Депрессия давление пластовое давление

Понятия: пластовое давление, забойное давление, гидростатическое давление, репрессия, депрессия.

− это давление флюида в рассматриваемом пласте. Нормальным пластовым давлением считается давление равное гидростатическому давлению столба воды на глубине залегания пласта. Пластовое давление выше давления столба воды, называемое аномально высоким пластовым давлением.

− это общее давление на забое скважины при дин-х условиях(работ.скв.), имеющееся в данный момент.

− давление, определяемое весом столба раствора выше рассматриваемого сечения, приходящегося на единицу площади.

− превышение забойного давления над пластовым давлением. Это превышение давления столба жидкости, которым заполнена скважина над пластовым давлением.

Депрессия− превышение пластового давления над забойным давлением. Это превышение пластового давления над давлением, создаваемым столбом жидкости, которой заполнена скважина в данный момент.

Геофизическое оборудование, применяемое для выполнения ПВР.

Для проведения прострелочно-взрывных работ в скважинах используется геофизическое оборудование: передвижные каротажные подъемники и специальные лаборатории.

Самоходный каротажный подъемникобеспечивает спускоподъемные операции, спуск на заданную глубину прострелочно-взрывных аппаратов, производство взрыва или выстрела и возвращение аппарата на поверхность.Самоходный подъемник монтируется на шасси автомобиля высокой проходимости (ЗИЛ=131, Урал-375А, КамАЗ-4310 и других), в особо сложных условиях спускоподъемное оборудование монтируется на гусеничных вездеходах или на раме, устанавливаемой на санях. Облегченный вариант ПК-2В доставляется на скважину на вертолетной подвеске.

Кузов подъемника разделяется застекленной перегородкой на два отделения: кабину машиниста (лебедчика) и лебедочное отделение.

Кабель геофизическийгрузонесущий, на нем спускают приборы и прострелочно-взрывную аппаратуру в скважину Токопроводящие жилы кабеля используются для питания и управления скважинными приборами.

Соединение кабеля со скважинными приборами осуществляется с помощью кабельных наконечников, устанавливаемых на нижнем конце кабеля

Взрывные приборы и машинки,имеющие простое строение, высокую надежность и безопасность работ, применяются для электрического взрывания зарядов при прострелочно-взрывных работах в скважинах.

Лаборатория перфораторной станции(ЛПС), или передвижная зарядная мастерская, предназначена для перевозки к скважинам небольших количеств ВМ и аппаратов.

По прибытии к месту работы ЛПС при наличии в ней взрывчатых материалов устанавливают на расстоянии не менее 20 м от скважины, кузов и металлическое оборудование в нем заземляют на контур заземления.

Требования к организации рабочих мест и оснащению работников средствами индивидуальной защиты.

При опасности попадания в глаза инородных тел, вредных жидкостей, паров или газов, раздражения глаз сильным световым излучением работающие должны пользоваться защитными очками или противогазами.

Работающие с едкими щелочами или кислотами должны быть обеспечены защитными очками, рукавицами и соответствующей спецодеждой, резиновыми сапогами и резиновыми фартуками.

Работающие с радиоактивными веществами должны быть обеспечены средствами индивидуальной защиты от ионизирующих излучений в соответствии с санитарными правилами проведения работ с радиоактивными веществами и источниками ионизирующих излучений.

При работе в местах, где возможно образование концентрации вредных газов, паров и пыли в воздухе выше допустимых санитарных норм, работники должны обеспечиваться соответствующими СИЗОД.

Типы СИЗОД на каждом опасном производственном объекте с учетом его специфики должны быть обоснованы и представлены в проектной документации.

СИЗОД, выдаваемые рабочим, надлежит подбирать по размерам и хранить на рабочих местах в специальных шкафах (ячейках). На каждой ячейке и на сумке противогаза должна быть укреплена бирка с указанием фамилии, инициалов владельца, марки и размера маски, марки фильтрующей коробки.

СИЗОД должны проверяться и заменяться в сроки, указанные в инструкциях по их эксплуатации.

В организациях должна быть разработана инструкция по применению соответствующих СИЗОД.

Периодические проверки, ремонт и отбраковка СИЗОД должны осуществляться в соответствии с инструкцией по эксплуатации.

Работники должны быть обучены правилам пользования, проверки и хранения СИЗОД. Тренировочные занятия по правилам их применения и проверки должны проводиться по графику, утвержденному техническим руководителем организации, но не реже одного раза в квартал.

944. На каждом опасном производственном объекте должен быть аварийный запас СИЗОД соответствующих типов и марок. Количество фильтрующих аварийных противогазов для каждого объекта комплектуется из расчета 3 — 5 комплектов соответствующих марок.

