первичном звене выступает использование апробированных протоколов лечения, структурированное взаимодействие между первичным звеном и психиатрами, активный мониторинг приверженности лечению и анализ результатов, а также (в некоторых случаях) структурированные программы психотерапии. Положительные данные и по депрессии в целом, без привязки к постинсультной депрессии. На этом основании в США рекомендован скрининг депрессии в первичном звене при наличии адекватной системы, обеспечивающей точную диагностику, эффективное лечение и правильное ведение пациентов.

Что это может значить на практике? Если человек перенес инсульт, ему может быть полезным время от времени проверить себя на наличие депрессии. Поставить диагноз можно только в ходе консультации с врачом. А вот для регулярной самопроверки можно использовать тесты на депрессию из раздела сайта «Тесты» — https://s.spadys.ru/tests

Как лечить депрессию после инсульта?

Существует несколько подходов к лечению депрессии после инсульта.

Лекарственная терапия

Исследования дают мало информации об эффективности антидепрессантов в лечении постинсультной депрессии. В основной массе исследования слишком разнородны, проводились с небольшим числом пациентов и были ограниченной продолжительности. Есть к ним и серьезные методологические вопросы, в частности связанные с оценкой депрессии. Так, самое крупное из них (n=285) вообще не использовало строгого определения диагноза депрессии. Из большинства исследований исключались пациенты с афазией, когнитивными нарушениями и сопутствующими нарушениями психиатрического профиля. Очень немногие дают четкую формулировку, что считается ремиссией и что — ответом на назначенное лечение. Ремиссия — это период течения хронической болезни, который проявляется значительным ослаблением (неполная ремиссия) или исчезновением (полная ремиссия) её симптомов (признаков заболевания). Ответ на лечение — это положительная реакция организма на проводимое лечение, при котором симптомы заболевания снижаются или уходят полностью.

Тем не менее данные позволяют говорить о наступлении ремиссии и ответа на терапию, определяемого как снижение на 50% показателей оценки эмоционального состояния. Выявлены также распространенные побочные эффекты: со стороны центральной нервной системы, пищеварения и другие.

К сожалению, исследований недостаточно, чтобы провести метаанализ по каждому отдельному препарату и выделить какой-то один. Постинсультную депрессию можно лечить различными антидепрессантами, из которых наиболее широко изучены селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) и трициклические антидепрессанты. Такое лечение постинсультной депрессии представляется приемлемым вариантом, однако их абсолютная и относительная эффективность до конца не установлены:

1. В одном исследовании с участием 870 ветеранов с постинсультной депрессией терапия СИОЗС ассоциировалась с более длительной выживаемостью. Авторы пришли к выводу, что после инсульта необходимо рассмотреть назначение или возобновление приема СИОЗС в качестве составной части медикаментозного лечения, особенно если у пациента в анамнезе имеется депрессия или прием СИОЗС до развития инсульта.
2. В рамках Кокрановского обзора 2008 г., в котором анализировались данные по 13 лекарственным препаратам, в том числе трициклическим антидепрессантам, СИОЗС и ингибиторам моноаминооксидазы, выявлено некоторое преимущество медикаментозного лечения в плане достижения полной ремиссии депрессии и улучшения оценок по шкалам депрессии, однако наблюдалось и связанное с приемом препаратов увеличение частоты нежелательных явлений.

В свою очередь, в отечественной литературе не рекомендуется использование препаратов из группы трициклических антидепрессан тов из-за их побочных эффектов.

Нейромодуляция

Есть данные, что неинвазивные техники воздействия на головной мозг, в частности транскраниальная магнитная стимуляция, могут эффективны у пациентов, чья депрессия «не отвечает» на медикаментозную терапию антидепрессантами. Исследования проводились с малым числом участников.

Серьезных данных об электроконвульсивной терапии у пациентов с постинсультной депрессией нет, хотя известно, что в ряде случаев этот метод использовался как средство последней надежды у пациентов, не отвечающих на другие воздействия. Предпочтительна в этом случае недоминантная односторонняя электроконвульсивная терапия с началом на минимальных значениях уровня энергии и увеличенными интервалами (от 2 до 5 дней).

