Психоз и эпилепсия
Эпилептический психоз развивается как довольно редкая форма осложнений при эпилепсии. Взаимосвязь между эпилепсией и психозом была обнаружена ещё в XIX веке, однако первые предположения по её лечению были предложены учёными в области психиатрии лишь в середине XX века. Эпилептический психоз был описан в некоторых литературных классических произведениях Шекспира и у раннего Достоевского, который, как известно, сам страдал от эпилепсии. По сравнению с обычным психозом, психозы при эпилепсии не имеют серьёзных последствий и легко поддаются терапии.
История исследований эпилептических психозов.
В конце XIX века английский невропатолог Уильям Гауэрс высказал мнение, что иногда после серии приступов эпилепсии может наступить приступ психического расстройства, который длится в течение нескольких дней. Это может быть либо состояние аффекта у пациента, либо галлюцинации с раздражительностью с применением физического насилия. Это означает, что эпилептический психоз изучался как психиатрический феномен уже в начале 19-го века. В XX веке, благодаря уникальной разработке электросудорожной терапии (ЭСТ) Уго Черлетти и трудам Ганса Ландольдта, учёные психиатры снова стали связывать эпилептические припадки и последующий психоз в психоэпилептический, и, соответственно, исследовать его как единое целое.
Исследования дают четкое представление о распространенности психических расстройств при эпилепсии. Систематические исследования в области психиатрии и анализ общего охвата психозов, шизофрении и сходных заболеваний у людей с эпилепсией показал общую распространенность эпилептических психозов: 5,6% пациентов с эпилепсией страдают психическими расстройствами различного генеза. Среди пациентов с эпилептическим фокусом в височной доле мозга этот процент еще выше – до 7%. Общий коэффициент вероятности эпилептического психоза по сравнению с общим количеством больных эпилепсией – 7,8.
Классификация и симптомы эпилептических припадков.
Исторически, психоэпилептические симптомы классифицировались в соответствии с временной взаимосвязью с судорогами (до, во время или после приступа).
Преиктальный психоз
Преиктальный психоз предшествует непосредственно приступу и проявляется множеством нетипичных симптомов, которые могут длиться в течение нескольких часов (иногда до 3 дней) и приводят к приступу. Симптомы преиктального психоза включают переживание потери связи с реальностью, деперсонализацию, состояние аффекта, нарушение идеомоторной функции, эффекты дежавю и жамэвю, беспокойство, эйфорию и другие переживания, включая галлюцинации или иллюзии. Эти симптомы обычно заканчиваются приступом, но не связаны с обнаруживаемыми изменениями электроэнцефалограммы (ЭЭГ).
На данный момент препараты для терапии эпилепсии помогают контролировать периктальный психоз без дополнительного применения психотропных препаратов.
Иктальный психоз
Иктальные психозы представляют собой эпизоды неконвульсивного эпилептического припадка, имеют своё происхождение в височной доле головного мозга, редко – в лобной доле. Имеют широкий спектр перцептивных (связанных с восприятием), поведенческих, когнитивных и аффективных симптомов. Могут характеризоваться помутнением сознания во время припадка, когда пациент может не помнить о том, что произошло в момент приступа. Наличие типичных эпилептических явлений, как правило, помогает доктору отличить неконвульсивный припадок с психическими симптомами от краткого психотического эпизода, и поставить окончательный диагноз на основании ЭЭГ. Иктальные психозы также лечатся антиконвульсантами, без необходимости приема психотропных препаратов.
Постиктальный психоз
Постиктальные психозы представляют собой наиболее часто встречающиеся психозы. Их доля составляет порядка 25% всех эпилептических психозов. Данный тип психоза проявляется в среднем через сутки после припадка. Как правило, характеризуются довольно специфическими клиническими особенностями. Исследования показывают, что постиктальные психозы возникают у пациентов в более позднем возрасте, при поражении височной доли коры мозга. Такие психозы встречаются у пациентов с генерализованным типом эпилепсии. Интервал ясности (то есть период нормального психического состояния, предшествующий началу психотического эпизода) длится примерно от 1 до 6 дней, что является типичным признаком постиктального психоза, описанным во многих научных публикациях. Психопатология постиктальных психозов разнообразна, но у большинства пациентов выявлены следующие симптомы: нетипичное психическое состояние (депрессивное или маниакальное) и параноидальные идеи. У некоторых пациентов наблюдается колебание сознания и дезориентация в пространстве, галлюцинации, онейроидные галлюцинации. В некоторых случаях постиктальный психоз может перерасти в хронический психоз.
