Обезболивание и наркоз
Мы считаем абсолютно необходимым, максимально информировать пациентов обо всем, что их ждет во время и после операции. Очень важно, чтобы пациент смог оптимальным образом подготовится к достаточно сложному испытанию — хирургической операции. Ведь не зря говорят — предупрежден, значит вооружен. Многолетний опыт показывает, что только заранее хорошо информированные пациенты переносят операцию легко, быстро поправляются и возвращаются к активной жизни.
Будет ли мне больно во время операции?
Такой вопрос для современной медицины звучит несколько наивно, ведь еще во второй половине XIX века с болью во время хирургической операции было покончено. С тех пор анестезиология (раздел медицинской науки, изучающий различные виды обезболивания и наркоза) проделала колоссальный путь в своем развитии и сегодня располагает всем необходимым, чтобы любая, даже самая сложная и обширная операция прошла для пациента безболезненно, безопасно и комфортно. Однако даже самый осведомленный пациент порой волнуется и задается подобным вопросом: а не будет ли мне больно во время и сразу после операции, когда «отойдет» наркоз? Ответ в этом случае может звучать так: если анестезиолог (специалист по обезболиванию и контролю за состоянием пациента во время операции и в ближайшем послеоперационном периоде) является специалистом высокого класса и выполняет свою работу профессионально, боли во время операции и после окончания действия операционного обезболивания — не будет.
Какие виды обезболивания существуют в современной медицине? При каких операциях используются определенные виды обезболивания?
Обезболивание или анестезия может быть общей и местной. При незначительных по объему операциях (в урологии это многие операции на половом члене и органах мошонки, в гинекологии — незначительные по объему вмешательства на половых губах, влагалище, области наружного отверстия уретры и т.д.), как правило, применяетсяместная анестезия. Она заключается во введении с помощью шприца в зону выполняемой операции или в область периферических нервов, контролирующих болевую чувствительность зоны операции, специального вещества, местного анестетика (лидокаин, ксилокаин, маркаин и др.), которое на время выключает болевую чувствительность. Местная анестезия бывает инфильтрационной (введение анестетика непосредственно в зону разреза и операционных манипуляций), проводниковой (введение анестетика в область крупных нервов, которые обеспечивают болевую чувствительность в зоне операции, однако сами находятся вне этой зоны) и комбинированной. Во время операции под местной анестезией пациент находится в сознании, он видит и слышит все, что происходит в операционной, он также может ощущать все прикосновения хирургов (не боль), а иногда и испытывать незначительные болевые ощущения. Общая анестезия или наркоз (под словом наркоз понимается только общая анестезия с выключением сознания и болевой чувствительности на уровне головного мозга, просторечное выражение «общий наркоз» лишено всякого смысла) заключается во временном выключении центральных зон болевой чувствительности и передачи болевых импульсов в головном или спинном мозге. Наркоз бывает внутривенный и интубационный. При внутривенном наркозе в вену пациента вводится препарат, который вызывает выключение центров болевой чувствительности головного мозга и одновременно выключает сознание пациента, сохраняя, как правило, самостоятельное дыхание. Внутривенный наркоз применяется при малых и средних операциях, когда местная анестезия не может обеспечить надлежащего обезболивания. Данный вид наркоза применяется и по желанию пациента, когда он не хотел бы находиться в сознании во время операции, видеть слышать и ощущать все, что происходит в операционной. Интубационный наркоз заключается в предварительном временном выключении на уровне головного мозга центральной болевой чувствительности и сознания пациента, временной парализации мускулатуры с последующей интубацией (введением в трахею дыхательной трубки) и осуществлением искусственной вентиляции легких (искусственное дыхание) с помощью специальной дыхательной аппаратуры на все время операции. Такой вид наркоза применяется при обширных операциях на органах брюшной и грудной полостей, органах таза и забрюшинного пространства (полостные операции). Подобные операции требуют, чтобы мышцы пациента были расслаблены и непроизвольные или произвольные движения не мешали бы хирургу и были бы полностью исключены. Интубационный наркоз может использоваться и в случаях, когда внутривенный наркоз или местная анестезия могут быть недостаточными для обеспечения надлежащего обезболивания и контроля за состоянием пациента во время средних по объему операций, а также по медицинским показаниям, связанным с наличием некоторых заболеваний оперируемого. Особое место среди методов общего обезболивания занимает спинальная (перидуральная) анестезия (рис. 1), которая заключается во введении в спинномозговой канал местных анестетиков различной продолжительности действия (лидокаин, ксилокаин, маркаин и др.), что приводит к временному выключению болевой и тактильной чувствительности, а также двигательной функции ниже места введения.
