Чувствую пищевод при глотании

Голочевская B.C. Пищеводные боли: умеем ли мы их распознавать? // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.- 2001. №3. — С. 43-46.

Пищеводные боли: умеем ли мы их распознавать?

Заболевания пищевода наиболее часто сопровождаются такими субъективными симптомами, как изжога, дисфагия и ретростернальная боль.

Если боли оказываются единственным симптомом, то они часто представляют большую диагностическую проблему, поскольку боли в грудной клетке могут возникать при различных заболеваниях сердечно-сосудистой системы, средостения, органов дыхания, пищеварения, ребер, грудины и др. Поэтому очень важно знать особенности пищеводных болей, механизм их возникновения и уметь проводить дифференциальный диагноз с болями другого происхождения, в первую очередь с грудной жабой.

Механизм возникновения болей при различных заболеваниях пищевода неодинаков:

1. Нарушение моторики пищевода: дискинезия пищевода, ахалазия кардии.
2. Пептическая агрессия желудочного и дуоденального содержимого при ГЭР.
3. Растяжение стенок пищевода при ГЭР.
4. Поражение слизистой оболочки пищевода (эзофагит, язвы, эрозии).
5. Нарушение трансэзофагеального пассажа при ахалазии кардии и стенозах пищевода различного генеза.
6. Аэрофагия.
7. Прорастание серозной оболочки пищевода при злокачественных новообразованиях.

Основную роль в происхождении болей играют нарушения моторики пишевода. Дискинезии пищевода, особенно его диффузный спазм, гипертензия нижнего пищеводного сфинктера, непропульсивные хаотические сокращения нижней трети пищевода, так называемый «пищевод Щелкунчика» могут сопровождаться появлением выраженных болей спастического характера.

Аналогичный механизм обусловливает возникновение болевого синдрома при ахалазии кардии: препятствие в виде нераскрывающегося кардиального сфинктера по пути продвижения пищевого комка вызывает усиленное сокращение пищевода, сопровождающееся появлением боли [2, 4].

Второй фактор в механизме болей — гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР), при котором важное значение имеет пептическая агрессия желудочного сока, а иногда и дуоденального содержимого, если наряду с ГЭР имеется и дуоденогастральный рефлюкс. Возникающий при этом рефлюксэзофагит может сопровождаться загрудинной болью.

Кроме того, при ГЭР происходит растяжение стенок пищевода, что также вызывает боль. Главное — ГЭР нередко является причиной гипермоторной дискинезии и связанной с ней болью спастического характера. Такой механизм болей отмечается у 60% больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ).

Эзофагиты любой этиологии — пептические, кандидозные, герпетические, застойные (при нарушении трансэзофагеального пассажа больных ахалазией кардии, стриктурами, опухолями пищевода) — также могут стать причиной возникновения загрудинных болей. В зависимости от механизма возникновения характер болей бывает различным (табл. 1).

Таблица 1. Зависимость характера болей от механизма возникновения

Характер боли

Заболевания

Приступообразные (ангиноподобные) загрудинные боли раздирающего характера, иррадиирующие в шею, челюсть, спину. Могут сопровождаться вегетативными проявлениями (ощущением жара, потливостью, дрожью в теле). Kупируются нитроглицерином, глотком воды, анальгетиками Дискинезия пищевода
Ахалазия кардии
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
ГЭРБ 3агрудинные боли жгучего характера, усиливающиеся в горизонтальном положении или наклоне туловища вперед. Kупируются переменой положения тела, антацидами ГЭРБ Постоянные тупые или жгучие боли за грудиной Ахалазия кардии
Дивертикулиты
Опухоли пищевода Одинофагия (болезненность при глотании) Эзофагиты
Язва пищевода Загрудинная боль с чувством распирания в эпигастрии и нехватки воздуха, проходит после отрыжки Аэрофагия

Спастические боли при дискинезии пищевода носят приступообразный характер. Они могут быть жгучими, давящими, раздирающими, локализуются за грудиной, иногда иррадируют в шею, челюсть, спину, руки, особенно в левую, сопровождаются вегетативными проявлениями (ощущением жара, потливостью, дрожью в теле) [2, 3]. Эти боли появляются без четкой связи с приемом пищи, могут возникать и после еды, и ночью в покое, и при волнениях. Купируются они нитроглицерином, глотком воды, прокинетиками и анальгетиками.