Интериктальный психоз
Интериктальный психоз может возникнуть в любой период, независимо от времени приступов. Это состояние обычно наблюдается у людей с парциальной эпилепсией и иногда указывает на наличие опухолей в головном мозге. Если очаг эпилепсии локализован в одной области мозга, то существует возможность терапии операбельным путём.
Параиктальный психоз
Параиктальные психозы (феномен принудительной нормализации) связаны, прежде всего, с употреблением противосудорожных лекарственных препаратов (или от так называемого «феномена принудительной нормализации») в разных клинических формах. Также данный вид психоза может возникать от токсической энцефалопатии. Хубертус Телленбах ввел термин «альтернативный психоз» для клинического феномена взаимных отношений между аномальными психическими состояниями и приступами, которые не основывались на результатах ЭЭГ. Принудительная нормализация предполагает, что это не специфическое лекарственное явление, а вместо этого связано с нейробиологическими механизмами, лежащими в основе контроля приступа. Точные нейробиологические механизмы, лежащие в основе этого явления, до сих пор неизвестны.
Альтернативный психоз – довольно необычный тип психоэпилептического поведения. Возникает, когда судороги хорошо контролируются лекарствами. Психотические симптомы обратно связаны с возникновением судорог, как правило, у людей, у которых была эпилепсия в течение длительного времени. Если прием лекарств уменьшается до тех пор, пока приступы не повторятся, симптомы психоза прекратятся. Более легкая форма такой ситуации может наблюдаться в дни перед приступом, когда человек уже находится в депрессивном состоянии. Иногда бывает трудно провести различие между альтернативным психозом и психозом, который иногда возникает как побочный эффект большинства лекарств от судорог. Лекарство, вероятно, является причиной психоза, если у человека все еще возникают судороги или также проявляются такие симптомы, как тремор или другие двигательные расстройства.
Психоз после операции
После операции по поводу эпилепсии был зарегистрирован ряд психиатрических осложнений, включая обострение ранее существовавших состояний, симптомы депрессии или тревоги или психотические расстройства, а также психогенные неэпилептические припадки. Распространенность возобновившихся психозов после операции по поводу эпилепсии составила 1,1%. Психозы возникают в результате неудачной операции по предотвращению эпилепсии с продолжающимися припадками и/или хирургическими осложнениями. Однако сообщается о случаях психоза после успешной операции, в этих случаях имеет место быть гипотеза феномена вынужденной нормализации. Хотя ранее существовавшие психические состояния могли быть фактором риска психических расстройств после операции по эпилепсии, однако они не должны служить противопоказанием для проведения операции, т.к. операция может привести к улучшению других симптомов, связанных с эпилепсией.
Большинство послеоперационных осложнений начинаются в течение 1 года после операции, и важно информировать пациентов и родственников о том, что до трети пациентов могут испытывать различные симптомы, требующие лечения в течение первого триместра после операции.
При исследованиях психотического поведения при эпилепсии также выяснилось, что связь между эпилепсией и психотическими расстройствами сложнее, чем ожидалось. Исследования показали, что у людей с шизофренией риск развития эпилепсии повышен в 2–3 раза с частотой 7 человек на 1000 лет. Исследования нейровизуализации у людей с шизофренией показали аномалии в нейронных сетях, перекрывающиеся с теми, кто участвует в эпилепсии височной доли, особенно в миндалине и гиппокампе.
Фармакологическое лечение симптомов психоза.