Аварийный запас фильтрующих и шланговых противогазов должен храниться в шкафу (ящике) под пломбой. Запрещается запирать на замки аварийный запас противогазов.

Организации должны обеспечить представителей государственных надзорных органов СИЗОД для беспрепятственного доступа на участки, цеха, площадки ОПО для проведения проверок.

Фильтрующие противогазы допускается применять, если содержание кислорода в воздухе не ниже 19% объемных, а фильтры противогазов гарантируют поглощение паров и газов, концентрация которых не превышает 0,5% объемных.

Работа в плохо проветриваемых газоопасных местах должна производиться с применением шланговых противогазов.

При необходимости применения дыхательных шлангов длиной более 10 м необходимо пользоваться шланговым противогазом с принудительной подачей воздуха.

Срок единовременного пребывания рабочего в шланговом противогазе определяется лицом, ответственным за проведение газоопасных работ, записывается в наряде-допуске, но не должен превышать 30 минут с последующим отдыхом не менее 15 минут.

На рабочем месте должна иметься чистая вода и раствор питьевой соды. При работе в местах, где концентрации газа превышает допустимые санитарные нормы, рабочие должны обеспечиваться противогазами которые проверяется перед применением или 1раз в месяц. Противогазы, закрепленные за рабочими, должны храниться в цехе в особах шкафах, по возможности ближе к месту работы.

Билет № 16

Механическое удерживание земляных масс: Механическое удерживание земляных масс на склоне обеспечивают контрфорсными сооружениями различных конструкций.

Поперечные профили набережных и береговой полосы: На городских территориях берегоукрепление проектируют с учетом технических и экономических требований, но особое значение придают эстетическим.

Папиллярные узоры пальцев рук — маркер спортивных способностей: дерматоглифические признаки формируются на 3-5 месяце беременности, не изменяются в течение жизни.

Источник

Понятия: пластовое давление, забойное давление, гидростатическое давление, репрессия, депрессия.

Открытый фонтан	− неуправляемое истечение пластового флюида через устье скважины в результате отсутствия, разрушения или негерметичности запорного оборудования или вследствии грифонообразования.
Пластовое давление	− это давление флюида в рассматриваемом пласте. Нормальным пластовым давлением считается давление равное гидростатическому давлению столба воды на глубине залегания пласта. Пластовое давление выше давления столба воды, называемое аномально высоким пластовым давлением.
Забойное давление	− это общее давление на забое скважины при любых условиях, имеющееся в данный момент.
Репрессия	− превышение забойного давления над пластовым давлением. Это превышение давления столба жидкости, которым заполнена скважина над пластовым давлением.
Депрессия	− превышение пластового давления над забойным давлением. Это превышение пластового давления над давлением, создаваемым столбом жидкости, которой заполнена скважина в данный момент.

Билет №3

Монтаж противовыбросового оборудования.

Противовыбросовое оборудование монтируется на крестовине устьевой арматуры скважины. Перед монтажом ПВО скважина должна быть заглушена. Установить превентор на устье скважины, собрать линию ПВО. Пульты управления превентором установить в доступных мес­тах на расстоянии не менее 10 м от устья скважины.

Ручное управление превентором должно быть защищено отбой­ным щитом с габаритными размерами не менее:

· ширина — 1100 мм;

· высота — 2000 мм;

· козырек — 400 мм.

Отбойный щит выполняется из листового железа толщиной не менее 3 мм, должен иметь надежное крепление. Расстояние от земли до центра штурвала управления превентором должно быть 1000-1150 мм и должны быть сделаны надписи с указанием:

а) направления вращения «Закрытия-открытия» превентора;

б) числа оборотов закрытия превентора;

в) типа и размеров плашек превентора;

г) давления опрессовки;

д) метки, совмещения соответствующие полному закрытию превентора при последнем обороте штурвала.

Выкидные линии изго­тавливаются из труб диаметром 2¢ на быстросъемных соединениях. Длина рабочей выкидной линии должна быть не менее 30 м от устья скважины, аварийной — 10 — 12 м с уклоном от устья скважины не менее 1:60 и направлены в сторону от проез­жих дорог, линий электропередач, а также ус­тройством запасных амбаров для сброса флюида.

Выкидные линии должны иметь прочные крепления. Последнюю стойку устанавливать на растоянии не более 0,5 м от конца выкида, на которой устанавливается груз массой не менее 210 кг.

Импортное противовыбросовое оборудование должно монти­роваться в соответствии с инструкциями, разработанными завода­ми-поставщиками.

На концах выкидных линий через вентиль высокого давления устанавливаются манометры со шкалой не менее 150 кгс/см 2 с меткой указывающей рабочее давление.

