Канцерофобия: когда тревога мешает жить
Может быть, кто-то узнал себя или своих знакомых в истории выше. Канцерофобия — частый страх многих людей. Рак пугает своей непредсказуемостью и отсутствием гарантированного выздоровления. Но на самом деле все зависит от того, на какую информацию мы обращаем внимание. Процент молодых людей внезапно заболевших раком очень мал. Смертность из-за этого заболевания меньше, чем заболеваемость. А скрининг рака с каждым годом позволяет увеличивать выживаемость таких пациентов.
Например, в США с 1991 года по 2015 смертность от рака снизилась на 26% .
К сожалению, эти данные не всегда способны успокоить тревожного человека. Канцерофобия, как и ипохондрия — страх заболеваний, завязаны на базовом чувстве тревоги, которое было у наших предков сотни тысяч лет назад. Доктор психологических наук Роберт Лихи приводит отличный пример про древнего человека, который выжил благодаря своей сильной тревоге в разных ситуациях. И действительно тот, кто быстро убегал от любых подрагивающих кустов или отказывался есть незнакомые ягоды, имел больше шансов, чем его бесстрашные родственники. Сейчас эти навыки нам уже не нужны, но психологическая система не успела перестроиться за столь короткий для эволюции срок. Поэтому, считает Лихи, так много людей страдают тревожными расстройствами, в том числе и канцерофобией.
Как понять, что переживания переходят за рамки обычной тревоги? Канцерофобия имеет свою специфику, но в целом ее можно разобрать по тем же признакам, что и ипохондрию. Во-первых, такие люди оказывают повышенное внимание своему телу, исследуя его на предмет болезни. Из-за повышенной тревожности и восприятия угрозы тело становится более чувствительным. Можно почувствовать реальные физические симптомы: боль в груди, общее состояние недомогания, потливость, дрожь, головные боли, онемение и покалывание. Во-вторых, человек ищет помощи и советов у специалистов или друзей. Как правило, частота консультаций у врачей только возрастает со временем, поскольку люди с тревогой о здоровье стремятся получить как можно больше мнений о состоянии здоровья от разных специалистов. Плюс к этим пунктам, ипохондрик может тратить время на поиски сведений о болезнях или же совсем прекратить взаимодействие с пугающей темой. В этом случае они ведут себя как подруга нашей Ани и перестают изучать любую появляющуюся в их поле зрения информацию.
Все это может сильно ухудшить качество жизни. Поэтому врачи и психологи советуют не запускать такое расстройство, а как можно скорее обратиться к специалистам. Для лечения обычно советуют применять когнитивно-бихевиоральную терапию (КБТ). Рандомизированные исследования доказали ее эффективность при ипохондриальном синдроме. Она может помочь:
- выявить страхи о наличии или возможности рака;
- узнать больше о том, как эти переживания влияют на вас;
- изменить реакцию на ваши ощущения в теле;
- справиться с тревогой и стрессом.
Мы спросили у клинического психолога, как можно было бы справиться с проблемой Ани, нашей вымышленной героини.
Вера Красноперова, клинический психолог,
член Ассоциации когнитивно-бихевиоральных терапевтов
Для начала психотерапевт мог бы предложить ей разобраться, какими мыслями вызвана тревога. Например, в происшествии с животом ситуация «Боль в животе» вызывала эмоцию «страх, тревога», потому что сопровождалась мыслью — «Это может быть серьезное заболевание». Такое восприятие привело к поведению — «Искать в интернете информацию про рак и позвонить подруге». Чуть ниже представлена табличная форма записи этого случая, которая лучше отражает когнитивную модель КБТ, основанную на утверждении, что эмоции вызываются нашими мыслями о ситуации.
Последовавшее дальше поведение — «Искать информацию в интернете и позвонить подруге» кажется логичным, но оно исходит из убеждения, что ситуация была опасна и серьезное заболевание действительно есть. На самом деле, такая реакция может в дальнейшем только закрепить тревогу, что показано в виде цикла.
Охранительное или контролирующие поведение — «звонок подруге» временно снижает тревогу, но в следующий раз, даже при появлении других раздражителей, цикл может вернуться. Пациент будет уверен, что опасность не выдумана и реальна, а значит его тревога оправдана и может помочь ему. В действительности, конечно же, уровень тревоги не соответствует ситуации. Адаптивный ответ — мысль, которая помогает отключить цикл — в случае Ани может звучать как «Процент вероятности возникновения рака у молодой девушки достаточно низкий. А боль в животе скорее может быть показателем желудочно-кишечных проблем, не требующих серьезного лечения».