Существует малое количество исследований, связанных с фармокологическим лечением психоэпилептических эпизодов. За последние 10 лет было опубликовано лишь несколько документов внутренних экспертов в этой области, в которых содержатся некоторые рекомендации для клиницистов. Однако в настоящее время на международном уровне принято руководствам по лечению вне эпилепсии, адаптируя препараты к индивидуальным потребностям пациентов с эпилепсией и к конкретному клиническому сценарию. Например, рисперидон можно считать лечением первой линии, учитывая низкую склонность к лекарственным взаимодействиям и низкий риск судорог. Фармакокинетические взаимодействия включают главным образом кветиапин, поскольку его клиренс сильно зависит от активности цитохромов CYP 3A4 в организме пациента. Комбинация лекарств с аналогичным спектром токсичности может привести к невыносимым побочным эффектам; по этой причине как неврологи, так и психиатры должны знать об общих побочных эффектах как противоэпилептических, так и антипсихотических препаратов. Клозапин следует использовать в отдельных случаях, когда это клинически показано, но рекомендуется медленный режим титрования и тщательный клинический мониторинг. При постиктальных психозах бензодиазепины, особенно клобазам, в сочетании с антипсихотиками представляют собой очень популярный вариант лечения, несмотря на то, что доказательств почти не существует. Литий используется редко, но его можно безопасно назначать большинству пациентов.
Источник
Психические расстройства при эпилепсии
При эпилепсии существует многочисленные психические нарушения, которые можно подразделить на несколько групп:
- Симптомы, которые являются эквивалентами, предшественниками, последствиями судорожного синдрома, сопровождающие судорожный синдром (галлюцинации, параноидный синдром, помрачение сознания, дисфория, амнезия, аура).
- Психические расстройства, специфичные для эпилепсии (аффективные расстройства, расстройства личности, эпилептические психозы, соматоформные расстройства, когнитивные нарушения, нарушения памяти)
- Сопутствующие психические расстройства (или ко-морбитные) – расстройства тревожного спектра.
- Невротические расстройства (соматоформные, дисоциативные, обсессивно-компульсивные)
- Когнитивные нарушения могут подразделяться на специфические и генерализованные и выявляются с помощью стандартных тестов.
Исследователи классифицируют психические расстройства при эпилепсии в зависимости от времени наступления по отношению к эпилептическому припадку. Это могут быть продромальные приступы психических расстройств, перемежающие и возникающие во время приступа.
Изменения личности могут при психических расстройствах при эпилепсии разнообразны, но в основном для больных характерна заторможенность, лабильность, вязкость, морализаторство, а также смешением многих форм.
При наличии психических расстройств, которые развиваются при эпилепсии, выявляется изменение биоэлектрической активности мозга.
Психические расстройства при эпилепсии очень часто возникают на фоне органического повреждения головного мозга, да и сам судорожный синдром является проявлением органического повреждения мозга. Поэтому важно искать очаги поражения, выявлять и лечить целенаправленно психические расстройства при эпилепсии.
У детей, больных эпилепсией, необходимо акцентировать внимание на сочетание эпилепсии с аутизмом или с «дезинтегративными» психозами, у пожилых людей — с деменцией.
В клинике доктора медицинских наук В.Л. Минутко проводится лечение психических рассройств при эпилепсии и самой эпилепсии.
Источник
PsyAndNeuro.ru
Антидепрессанты при эпилепсии
Одно из психических расстройств, ухудшающих качество жизни пациентов с эпилепсией, – это депрессия. Попытки суицида в группе лиц больных эпилепсией и депрессией происходят чаще в 4-5 раз, чем в целом в популяции. Рекомендации по употреблению психотропных препаратов, которыми пользуются при лечении пациентов с эпилепсией, как правило, разработаны на основании исследований больных, не страдающих эпилепсией.
Влияние антидепрессантов на вероятность судорог зависит от дозы. Антиконвульсивный эффект наблюдается при низких дозах, при повышении дозы эффект становится обратным. В большинстве случаев, когда антидепрессанты вызывали судороги, они принимались в сверхвысоких дозах или имела место быть передозировка.