Источник

Бурение скважин на депрессии и репресии

Бурение скважин на депрессии (UBD)- это технология бурения с отрицательным дифференциальным давлением в системе скважина-пласт, когда пластовое давление превышает давление столба жидкости в скважине.

Бурение скважин на депрессии (UBD)- это технология бурения с отрицательным дифференциальным давлением в системе скважина-пласт, когда пластовое давление превышает давление столба жидкости в скважине.

В этих условиях фильтрат бурового раствора, жидкость глушения и тд не попадают в продуктивный пласт, что не приводит к ухудшения коллекторских свойств пласта.

При создании депрессии на пласт в скважину будет поступать пластовый флюид (газ, нефть, вода) с различным дебитом.

Дебит флюида зависит от значения депрессии и коллекторских свойств пласта.

Обычно продуктивность пласта определяют в результате проведения комплексных газогидродинамических, гидрогеологических и геофизических исследований после его вскрытия и в законченной бурением скважине.

Бурение скважин на депрессии позволяет:

— минимизировать загрязнение пласта, в тч призабойной зону пласта (ПЗП);

— обеспечить одновременное повышение коэффициента извлечения нефти (КИН) и притока, в связи с минимизацией повреждения коллекторов;

— увеличить показатель проходки на долото и увеличить механическую скорости бурения, в связи со снижением угнетающего давления на забой скважины;

— снизить отрицательное воздействие бурового раствора на его коллекторские свойства.

Технология депрессивного бурения позволяет эффективно поддерживать (регулировать) заданное дифференциальное давление в системе скважина — пласт, что снижает вероятность поглощения промывочной жидкости, флюидопроявления, осыпей, обвалов и других осложнений ствола скважины.

Агента при использовании этой технологии применяют:

— раствор низкой плотности, к примеру, воду или нефть;

— аэрированные растворы, газифицированные воздухом, азотом, природным газом или даже отходящие газы двигателей внутреннего сгорания (ДВС).

При использовании технологии бурения на депрессии дебит скважины вырастает в разы.

Эффективность этой технологии снижает ее высокая стоимость.

Бурение на депрессии не всегда допустимо.

Допустимая депрессия на стенки скважины при бурении не должна превышать 10-15 % эффективных скелетных напряжений (разность между горным и поровым давлением пород).

При освоении скважин допустимая депрессии определяется из условия обеспечения устойчивости призабойной зоны пласта и сохранности цементного кольца за обсадной колонной.

Депрессия в 10-15 % эффективных скелетных напряжений пренебрежимо мала, в других случаях — велика или даже недопустимо велика.

К примеру, на истощенных месторождениях (особенно газоконденсатным и газовым), где падение пластового давления к первоначальному уровню доходит до 4 раз, использование этой технологии возможно с учетом величины коэффициента аномального давления пластов (kа) в зависимости от глубины.

для kа = 0,5 — 1,0 минимальная глубина составит примерно 1 км, для kа = 1,5 — не менее 2,5 км, kа = 2,0 — более 4 км.

В настоящее время наиболее распространено бурение на репрессии, когда давление столба жидкости в скважине превышает пластовое давление.

Вскрытие пласта происходит за счет циркуляции бурового раствора средней плотности 1,2 — 1,3 т/м 3 .

Бурение на репрессии эффективно на скважинах незначительной глубины и в неустойчивых грунтах.

Недостатком является относительно быстрое снижение дебита.

За 20 лет продуктивность добычи может снижаться в интервале 5 — 60 раз из-за быстрого падения скважинной проницаемости забойного пласта (ПЗП).

Это происходит при кольматации (закупоривании), независимо от используемого инструмента и типа бурового оборудования.

Источник

PsyAndNeuro.ru

Сердечно-сосудистые проявления паники и тревожности

К сожалению, заблуждения относительно тревожных расстройств и их отличий от депрессии приводят к неверному пониманию роли тревожности в ишемической болезни сердца (ИБС), хотя связь тревожных расстройств с сердечно-сосудистыми заболеваниями начали изучать более 100 лет назад. Удивительно, что, несмотря на неразрывную связь тревожности с функциями сердечно-сосудистой системы, к этиологическим и прогностическим связям между тревожными расстройствами и ИБС обратились совсем недавно, в последнее десятилетие.

Собранные в последнее время данные указывают на вероятность того, что тревожные расстройства повышают риск развития ИБС; однако потенциальные механизмы, лежащие в основе предполагаемой связи тревожности с сердечно-сосудистой системой, сложны и плохо изучены. С точки зрения прогноза, у пациентов с ИБС симптомы тревожности и тревожные расстройства повышают риск тяжелых нежелательных сердечно-сосудистых событий (например, инфаркт миокарда, левожелудочковая недостаточность, проведение коронарной реваскуляризации, инсульт), что говорит о важности тревожных расстройств в кардиологической практике.

