Отравления
Какова общая характеристика отравлений?
Отравление — патологическое состояние, обусловленное воздействием ядов на организм. Причинами отравлений могут быть недоброкачественные пищевые продукты и ядовитые растения, различные химические вещества, применяемые в быту и на производстве, лекарственные препараты и т. д. Яды оказывают на организм местное и общее воздействие, которое зависит от характера яда и пути его попадания в организм.
Каковы основные принципы оказания больному первой помощи?
При всех острых отравлениях неотложная помощь должна преследовать следующие цели: 1) максимально быстрое выведение яда из организма; 2) обезвреживание остающегося в организме яда с помощью противоядий (антидотов); 3) борьба с нарушениями дыхания и кровообращения.
Каковы особенности оказания неотложной помощи пострадавшему в зависимости от способа попадания отравляющего вещества?
При попадании яда через рот необходимо немедленное промывание желудка, которое проводят там, где произошло отравление (дома, на производстве); целесообразно очистить кишечник, для чего дают слабительное, ставят клизму.
При попадании яда на кожу или слизистые оболочки надо немедленно удалить яд механическим путем. Для дезинтоксикации по назначению врача подкожно и внутривенно вводят растворы глюкозы, хлорида натрия, гемодеза, полиглюкина и др. При необходимости применяют так называемый форсированный диурез: одновременно вводят 3-5 л жидкости и быстродействующие мочегонные средства. Для обезвреживания яда используют специфические антидоты (унитиол, метиленовый синий и др.) в зависимости от характера отравления. Для восстановления функции дыхания и кровообращения применяют кислород, сердечно-сосудистые средства, дыхательные аналептики, искусственное дыхание, включая аппаратное.
ОТРАВЛЕНИЯ ПИЩЕВЫЕ
Каковы отличительные признаки пищевых отравлений?
Пищевые отравления начинаются остро — через несколько часов после еды появляются тошнота, резкая слабость, чувство распирания и боль в подложечной области; вскоре присоединяется обильная рвота, которая приносит больному некоторое облегчение. Рвота сочетается с поносом. Стул частый, обильный, жидкий, иногда с примесью слизи, может сопровождаться схваткообразными болями в животе. Нередко наблюдаются повышение температуры, головная боль, ломота в теле.
Какая неотложная помощь необходима больному при пищевых отравлениях?
Неотложная помощь должна начинаться с промывания желудка при помощи толстого зонда до полного очищения от остатков пищи, т. е. до чистой воды. В тех случаях, когда невозможно ввести зонд, больному дают пить стаканами воду с последующим механическим раздражением пальцами зева до появления рвоты. После рвоты следует дать солевое слабительное (20-30 г сульфата магния или натрия в 400-500 мл воды). Больного следует уложить в постель, поместить на живот грелки. При болях можно дать 5-7 капель 0,1 % раствора сульфата атропина или 0,015 г белладонны, иногда атропин (0,5-1 мл 0,1 % раствора) можно ввести подкожно.
При пищевых отравлениях в первые 1-2 дня больному рекомендуют воздержаться от еды: можно давать негорячий чай. В дальнейшем пищевой режим постепенно расширяется по указанию врача.
Как осуществляется борьба с различными осложнениями, возникающими при пищевых отравлениях?
При коллапсе вводят сердечно-сосудистые средства: 2 мл кордиамина, 2 мл 20 % раствора камфоры, 2 мл 10 % раствора сульфокамфокаина, 1 мл 10 % раствора кофеина, 1 мл 1 % раствора мезатона подкожно. При обезвоживании и потере электролитов следует наладить капельное введение 500-1000 мл изотонического раствора натрия хлорида подкожно или внутривенно. Одновременно необходимо ввести внутривенно 10-20 мл 10 % раствора хлорида натрия. Сочетание симптомов интоксикации, обезвоженности с признаками коллапса требует обязательного внутривенного капельного введения жидкостей (изотонический раствор натрия хлорида с 5 % глюкозой) и сердечно-сосудистых средств (кофеин, мезатон; 0,5-1 мл 0,2 % раствора норадреналина добавляют в капельницу).
ОТРАВЛЕНИЯ БЫТОВЫЕ И ПРОИЗВОДСТВЕННЫЕ
Какова клиническая картина при отравлении алкоголем?
При отравлении алкоголем (наркотическим ядом) наблюдаются различные степени расстройства сознания вплоть до развития комы. Изо рта и от рвотных масс — характерный запах алкоголя.
Зрачки вначале узкие, реакция их на свет и роговичный рефлекс сохранены, при более глубокой интоксикации зрачки широкие, реакция на свет и роговичный рефлекс отсутствует. Отмечается глубокое дыхание, частый пульс, при тяжелой интоксикации падение артериального давления.
Какая неотложная терапия назначается пострадавшему при отравлении алкоголем?
Неотложная помощь включает промывание желудка при помощи толстого зонда, введение кофеина (1-2 мл 20 % раствора) подкожно, а также 400-600 мл 4 % свежеприготовленного раствора гидрокарбоната натрия внутривенно для нейтрализации продуктов распада алкоголя. Для предупреждения западания языка и асфиксии на язык больного, находящегося в алкогольной коме, накладывают языкодержатель. При падении артериального давления и обезвоживаний следует ввести в вену 1- 2 л изотонического раствора натрия хлорида или 5 % раствора глюкозы.
Что характерно для отравления окисью углерода?
Окись углерода содержится в угарном, светильном, генераторном газах. Отравление характеризуется симптомами поражения центральной нервной системы: шум в ушах, головная боль, головокружение, тошнота, рвота, резкая слабость, нарушение сознания, а затем глубокая кома.
Как оказывается неотложная помощь при отравлении окисью углерода?
Первая помощь: немедленное удаление пострадавшего из зараженной атмосферы, ингаляции кислорода, карбогена, при показаниях — искусственное дыхание, включая аппаратное. Антидотом является метиленовый синий, который вводится внутривенно в виде препарата хромосмона (раствора метиленового синего в глюкозе в ампулах) в количестве 50-100 мл.
Каковы симптомы отравления уксусной эссенцией?