Психологическая помощь

Кокрановский обзор и метаанализ трех исследований (445 пациентов) не продемонстрировали пользы от использования различных методов психотерапии, включая когнитивную поведенческую терапию, мотивационные интервью, психологическую поддержку. Однако отдельные исследования показали эффект от психосоциальной помощи пациентам с постинсультной депрессией. В семи исследованиях с совокупным количеством пациентов 775 человек продемонстрировано, что психосоциальное воздействие может быть полезно и эффективно. Однако остается неясным, является ли при этом необходимым или желательным назначение антидепрессантов, так как в этих исследованиях не были задействованы контрольные группы плацебо.

Информирование о депрессии

В систематическом обзоре исследований, посвященных оценке эффективности стратегий информирования для улучшения результатов лечения пациентов после инсульта (17 рандомизированных клинических исследования, число пациентов — 2831), 12 исследований оценивали эффект от пассивного (ответ на запрос) либо активного (донесение информации) информирования о депрессии. В семи исследованиях было показано, что информирование обеспечивает небольшое улучшение в эмоциональном состоянии пациента, что отражается на результатах тестирования. Однако клиническая значимость результатов не ясна. Кроме того, было показано, что активное информирование значимо более эффективно, чем пассивное, как в случае депрессии, так и в случае тревожных расстройств. На практике это означает, что если человеку рассказали о сути, симптомах и возможных путях лечения депрессии, ему от этого становится легче. А также это говорит о том, что специалисты могут сами инициировать такой разговор, не дожидаясь вопросов со стороны перенесшего инсульт человека.

При применении немедикаментозных методов лечения можно достичь некоторых благоприятных исходов. К сожалению, отсутствуют хорошо спланированные клинические исследования, в которых бы сравнивались различные терапевтические интервенции для определения наиболее эффективной. В виду сложности психических расстройств и ограниченности их понимания бывает необходимо прибегнуть к различным вариантам лечения, чтобы понять, что именно эффективно для конкретного пациента. Этим обусловлена и необходимость постоянного наблюдения после завершении лечения.

Как может проявляться депрессия после инсульта?

Депрессия после инсульта может проявлять себя следующим образом:

• стойко пониженное настроение;
• пессимизм;
• сосредоточенность на болезни;
• ограничение активности;
• отказ от профессиональной деятельности;
• сокращение круга общения.

Общение с врачом и членами мультидисциплинарной бригады затрудняется. Могут возникать нарушения пищевого поведения, снижение веса и снижение аппетита. Иногда неглубокие и средней степени выраженности депрессивные расстройства, характерные для людей пожилого возраста, сопровождаются повышенным аппетитом, это приводит к увеличению веса и ухудшает прогноз сердечно-сосудистых заболеваний.

Депрессия после инсульта часто протекает в скрытой, атипичной форме. Для диагностики могут использоваться дополнительные симптомы:

• снижение самооценки,
• чувство вины,
• повторяющиеся мысли о смерти,
• дефицит концентрации внимания,
• нерешительность,
• снижение двигательной активности,
• изменение аппетита,
• расстройство сна,
• другие косвенные признаки.

Близкие, родственники и лечащие врачи должны обращать внимание на дополнительные жалобы перенесшего инсульт человека, обращать внимание на то, как человек оценивает события своей жизни, как реагирует на них и как оценивает свою реакцию.

Иногда у пациентов с депрессией есть яркий разрыв между тем, как они оценивают свое настроение (как хорошее) и тем, как они оценивают свое телесное здоровье (как крайне плохое). Человек может с ужасом воспринимать малейшие новые данные о своем телесном здоровье, драматизировать происходящее, чрезмерно опасаться за свое здоровье. Настойчивые жалобы на неопределенную боль — это тоже один из поводов насторожиться и провериться на предмет депрессии. Кроме того, люди могут жаловаться на снижение работоспособности и повышенную утомляемость.

Нарушения сна при депрессии

Для многих перенесших инсульт людей, страдающих депрессией, характерны нарушения сна. Это может быть ранняя бессоница, пробуждение в 3-5 часов утра, иногда с чувством тоски, безысходности, ужаса. У других пациентов депрессия может сопровождаться трудностями с засыпанием и дневной сонливостью. На утренние часы может приходится максимальная выраженность депрессивных симптомов. В этом случае именно по утрам эмоциональные симптомы депрессии могут сильнее всего беспокоить человека.