Канцерофобия может приводить не только к безрассудному поиску информации, но и к полному отказу от нее, как это делает подруга Ани. В этом случае мы видим тот же цикл, только охранительное поведение у пациентов другое — «Избегать информации о раке». Это мешает адекватному восприятию реальности. Человек с таким симптомами просто не захочет принимать участие в скрининговых программах и заботиться о своем здоровье, потому что это повышает его тревогу. Адаптивный ответ для таких пациентов — «Информация не способна вызвать рак. Она может помочь принять верные действия для профилактики заболеваний». Но, конечно, это лишь примеры к выдуманной истории, только работа с психологом поможет точно выделить мысли, вызывающие тревогу, а также найти адаптивные ответы к ним.
Нужно понимать, что КБТ, как и любая другая терапия, не может полностью убрать тревожность. Но благодаря курсу можно научиться самостоятельно анализировать свое поведение и не доводить себя до паники из-за страха.
Важно, чтобы человек мог принимать взвешенные решения о своем здоровье, руководствуясь своим разумом, а не эмоциями. Тогда он сможет адекватно воспринимать информацию о рисках онкологических заболеваний, продумывать план скрининга и не бояться неизвестности.
Источник
Генерализованное тревожное расстройство в практике гастроэнтеролога
Распространенность генерализованного тревожного расстройства в общемедицинской практике достигает 8–10% общего числа больных, что превышает популяционные показатели. Так называемая соматическая тревога, проявляющаяся телесными симптомами, у данной категории больных нередко превалирует над собственно тревожными жалобами. В клинической картине заболевания часто (но реже по сравнению с симптомами нарушения сердечно-сосудистой и дыхательной систем) присутствуют функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта. В связи с этим впервые диагноз генерализованного тревожного расстройства может предположить гастроэнтеролог. В статье рассмотрен механизм соматизации тревоги, проанализированы клинические проявления данного заболевания, а также дифференциальный диагноз генерализованного тревожного и соматоформного расстройств.
Распространенность генерализованного тревожного расстройства в общемедицинской практике достигает 8–10% общего числа больных, что превышает популяционные показатели. Так называемая соматическая тревога, проявляющаяся телесными симптомами, у данной категории больных нередко превалирует над собственно тревожными жалобами. В клинической картине заболевания часто (но реже по сравнению с симптомами нарушения сердечно-сосудистой и дыхательной систем) присутствуют функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта. В связи с этим впервые диагноз генерализованного тревожного расстройства может предположить гастроэнтеролог. В статье рассмотрен механизм соматизации тревоги, проанализированы клинические проявления данного заболевания, а также дифференциальный диагноз генерализованного тревожного и соматоформного расстройств.
Генерализованное тревожное расстройство (ГТР) – состояние, характеризующееся стойкой (не менее шести месяцев) необъяснимой тревогой. Распространенность ГТР в общей популяции – 6,5%, среди пациентов общемедицинской сети – 8–10% [1].
Для понимания диагноза генерализованного тревожного расстройства рассмотрим термины «тревога», «страх», «тревожность» и определим различие между ними.
Тревога – отрицательно окрашенная эмоция, или в более выраженном варианте диффузное ощущение неопределенной угрозы, характер и время реализации которой непредсказуемы. Функция тревоги – предупреждение об опасности и включение механизма мобилизации организма для быстрого достижения адаптации в меняющихся условиях внешней среды.
Страх принципиально отличается от тревоги не только интенсивностью, но и степенью конкретности ощущения: тревога беспредметна, неясна, тогда как страх предельно конкретен и связан с психологически понятной опасностью.
Тревогу следует отличать от тревожности: тревога – состояние в настоящий момент времени, тревожность – индивидуальная психическая особенность, проявляющаяся в склонности человека часто переживать сильную тревогу по незначительному поводу [2].
Все эмоции человека имеют вегетативный компонент. В случае тревоги психологическая часть эмоции только верхушка айсберга. Вегетативные корреляты тревоги не требуют доказательств, они хорошо известны: побледнеть от страха (результат спазма мелких сосудов кожи), задрожать от страха «как осиновый лист» (вследствие возникшего моторного напряжения) и т.д. Вегетативные проявления тревоги называют соматической тревогой. Ее симптомы могут преобладать в статусе пациентов с ГТР или полностью маскировать психическую составляющую тревоги. По этой причине больные не попадают в поле зрения психиатров, а получают лечение в общемедицинской сети, в том числе у гастроэнтерологов, отдавая приоритет соматическим жалобам.