Антидепрессанты первого поколения, в особенности ТЦА, могут вызывать судороги у людей, не болеющих эпилепсией. Амоксапин, бупропион, кломипрамин, мапротилин могут вызвать конвульсии даже в терапевтической дозе. Имипрамин в высоких дозах увеличивает вероятность судорог. Есть данные, что СИОЗС уменьшают частоту припадков у 27,5 % пациентов – с >1 раза в месяц до
Во время клинических испытаний некоторых ТЦА, СИОЗС и СИОЗСиН отмечено, что у больных депрессией, принимавших эти препараты, судороги случались реже, чем у тех, кто принимал плацебо. Вероятно, это связано с тем, что судороги являются одним из проявлением психического заболевания, которое лечили антидепрессантами.
У появления депрессии при эпилепсии могут быть три причины. Первая: нейробиологические факторы. Вторая: депрессогенные свойства антиконвульсантов, таких как тиагабин, вигабатрин, топирамат, фенобарбитал. Третья: неадаптивные стратегии, которые использует больной эпилепсией, социальная дискриминация и стигма.
Нейропластичность гиппокампа считается важным признаком приобретенной эпилепсии и может быть механизмом, с помощью которого антидепрессанты влияют на ход болезни. Гиперактивность гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси является одной из самых постоянных характеристик у депрессивных больных. Доказано, что эта система дисфункциональна при эпилепсии. Гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая ось – возможно, именно здесь антидепрессанты повышают вероятность судорог.
Много написано о моноаминовых аномалиях, лежащих в основе как депрессии, так и эпилепсии. Современные антидепрессанты нацелены на моноаминергическую трансмиссию, предположительно, эта система является посредником, делающим возможным влияние антидепрессантов на риск судорог.
У комбинации антиэпилептических препаратов и антидепрессантов два наиболее важных побочных эффекта: набор веса и сексуальная дисфункция.
При выборе антидепрессанта следует учитывать:
- характеристики депрессивного эпизода
- терапевтический профиль препарата при лечении депрессивных и тревожных расстройств
- возможные фармакодинамические и фармакокинетические взаимодействия с противоэпилептическими препаратами
- возможные побочные эффекты СИОЗС, которые могут ухудшить состояние больного эпилепсией
Антидепрессанты при эпилепсии
| Препарат | Доза (мг) | Взаимодействие с противосудорожными препаратами | Риск судорог |
| СИОЗС | Терапевтическая доза | Снижают уровень некоторых СИОЗС: карбамазепин, фенитоин | Низкий/нет влияния |
| СИОЗСиН | Терапевтическая доза | Снижает уровень дулоксетина: карбамазепин | Низкий/нет влияния |
| Миртазапин | 15-45 | Усиливает седацию: топирамат Ускоряют метаболизм: карбамазепин, фенитоин | Низкий/нет влияния |
| Ребоксетин | 4-12 | Снижают уровень: карбамазепин, фенитоин, фенобарбитал | Низкий/нет влияния |
| Имипрамин | 30-300 | Снижают уровень: карбамазепин, фенитоин, фенобарбитал, топирамат | Средний (0,1-0,9 %) |
| Бупропион | 150-300 | Ускоряет метаболизм: карбамазепин. Замедляет метаболизм: вальпроевая кислота. | Средний/высокий |
| Амоксапин | 200-600 | Ускоряет метаболизм: карбамазепин. Усиливает седацию: топирамат. | Высокий |
| Кломипрамин | 10-225 | Снижают уровень: карбамазепин, фенитоин, топирамат. | Высокий |
| Мапротилин | 25-150 | Усиливают седацию: фенобарбитал, топирамат. Снижает уровень: карбамазепин. | Высокий |
Препараты выбора при лечении депрессии у пациентов с эпилепсией: СИОЗС и СИОЗСиН. В терапевтической дозе все антидепрессанты безопасны при эпилепсии, за исключением четырех препаратов:
Судороги при приеме антидепрессантов, скорее всего, вызваны очень высокой дозой или замедленным метаболизмом, повышающим уровень вещества в крови.
База данных по нейропсихофармакологии
Автор перевода : Филиппов Д.С.
Источник : Górska N, et al. Antidepressants in epilepsy. Neurol Neurochir Pol (2018)
Источник