Симптомы отравления обусловлены ожогом слизистой оболочки полости рта, глотки, гортани, пищевода, желудка и общей интоксикацией в результате всасывания уксусной эссенции. Ожог сопровождается нарушением глотания и резкой болью во рту и по ходу пищевода. Всасывание кислоты ведет к гемолизу, поражению печени и выраженному ацидозу. Моча в первые же минуты отравления вследствие примеси продуктов распада эритроцитов приобретает вишневый цвет. Может развиться анурия.
Какая неотложная помощь необходима больному при отравлении уксусной эссенцией?
Неотложная помощь начинается с промывания желудка, которое следует проводить в первые 1-2 часа после приема эссенции. Для промывания используют толстый зонд, обильно смазанный вазелиновым или растительным маслом, холодную воду (12-15 л и более). Для борьбы с ацидозом вводят внутривенно капельно 500-600 мл 4 % раствора гидрокарбоната натрия, для усиления диуреза повторно вводят 10 мл 2,4 % раствора эуфиллина и другие мочегонные средства, при болях — промедол. Питание проводится парентерально.
Какие симптомы наблюдаются при отравлениях фосфорорганическими соединениями (хлорофос, тиофос, карбофос и др.)?
Широкое применение этих веществ на производстве и в быту обусловило возросшую частоту отравлений ими. Как правило, симптомы отравления проявляются в течение первого часа после контакта с ядом: слюнотечение, рвота, понос, сужение зрачков; затем развивается удушье в результате спазма бронхов и резкого усиления секреции бронхиальных желез. В поздних стадиях отравления возникает паралич мускулатуры, в том числе дыхательной, что ведет к смерти от асфиксии.
Как оказывается неотложная помощь пострадавшему?
Неотложная помощь: введение атропина, промывание желудка (с активированным углем или карболеном), при необходимости искусственное дыхание. В тех случаях, когда диагноз не вызывает сомнений, необходимо сразу ввести 3-5 мл 0,1 % раствора атропина.
ОТРАВЛЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ
Что характерно для отравления препаратами из группы барбитуратов?
Отравления снотворными из группы барбитуратов наблюдаются наиболее часто. Через 30-60 минут после приема большой дозы снотворного появляются сонливость, слабость, пошатывание, нарушается речь, зрачки становятся узкими. В дальнейшем наступают глубокий сон и кома.
Какая неотложная помощь необходима пострадавшему при отравлении препаратами из группы барбитуратов?
Неотложная помощь: промывание желудка при помощи толстого зонда с последующим введением солевого слабительного, очистительная клизма, активированный уголь. При коме с нарушением дыхания — искусственное дыхание. Для удаления всосавшегося яда применяют форсированный диурез. При отравлениях барбитуратами особенно важна ранняя профилактика пролежней, пневмоний.
Каковы симптомы при отравлении препаратами и растениями, содержащими атропин (белладонна, беллоид, белласпон и др.)?
При отравлении препаратами и растениями (красавка, белена, дурман), содержащими атропин, появляются расширение зрачков с нарушением зрения, резкая сухость во рту, сердцебиение, гиперемия лица, охриплость голоса, психические расстройства (возбуждение, сменяющееся сном, зрительные галлюцинации, бред). При тяжелых отравлениях больной впадает в кому и может погибнуть от нарушений дыхания и кровообращения.
Какая неотложная помощь необходима больному при отравлении препаратами и растениями, содержащими атропин?
Неотложная помощь: дать пить теплую соленую воду (1 столовая ложка соли на 1 стакан), крепкий чай. Промыть желудок водой с помощью толстого зонда, обильно смазанного вазелиновым маслом; после промывания ввести в желудок раствор сульфата натрия и взвесь активированного угля. Осуществить подкожное повторное введение 1 мл 0,05 % раствора прозерина; для снятия возбуждения и судорог внутримышечно ввести 2 мл 2,5 % раствора аминазина, а также седуксен, промедол, анальгин, для удаления всосавшегося яда применить форсированный диурез.
Каковы симптомы при отравлении нейролептиками (аминазин, трифтаэин, тизерцин и др.)?
После приема токсических доз появляются слабость, сонливость, головокружение, лицо приобретает маскообразность; наступающий вскоре сон может длиться более суток. Зрачки узкие. Иногда наблюдаются мышечные подергивания. Тяжелые отравления ведут к, развитию коматозного состояния, нарушениям дыхания, которые могут стать причиной смерти.
Как оказывают неотложную помощь пострадавшим при отравлении нейролептиками?
Неотложная помощь: промывание желудка при помощи толстого зонда в максимально ранние сроки. После промывания через зонд вводят солевое слабительное. Делают очистительную клизму. Проводят кислородотерапию. По назначению врача применяют форсированный диурез, внутривенно вводят 4 % раствор гидрокарбоната натрия для ощелачивания плазмы; при нарушениях дыхания — искусственное дыхание, включая аппаратное.
Какие симптомы наблюдаются при отравлении антигистаминными препаратами (димедрол, дипразин, супрастин и др.)?
Симптомы отравления могут появиться через 10 минут — 1,5 часа после приема препарата: вялость, сонливость, пошатывание, бессвязная речь. Оглушенность может смениться двигательным и психическим возбуждением с галлюцинациями; затем наступает сон, который длится 10-12 часов. Отмечаются покраснение лица и туловища, сухость кожи, видимых слизистых оболочек, дыхание и пульс учащаются. Тяжелые отравления ведут к коме.
Как оказывается неотложная помощь пострадавшим при отравлении антигистаминными препаратами?
Неотложная помощь: промывание желудка при помощи толстого зонда с последующим введением солевого слабительного; очистительная клизма; кислородотерапия. По назначению врача парентерально вводят жидкость и применяют форсированный диурез. При судорогах проводится противосудорожная терапия.
Какова клиническая картина при отравлении транквилизаторами (элениум, диазепам, оксазепам)?
Через 30-60 минут после приема токсической дозы лекарства появляются нарастающая мышечная слабость, сонливость, головокружение, нарушения походки, речи. В тяжелых случаях развивается кома, которая может закончиться смертью больного.