При ГЭРБ наблюдаются и другие боли — неприступообразные, усиливающиеся в горизонтальном положении и при наклоне туловища вперед, купирующиеся переменой положения тела и приемом антацидов.

Пищеводные боли могут быть постоянными, тупыми или жгучими. Подобные загрудинные боли наблюдаются при эзофагитах любой этиологии (пептических, герпетических, кандидозных), язвах пищевода, длительном застое в пищеводе при нарушении трансэзофагеального пассажа у больных ахалазией кардии, с опухолью или стриктурой пищевода, дивертикулитами.

Иногда при эзофагитах, язве пищевода боль возникает только во время глотания. Она называется одинофагией, зависит от характера пищи, усиливается при приеме кислой, острой пищи, очень горячей или очень холодной.

Своеобразная загрудинная боль, сочетающаяся с чувством распирания в эпигастрии и нехватки воздуха, наблюдается при аэрофагии. Эта боль проходит после отрыжки.

Пищеводные боли требуют тщательного обследования для выяснения характера поражения пищевода. Обследование включает тщательный расспрос больного с выяснением особенностей болей, их зависимости от характера пищи и других провоцирующих факторов, средств купирования болей и т. д.

Методы диагностики, применяемые для уточнения характера пищеводных болей:

1. Расспрос.
2. Осмотр.
3. Эзофагоскопия.
4. Рентгенологическое исследование пищевода.
5. Эзофагоманометрия.
6. 24-часовая рН-метрия.
7. Провокационные пробы.
8. Пробы с антисекреторными препаратами.

Объективные методы исследования по информативности значительно уступают расспросу, но полностью их игнорировать нельзя. Они позволяют выявить потерю массы тела, обезвоженность, увеличение шейных лимфоузлов, например при раке пищевода.

При выраженном нарушении трансэзофагеального пассажа можно отметить исчезновение полулунного пространства Траубе, а при аэрофагии — его увеличение. Однако эти симптомы выявляются редко. Поэтому в диагностике заболеваний пищевода большое значение имеют инструментальные исследования, в том числе эзофагоскопия, с помощью которой можно выявлять опухоли, язвы, эрозии пищевода, объясняющие причину возникновения пищеводных болей.

Однако ГЭР, как и другие нарушения моторики пищевода, не выявляется при эзофагоскопии: у 30-60% больных с выраженными симптомами ГЭР нет видимых изменений слизистой оболочки [5, 6]. В связи с этим не потеряло практическое значение рентгенологическое исследование пищевода. С его помощью изучают топографию и анатомию пищевода: по движению контрастного вещества оценивают пропульсивную способность, отмечают дискинетические изменения, ГЭР, наличие стриктур, язв и опухолей.

Рентгенологический метод дает возможность оценить состояние соседних органов и систем: кровообращения, дыхания, а также средостения, которые также могут быть источником болей в грудной клетке.

В оценке двигательных нарушений пищевода (наиболее частой причины загрудинных болей) большое значение имеет эзофагоманометрия, регистрирующая двигательную активность эзофагеальной мускулатуры. С помощью этого метода можно выявить ахалазию кардии, диффузный спазм пищевода, гипертензию нижнего пищеводного сфинктера. Однако считать их несомненной причиной болевого синдрома можно только в тех случаях, когда боли совпадают по времени с нарушением моторики, а это наблюдается только у 20% исследуемых пациентов [9].

Поскольку в происхождении пищеводных болей большое значение имеет ГЭР, их оценку облегчает суточное мониторирование рН в пищеводе, позволяющее определить число рефлюксов за сутки и время, в течение которого рН в пищеводе находится ниже 4.

При ГЭРБ число рефлюксов превышает 50 в сутки, а время низкого рН в пищеводе суммарно превышает 1 ч. Совпадение рефлюкса с возникновением боли может свидетельствовать о ее пищеводном происхождении. Если же при инструментальном исследовании не удается доказать пищеводный генез загрудинных болей, используются провокационные пробы.

Состояние ГЭР можно моделировать с помощью пробы Бернштейна. Перфузия пищевода через катетер 0,1 Н раствором HCl со скоростью 6-8 мл/мин может вызвать типичные загрудинные боли. Оценка этой пробы неоднозначна: от 10-27% положительных результатов [7, 9] до 80% [6].