Тревожность и ИБС: пересечение симптомов и диагнозов

В данном обзоре особое внимание уделено паническому расстройству, поскольку симптомы панического расстройства во многом совпадают с симптомами ИБС. Другие тревожные расстройства будут упоминаться в тех случаях, когда их симптомы имеют отношение к связи тревожности с ИБС.

Тревожность может остаться незамеченной или неправильно диагностированной в группе пациентов с диагностированной, предполагаемой или субклинической ИБС. Опросы специалистов показывают, что врачам не хватает знаний о паническом расстройстве и его лечении. Врачи недостаточно информированы о характеристиках панического расстройства и его отличительных диагностических особенностях: повторяющиеся и неожиданные приступы паники, сопровождающиеся постоянным беспокойством или беспокойством в ожидании новых приступов паники или их последствий, и неадаптивным поведением, в том числе избегающим поведением.

Клинический нюанс в том, что многие симптомы, характерные для панической атаки, пересекаются с клинической картиной ИБС, а также аритмиями и кардиомиопатией, что затрудняет дифференциальную диагностику. Например, боль в груди и одышка являются паническими симптомами, но также типичны для инфаркта миокарда и стенокардии.

Совпадение субъективных кардиореспираторных симптомов при тревожности и при сердечно-сосудистых заболеваниях только усложняет понимание комплексной связи тревожности с ИБС. Кроме того, люди с паническим расстройством могут испытывать соматические симптомы недиагностированных заболеваний, таких как коронарный спазм, микрососудистая стенокардия и замедление коронарного кровотока, в дополнение к ИБС, определяемой как стеноз коронарной артерии ⋝50 %.

Таким образом, вполне вероятно, что иногда паническое расстройство – это ошибочный диагноз. Поэтому некоторые авторы предупреждают, что многие случаи панического расстройства могут быть неправильно диагностированными аритмиями, а панические симптомы могут прекратиться после установления контроля над аритмией. Другие эксперты наоборот считают, что при наличии кардиореспираторных симптомов, которые нельзя объяснить заболеваниями сердечно-сосудистой системы, можно предположить паническое расстройство или ипохондрию.

Диагноз тревожного расстройства не исключает сердечно-сосудистое заболевание, а наличие высокой тревожности не указывает на отсутствие ИБС. Беспокойство по поводу сердца и его функционирования часто наблюдается перед коронарной катетеризацией и коронарной реваскуляризацией. В идеале подтверждение диагноза тревожного расстройства должно проводиться опытным специалистом в области психического здоровья.

В основных психиатрических диагностических системах, DSM и МКБ, оговаривается то, что ставить диагноз паническое расстройство нельзя, если симптомы паники появляются как прямой результат таких заболеваний как ИБС. В соответствии с этим принципом, более подходящим диагнозом будет “тревожность, связанная с соматическим заболеванием”. Это различие важно для диагностической номенклатуры, но не для лечения тревожности, которое не зависит от диагноза ИБС.

Что касается выявления тревожности, то, из-за разницы в клинической подготовке, исследования, количественно определяющие распространенность панических расстройств у пациентов с ИБС, неоднородны. Непсихиатры распространенность панического расстройства оценивают ниже, по сравнению со специалистами, прошедшими психиатрическую подготовку. Распространенность панического расстройства в тех исследованиях, в которых не проводилось ослепление в отношении наличия ИБС, оценивается ниже, чем в исследованиях, в которых ослепление проводилось. Из-за того, что авторы опубликованных исследований не оценивали общее состояние здоровья, остается неясным, склонны ли врачи объяснять соматические симптомы наличием ИБС.

Тревожность, как правило, не связана со степенью тяжести ИБС, и в этом смысле тревожность, возможно, аналогична субъективной боли, по силе которой невозможно достоверно судить о степени физической травмы. Отсутствие связи между тревожностью и тяжестью ИБС можно объяснить тем, что для панического расстройства характерна тревожная чувствительность, обычно определяемая как страх перед ощущениями и симптомами, связанными с возбуждением вегетативной нервной системы. Как следствие, кардиореспираторные симптомы обычно усиливаются когнитивными и поведенческими процессами, в числе которых повышенная концентрация внимания, сверхнастороженность, катастрофизация и избегание, которые приводят к снижению порога восприятия соматических ощущений.

Между тревожностью и субъективной оценкой симптомов ИБС, таких как боль в груди и одышка, существует довольно сильная связь. Неудивительно, что пациенты с тревожностью с большей вероятностью воспринимают физические симптомы как серьезные и с большей вероятностью оказываются в отделениях неотложной помощи не с инфарктом миокарда, а с панической атакой или несердечной болью в груди.