Как оказывается неотложная помощь при отравлении транквилизаторами?
Неотложная помощь: повторное промывание желудка при помощи толстого зонда. По назначению врача — форсированный диурез. При нарушении дыхания — искусственное дыхание.
Источник
Публикации в СМИ
Отравления фосфорорганическими веществами
Фосфорорганические вещества (гексаэтилтетрафосфат, деметон, диазинон, диптерекс [трихлорфон, хлорофос], малатион [карбофос], октаметилпирофосфамид, паратион [тиофос], систокс, тетраэтилпирофосфат, хлортион, метафос) широко применяют в сельском хозяйстве в качестве инсектицидов, фунгицидов, гербицидов, дефолиантов; в быту — против домашних насекомых, для обработки садовых участков. К фосфорорганическим веществам (ФОВ) относят и некоторые боевые отравляющие вещества (нервно-паралитические газы). Частота. 5–10% больных, поступающих в токсикологические центры. Преобладающий пол — мужской.
Этиология и патогенез • Отравление возникает при поступлении ФОВ в организм через рот, кожу, дыхательные пути • При поступлении через рот всасывание начинается в полости рта и продолжается в желудке и тонкой кишке • ФОВ быстро проникают в кровоток, равномерно распределяются в органах и тканях (более высокие концентрации — в почках, печени, лёгких, кишечнике, ЦНС) • Отравление может быть острым и хроническим (при длительном контакте с веществами) • ФОВ в организме практически полностью подвергаются метаболическим превращениям с помощью различных процессов •• Окислительные процессы осуществляются в микросомах клеток (печени и других тканей) оксидазами смешанной функции. Процессы восстановления протекают особенно активно в печени и почках при участии редуктаз в присутствии кофермента НАДФ. Эти превращения ФОВ протекают по типу летального синтеза (образующиеся метаболиты во много раз токсичнее исходного соединения), осуществляющегося преимущественно в печени, поэтому пероральный путь поступления ФОВ представляет наибольшую опасность •• Ферментный гидролиз с участием гидролаз (фосфатазы, карбоксилэстеразы, карбоксиламидазы) — главный способ обезвреживания ФОВ • Ведущее звено в механизме действия большинства ФОВ — угнетение (через 4–5 ч после начала воздействия — необратимое) каталитической функции холинэстеразы, приводящее к накоплению эндогенного ацетилхолина и непрерывному возбуждению холинореактивных систем (мускарино- и никотиноподобное действие). ФОВ оказывают также прямое блокирующее воздействие на холинорецепторы (курареподобное действие) • Нехолинергические механизмы действия (воздействие на протеолитические ферменты, систему свёртывания крови, токсическое действие на печень и др.) обычно играют большую роль при повторном поступлении в организм небольших доз ФОВ • Патоморфологические изменения •• Гидропические изменения нервных клеток коры, явления диффузного кариоцитолиза в клетках коры и подкорковых образований •• Резкое изменение сосудов коры и ствола мозга, чередование расширенных и спастически сокращённых участков •• Дистрофические изменения в миокарде, печени, почках.
Факторы риска • Неправильное хранение ФОВ • Использование ФОВ с целью самолечения кожных заболеваний (педикулёз, чесотка) • Алкоголизм • Психические заболевания.
Клиническая картина острого отравления ФОВ
• Основные клинические симптомы •• Миоз — один из наиболее характерных признаков интоксикации ФОВ. может служить критерием тяжести состояния больных (при тяжёлых отравлениях точечные зрачки сохраняются долго, реакция на свет отсутствует; миоз иногда сохраняется несколько часов после смерти). Нарушения зрения (пелена перед глазами, диплопия) •• Основные виды нарушений психики ••• Ранний астенический синдром — общая слабость, головная боль, головокружение, невозможность сосредоточиться, беспокойство (обычно при лёгком или хроническом отравлении) ••• Интоксикационный психоз — выраженное психомоторное возбуждение, чувство панического страха, дезориентация во времени и окружающей обстановке ••• Кома — резкое угнетение или отсутствие реакции зрачков на свет; угнетение корнеальных рефлексов, болевой чувствительности; снижение мышечного тонуса и сухожильных рефлексов. Возможна поверхностная кома с гипертонусом мышц, повышением сухожильных рефлексов •• Поражение периферической нервной системы ••• Снижение мышечного тонуса, болезненность мышц при пальпации ••• Гиперкинезы миоклонического типа (фибриллярные подёргивания) — наиболее характерный симптом. В некоторых случаях миофибрилляции распространяются на мимическую мускулатуру, большие грудные мышцы, мышцы верхних и нижних конечностей; фибриллярные подёргивания мышц языка возникают во всех случаях перорального отравления ФОВ. Распространённость и частота миофибрилляции соответствуют тяжести отравления ••• Гиперкинезы хореического типа (волнообразные сокращения мышц) — при тяжёлых отравлениях •• Нарушения дыхания ••• Обтурационно-аспирационная форма (у 80–85%) вследствие бронхореи. Вспенивающийся при дыхании секрет закупоривает дыхательные пути и выделяется изо рта, носа. Клиническая картина напоминает острый отёк лёгких, что может стать причиной неправильных диагностики и лечения ••• Центральная форма обусловлена нарушением функции дыхательных мышц: гипертонус дыхательных мышц и ригидность грудной клетки, затем — паралич мускулатуры •• Нарушения функций ССС ••• Ранний гипертензивный синдром вследствие выраженной гиперадреналинемии (систолическое давление до 200–250 мм рт.ст., диастолическое — до 150–160 мм рт.ст.) ••• Резкая брадикардия (до 30 в минуту), замедление внутрижелудочковой проводимости, АВ-блокада ••• В тяжёлых случаях (экзотоксический шок) — резкое снижение ударного объёма крови, ОЦК, падение АД, ЦВД и ОПСС, фибрилляция желудочков •• Нарушения функций ЖКТ и печени ••• Выраженный спазм гладкой мускулатуры желудка и кишечника (кишечная колика) может возникать даже при лёгких отравлениях (когда прочие симптомы интоксикации выражены слабо), сопровождается тошнотой, рвотой, схваткообразными болями в животе, диареей ••• Нарушение функций печени, холестаз. У больных алкоголизмом возможно развитие токсической гепатопатии.