Рис. 1 Выполнение спинальной анестезии врачом анестезиологом.
Спинальная анестезия, как правило, дополняется так называемой внутривенной седатацией (медикаментозный сон) и пациент во время операции спит. Данный вид анестезии применяется при различных операциях на органах таза и наружных половых органах.
Каковы особенности выхода пациента из различных видов анестезии и ближайшего послеоперационного периода? Что нужно сделать для быстрейшего восстановления и выздоровления пациента после операции?
Очень часто пациенты интересуются, что будет с ними, и как они себя будут чувствовать, когда действие анестезии пройдет? Конечно же, это зависит и от вида применявшегося обезболивания, и от вида и объема операции, а также от общего состояния и индивидуальных особенностей болевой чувствительности пациента. После прекращения действия местной анестезии, после малых операций, пациенты, как правило, испытывают незначительную боль в зоне операционной раны (место операционной травмы не может не болеть). Для снятия этих болей обычно достаточно принять ненаркотический анальгетик (обезболивающее) типа анальгина, ибупрофена или диклофенака (вольтарена). Если действия этих препаратов оказывается не достаточно, применяются более мощные ненаркотические анальгетики — кеторол, трамадол, кетонал и т.п. Обычно послеоперационные боли при малых и средних операциях длятся не более 1 — 2 дней. Если они продолжаются дольше, на это следует обратить внимание лечащего врача. После внутривенного и интубационного наркоза пациенты чувствуют себя как после хорошего и глубокого сна, иногда они помнят причудливые сновидения, изредка испытывают головную боль, отмечают тошноту, в единичных случаях рвоту. После интубационного наркоза ощущается першение и чувство дискомфорта в горле, что связано с нахождением там во время операции дыхательной трубки. Некоторые медикаменты, которые применяются для этих видов наркоза, могут вызвать нарушения дыхания. В связи с этим пациенты находятся в первые часы после операции под пристальным наблюдением медицинского персонала анестезиологической службы (врач анестезиолог, медсестра-анестезистка). Только когда есть абсолютная уверенность в том, что нарушений дыхания быть не может, пациент переводится в обычную палату. После средних по объему, а особенно после больших полостных операций в течение нескольких дней пациента могут беспокоить достаточно интенсивные боли. В этих случаях послеоперационное обезболивание становится важнейшей частью лечения пациента в первые дни после операции. Существует несколько схем послеоперационного обезболивания, которые подбираются строго индивидуально и гарантируют комфортное состояние пациента в первые дни после операции. В раннем послеоперационном периоде после больших полостных операций с целью скорейшего восстановления и выздоровления пациента, следует решить три основные проблемы.
Первая проблема — легочная реабилитация. Часто пациенту бывает трудно глубоко дышать и двигаться в постели. Это может привести к застою в легких и даже к послеоперационной пневмонии (воспаление легких). Чтобы избежать этого, пациента укладывают с несколько приподнятым головным концом, ему рекомендуется двигаться в постели и регулярно (каждые 1 — 2 часа) заниматься дыхательной гимнастикой (вдох с сопротивлением с помощью специального спирометра или выдыхание в баночку с водой).
Вторая распространенная послеоперационная проблема, связанная с длительным нахождением в положении лежа и отсутствием мышечной активности —застой крови в венах голеней, образование тромбов, которые по венам могут попасть в сердце и далее в легочную артерию (тромбоэмболия) и вызвать внезапную смерть. Чтобы предотвратить это грозное осложнение пациенту дают препараты, снижающие свертываемость крови, а также применяется постоянная компрессия (сжатие) голеней с помощью эластичного бинта или, что значительно лучше, имитирующая естественную мышечную активность, переменная компрессия с помощью манжетки специального прибора.