К провокационной пробе относится и проба с раздуванием баллона. Баллон длиной 30 мм устанавливается на 10 см выше нижнего пищеводного сфинктера. Раздувание баллона воздухом вызывает боли. Проба положительна в 60% случаев.

Наиболее точным является метод одновременного суточного мониторирования рН и давления в пищеводе. По информативности он превосходит пробы и значительно физиологичнее их [11, 13].

При ГЭРБ характер болей можно уточнить пробами с антисекреторными препаратами. Среди них наиболее распространена омепразоловая проба. Назначение омепразола по 40 мг утром и 20 мг вечером в течение 7 дней приводит к купированию болей у большинства больных, если они имеют пищеводное происхождение.

В клинической практике боли, обусловленные патологией пищевода, необходимо дифференцировать с болями другого происхождения. Главная задача врача при загрудинной локализации болей — правильно оценить состояние больного и исключить заболевания, требующие неотложных мероприятий: инфаркт миокарда, расслаивающую аневризму аорты, тромбоэмболию легочной артерии, спонтанный пневмоторакс, ущемление диафрагмальной грыжи, перфорацию пищевода.

Отсутствие признаков угрозы жизни больного при ретростернальной боли не исключает необходимости выяснения ее источника. Особенно большие затруднения возникают при дифференциальной диагностике пищеводных болей с грудной жабой.

Псевдокоронарные (ангиноподобные) боли при заболеваниях пищевода наблюдаются у 20-60% больных, что нередко приводит к ошибочному диагнозу. Коронарография, проводимая при загрудинных болях, в 30% случаев не выявляет изменений в коронарных артериях [1]. С другой стороны, у пожилых больных достаточно часто сочетаются ГЭРБ и ишемическая болезнь сердца (ИБС).

Так, при проспективном исследовании функционального состояния пищевода у больных с нормальными ангиограммами коронарных артерий и у пациентов с ИБС было выявлено появление загрудинных болей при ГЭР в обеих группах с одинаковой частотой [8].

Поскольку при ГЭР у больных с ИБС боли могут иметь двоякий характер, то есть и коронарный, и псевдокоронарный, важно уметь их различать. Сравнительная характеристика этих болей представлена в табл. 2. Их большое сходство по характеру, локализации, иррадиации объясняется одинаковой иннервацией сердца и пищевода.

Таблица 2. Сравнительная характеристика болей

Болезни	Локализация, иррадиация болей	Характер болей	Продолжи- тельность	Провоцирующие факторы	Что купирует боли?	Сопутству- ющие симптомы
ИБС, стенокардия	За грудиной или в области сердца, иррадиирующая в шею, челюсть, спину, левую руку	Сжимающие, давящие, жгучие, ощущение тяжести	От 1-3 до 20 мин	Физическая и эмоциональная нагрузки, холод, обильная еда	Покой, нитро- глицерин	Страх, тревога, иногда одышка, тошнота
ГЭРБ, эзофагоспазм	Та же	Жгучие, могут быть сжимающими, раздирающими	Kолеблются в широких пределах	Обильная еда, кислая, острая пища, холодные напитки, горизонтальное положение тела, иногда физическая нагрузка, волнение	Изменение положения тела, антациды, иногда нитро- глицерин	Иногда отрыжка, дисфагия

Различие болей следует искать в факторах, вызывающих и облегчающих боль, и в сопутствующих симптомах. Например, при патологии пищевода они зависят не только от объема съеденной пищи, но и от ее характера (острая, очень холодная или горячая). Они могут продолжаться дольше, чем приступ стенокардии, купироваться переменой положения тела, глотком воды, антацидами.

При стенокардии за счет висцеровисцеральных рефлексов могут наблюдаться отрыжка и тошнота, как и при пищеводных болях, но при ней отмечаются угнетенное психическое состояние (страх надвигающейся смерти), одышка, слабость, что нехарактерно для заболеваний пищевода.

Если по клиническим признакам не удается уточнить характер болей, у пациента необходимо в первую очередь исключить ИБС. Для этого выясняют наличие факторов риска ИБС (возраст, пол, наследственность, артериальная гипертензия, гиперлипидемия и др.), выявляют признаки поражения сердечно-сосудистой системы (гипертрофия левого желудочка, изменение тонов сердца, шумы). Используют инструментальные методы диагностики ИБС: суточное мониторирование ЭКГ, велоэргометрию, эхокардиографию (в покое и при нагрузке), радионуклидные исследования (перфузионную сцинтиграфию миокарда), а при неинформативности этих методов — коронарографию.