• Стадии отравления ФОВ •• I стадия — возбуждение (развивается, как правило, через 15–20 мин после поступления токсического вещества) ••• Головокружение, головная боль, снижение остроты зрения; тошнота, рвота, спастические боли в животе; чувство страха, агрессивное поведение ••• Объективно — умеренный миоз, потливость, гиперсаливация, незначительная бронхорея; АД повышено, умеренная тахикардия •• II стадия — гиперкинезы и судороги ••• Заторможённость, сопор, в тяжёлых случаях кома. Гиперкинезы хореического и миоклонического типов (миофибрилляции), чаще в области лица, груди и голеней, в тяжёлых случаях — фибрилляции почти всех мышц тела. Возможны генерализованные эпилептиформные судороги, тонические судороги; ригидность грудной клетки с уменьшением её экскурсии ••• Выраженный миоз, реакция зрачков на свет отсутствует ••• Резкая потливость, гиперсаливация, бронхорея ••• Брадикардия или выраженная тахикардия. Выраженный гипертензивный синдром (АД повышено до 240/160 мм рт.ст.), затем — коллапс ••• Болезненные тенезмы, непроизвольный жидкий стул •• III стадия — параличи ••• Паралич скелетной мускулатуры ••• Глубокая кома, обычно с полной арефлексией; резко выражены миоз, гипергидроз ••• Преобладание центральных форм нарушения дыхания, выраженная брадикардия или тахикардия (при фибрилляции желудочков), значительное падение АД •• Рецидив интоксикации (возникает на 2–8 сут после отравления у 5–6%).
• Картина отравления в целом мало зависит от способа поступления ФОВ в организм •• При ингаляционном поступлении и попадании ФОВ в глаза — длительный миоз •• При чрескожном поступлении — мышечные фибрилляции в месте контакта с ядом •• При поступлении внутрь — раннее возникновение тошноты, рвоты, острых болей в животе, диареи и других диспептических расстройств.
Хроническое отравление ФОВ • ЦНС — астения, снижение психической активности, эмоциональная лабильность, снижение профессиональных навыков, особенно при работе, требующей точных действий; реже — диэнцефальный синдром • ССС — брадикардия, синусовая аритмия, артериальная гипотензия • Периферическая нервная система — полиневриты, радикулоневриты • Нарушение функций печени, хронический гастрит • Аллергический дерматит (иногда).
Лабораторные исследования
• Определение активности холинэстеразы в цельной крови, плазме, эритроцитах потенциометрическими, фотоэлектроколориметрическими методами (по методу Хестрина нормальная активность холинэстеразы цельной крови — 1,92–2,6 мкмоль) •• Обычно пользуются процентным отношением показателя холинэстеразы к норме ••• Первые симптомы интоксикации появляются при снижении содержания холинэстеразы более чем на 30% ••• При тяжёлых отравлениях показатель снижен до 5–10% от нормального значения •• Следует учесть большие индивидуальные колебания (±30%) нормальной активности холинэстеразы цельной крови, что значительно затрудняет диагностику.
• Определение токсического вещества в крови, плазме, биологических средах методом газожидкостной хроматографии •• I стадия отравления — концентрации ФОВ в крови обычно на границе определения (следовые) •• II–III стадия отравления — в крови определяют 0,5–29,6 мкг/мл хлорофоса, 0,1–3,0 мкг/мл карбофоса, до 3,0 мкг/мл метафоса.
• Коагулограмма — повышение толерантности плазмы к гепарину, снижение времени рекальцификации, снижение фибринолитической активности (гиперкоагуляция). В декомпенсированной фазе шока с резким падением АД — гипокоагуляция и фибринолиз.
Специальные методы исследования • ЭКГ •• Резкая брадикардия (до 20–40 в минуту), расширение комплекса QRS, замедление внутрижелудочковой проводимости, АВ-блокада, фибрилляция желудочков •• При хроническом отравлении: брадикардия, синусовые аритмии, снижение вольтажа зубца Р, высокий зубец Т в грудных отведениях • На рентгенограмме органов грудной клетки — усиление бронхососудистого рисунка.
Дифференциальная диагностика • Отёк лёгких — при отравлении ФОВ появление пенистой мокроты изо рта, носа обусловлено повышенной секрецией бронхиальных желёз, при этом, в отличие от отёка лёгких, давление в малом круге понижено • Острые хирургические заболевания органов брюшной полости (при развитии кишечной колики) — необходимо выявление других симптомов отравления ФОВ, выяснение анамнеза • Острое нарушение мозгового кровообращения (при развитии комы) — при отравлении ФОВ, как правило, отмечают миоз и гипергидроз, отсутствует очаговая неврологическая симптоматика.
ЛЕЧЕНИЕ
Общие рекомендации • Госпитализация в токсикологический центр • При отсутствии симптоматики, но снижении активности холинэстеразы больного следует наблюдать в стационаре не менее 2–3 сут, во избежание позднего проявления интоксикации назначают специфическую терапию минимальными дозами холинолитических средств и реактиваторов холинэстеразы (реактиваторы — только в первые сутки после отравления).
Тактика ведения
• При ингаляции пострадавшего нужно вывести из помещения с заражённым воздухом.
• При попадании ФОВ на кожу и глаза поражённые участки обрабатывают щелочными р-рами.
• При попадании внутрь — промывание желудка через зонд с последующим введением сорбента (активированный уголь, вазелиновое масло), рвотные средства, высокие сифонные клизмы •• На II–III стадии отравления показаны повторные промывания желудка с интервалами 4–6 ч до исчезновения запаха ФОВ в промывных водах •• Промывания желудка и сифонные клизмы делают ежедневно до ликвидации симптомов отравления.
• Специфическая антидотная терапия.