С другой стороны, есть данные о том, что тревожные пациенты оказываются в отделении неотложной помощи с инфарктом миокарда чаще, чем пациенты с инфарктом миокарда, но без тревожности.

Симптомы панической атаки	Аналогичные симптомы ИБС, инфаркта миокарда, кардиомиопатии
Учащенное сердцебиение, нерегулярное сердцебиение	Нерегулярное сердцебиение, аритмии (например, желудочковая тахикардия, фибрилляция предсердий)
Потение	Холодный пот
Ощущение нехватки воздуха, удушье	Одышка, ортопноэ, одышка при физической нагрузке, свистящее дыхание
Ощущение сдавленности в горле	Боль, ощущение тяжести, сдавленности, стесненности в челюсти и шее
Боль или дискомфорт в груди	Стенокардия, боль в груди
Тошнота или дискомфорт в животе	Тошнота
Головокружение, неустойчивость, чувство дурноты, слабость	Головокружение, чувство дурноты
Озноб или жар	Холодный пот
Страх смерти	Страх смерти

Распространенность тревожности при ИБС

В группе пациентов с подтвержденной ИБС распространенность тревожных расстройств равна 10-23 %. Наиболее распространенные разновидности тревожных расстройств при ИБС – паническое расстройство и генерализованное тревожное расстройство (ГТР). Другие распространенные тревожные расстройства: агорафобия, которая часто сочетается с паническим расстройством, социофобия, специфические фобии и расстройства, связанные с тревожностью, такие как посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) и обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР).

Распространенность тревожности при ИБС и в целом в популяции [1]

Расстройство	Распространенность у пациентов с ИБС (%)	Распространенность в целом в популяции (%)
ГТР	7,97	3,1
Паническое расстройство	6,81	2,7
Агорафобия	3,62	0,8
Социофобия	4,62	6,8
Специфические фобии	4,31	8,7
ОКР	1,8	1
ПТСР	12	3,5

В этиологических и прогностических исследованиях доказана связь между ГТР, паническим расстройством, ПТСР и сердечно-сосудистыми заболеваниями. Наличие этиологических и прогностических связей примечательно, т. к. в большинстве исследований обычно подчеркивается роль депрессии при ИБС, однако 50 % пациентов с ИБС и депрессивным расстройством также страдают тревожным расстройством. Тревожные расстройства в значительной степени коморбидны с депрессивными расстройствами и эта коморбидность существенно затрудняет лечение, поэтому при наличии одного расстройства следует провести обследование на предмет наличия другого расстройства.

Этиологические связи между тревожностью и ИБС

О наличии этиологических связей между тревожностью и ИБС начали говорить более 100 лет назад, но к всестороннему исследованию этой темы приступили совсем недавно. Несколько крупных и достаточно мощных лонгитюдных исследований “случай-контроль” продемонстрировали, что тревожность связана с ИБС, инфарктом миокарда и внезапной сердечной смертью.

Ретроспективные исследования показывают, что повышенная тревожность в течение 24-часового периода до инфаркта повышает риск инфаркта в 2-9 раз по сравнению с тем влиянием на риск инфаркта, которое производят эпизоды тревожности, пережитые в другие периоды времени. Это может быть объяснено тем, что эпизоды острой и чрезмерной тревожности влияют на состояние бляшек в коронарных сосудах, в результате чего они разрушаются и развивается коронарная окклюзия; однако из-за ретроспективного характера исследований их результаты следует интерпретировать с осторожностью.

Паническое расстройство повышает вероятность развития ИБС, тяжелых нежелательных сердечно-сосудистых явлений и инфаркта. Риск остается значительным после того как в расчеты вводится поправка на влияние депрессии. Параллельное исследование депрессии и тревожных расстройств представляется важным, поскольку на этиологический риск ИБС по-разному влияют отдельные расстройства и сочетанные заболевания. В частности, паническое расстройство без коморбидной депрессии связано с сердечно-сосудистыми заболеваниями, цереброваскулярными заболеваниями и заболеваниями периферических сосудов. Стратификация тревожных расстройств в зависимости от наличия коморбидной депрессии предполагает, что тревожность повышает риск ИБС наравне с депрессией. Авторы нескольких исследований предупреждают, что в отношении этиологических связей нельзя исключать обратную причинно-следственную связь, т. к. в большинстве когортных исследований не проводилась коронарная ангиография на этапе предварительного обследования. По этой причине субклиническая ИБС могла быть ошибочно диагностирована как панические атаки.