Исключение выраженной коронарной патологии позволяет более тщательно обследовать пищевод.

Таким образом, мы знаем, что пищеводные боли могут иметь различный характер. Особенно трудны для распознавания ангиноподобные боли. Их можно объяснить эзофагеальной патологией только в том случае, если они по времени четко совпадают с ГЭР или с нарушением моторики пищевода, а главное — если достаточно надежно исключена ИБС.

Источник

Эзофагит — симптомы и лечение

Что такое эзофагит? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Аверин А. А., эндоскописта со стажем в 12 лет.

Определение болезни. Причины заболевания

Эзофагит — воспаление слизистой оболочки пищевода, возникающее под действием инфекций, химических веществ, физических факторов и генетической предрасположенности.

Выделяют три формы эзофагита:

• Рефлюкс-эзофагит — воспаление слизистой оболочки пищевода, вызванное забросом желудочного содержимого. Распространённость среди взрослого населения составляет 18–46 % [5] ;
• Кандидозный эзофагит — поражение слизистой оболочки пищевода грибами рода Candida на фоне ослабленной иммунной системы. У больных общего профиля встречается в 1–2 % случаев, у страдающих сахарным диабетом первого типа в 5–10 %, у больных СПИДом в 15–30 % [6] ;
• Эозинофильный эзофагит — это хроническое иммунное воспалительное заболевание пищевода, обусловленное генетической предрасположенностью и спровоцированное воздействием пищевых и аэроаллергенов. Первичная заболеваемость составляет 5–10 случаев на 100 000 населения в год [7] .

Эзофагит развивается под влиянием внешних и внутренних причин.

Внешние причины воспаления слизистой оболочки пищевода:

1. Инфекционные — воздействие патогенных микробов, например грибов рода Candida и герпесвирусов. Инфекционная форма эзофагита преобладает у людей с иммунодефицитом, но необязательно вызванного ВИЧ-инфекцией. Также высокий риск развития заболевания у пациентов, длительно принимающих стероиды при бронхиальной астме и хронической обструктивной болезни лёгких.

2. Химические — влияние агрессивных веществ (кислот или щелочей) и некоторых лекарственных средств:

• Доксициклин, тетрациклин и сульфат железа имеют высокую кислотность и вызывают повреждение слизистой оболочки.
• Хлорид калия может привести к разрушению тканей и повреждению сосудов из-за своей гиперосмолярности. Осмолярность – это характеристика раствора, выражающая его способность «вытягивать» растворитель через полупроницаемую мембрану.
• Препараты группы аспирина способны снижать защитные свойства слизистых оболочек и вызывать раздражение и воспаление.

3. Физические — факторы окружающей среды, такие как температура, излучение, механическое воздействие:

• к поражению пищевода может приводить лучевая терапия соседних органов;
• действие высоких температур;
• введение зонда, травма либо пролежень при его длительном применении.

Внутренние причины эзофагита:

• воздействие соляной кислоты и пепсина из желудка в результате рефлюкса — обратного заброса, при котором в пищевод попадает содержимое желудка;
• аутоиммунные процессы и заболевания — к эзофагиту приводит иммунный ответ у пациентов с генетической предрасположенностью и болезнью Бехчета;
• болезнь Крона.

Вышеперечисленные факторы приводят к воспалению слизистой оболочки пищевода. В зависимости от интенсивности и продолжительности процесса оно протекает или остро, приводя к развитию острого эзофагита, или длительно, вызывая хроническую форму болезни.

Симптомы эзофагита

Симптомы заболевания различны в зависимости от вида эзофагита. Самый распространённый тип данного заболевания — рефлюкс-эзофагит.

К основным симптомам рефлюкс-эзофагита относятся:

• изжога;
• затруднённое глотание;
• чувство затруднённого прохождения пищи;
• отрыжка.

Рефлюск-эзофагит — один из вариантов течения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) с воспалением пищевода. В основе ГЭРБ лежит нарушение моторной функции нижнего пищеводного сфинктера и постоянные забросы кислого содержимого желудка в пищевод. Симптомы заболевания делятся на пищеводные и внепищеводные.