• Обеспечение адекватной вентиляции лёгких •• Туалет полости рта •• Интубация трахеи — при нарушении дыхания по центральному типу, выраженной бронхорее (для удаления секрета), коматозном состоянии (для предупреждение аспирации при промывании желудка) •• Нижняя трахеостомия — при выраженной бронхорее с нарушением дыхания по центральному типу (ригидность или паралич грудной клетки) •• ИВЛ — при нарушении дыхания по центральному типу. При гипертонусе мышц грудной клетки ИВЛ возможна только после введения миорелаксантов •• Промывание бронхиального дерева (2% р-р натрия гидрокарбоната или 0,9% р-р натрия хлорида с добавлением 500 000 ЕД пенициллина) — при сухости слизистых оболочек бронхов вследствие введения большой дозы атропина.
• В последующем — инфузионная терапия, форсированный диурез.
• Ранние гемосорбция, перитонеальный диализ, гемодиализ •• Большинство ФОВ быстро покидает сосудистое русло, депонируясь в тканях или гидролизуясь, поэтому указанные методы целесообразно применять в первые часы с момента отравления (прежде всего при отравлении карбофосом) •• Показания — тяжёлое течение отравления, снижение активности холинэстеразы на 50% и более •• Длительность гемодиализа — не менее 7 ч •• Гемодиализ также показан на 2–3 сут после гемосорбции при низкой активности холинэстеразы и сохранении симптомов отравления (для удаления из организма метаболитов ФОВ, не определяемых лабораторными методами).
• При снижении содержания холинэстеразы на 30% и более и нарушении проводимости миокарда — переливание свежей донорской крови •• Эффективно на 3–4 сут после отравления при лечении консервативными методами •• После искусственной детоксикации переливание крови можно проводить практически сразу же по её окончании.
• Симптоматическая терапия — ликвидация тяжёлых дыхательных и гемодинамических расстройств, купирование судорог и психомоторного возбуждения, устранение осложнений.
Специфическая (антидотная) терапия направлена на блокирование м-холинорецепторов (например, атропин), а также на восстановление активности холинэстеразы (реактиваторы холинэстеразы, например, оксимы).
• Атропинизация •• Интенсивная атропинизация необходима всем больным с первого часа лечения вплоть до купирования всех симптомов мускариноподобного действия ФОВ и появления признаков атропинизации (сухость кожи и слизистых оболочек, умеренная тахикардия, расширение зрачков) ••• I стадия: 2–3 мг (2–3 мл 0,1% р-ра атропина) в/в ••• II стадия: 20–25 мг (20–25 мл 0,1% р-ра атропина) в/в ••• III стадия: 30–35 мг (30–35 мл 0,1% р-ра атропина) в/в •• Поддерживающая атропинизация на период выведения яда (до 2–4 сут) ••• I стадия: 4–6 мг/сут ••• II стадия: 30–50 мг/сут ••• III стадия: 100–150 мг/сут.
• Реактиваторы холинэстеразы вводят параллельно с интенсивной и поддерживающей атропинизацией в течение первых суток с момента отравления. Применение на более поздних сроках неэффективно и опасно в связи с выраженным токсическим действием (нарушение внутрисердечной проводимости, рецидив острой симптоматики отравления ФОВ, токсическая гепатопатия) •• Тримедоксина бромид (реактиватор холинэстеразы преимущественно периферического действия) ••• I стадия: по 150 мг (1 мл 15% р-ра) в/м; общая доза на курс лечения 150–450 мг ••• II–III стадия: по 150 мг через 1–3 ч; общая доза на курс лечения 1,2–2 г •• Диэтиксим (реактиватор холинэстеразы центрального и периферического действия): начальная доза 300–500 мг (3–5 мл 10% р-ра) в/м; при необходимости — повторно 2–3 раза с интервалом 3–4 ч (общая доза — до 5–6 г) •• Изонитрозин (реактиватор холинэстеразы центрального действия) применяют как изолированно, так и в сочетании с тримедоксина бромидом по 1,2 г (3 мл 40% р-ра) в/м или в/в; при необходимости через 30–40 мин инъекции повторяют (общая доза — не более 3–4 г). Изонитрозин применяют в сочетании с тримедоксина бромидом на II стадии при выраженных нарушениях психической активности (заторможённость, кома).
• Специфическую терапию проводят под постоянным контролем активности холинэстеразы •• При эффективном лечении активность холинэстеразы начинает восстанавливаться на 2–3 сут после отравления и возрастает к концу недели на 20–40%; нормальный уровень восстанавливается через 3–6 мес •• При активных методах детоксикации (гемосорбция, гемодиализ) поддерживающие дозы холинолитиков и реактиваторов необходимо увеличить на 25–30%.
Неспецифическая лекарственная терапия • Миорелаксанты — при гипертонусе мышц грудной клетки, мешающем проведению ИВЛ. Противопоказано введение листенона, угнетающего холинэстеразу • При острой сердечно-сосудистой недостаточности — низкомолекулярные р-ры, ГК (например, гидрокортизон 250–300 мг), норэпинефрин, допамин • Для профилактики психомоторного возбуждения и при судорогах — магния сульфат (25% р-р 10 мл), хлорпромазин (2,5% р-р 2–4 мл), диазепам (0,5% р-р 2–4 мл) • При выраженном делирии и судорожном статусе — средства для неингаляционного наркоза, например натрия оксибат (40–60 мл 20% р-ра) • При различных видах нарушений дыхания для профилактики пневмоний — антибиотики (например, бензилпенициллин не менее 10 млн ЕД/сут) • Категорически противопоказано введение морфина, сердечных гликозидов, аминофиллина.
Осложнения • Пневмония — в результате тяжёлых нарушений дыхания и микроциркуляции в лёгких; основная причина смерти у больных в позднем периоде отравления • Поздние интоксикационные психозы обычно носят характер алкогольного делирия (у злоупотребляющих алкоголем) с полным расстройством сознания, галлюцинациями, гипертермией и неврологическими признаками отёка мозга • Полиневриты — обычно через несколько дней после отравления.
Прогноз • Серьёзный и зависит от количества токсического вещества (смертельная доза карбофоса или хлорофоса при попадании внутрь — около 5 г) и своевременности оказанной помощи • У больных с явлениями шока при отравлении ФОВ летальность составляет приблизительно 60%.