И, наконец, третья важнейшая послеоперационная проблема — реабилитация пищеварительной системы. Известно, что после больших операций, особенно на органах брюшной полости и таза, отмечается временное снижение перистальтики (сократимости) кишечника, которая, как правило, восстанавливается самостоятельно на 2 — 3 сутки после операции. Для ускорения этого процесса пациентам рекомендуется постепенное возвращение к своей обычной диете. В первые сутки после операции дают только пить воду, на вторые сутки разрешают употреблять жидкие питательные продукты (кисели, желе, бульоны), с третьих суток дополняют диету протертыми вареными овощами и рубленым мясом нежирных сортов (молодая говядина). Решению всех трех основных проблем послеоперационного периода способствует ранняя активизация больного. Мы стараемся, чтобы к концу первых суток после обширных полостных операций, пациент сидел в постели или в кресле, а к концу вторых суток встал, самостоятельно умылся и начал ходить по палате. На 3 — 4 сутки после больших полостных операций подавляющее большинство наших пациентов начинает ходить по коридору отделения и готовиться к выписке из стационара.
Почему важно выписаться из стационара как можно раньше?
В больницах, которые достались нам в наследие от советской системы здравоохранения, еще и сегодня послеоперационное ведение больных часто организовано таким образом, что пациенты находятся в стационаре после больших операций от одной до нескольких недель. Многие люди ошибочно полагают, что чем дольше пациент находится в стационаре после операции, тем «полноценнее» он выздоровеет. Исследования, проведенные в ведущих западных странах, показали, что все происходит совсем наоборот. Было доказано, что чем дольше продолжается послеоперационное пребывание пациента в стационаре, тем чаще возникают инфекционные осложнения (нагноение раны), вызванные так называемой госпитальной инфекцией. Стоит заметить, что состояние дел с госпитальной инфекцией в российских стационарах явно оставляет желать лучшего, так что задерживаться в них не стоит. Другой важный аргумент в пользу ранней выписки из стационара лежит в сфере психологии человека и выражается пословицей — дома и стены помогают. В привычных и комфортных домашних условиях — восстановление происходит гораздо быстрее. Необходимым условием ранней выписки из стационара является наличие близких людей, которые могли бы обеспечить пациенту минимально необходимую помощь в домашних условиях. При необходимости к послеоперационным пациентам клиники Андрос медицинский персонал может прибыть на дом.
Важно знать, что в послеоперационном периоде следует сократить или воздерживаться от курения. Это значительно ускорит заживление послеоперационной раны.
УВАЖАЕМЫЕ ПАЦИЕНТЫ! ПОМНИТЕ, ЧТО КВАЛИФИЦИРОВАННОЕ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ И ПОЛНОЦЕННАЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ЯВЛЯЮТСЯ ВАЖНЕЙШИМИ КОМПОНЕНТАМИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ. КЛИНИКА АНДРОС ИМЕЕТ В СВОЕМ ШТАТЕ АНЕСТЕЗИОЛОГА ВЫСШЕЙ КВАЛИФИКАЦИИ, СПОСОБНОГО ПРОВЕСТИ НАРКОЗ ЛЮБОЙ СЛОЖНОСТИ И ОБСЕСПЕЧИТЬ ВЫСОКОПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИООНОЕ ВЕДЕНИЕ И РЕАБИЛИТАЦИЮ ДАЖЕ В САМЫХ СЛОЖНЫХ СЛУЧАЯХ. В КЛИНИКЕ ПРИМЕНЯЮТСЯ НАИБОЛЕЕ ПРОГРЕССИВНЫЕ МЕТОДИКИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ, ПРАКТИКУЕТСЯ РАННЯЯ АКТИВИЗАЦИЯ ПАЦИЕНТОВ, БЫСТРАЯ ВЫПИСКА ИЗ СТАЦИОНАРА. В РЕЗУЛЬТАТЕ ПАЦИЕНТЫ ДАЖЕ ПОСЛЕ САМЫХ СЛОЖНЫХ ОПЕРАЦИЙ (РАДИКАЛЬНАЯ ПРОСТАТЭКТОМИЯ ПРИ РАКЕ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ) ВЫПИСЫВАЮТСЯ ИЗ СТАЦИОНАРА НА 4 — 5 СУТКИ И ЧЕРЕЗ 3 — 4 НЕДЕЛИ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ ВОЗВРАЩАЮТСЯ К АКТИВНОЙ РАБОТЕ.