Пищеводные симптомы ГЭРБ:

• Изжога — жжение различной интенсивности, возникающее за грудиной или в эпигастрии (верхней области живота под мечевидным отростком грудины). Встречается у 75% пациентов [1] .
• Отрыжка кислым, особенно после еды и употребления газированных напитков.
• Дисфагия (затруднение при глотании и прохождении пищи) и одинофагия (боль при глотании). Эти симптомы чаще встречаются при сужении или сдавлении пищевода, бывают временными или постоянными. Однако сложности при глотании могут быть симптомом и других заболеваний, например инсульта.
• Боли за грудиной, связанные с приёмом пищи. Характерная особенность — уменьшение дискомфорта после приёма антацидов (препаратов, снижающих кислотность).

Внепищеводные проявления ГЭРБ:

• Бронхолёгочные — кашель, приступы удушья.
• Оториноларингологические — осиплость голоса, фарингит.
• Стоматологические — кариес, эрозия эмали зубов. При рефлюксах желудочного содержимого до ротовой полости соляная кислота желудочного сока разрушает эмаль зубов [13] .

У пациентов с инфекционным эзофагитом, вызванного кандидой, цитомегаловирусом, вирусом простого герпеса или ВИЧ, заболевание в 20-50 % случаев протекает бессимптомно [2] .

Основные симптомы инфекционного эзофагита:

• первый симптом — затруднённое или болезненное глотание (дисфагия и одинофагия);
• изжога;
• боль или дискомфорт за грудиной;
• тошнота и рвота.

Вышеописанные симптомы часто сочетаются с лихорадкой, сепсисом, анорексией и потерей веса. Иногда пациентов беспокоит кашель.

При развитии осложнений добавляются новые симптомы:

• чёрный стул «мелена» или примесь крови в рвоте — при кровотечении из эрозий и язв пищевода;
• нарастание дисфагии и одинофагии — при сужении, которое препятствует прохождению пищи;
• истощение — возникает при длительном затруднённом поступлении пищи через пищевод.

Симптомы хронического эзофагита

Все описанные симптомы характерны как для острого, так и для хронического эзофагита. Разница между ними в выраженности и продолжительности болезни:

• острый эзофагит длится не более трёх месяцев, сопровождается сильными болями за грудиной, жжением и нарушением прохождения пищи по пищеводу;
• хронический эзофагит длится от шести месяцев, боли и другие симптомы становятся менее выраженными.

В дальнейшем при хроническом эзофагите периоды обострения чередуются с ремиссией.

Патогенез эзофагита

Различные формы эзофагита отличаются причинами, вызвавшими заболевание, и механизмами развития воспаления в слизистой оболочке пищевода.

Рефлюкс-эзофагит

Рефлюск-эзофагит — один из вариантов течения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) с развитием воспаления пищевода. Патогенез рефлюкс-эзофагита:

1. Снижение тонуса нижнего пищеводного сфинктера и нарушение моторики нижнего отдела пищевода приводят к забросу кислого содержимого желудка в пищевод.
2. Кислота и пепсин желудочного сока агрессивно воздействуют на слизистую оболочку пищевода и вызывают хроническое воспаление и появление эрозий. Ведущую роль играет частота забросов и их продолжительность.
3. Ослабление перистальтики грудного отдела пищевода и снижение секреции слюны и муцина нарушает равновесие между негативными факторами воздействия и защитными свойствами пищевода [5] .
4. Слизистая оболочка пищевода воспаляется, процесс становится хроническим.

Инфекционный эзофагит

В основе инфекционного эзофагита лежит воздействие патогенных агентов: вирусов, бактерий, грибов. Чаще всего к эзофагитам приводят грибы рода Candida и вирусы герпеса.

1. Кандидозный эзофагит – самая распространённая форма инфекционного эзофагита. При ослаблении иммунной системы псевдомицелий грибов проникает между клетками плоского эпителия пищевода до собственной пластинки слизистой. В ответ на это в слизистой возникает защитная воспалительная реакция в виде лейкоцитарной инфильтрации, отёка и полнокровия. В результате колонии гриба разрастаются, целостность верхнего слоя слизистой нарушается. Заболевание развивается постепенно в течение нескольких месяцев. Симптомы, как правило, выражены незначительно и проявляются только при тяжёлых формах. Чаще всего кандидозный эзофагит встречается у пациентов с иммунодефицитом и иногда является первым его проявлением.
2. Вторым по частоте среди инфекционных эзофагитов является герпетический эзофагит. Герпетический эзофагит, как правило, развивается в результате распространения вируса из ротоглотки в пищевод. Второй механизм — системное распространения вируса при обострении хронической герпесвирусной инфекции. Воспаление развивается в результате дегенеративных изменений в клеточных культурах, связанных с размножением вирусов, и/или при аутоиммунной реакции на собственные клетки.