Сокращение. ФОВ — фосфорорганические вещества
МКБ-10 • T60.0 Токсическое действие фосфорорганических и карбаматных инсектицидов
Код вставки на сайт
Отравления фосфорорганическими веществами
Фосфорорганические вещества (гексаэтилтетрафосфат, деметон, диазинон, диптерекс [трихлорфон, хлорофос], малатион [карбофос], октаметилпирофосфамид, паратион [тиофос], систокс, тетраэтилпирофосфат, хлортион, метафос) широко применяют в сельском хозяйстве в качестве инсектицидов, фунгицидов, гербицидов, дефолиантов; в быту — против домашних насекомых, для обработки садовых участков. К фосфорорганическим веществам (ФОВ) относят и некоторые боевые отравляющие вещества (нервно-паралитические газы). Частота. 5–10% больных, поступающих в токсикологические центры. Преобладающий пол — мужской.
Этиология и патогенез • Отравление возникает при поступлении ФОВ в организм через рот, кожу, дыхательные пути • При поступлении через рот всасывание начинается в полости рта и продолжается в желудке и тонкой кишке • ФОВ быстро проникают в кровоток, равномерно распределяются в органах и тканях (более высокие концентрации — в почках, печени, лёгких, кишечнике, ЦНС) • Отравление может быть острым и хроническим (при длительном контакте с веществами) • ФОВ в организме практически полностью подвергаются метаболическим превращениям с помощью различных процессов •• Окислительные процессы осуществляются в микросомах клеток (печени и других тканей) оксидазами смешанной функции. Процессы восстановления протекают особенно активно в печени и почках при участии редуктаз в присутствии кофермента НАДФ. Эти превращения ФОВ протекают по типу летального синтеза (образующиеся метаболиты во много раз токсичнее исходного соединения), осуществляющегося преимущественно в печени, поэтому пероральный путь поступления ФОВ представляет наибольшую опасность •• Ферментный гидролиз с участием гидролаз (фосфатазы, карбоксилэстеразы, карбоксиламидазы) — главный способ обезвреживания ФОВ • Ведущее звено в механизме действия большинства ФОВ — угнетение (через 4–5 ч после начала воздействия — необратимое) каталитической функции холинэстеразы, приводящее к накоплению эндогенного ацетилхолина и непрерывному возбуждению холинореактивных систем (мускарино- и никотиноподобное действие). ФОВ оказывают также прямое блокирующее воздействие на холинорецепторы (курареподобное действие) • Нехолинергические механизмы действия (воздействие на протеолитические ферменты, систему свёртывания крови, токсическое действие на печень и др.) обычно играют большую роль при повторном поступлении в организм небольших доз ФОВ • Патоморфологические изменения •• Гидропические изменения нервных клеток коры, явления диффузного кариоцитолиза в клетках коры и подкорковых образований •• Резкое изменение сосудов коры и ствола мозга, чередование расширенных и спастически сокращённых участков •• Дистрофические изменения в миокарде, печени, почках.
Факторы риска • Неправильное хранение ФОВ • Использование ФОВ с целью самолечения кожных заболеваний (педикулёз, чесотка) • Алкоголизм • Психические заболевания.
Клиническая картина острого отравления ФОВ
• Основные клинические симптомы •• Миоз — один из наиболее характерных признаков интоксикации ФОВ. может служить критерием тяжести состояния больных (при тяжёлых отравлениях точечные зрачки сохраняются долго, реакция на свет отсутствует; миоз иногда сохраняется несколько часов после смерти). Нарушения зрения (пелена перед глазами, диплопия) •• Основные виды нарушений психики ••• Ранний астенический синдром — общая слабость, головная боль, головокружение, невозможность сосредоточиться, беспокойство (обычно при лёгком или хроническом отравлении) ••• Интоксикационный психоз — выраженное психомоторное возбуждение, чувство панического страха, дезориентация во времени и окружающей обстановке ••• Кома — резкое угнетение или отсутствие реакции зрачков на свет; угнетение корнеальных рефлексов, болевой чувствительности; снижение мышечного тонуса и сухожильных рефлексов. Возможна поверхностная кома с гипертонусом мышц, повышением сухожильных рефлексов •• Поражение периферической нервной системы ••• Снижение мышечного тонуса, болезненность мышц при пальпации ••• Гиперкинезы миоклонического типа (фибриллярные подёргивания) — наиболее характерный симптом. В некоторых случаях миофибрилляции распространяются на мимическую мускулатуру, большие грудные мышцы, мышцы верхних и нижних конечностей; фибриллярные подёргивания мышц языка возникают во всех случаях перорального отравления ФОВ. Распространённость и частота миофибрилляции соответствуют тяжести отравления ••• Гиперкинезы хореического типа (волнообразные сокращения мышц) — при тяжёлых отравлениях •• Нарушения дыхания ••• Обтурационно-аспирационная форма (у 80–85%) вследствие бронхореи. Вспенивающийся при дыхании секрет закупоривает дыхательные пути и выделяется изо рта, носа. Клиническая картина напоминает острый отёк лёгких, что может стать причиной неправильных диагностики и лечения ••• Центральная форма обусловлена нарушением функции дыхательных мышц: гипертонус дыхательных мышц и ригидность грудной клетки, затем — паралич мускулатуры •• Нарушения функций ССС ••• Ранний гипертензивный синдром вследствие выраженной гиперадреналинемии (систолическое давление до 200–250 мм рт.ст., диастолическое — до 150–160 мм рт.ст.) ••• Резкая брадикардия (до 30 в минуту), замедление внутрижелудочковой проводимости, АВ-блокада ••• В тяжёлых случаях (экзотоксический шок) — резкое снижение ударного объёма крови, ОЦК, падение АД, ЦВД и ОПСС, фибрилляция желудочков •• Нарушения функций ЖКТ и печени ••• Выраженный спазм гладкой мускулатуры желудка и кишечника (кишечная колика) может возникать даже при лёгких отравлениях (когда прочие симптомы интоксикации выражены слабо), сопровождается тошнотой, рвотой, схваткообразными болями в животе, диареей ••• Нарушение функций печени, холестаз. У больных алкоголизмом возможно развитие токсической гепатопатии.