Как можно противостоять негативным эмоциям?

Согласно современным подходам к реабилитации, возможность вернуться к привычному образу жизни — это важная задача в ходе восстановления после инсульта. Привычный образ жизни для большинства людей включает в себя возможность общаться с друзьями, вести активную социальную жизнь. Общения и каких-то привычных активностей часто сильно не хватает, возникает снижение настроения и, как следствие, снижение мотивации что-то делать для восстановления. Если у человека нет семьи, если нет социальной поддержки, дефицит общения может стать критичным и усилить депрессивные настроения.

Обычно в таких ситуациях тем, кто перенес инсульт, может рекомендоваться участие в группах поддержки — то есть общение с теми людьми, которые столкнулись или сталкиваются с теми же проблемами, которые поймут как никто другой, которые могут поделиться своим опытом и поддержать. Специалисты отмечают эффективность психотерапевтических групп. Хорошо зарекомендовали себя закрытые (то есть непополняемые) группы по 5-10 человек. Работа в таких группах ведется по двум направлениям: беседа врача с вовлечением в дискуссию больных и сеансы аутогенной тренировки. Продолжительность занятий 60-80 минут. К сожалению, не всегда такие группы доступны. Чтобы те, кто столкнулся с инсультом, не чувствовали себя одиноко, не ощущали себя выключенными из социальной жизни, на нашем сайте создана рубрика «Общение» — https://s.spadys.ru/discussions. Здесь можно поделиться тем, что беспокоит, обсудить насущные проблемы, спросить совета.

В последние годы активно используется арт-терапия: просмотр фильмов, спектаклей, концертов, чтение книг и последующее обсуждение в терапевтическом ключе.

Как не пропустить развитие депрессии?

Родственникам и близким рекомендуется обращать внимание на эмоциональное состояние того, кто перенес инсульт. Если вы замечаете перемены в настроении, лучший выбор — это обсудить их с лечащим врачом. Депрессию не нужно «пережидать» или «терпеть», ее надо лечить, как и любую другую болезнь. Если вы перенесли инсульт и подозреваете у себя депрессию, или если вы ухаживаете за человеком, перенесшим инсульт, и обеспокоены настроением вашего близкого, вы можете обсудить вашу ситуацию с нашим консультантом онлайн — https://s.spadys.ru/questions.

Если вы — ухаживающий, вы тоже в группе риска по депрессии. У тех, кто ухаживает за перенесшим инсульт человеком, тоже может значительно снижаться эмоциональный фон. Родственники видят, что их близкий грустит, что он в депрессии, и беспокоятся за него вдвойне. Болезнь — это стресс для всей семьи и рост нагрузки на тех ее членов, которые больше вовлечены в уход за пациентом. Будьте к себе внимательны. Если есть повод для беспокойства, вы тоже можете задать вопрос врачу на нашем сайте, о своем эмоциональном состоянии. Вы также можете пройти вот этот тест, https://s.spadys.ru/tests/122 , который оценивает нагрузку на ухаживающего.

Как уже говорилось выше, наряду с другими факторами риска на развитие депрессии влияет усиление тревожности и развитие тревожных расстройств. Поэтому рекомендуется обращать особое внимание на страхи и тревогу у перенесшего инсульт человека. Страхи и тревожность не только ухудшают качество жизни, но могут и сами по себе негативно сказываться на ходе реабилитации. Например, у человека, перенесшего инсульт, может развиваться страх падений, из-за усиления страха он начинает избегать движения и ходьбы в принципе, как результат — упускается самое благоприятное для восстановления время и закрепляются негативные модели поведения, усиливается инвалидизация пациента.

О тревожности и депрессивных настроениях вы можете узнать больше на нашем сайте, для это пройдите по этой ссылке и ознакомьтесь с материалами об эмоциональных нарушениях после инсульта.

Как распознать и как преодолеть депрессию после инсульта: рассказывает врач

Социальный проект Спадис проводит медико-образовательный цикл «Школа восстановления после инсульта Спадис» о реабилитации и профилактике повторных инсультов. Цикл состоит из онлайн-занятий, каждое из которых посвящено какой-либо теме, связанной с жизнью после инсульта. Онлайн-занятия ведут лучшие специалисты России: неврологи, логопеды, психотерапевты, реабилитологи.