Эозинофильный эзофагит

Эозинофильный эзофагит развивается следующим образом:

1. Под воздействием аллергенов на слизистую оболочку пищевода у лиц с генетической предрасположенностью активируются клетки иммунной системы — Т-лимфоциты и мастоциты.
2. Клетки иммунной системы вырабатывают интерлейкины (медиаторы воспаления и иммунитета), которые взаимодействуют с клетками слизистой оболочки пищевода и стимулируют выработку ими эотаксина-3.
3. Гиперпродукция эотаксина-3 вызывает переход в слизистую оболочку пищевода эозинофилов — разновидности лейкоцитов. В норме эозинофилы присутствуют в слизистой оболочке ЖКТ, за исключением пищевода. При воспалении происходит скопление эозинофилов, которое вызывает повреждение ткани и дисфункцию органа.
4. Происходит запуск каскада воспалительных реакций с участием эозинофилов, вырабатывающих вещества с прямым токсическим действием на клетки слизистой оболочки.
5. Под воздействием медиаторов воспаления, вырабатываемых эозинофилами, в слизистой оболочке пищевода развивается фиброз и гиперплазия эпителия.
6. Происходит дегрануляция эозинофилов (изменение в мембранах гранул, вытеснение их содержимого через поры в окружающую среду) с последующим выделением агрессивных биохимических веществ, которое приводит к периодически повторяющимся спазмам.
7. В результате продолжительного воспалительного процесса происходит спазмирование гладкой мускулатуры, которое развивается «снизу вверх». Спазмы приводят к ухудшению кровотока и развитию структурных и функциональных нарушений многослойного плоского эпителия пищевода. В результате прогрессирует субэпителиальный фиброз (разрастание соединительной ткани под эпителием), что в итоге приводит к сужению пищевода [10] .

Классификация и стадии развития эзофагита

В Международной классификации болезней (МКБ-10) эзофагит кодируется как К20.

Из-за разнообразия форм эзофагита общепринятой классификации не существует. Наиболее обобщающей является классификация В. В. Чернина (2017 г.) для хронических эзофагитов [9] . Острая форма эзофагита отличается от хронической степенью воздействия повреждающего фактора и продолжительностью воспалительного процесса в слизистой оболочке пищевода.

По этиологии:

• экзогенный (первичный);
• эндогенный (вторичный);
• смешанной этиологии.

По характеру поражения:

По распространённости:

По локализации:

• верхняя треть пищевода (проксимальный);
• средняя треть пищевода;
• нижняя треть пищевода (дистальный);
• область пищеводно-желудочного стыка.

По течению:

• редко рецидивирующий, обострения 1–2 раза в год (лёгкого течения);
• часто рецидивирующий, обострения три и более раз в год (средней тяжести);
• медленно развивающийся с вялым течением;
• с осложнениями (тяжёлого течения).

По периодам болезни:

• фаза выраженного обострения;
• фаза затухающего обострения;
• фаза ликвидации обострения.

По клиническим проявлениям:

• типичная форма;
• атипичная форма (диспепсическая, болевая, псевдокардиальная, латентная и др.).

По осложнениям:

• язва пищевода;
• эрозивно-язвенное кровотечение;
• перфорация (прободение);
• периэзофагит (воспаление наружной оболочки пищевода);
• медиастинит (воспаление жировой клетчатки и лимфоузлов средостения);
• рубцовая деформация;
• рубцовый стеноз пищевода;
• малигнизация (плоскоклеточный рак, аденокарцинома).

В клинической практике наиболее распространены две эндоскопические классификации для хронической и острой формы эзофагита.

Классификация H. Basset различает четыре степени острого эзофагита [3] :

• отёк и гиперемия слизистой оболочки пищевода;
• одиночные эрозии на фоне отёка и гиперемии;
• выраженный отёк и гиперемия слизистой оболочки пищевода, очаги эрозий и кровоточащей слизистой оболочки;
• слизистая оболочка пищевода кровоточит при малейшем прикосновении эндоскопа.