Прогностические связи между тревожностью и ИБС

Симптомы тревожности связаны с относительно плохим результатом лечения или рецидивом тяжелых нежелательных сердечно-сосудистых явлений у пациентов с ИБС или инфарктом. Анализ подтипов тревожных расстройств выявил различные ассоциации с ИБС. В первую очередь с плохими результатами лечения связано ГТР. Такой вывод о роли ГТР можно объяснить недостатком прогностических исследований других тревожных расстройств, в частности панического расстройства и ПТСР.

Сохраняется некоторая неопределенность относительно того, способствуют ли тревожные расстройства неблагоприятному прогнозу ИБС. Американская ассоциация сердца и Германская ассоциация сердца рекомендуют направить активность исследователей на выявление независимого влияния тревожных расстройств и их подтипов на сердечно-сосудистый прогноз.

Несколько исследований подтвердили прогностическую важность ГТР для рецидива тяжелых нежелательных сердечно-сосудистых явлений. Наличие ГТР увеличивает риск тяжелых нежелательных сердечно-сосудистых явлений примерно в два раза. ГТР связано с повышением риска плохих результатов шунтирования артерий.

Прогностические исследования, касающиеся симптомов тревожности, также подтверждают повышение риска рецидива тяжелых нежелательных сердечно-сосудистых явлений и смертности. Правда, не все исследования подтверждают положительную связь между тревожностью и тяжелыми нежелательными сердечно-сосудистыми явлениями. В некоторых исследованиях было обнаружено снижение риска, что предполагает защитный эффект тревожности. Такие результаты, по-видимому, являются статистическим артефактом мультиколлинеарности между тревожностью и депрессией, а не доказательством того, что тревожность улучшает сердечно-сосудистый прогноз.

Предполагаемые биоповеденческие механизмы, связывающие тревожность с ИБС

Биоповеденческие механизмы, связывающие панику и ИБС, сложны, двунаправленны и плохо изучены. Биологические факторы риска, опосредующие взаимосвязь между тревожностью и микрососудистыми поражениями, такими как замедление коронарного кровотока, микрососудистая стенокардия и артериальная ригидность, плохо документированы.

Паническое расстройство может сопровождаться ранее возникшими кардиометаболическими факторами риска, включая гипертонию, гиперлипидемию, ожирение, заболевания почек и диабет, поэтому изучение связи между тревожностью и ИБС, вероятно, затронет то общее, что есть у ИБС и других хронических заболеваний.

Что касается поведенческих механизмов, которые ответственны за развитие атеросклероза, поперечные исследования с участием пациентов с тревожными расстройствами показывают преобладание такого поведенческого фактора риска как курение табака. Задокументирована сильная коморбидная связь тревожных расстройств с алкоголизмом и злоупотреблением психоактивными веществами. Сильная связь между тревожными расстройствами и злоупотреблением алкоголем подразумевает общую этиологию, общие факторы риска или дефектные копинговые стратегии.

Как ни парадоксально, но беспокойство о своем здоровье не обязательно подталкивает к изменению образа жизни в том, что касается физической активности и диеты. Психометрические показатели, говорящие о повышенной тревоге по поводу здоровья, фиксируются одновременно с показателями, говорящими о повышенном риске развития ИБС.

Другим поведенческим фактором риска, непосредственно связанным с ИБС, является кардиореспираторная выносливость. Несколько лонгитюдных исследований показали, что плохая кардиореспираторная выносливость является предиктором возникновения депрессивных расстройств в пожилом возрасте. Можно предположить, что существует аналогичная связь с тревожными расстройствами, т. к. пациенты с паническим расстройством с высоким уровнем соматической тревожности почти в три раза чаще сообщают о низком уровне физической активности по сравнению с людьми с низкой соматической тревожностью.

Связь кардиореспираторной выносливости и физической активности с тревожными расстройствами сложнее, чем в случае с депрессией. Все большее признание получает тот факт, что для пациентов с тревожным расстройством, особенно страдающих от приступов паники, характерно поведение, направленное на избегание физических упражнений. Избегание физических упражнений связано с тревожной чувствительностью и страхом перед соматическими ощущениями, например, ощущениями, вызванными аэробными упражнениями.

Подтверждением этому служат исследования с тестированием сердечно-легочной нагрузки, в которых пациенты с паническим расстройством, как правило, отказываются продолжать тестирование при тех же показателях максимального потребления кислорода, при которых другие испытуемые не прекращают тестирование.

Избегание физических упражнений и страх перед соматическими ощущениями приводит к явным последствиям для пациентов с ИБС, проходящих кардиологическую реабилитацию. Непреходящая тревожность и соматизация являются сильными предикторами снижения физической работоспособности после кардиореабилитации.