Представляем вашему вниманию записи двух таких онлайн-занятий, посвященных депрессии после инсульта. Онлайн-занятия проводит Галина Романовна Иванова, кандидат медицинских наук, врач-психотерапевт, доцент кафедры психиатрии, наркологии и психотерапии ФДПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова.

1. Как распознать депрессию после инсульта?

1. Как преодолеть депрессию после инсульта?

Депрессия ухаживающего

Ухаживающие за пациентом после инсульта сами находятся в группе риска развития депрессии и ухудшения общего состояния здоровья. Более того, уровень депрессии у ухаживающих может даже превосходить уровень депрессии у пациентов.

Факторы риска включают:

1. Возраст ухаживающего;
2. Тяжесть инсульта.

Поэтому мультидисциплинарная бригада, занимающаяся лечением, должна обращать серьезное внимание на состояние ухаживающих и оказывать медицинскую поддержку при подозрении на депрессию и на проблемы адаптации к уходу за близким.

Если вы ухаживаете за близким человеком, перенесшим инсульт, вам тоже может пригодиться самопроверка на предмет возможной депрессии с помощью тестов на нашем сайте. Тесты и опросники можно посмотреть вот здесь — https://s.spadys.ru/tests Если возникают малейшие основания предполагать симптомы депрессии, обязательно проконсультируйтесь с доктором.

Депрессия: рекомендации

Рекомендации по коррекции постинсультной депрессии и эмоционально-поведенческому статусу звучат следующим образом:

1. Рекомендуется проведение рутинного скрининга на наличие постинсультной депрессии с использованием соответствующих структурированных опросников, таких как Опросник здоровья пациента-2 (PatientHealth Questionnaire-2, PHQ-2). (Класс доказательства I, уровень доказательности B).
2. Рекомендуется информирование пациентов об инсульте. Пациентам следует предоставить информацию, рекомендации и возможность поговорить о влиянии заболевания на их жизнь. (Класс доказательства I, уровень доказательности B).
3. При постановке диагноза постинсультной депрессии пациентам следует назначить лечение антидепрессантами (при отсутствии противопоказаний) и проводить тщательное наблюдение для подтверждения эффективности. (Класс доказательства I, уровень доказательности B).
4. У пациентов с эмоциональной или аффективной лабильностью, причиняющей психологический дискомфорт, целесообразно попробовать применение СИОЗС или других препаратов. (Класс доказательства IIa, уровень доказательности A).
5. Периодическая оценка симптомов депрессии, тревожности и других психических расстройств может быть полезна в рамках ухода за пациентами, перенесшими инсульт. (Класс доказательства IIa, уровень доказательности B).
6. Пациентам, перенесшим инсульт и испытывающим постоянный дискомфорт или ухудшение функционального состояния в связи с расстройствами настроения, может быть полезна консультация квалифицированного психиатра или психолога. (Класс доказательства IIa, уровень доказательности C).
7. Польза рутинного профилактического применения антидепрессантов неясна. (Класс доказательства IIb, уровень доказательности A).
8. Можно рассмотреть сочетанное применение медикаментозных и немедикаментозных методов лечения постинсультной депрессии. (Класс доказательства IIb, уровень доказательности A).
9. Эффективность проведения только индивидуальной психотерапии в лечении постинсультной депрессии неясна. (Класс доказательства IIb, уровень доказательности B).
10. В качестве составных частей программы лечения постинсультной депрессии можно рассмотреть информирование, консультирование и социальную поддержку пациентов. (Класс доказательства IIb, уровень доказательности B).
11. В качестве дополнительного метода лечения постинсультной депрессии можно рассмотреть программу физических упражнений продолжительностью не менее 4 недель. (Класс доказательства IIb, уровень доказательности B).
12. Эффективное лечение депрессии на ранних сроках может оказать благоприятное влияние на исход реабилитации. (Класс доказательства IIb, уровень доказательности B).
13. Нет рекомендаций по применению какой-либо конкретной группы антидепрессантов. В этой популяции пациентов чаще всего применяются СИОЗС, которые, как правило, хорошо переносятся. (Класс доказательства III, уровень доказательности A).

Источник