Источник
Интранаркозное пробуждение
Интранаркозное пробуждение – это непредполагаемое восстановление сознания больного, находящегося под общим наркозом, в ходе хирургического вмешательства. Основными признаками являются расширение зрачков, понижение температуры тела, рост уровня АД. При отсутствии мышечной релаксации возникают непроизвольные движения конечностей, попытки самостоятельного дыхания. Диагностика на фоне применения курареподобных средств затруднена, анестезиолог ориентируется только на реакцию зрачков, расширение которых может происходить по другим причинам. Специфическое лечение включает увеличение дозы наркозного препарата, использование комбинированной тотальной анестезии, изменение способа подачи анестетика.
МКБ-10
Общие сведения
Интранаркозное, или интраоперационное, пробуждение (ИП) – состояние, при котором больной, находящийся под действием наркозных препаратов, приходит в сознание. Встречается в 9-11% случаев нейролептанальгезии и в 0,1-0,7% случаев наркоза, проведенного с применением современных ингаляционных анестетиков. Частота осложнения повышается при введении курареподобных миорелаксантов. У детей ИП развивается в 5-7 раз чаще, чем у взрослых. Восстановление сознания в комплексе с чувствительностью возникает в 1 случае из 3 тысяч. Остальные эпизоды пробуждения болевым синдромом не сопровождаются и нередко не запоминаются пациентом на сознательном уровне.
Причины
Причины пробуждения окончательно не установлены, поскольку не определен точный механизм действия системных анестетиков. Существует несколько предполагаемых механизмов этого осложнения, однако с их помощью невозможно объяснить все случаи данного состояния. По результатам исследований, проведенных с 1950 по 2005 год, восстановление сознания во время операции происходит при наличии следующих предрасполагающих факторов:
- Некачественные или устаревшие препараты. Интранаркозное пробуждение может возникать, если вместо современных наркозных препаратов используются устаревшие средства. Влияние диэтилового эфира в 5 раз слабее эффекта фторотана, сила действия циклопропана в 10 раз превышает гипнотическую способность закиси азота. В эту группу можно отнести и использование медикамента не по назначению. Например, ЗО нельзя употреблять в качестве основного наркоза при объемных вмешательствах.
- Недостаточная доза. Дозировки препаратов рассчитываются по возрасту и весу пациента. Неправильный подбор дозы приводит к раннему выходу из необходимого состояния. Вероятность ИП повышается не только при ошибках в расчете поддерживающего наркоза, но и при недостаточном объеме лекарств, необходимых для обеспечения базисного состояния. Вводный наркоз на риск ИП не влияет.
- Индивидуальная реакция больного. Организм некоторых пациентов недостаточно чувствителен к воздействию анестезирующих средств – медикаменты оказывают необходимый эффект на начальном этапе операции при существенном уменьшении общей продолжительности действия. Риск подобных реакций при использовании наркозных средств и периферических миорелаксантов повышен у представителей негроидной расы.
Патогенез
Механизм развития ИП тесно связан со способом действия гипнотиков на организм. Согласно современным представлениям, молекулы лекарственного средства фиксируются на мембране нервных клеток, нарушая процессы ее деполяризации. Вследствие этого прекращается передача импульса, уменьшается болевая чувствительность. Основное наркозное действие достигается за счет тормозящего влияния препарата на ретикулярную формацию мозга и снижения ее активирующего воздействия на вышележащие отделы.
Интранаркозное пробуждение развивается при ранней деактивации наркотизирующей субстанции или ее недостаточном количестве. Возобновляется передача импульсов, восстанавливается сознание и болевая чувствительность. Психологические переживания и боль становятся причиной выброса стрессовых гормонов, формирования характерной клинической картины. Если чувствительность возвращается полностью, возможны системные нарушения гемодинамики, централизация кровообращения и другие признаки шока.