В экспериментах, нацеленных на индуцирование и количественную оценку физиологических симптомов панического расстройства, применяется ингаляция углекислого газа (вдыхание смеси кислорода с 35 % CO2). Это может вызвать одышку, головокружение и незначительное беспокойство у большинства участников, а также приступы паники у тех, у кого есть паническое расстройство или риск его возникновения. Во время проведения эксперимента субъективная оценка силы панических симптомов и тревожности выше в группе людей с паническим расстройством, чем в контрольных группах.

В исследовании 2005 г. [2] у 81 % пациентов с ИБС с коморбидным паническим расстройством тест с ингаляцией углекислого газа индуцировал ишемию миокарда. В исследовании 2014 г. [3] для оценки обратимой ишемии миокарда, вызванной паникой, использовалась однофотонная эмиссионная компьютерная томография. Кроме того, измерялась частота сердечных сокращений, артериальное давление и ЭКГ в 12 отведениях. Только у 10 % пациентов наблюдалась ишемия миокарда в паническом состоянии.

Из-за такой большой разницы в результатах, остается неясным, приводят ли панические атаки к обратимой ишемии миокарда. Важно отметить, что ишемические последствия индуцированной паники у пациентов с ИБС высокого риска с коморбидным паническим расстройством не задокументированы.

В других исследованиях, посвященных сердечно-сосудистой реакции на панику, рассматривается симпатическая нервная система как посредствующее звено между сердцем и мозгом. Усиленные разряды в симпатических нервах во время панических атак связаны с изменением комплекса QRS, в частности интервала QT. Существует связь между снижением вариабельности сердечного ритма и тревожными расстройствами. Метаанализ 2014 г. показал, что тревожные расстройства связаны со значительным снижением ВСР, измеренной методом временной области, а также методом частотной области.

К другим предполагаемым механизмам, посредством которых паника и тревожность способствуют развитию атеросклероза и рецидиву тяжелых нежелательных сердечно-сосудистых явлений, относится повышенная воспалительная реакция, отмеченная у людей с тревожными расстройствами, включая пациентов с коморбидной ИБС. Больше всего собрано данных о повышении уровня С-реактивного белка, что свидетельствует об увеличении риска развития ИБС. Также известно, что при тревожных расстройствах повышается уровень интерлейкинов, фактора некроза опухоли и адреномедуллина. Усиленная миграция противовоспалительных иммунных клеток может привести к повышению способности тромбоцитов к агрегации и нестабильности коронарных бляшек.

Лечение тревожности у пациентов с ИБС

Лечение панического расстройства у пациентов с ИБС в значительной степени игнорировались в научной литературе в ущерб нашему пониманию тревожных расстройств при ИБС. Большинство доказательств эффективности лечения на самом деле получены в исследованиях, посвященных депрессии, в которых снижение тревожности было лишь вторичным результатом, или в исследованиях, использующих только самооценку тревожности.

Систематический обзор 2014 г. показал, что ни одно контролируемое исследование не было специально нацелено на тревожные расстройства у пациентов с ИБС. Этот вопрос остается белым пятном в литературе и клинической практике.

Сложный характер панического расстройства, сопутствующего ИБС, требует адаптации методов стандартной когнитивно-поведенческой терапии (КПТ). Лечение панического расстройства, сопутствующего ИБС или кардиомиопатии, усложняется следующими моментами:

(а) диагностическое совпадение симптомов, испытываемых при тревожности и болезнях сердца;

(б) высокий риск, связанный с игнорированием боли в груди и затягиванием обращения к врачу при возможном инфаркте миокарда;

(в) КПТ, отталкивающаяся от идеи катастрофического искажения телесных симптомов, должна быть модифицирована с учетом реального сердечно-сосудистого риска;

(г) эксперименты с индуцированием симптомов (например, с помощью гипервентиляции) могут быть опасными в связи с риском ишемии миокарда.

В лечении тревожности могут быть полезны трансдиагностическая КПТ и метакогнитивная терапия, нацеленная на когнитивные и поведенческие процессы, общие для тревожности и депрессии.

Обзоры современной научной литературы показывают, что при лечении тревожности и депрессии у пациентов с ИБС величина эффекта ниже, чем в группе пациентов с другими хроническими заболеваниями, такими как диабет. Масштабные исследования в кардиологии (ENRICHD, SADHART, CREATE), продемонстрировали сложность лечения депрессии и тревожности при ИБС.

Однако большинство исследований были посвящены результатам однотипного вмешательства – либо применение только психотропных препаратов, либо только психотерапия. Медицинские мероприятия, включающие КПТ и назначение психотропных препаратов, оказывают небольшое, но значимое влияние на риск тяжелых нежелательных сердечно-сосудистых явлений.