• Стадии отравления ФОВ •• I стадия — возбуждение (развивается, как правило, через 15–20 мин после поступления токсического вещества) ••• Головокружение, головная боль, снижение остроты зрения; тошнота, рвота, спастические боли в животе; чувство страха, агрессивное поведение ••• Объективно — умеренный миоз, потливость, гиперсаливация, незначительная бронхорея; АД повышено, умеренная тахикардия •• II стадия — гиперкинезы и судороги ••• Заторможённость, сопор, в тяжёлых случаях кома. Гиперкинезы хореического и миоклонического типов (миофибрилляции), чаще в области лица, груди и голеней, в тяжёлых случаях — фибрилляции почти всех мышц тела. Возможны генерализованные эпилептиформные судороги, тонические судороги; ригидность грудной клетки с уменьшением её экскурсии ••• Выраженный миоз, реакция зрачков на свет отсутствует ••• Резкая потливость, гиперсаливация, бронхорея ••• Брадикардия или выраженная тахикардия. Выраженный гипертензивный синдром (АД повышено до 240/160 мм рт.ст.), затем — коллапс ••• Болезненные тенезмы, непроизвольный жидкий стул •• III стадия — параличи ••• Паралич скелетной мускулатуры ••• Глубокая кома, обычно с полной арефлексией; резко выражены миоз, гипергидроз ••• Преобладание центральных форм нарушения дыхания, выраженная брадикардия или тахикардия (при фибрилляции желудочков), значительное падение АД •• Рецидив интоксикации (возникает на 2–8 сут после отравления у 5–6%).
• Картина отравления в целом мало зависит от способа поступления ФОВ в организм •• При ингаляционном поступлении и попадании ФОВ в глаза — длительный миоз •• При чрескожном поступлении — мышечные фибрилляции в месте контакта с ядом •• При поступлении внутрь — раннее возникновение тошноты, рвоты, острых болей в животе, диареи и других диспептических расстройств.
Хроническое отравление ФОВ • ЦНС — астения, снижение психической активности, эмоциональная лабильность, снижение профессиональных навыков, особенно при работе, требующей точных действий; реже — диэнцефальный синдром • ССС — брадикардия, синусовая аритмия, артериальная гипотензия • Периферическая нервная система — полиневриты, радикулоневриты • Нарушение функций печени, хронический гастрит • Аллергический дерматит (иногда).
Лабораторные исследования
• Определение активности холинэстеразы в цельной крови, плазме, эритроцитах потенциометрическими, фотоэлектроколориметрическими методами (по методу Хестрина нормальная активность холинэстеразы цельной крови — 1,92–2,6 мкмоль) •• Обычно пользуются процентным отношением показателя холинэстеразы к норме ••• Первые симптомы интоксикации появляются при снижении содержания холинэстеразы более чем на 30% ••• При тяжёлых отравлениях показатель снижен до 5–10% от нормального значения •• Следует учесть большие индивидуальные колебания (±30%) нормальной активности холинэстеразы цельной крови, что значительно затрудняет диагностику.
• Определение токсического вещества в крови, плазме, биологических средах методом газожидкостной хроматографии •• I стадия отравления — концентрации ФОВ в крови обычно на границе определения (следовые) •• II–III стадия отравления — в крови определяют 0,5–29,6 мкг/мл хлорофоса, 0,1–3,0 мкг/мл карбофоса, до 3,0 мкг/мл метафоса.
• Коагулограмма — повышение толерантности плазмы к гепарину, снижение времени рекальцификации, снижение фибринолитической активности (гиперкоагуляция). В декомпенсированной фазе шока с резким падением АД — гипокоагуляция и фибринолиз.
Специальные методы исследования • ЭКГ •• Резкая брадикардия (до 20–40 в минуту), расширение комплекса QRS, замедление внутрижелудочковой проводимости, АВ-блокада, фибрилляция желудочков •• При хроническом отравлении: брадикардия, синусовые аритмии, снижение вольтажа зубца Р, высокий зубец Т в грудных отведениях • На рентгенограмме органов грудной клетки — усиление бронхососудистого рисунка.
Дифференциальная диагностика • Отёк лёгких — при отравлении ФОВ появление пенистой мокроты изо рта, носа обусловлено повышенной секрецией бронхиальных желёз, при этом, в отличие от отёка лёгких, давление в малом круге понижено • Острые хирургические заболевания органов брюшной полости (при развитии кишечной колики) — необходимо выявление других симптомов отравления ФОВ, выяснение анамнеза • Острое нарушение мозгового кровообращения (при развитии комы) — при отравлении ФОВ, как правило, отмечают миоз и гипергидроз, отсутствует очаговая неврологическая симптоматика.
ЛЕЧЕНИЕ
Общие рекомендации • Госпитализация в токсикологический центр • При отсутствии симптоматики, но снижении активности холинэстеразы больного следует наблюдать в стационаре не менее 2–3 сут, во избежание позднего проявления интоксикации назначают специфическую терапию минимальными дозами холинолитических средств и реактиваторов холинэстеразы (реактиваторы — только в первые сутки после отравления).
Тактика ведения
• При ингаляции пострадавшего нужно вывести из помещения с заражённым воздухом.
• При попадании ФОВ на кожу и глаза поражённые участки обрабатывают щелочными р-рами.
• При попадании внутрь — промывание желудка через зонд с последующим введением сорбента (активированный уголь, вазелиновое масло), рвотные средства, высокие сифонные клизмы •• На II–III стадии отравления показаны повторные промывания желудка с интервалами 4–6 ч до исчезновения запаха ФОВ в промывных водах •• Промывания желудка и сифонные клизмы делают ежедневно до ликвидации симптомов отравления.
• Специфическая антидотная терапия.