Классификация
Патология классифицируется по нескольким параметрам. Осложнение разделяют по степени восстановления болевой чувствительности (с полным, неполным, отсутствующим возвращением), длительности течения (кратковременное при быстром определении, долговременное при недиагностированном ИП). Возможно деление по глубине остаточных явлений (выход из III2 до III1 или II стадии). Однако основным параметром, по которому проводится систематизация, является наличие или отсутствие постнаркозной памяти:
- Отсутствие воспоминаний. Интранаркозное восстановление сознания неполное, болевого шока не возникает, впоследствии больной не помнит об этом эпизоде. Об ИП в таком случае можно судить по наличию когнитивных нарушений, изменений в поведении пациента после операции. Подобные явления чаще встречаются у детей, более подверженных влиянию психологического дистресса.
- Постнаркозная память. Больной точно описывает события, происходившие во время работы операционной бригады. Практически всегда частично или полностью восстанавливается чувствительность. Повышается риск развития болевого шока. Встречается в несколько раз реже, чем неосознанное пробуждение с отсутствием воспоминаний.
Симптомы интранаркозного пробуждения
Проявляется в форме признаков, соответствующих выходу пациента на предыдущие стадии наркоза. При III2 стадии, в которой проводится большинство операций, глазные яблоки больного неподвижны, реакция на свет сохранена, роговичный рефлекс отсутствует. Мышечный тонус снижен, дыхание ровное, замедленное, гемодинамика стабильная. Возможно незначительное снижение АД. Кожа нормального цвета, слизистые оболочки влажные. Признаков токсического влияния не наблюдается.
При выходе в III1 стадию спокойный сон сохраняется. Восстанавливается мышечный тонус, некоторые рефлексы. Глазные яблоки начинают совершать замедленные кругообразные движения. Происходит небольшое повышение артериального давления. Гемодинамика стабильная. Глубина на уровне III1 позволяет продолжать операцию, если работа не подразумевает высокотравматичных манипуляций. Во II стадии происходит повышение мышечного тонуса, увеличение АД и частоты пульса. Возможно появление неосознанных или осознанных движений конечностями.
Субъективные рассказы людей, переживших интранаркозное пробуждение, свидетельствуют о том, что больной может слышать разговоры хирургов, понимать, что происходит вокруг. Это является причиной психологической травмы. Ее вероятность повышается, если в ходе работы возникли осложнения, о которых хирурги говорили вслух. Состояние разума спутанное, оглушенное. Наиболее стрессовая ситуация формируется, когда сознание возвращается к пациенту, находящемуся под фармакологической релаксацией и неспособному сообщить о возникшей проблеме.
При использовании миорелаксантов внешние клинические проявления отсутствуют. Курареподобные средства блокируют нервно-мышечную передачу, делают невозможным самостоятельное дыхание и движение. Подобные вмешательства проводятся на фоне искусственной вентиляции легких. Единственным симптомом является реакция зрачков, возможны изменения гемодинамики, присутствующие не во всех случаях. При выходе во вторую стадию наркоза может отмечаться появление признаков самостоятельного дыхания, которые фиксируются аппаратом ИВЛ. Однако в большинстве случаев это заканчивается повторным введением медикаментов, расслабляющих мускулатуру.
Осложнения
К числу осложнений, которые может повлечь за собой интранаркозное пробуждение, относятся болевой шок и послеоперационная психологическая травма. Изменения со стороны психики обнаруживаются в форме неприятных воспоминаний об эпизоде пробуждения, кошмарных сновидений, депрессии. Известны случаи, когда больные совершали суицидальные попытки. Пациенты нуждаются в помощи психотерапевта, способного нивелировать значимость воспоминаний об операции. Особенно ярко последствия проявляются у детей, обладающих высокой чувствительностью и имеющих не до конца сформированную психику.
Болевой (травматический) шок определяется при полном восстановлении болевой чувствительности. При этом нервные импульсы из зоны повреждения перераздражают и истощают ЦНС, способствуют развитию процессов охранительного торможения. Наблюдаются нарушения гемодинамики, а также централизация кровотока, сбои в работе сердца и другие симптомы шокового состояния. Существует высокая вероятность гибели пациента. Предотвратить летальный исход удается при ранней диагностике и определении причин возникших нарушений.