Что касается психотропных препаратов, то исследование Европейского кардиологического общества EUROASPIRE IV показало, что в группе пациентов, госпитализированных в связи с ИБС, анксиолитические препараты назначаются только 2,4 % пациентов при выписке из больницы и 2,7 % пациентов при последующем наблюдении. Эта оценка согласуется с другими исследованиями, использующими систематический скрининг депрессии и тревожности в кардиологии, результаты которых показывают, что психотропные препараты применяются все же значительно чаще КПТ или других видов психотерапии. Неясно, связано ли это с предпочтениями пациента, предпочтениями врача или отсутствием ресурсов для проведения КПТ.

Любопытно, что назначение бензодиазепинов после инфаркта миокарда связано со снижением риска повторного инфаркта. У этой связи на графике форма J-образной кривой, что указывает на пользу малых и средних доз бензодиазепинов по сравнению с большими дозами. Анксиолитические препараты с успокаивающим эффектом, такие как бензодиазепины, должны назначаться осмотрительно. Они, как правило, не используются при КПТ. Вне связи с риском зависимости, отказ от этих препаратов при КПТ обосновывается тем, что прием анксиолитиков может стать частью стратегии безопасного поведения или неадаптивной копинговой стратегии, и тем самым препятствовать излечению, продлевая тревожность и усиливая потребность в лекарствах во время приступа паники или перед ситуациями, вызывающими тревогу.

Таким образом, КПТ, как правило, считается предпочтительной стратегией лечения тревожности с более надежными и длительными результатами лечения в долгосрочной перспективе без рецидива [4]. По этой причине использование бензодиазепинов при лечении пациентов с ИБС обычно лимитировано, а препаратами первой линии являются серотонинергические препараты.

Эффективность серотонинергических препаратов, включая СИОЗС и СИОЗСиН, при лечении симптомов депрессии у пациентов с ИБС подтверждена исследованиями SADHART и CREATE. Риск смертности после приема СИОЗС не снижается, но вероятность повторной госпитализации уменьшается (хотя есть обзоры, из которых следует, что прием СИОЗС не приводит к снижению риска повторной госпитализации).

К возможным плейотропным эффектам серотонинергических препаратов относится снижение способности тромбоцитов к агрегации и улучшение функции эндотелия. Потенциальные побочные эффекты включают повышение риска кровотечения, а также способность эсциталопрама продлевать интервал QTc, в связи с чем не следует назначать его в дозах выше 40 мг/сут.

В дополнение к КПТ и серотонинергическим препаратам некоторые специалисты предлагают использовать аэробные упражнения под контролем врача в качестве одного из методов лечения паники при ИБС, обеспечивающего эмпирическое и интероцептивное переживание таких соматических ощущений как одышка, учащенное сердцебиение и потение. Аэробные упражнения, входящие в комплекс кардиореабилитации, провоцируют соматические симптомы в безопасных и контролируемых условиях. У пациентов с паническим расстройством подобные упражнения (например, несколько сеансов с 25-минутной нагрузкой на беговой дорожке) улучшают показатели максимального потребления кислорода. Также известно, что регулярная физическая активность может положительно влиять на симптоматику тревожного расстройства. Однако, поскольку люди с тревожностью и депрессией с меньшей вероятностью участвуют в кардиореабилитации, исследования, показывающие пользу физических нагрузок при тревожности, возможно, задействуют только тех, кто не избегает физических нагрузок.

Автор перевода: Филиппов Д.С.

Источник : Tully P.J., Cosh S., Pedersen S. (2020) Cardiovascular Manifestations of Panic and Anxiety. In: Govoni S., Politi P., Vanoli E. (eds) Brain and Heart Dynamics. Springer, Cham.

Список литературы:

[1] Tully PJ, Cosh SM, Baumeister H. The anxious heart in whose mind? A systematic review and metaregression of factors associated with anxiety disorder diagnosis, treatment and morbidity risk in coronary heart disease. J Psychosom Res. 2014;77(6):439–48

[2] Fleet R, Lesperance F, Arsenault A, Gregoire J, Lavoie K, Laurin C, et al. Myocardial perfusion study of panic attacks in patients with coronary artery disease. Am J Cardiol. 2005;96(8):1064–8

[3] Fleet R, Foldes-Busque G, Grégoire J, Harel F, Laurin C, Burelle D, et al. A study of myocardial perfusion in patients with panic disorder and low risk coronary artery disease after 35% CO 2 challenge. J Psychosom Res. 2014;76(1):41–5.

[4] Clark DM, Salkovskis PM, Hackmann A, Middleton H, Anastasiades P, Gelder M. A comparison of cognitive therapy, applied relaxation and imipramine in the treatment of panic disorder. Br J Psychiatry. 1994;164(6):759–69

Источник