• Обеспечение адекватной вентиляции лёгких •• Туалет полости рта •• Интубация трахеи — при нарушении дыхания по центральному типу, выраженной бронхорее (для удаления секрета), коматозном состоянии (для предупреждение аспирации при промывании желудка) •• Нижняя трахеостомия — при выраженной бронхорее с нарушением дыхания по центральному типу (ригидность или паралич грудной клетки) •• ИВЛ — при нарушении дыхания по центральному типу. При гипертонусе мышц грудной клетки ИВЛ возможна только после введения миорелаксантов •• Промывание бронхиального дерева (2% р-р натрия гидрокарбоната или 0,9% р-р натрия хлорида с добавлением 500 000 ЕД пенициллина) — при сухости слизистых оболочек бронхов вследствие введения большой дозы атропина.
• В последующем — инфузионная терапия, форсированный диурез.
• Ранние гемосорбция, перитонеальный диализ, гемодиализ •• Большинство ФОВ быстро покидает сосудистое русло, депонируясь в тканях или гидролизуясь, поэтому указанные методы целесообразно применять в первые часы с момента отравления (прежде всего при отравлении карбофосом) •• Показания — тяжёлое течение отравления, снижение активности холинэстеразы на 50% и более •• Длительность гемодиализа — не менее 7 ч •• Гемодиализ также показан на 2–3 сут после гемосорбции при низкой активности холинэстеразы и сохранении симптомов отравления (для удаления из организма метаболитов ФОВ, не определяемых лабораторными методами).
• При снижении содержания холинэстеразы на 30% и более и нарушении проводимости миокарда — переливание свежей донорской крови •• Эффективно на 3–4 сут после отравления при лечении консервативными методами •• После искусственной детоксикации переливание крови можно проводить практически сразу же по её окончании.
• Симптоматическая терапия — ликвидация тяжёлых дыхательных и гемодинамических расстройств, купирование судорог и психомоторного возбуждения, устранение осложнений.
Специфическая (антидотная) терапия направлена на блокирование м-холинорецепторов (например, атропин), а также на восстановление активности холинэстеразы (реактиваторы холинэстеразы, например, оксимы).
• Атропинизация •• Интенсивная атропинизация необходима всем больным с первого часа лечения вплоть до купирования всех симптомов мускариноподобного действия ФОВ и появления признаков атропинизации (сухость кожи и слизистых оболочек, умеренная тахикардия, расширение зрачков) ••• I стадия: 2–3 мг (2–3 мл 0,1% р-ра атропина) в/в ••• II стадия: 20–25 мг (20–25 мл 0,1% р-ра атропина) в/в ••• III стадия: 30–35 мг (30–35 мл 0,1% р-ра атропина) в/в •• Поддерживающая атропинизация на период выведения яда (до 2–4 сут) ••• I стадия: 4–6 мг/сут ••• II стадия: 30–50 мг/сут ••• III стадия: 100–150 мг/сут.
• Реактиваторы холинэстеразы вводят параллельно с интенсивной и поддерживающей атропинизацией в течение первых суток с момента отравления. Применение на более поздних сроках неэффективно и опасно в связи с выраженным токсическим действием (нарушение внутрисердечной проводимости, рецидив острой симптоматики отравления ФОВ, токсическая гепатопатия) •• Тримедоксина бромид (реактиватор холинэстеразы преимущественно периферического действия) ••• I стадия: по 150 мг (1 мл 15% р-ра) в/м; общая доза на курс лечения 150–450 мг ••• II–III стадия: по 150 мг через 1–3 ч; общая доза на курс лечения 1,2–2 г •• Диэтиксим (реактиватор холинэстеразы центрального и периферического действия): начальная доза 300–500 мг (3–5 мл 10% р-ра) в/м; при необходимости — повторно 2–3 раза с интервалом 3–4 ч (общая доза — до 5–6 г) •• Изонитрозин (реактиватор холинэстеразы центрального действия) применяют как изолированно, так и в сочетании с тримедоксина бромидом по 1,2 г (3 мл 40% р-ра) в/м или в/в; при необходимости через 30–40 мин инъекции повторяют (общая доза — не более 3–4 г). Изонитрозин применяют в сочетании с тримедоксина бромидом на II стадии при выраженных нарушениях психической активности (заторможённость, кома).
• Специфическую терапию проводят под постоянным контролем активности холинэстеразы •• При эффективном лечении активность холинэстеразы начинает восстанавливаться на 2–3 сут после отравления и возрастает к концу недели на 20–40%; нормальный уровень восстанавливается через 3–6 мес •• При активных методах детоксикации (гемосорбция, гемодиализ) поддерживающие дозы холинолитиков и реактиваторов необходимо увеличить на 25–30%.
Неспецифическая лекарственная терапия • Миорелаксанты — при гипертонусе мышц грудной клетки, мешающем проведению ИВЛ. Противопоказано введение листенона, угнетающего холинэстеразу • При острой сердечно-сосудистой недостаточности — низкомолекулярные р-ры, ГК (например, гидрокортизон 250–300 мг), норэпинефрин, допамин • Для профилактики психомоторного возбуждения и при судорогах — магния сульфат (25% р-р 10 мл), хлорпромазин (2,5% р-р 2–4 мл), диазепам (0,5% р-р 2–4 мл) • При выраженном делирии и судорожном статусе — средства для неингаляционного наркоза, например натрия оксибат (40–60 мл 20% р-ра) • При различных видах нарушений дыхания для профилактики пневмоний — антибиотики (например, бензилпенициллин не менее 10 млн ЕД/сут) • Категорически противопоказано введение морфина, сердечных гликозидов, аминофиллина.
Осложнения • Пневмония — в результате тяжёлых нарушений дыхания и микроциркуляции в лёгких; основная причина смерти у больных в позднем периоде отравления • Поздние интоксикационные психозы обычно носят характер алкогольного делирия (у злоупотребляющих алкоголем) с полным расстройством сознания, галлюцинациями, гипертермией и неврологическими признаками отёка мозга • Полиневриты — обычно через несколько дней после отравления.
Прогноз • Серьёзный и зависит от количества токсического вещества (смертельная доза карбофоса или хлорофоса при попадании внутрь — около 5 г) и своевременности оказанной помощи • У больных с явлениями шока при отравлении ФОВ летальность составляет приблизительно 60%.
Сокращение. ФОВ — фосфорорганические вещества
МКБ-10 • T60.0 Токсическое действие фосфорорганических и карбаматных инсектицидов
Источник