Диагностика
Интранаркозное пробуждение легко диагностируется по клиническим признакам, если больному не вводились миорелаксанты, для определения выхода пациента из сонного состояния дополнительных исследований не требуется. При наличии медикаментозной релаксации определение уровня сознания затруднено. Возникновение реакции зрачков не считается достоверным признаком пробуждения, поскольку это явление часто отмечается при гипоксии, связанной с недостаточной концентрацией кислорода в дыхательной смеси. Используют следующие объективные методы диагностики:
- Электроэнцефалография. Осуществляется ЭЭГ с контролем биспектрального индекса (БИ), который представляет собой цифровое выражение результатов исследования, производимое каждые 30 секунд. Показатель менее 40 подтверждает глубокую гипнотическую стадию. Цифры в пределах 45-60 свидетельствуют о средней глубине угнетения центральной нервной системы. БИ более 60 говорит о недостаточной степени седации.
- Мониторинг. Проводится постоянно с использованием анестезиологического монитора. На экран выводятся показатели пульса, артериального давления, сатурации, температуры тела. Признаком выхода больного из наркоза является увеличение ЧСС, повышение АД. Возможно некоторое снижение температурных значений и сатурации. Если в анамнезе имеется ИБС, появляются признаки ишемии миокарда, вызванной приступом стенокардии (депрессия или элевация сегмента ST, отрицательный зубец T).
Пособие при интранаркозном пробуждении
Основа лечения – увеличение дозы анестетика, позволяющее углубить наркоз до необходимого уровня. Если выбран масочный метод подачи ингаляционного препарата, рекомендуется провести интубацию трахеи и перейти к эндотрахеальному введению медикамента. Это позволит улучшить всасываемость и повысить концентрацию средства в крови без увеличения количества подаваемой смеси. Для быстрого углубления сна могут применяться внутривенные анестетики или тотальная внутривенная анестезия с использованием комбинаций препаратов.
При развитии шоковых состояний начинают противошоковую терапию. Показано введение коллоидных растворов, глюкокортикостероидов, протеолитических ферментов. Поддержание гемодинамики на приемлемом уровне производят путем титрованной подачи прессорных аминов. Для борьбы с метаболическим ацидозом осуществляют инфузии 4% натрия гидрокарбоната. Продолжают ИВЛ с периодическим использованием 100% кислорода для оксигенации тканей головного мозга. Обязателен контроль диуреза, показателей гемодинамики. С интервалом в 20-30 минут выполняют забор крови для лабораторного определения параметров кислотно-щелочного равновесия.
Анальгезия с применением морфина и промедола не показана, поскольку пациент находится в наркозе. Стадия должна соответствовать хирургической III1. Менее глубокое погружение приводит к восстановлению чувствительности и усугублению ситуации, более глубокое – к усилению гемодинамической нестабильности. В тяжелых случаях возможно выведение пациента во II стадию с использованием наркотиков и продолжающейся ИВЛ. При некупирующемся шоке операцию прекращают, рану ушивают, больного переводят в ОРИТ для устранения возникших осложнений.
Прогноз и профилактика
Прогноз при своевременной диагностике благоприятный. Интранаркозное пробуждение, определенное и устраненное на ранних этапах, не оставляет воспоминаний и не приводит к негативным последствиям. Ситуация ухудшается, если сознание больного успевает полностью восстановиться. Это становится причиной появления негативных эмоций, психологической травмы. Наиболее тяжелые последствия возникают у больных с восстановившейся болевой чувствительностью. Прогноз для жизни неблагоприятный вследствие развивающегося травматического шока.
Профилактика целиком ложится на анестезиолога. Следует тщательно проводить сбор анамнеза, учитывая наличие заболеваний наркологического профиля. Наркозависимые и алкозависимые пациенты, а также курильщики табака нуждаются в увеличении дозы анестетика. Перед началом операции необходимо осуществить тщательный расчет дозировок, проверить исправность наркозно-дыхательной аппаратуры. Больным с высоким риском восстановления сознания обеспечивают условия для непрерывной электроэнцефалографии.
Источник