В зависимости от выраженности поражения стенки пищевода хронический эзофагит делят на четыре степени (классификация Савари — Миллера) [9] :

• гиперемия без эрозивных дефектов в дистальных отделах;
• разрозненные мелкие эрозивные дефекты слизистой;
• эрозии слизистой сливаются друг с другом;
• язвенное поражение слизистой, стеноз.

При рефлюкс-эзофагите (ГЭРБ) используется Лос-Анджелесская классификация [4] :

• Тип A: Одно и/или несколько изменений слизистой оболочки (эрозия) длиной до 5 мм в пределах складки.
• Тип B: Одно и/или несколько изменений слизистой оболочки (эрозия) длиной более 5 мм в пределах складки.
• Тип C: Изменения слизистой оболочки, переходящие на две и более складки, занимающие менее 75 % окружности.
• Тип D: Изменения слизистой оболочки, переходящие на две и более складки, занимающие 75 % и более окружности.

Стадии эзофагита:

1. Поражающий фактор приводит к повреждению слизистой оболочки.
2. Развивается воспаление.
3. Происходит регенерация. При хроническом эзофагите слизистая оболочка полностью не восстанавливается.

Стадии повторяются и приводят к развитию осложнений.

Осложнения эзофагита

Самые тяжёлые осложнения развиваются при остром эзофагите [11] . К ним относятся:

• Кровотечение — возникает при повреждении крупного сосуда слизистой оболочки.
• Перфорация с развитием медиастинита — гнойного расплавления жировой клетчатки и лимфоузлов средостения. Развивается при сквозном разрушении стенки пищевода и попадании внутрь грудной клетки содержимого пищевода, в котором всегда присутствуют бактерии.
• Образование стриктуры — замещение мышечного слоя стенки пищевода на рубцовую соединительную ткань, неспособную растягиваться и сокращаться.

При длительном течении хронического эзофагита (чаще при рефлюкс-эзофагите) развиваются следующие осложнения:

• Пищевод Барретта — заболевание, при котором многослойный плоский эпителий пищевода замещается цилиндрическим эпителием более чем на 1 см от границы перехода слизистой пищевода в желудок.

• Ларингит, аспирационная пневмония и бронхоспазм — как результат заброса агрессивного желудочного содержимого до уровня гортаноглотки с затеканием в трахею и бронхи.
• Потеря веса и истощение.
• Задержка физического развития и апноэ — развивается у детей в возрасте до трёх лет.

Одним из наиболее опасных осложнений эзофагита является развитие рака пищевода — аденокарциномы.

Диагностика эзофагита

Общий осмотр пациента не даёт результатов, так как эзофагит не имеет внешних проявлений. Лабораторные методы также неинформативны, они помогут только выявить осложнение заболевания — кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. При подозрении на иммуносупрессию пациенты сдают развёрнутый клинический анализ крови и тесты на ВИЧ.

Для диагностики эзофагита применяют инструментальные методы:

1. Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) с биопсией пищевода и гистологическим исследованием биоптатов (материала, полученного путём биопсии) для исключения пищевода Баррета и аденокарцномы пищевода, а также эозинофильного эзофагита [3] [5] [6] [7] .

2. Рентгенологическое исследование пищевода и желудка с контрастом барием [11] .

3. Внутрипищеводная суточная рН-метрия или рН-импедансометрия — применяется в основном у пациентов с ГЭРБ [3] [5] .

4. Пищеводная манометрия — измерение давления внутри просвета пищевода при помощи специального зонда с оценкой силы и частоты сокращений мышечного слоя пищеводной стенки. Применяется при ГЭРБ [5] .

Вспомогательные методы:

• комплексное ультразвуковое исследование (УЗИ) внутренних органов;
• электрокардиография.

Ведущими методами диагностики является ЭГДС и рентгенологическое исследование пищевода. При этом рентгенографическое исследование пищевода с барием и эндоскопия верхних отделов ЖКТ дополняют друг друга, а не конкурируют.

Лечение эзофагита

Лечение эзофагита зависит от типа и причины заболевания. Чаще применяется медикаментозная терапия.

Консервативное лечение

Лечение рефлюкс-эзофагита:

• Н2-гистаминовые блокаторы — блокируют Н2-гистаминовые рецепторы слизистой желудка, в результате чего снижается образование соляной кислоты под действием протонной помпы (фермента, который контролирует образование соляной кислоты клетками желудка).
• Ингибиторы протонной помпы (ИПП) — прямое блокирование фермента.
• Прокинетики — препараты, которые повышают тонус нижнего пищеводного сфинктера. Стимулируют перистальтическую активность нижней части пищевода, что снижает частоту и продолжительность рефлюксов.
• Изменение образа жизни — снижение веса, подъём изголовья кровати пациентами с ночными симптомами кашля, охриплостью и болями в горле, исключение из рациона жирной и острой пищи, шоколада, газированных напитков, отказ от курения и употребления алкоголя.

При лекарственном эзофагите — отмена препарата или замена на лекарства без побочных эффектов. Таблетки следует запивать не менее чем 100-150 мл воды и оставаться в вертикальном положении 30 минут после их приёма.

При лечении эозинофильного эзофагита и подозрении на пищевую аллергию последовательно исключают различные продукты питания — потенциальные аллергены.

Лечение инфекционного эзофагита направлено на подавление возбудителя и зависит от его природы (грибы, бактерии, вирусы):

• грибковый эзофагит — применяют наружные, оральные или парентеральные противогрибковые средства;
• эзофагит, вызванный вирусом простого герпеса (ВПГ), — «Ацикловир», «Фоскарнет» (для случаев, устойчивых к ацикловиру) или «Фамцикловир»;
• ВИЧ-эзофагит — пероральные кортикостероиды в сочетании с антиретровирусной терапией;
• эзофагит, вызванный вирусом Эпштейна-Барра (ВЭБ) — «Ацикловир»;
• туберкулёзный эзофагит — стандартная противотуберкулёзная терапия;
• бактериальный эзофагит — бета-лактамные антибиотики широкого спектра действия или аминогликозиды, терапию корректируют по мере необходимости.

Лечение других типов эзофагита зависит от основного заболевания, которое привело к патологии. Распространённые варианты лечения:

• болезнь Бехчета с развитием эзофагита — длительная терапия кортикостероидами в сочетании с «Хлорамбуцилом» или «Азатиоприном»;
• воспалительные заболевания кишечника, сопровождающиеся эзофагитом, — кортикостероиды;
• эозинофильный эзофагит — исключение причинных аллергенов из диеты, кортикостероиды [1][2][5][6][7][8][11] .

Диета

При эзофагите нежелательно употреблять жирную и острую пищу, кофе, газировку, шоколад, горячие напитки и блюда с температурой более 40 °С.

Хирургическое лечение

Операции при эзофагите, как правило, не проводятся. Их выполняют, только если не помогло медикаментозное лечение и развились осложнения.

К таким операциям относятся:

• фундопликация — хирургическая процедура, при которой дно желудка оборачивают вокруг пищевода, предотвращает кислотный рефлюкс;
• дилатация и бужирование — операции по восстановлению просвета пищевода, применяются при стриктурах (сужениях просвета);
• радиочастотная абляция (РЧА) — воздействие на слизистую оболочку пищевода радиоволнами, проводится при пищеводе Барретта.

При метастатическом раке пищевода с эзофагитом применяется лучевая терапия в сочетании с паллиативным стентированием.

Прогноз. Профилактика

При своевременной диагностике и правильном лечении прогноз положительный, но на него влияет тяжесть основного заболевания и развитие осложнений.

При появлении осложнений прогноз становится неблагоприятным. Пищевод Барретта является предраковым состоянием и приводит к аденокарциноме пищевода. При развитии стенозов и стриктур пищевода поступление пищи в желудок нарушается, что вызывает истощение и потерю веса с исходом в гипотрофию.

При тяжёлых формах эзофагита могут развиваться такие осложнения, как кровотечение и перфорация. Прогноз при этом крайне неблагоприятный, возможен летальный исход.

Профилактика эзофагита сводится к исключению или ограничению факторов, повреждающих слизистую оболочку пищевода.

Изменения образа жизни и питания — важные составляющие лечения и профилактики эзофагита [12] :

• пациенту с избыточным весом при наличии кислотного рефлюкс-эзофагита следует похудеть;
• необходимо правильно питаться — избегать употребления жирной и острой пищи, кофе, газированных напитков, шоколада, не есть перед сном;
• исключить алкоголь, табак;
• при симптомах кислотного рефлюкса (ночной кашель, боль в горле и охриплость голоса) приподнять изголовье кровати на 30-45 ° ;
• пациенту с эозинофильным эзофагитом нельзя есть продукты, на которые у него аллергия;
• не употреблять в пищу горячие напитки и блюда с температурой более 40 ° С.

Источник