Вопросы диагностики ГТР, дифференциального диагноза и подходов к лечению отражены в Методических рекомендациях Российского общества психиатров [3], а также в Сборнике инструктивно-методических материалов для врачей [4]. Кроме того, опыт клиницистов и исследователей, касающийся данного вопроса, представлен в ряде современных монографий [5–7] .
Тревога – универсальная психофизиологическая реакция на стрессовое воздействие. Это чувство знакомо каждому. У здорового человека тревога является временным ощущением, связанным с угрожающей внешней ситуацией. Физиологическая тревога (иногда ее называют нормальной) психически понятна, продолжительность тревожного состояния зависит от фактора, спровоцировавшего его. Переживая тревогу, человек боится, что может причинить вред, и, как следствие, уделяет больше внимания тому, что тревожит. В результате поведение становится более разумным и эффективным. Данный вид тревоги можно назвать конструктивным, поскольку его функция – определить непроработанные участки жизненной ситуации и изменить поведение. Поэтому в некоторых ситуациях тревожиться полезно. Цель и результат физиологической тревоги – приобретение жизненного опыта и усиление адаптационных возможностей организма.
При физиологической тревоге здорового человека в большей степени выражен психический компонент. Факторами, усиливающими нормальную тревогу, служат высокая степень стрессогенности психотравмирующей ситуации, недостаток информации и дефицит времени для принятия решения. Вегетативные изменения при физиологической тревоге минимальны и не приводят к нарушению адаптации.
Иначе обстоят дела с патологической тревогой, которая ощущается как беспредметное, беспочвенное беспокойство. Чаще она обусловлена внутренними причинами, а психогенный фактор в ряде случаев становится поводом, а не причиной ее появления. Даже если тревога спровоцирована внешними обстоятельствами, ее интенсивность неадекватна ситуации.
Патологическая тревога ассоциируется с длительно существующей опасностью, часто сопровождается страхом, что естественным образом готовит организм к ответу на угрозу и для «спасения» запускает многочисленные вегетативные реакции. Разнообразие и переменчивость длительных вегетативных нарушений приводят к дезадаптации и истощению ресурсов организма.
Тревога у лиц с высоким уровнем личностной тревожности занимает пограничное положение между нормальной и патологической тревогой. Сами больные считают себя эмоциональными, чувствительными, остро реагирующими на обычные жизненные проблемы, мнительными, способными преувеличивать возникающие проблемы. Даже при длительной тревоге они объясняют ее естественной реакцией на происходящее. Колебания интенсивности и длительность тревоги зависят от внешних обстоятельств, но не всегда адекватны им. В таком случае возможен переход тревоги в патологическую форму. В периоды сложных жизненных ситуаций (особенно продолжительных) могут присутствовать выраженные вегетативные дисфункции с соответствующей соматической симптоматикой.
В Международной классификации болезней 10-го пересмотра [8] патологическая тревога нашла отражение в рамках нескольких диагнозов, объединенных в разделе F40–F48 «Невротические, связанные со стрессом, и соматоформные расстройства». В разделе диагнозы дифференцированы следующим образом:
- F40 – тревожно-фобические расстройства;
- F41 – другие тревожные расстройства, в частности: F41.0 – паническое расстройство, F41.1 – генерализованное тревожное расстройство, F41.2 – смешанное тревожное и депрессивное расстройство;
- F42 – обсессивно-компульсивное расстройство;
- F43 – реакция на тяжелый стресс и нарушения адаптации.
Устанавливая диагноз, следует иметь в виду, что разные формы тревожных расстройств в процессе клинической динамики могут переходить одна в другую.
Из упомянутых тревожных расстройств наиболее распространенным в общесоматической практике является генерализованное тревожное расстройство (F41.1).
Чтобы понять суть ГТР, процесс соматизации тревоги необходимо рассмотреть с нейрофизиологической и психологической точек зрения [9, 10]. Тревога – сигнал к опасности, на который организм отвечает каскадом изменений, приводящих его в состояние «боевой готовности». Центральное место в управлении эмоциональными реакциями на физическом уровне занимает вегетативная нервная система. Не случайно ее называют мостом между психикой и телом. Включение активной части вегетативной нервной системы (ее симпатического отдела) готовит тело к спасению, которое может быть достигнуто двумя способами – бегством и нападением. И в том и другом случае первым естественным шагом является повышение тонуса скелетных мышц. Работающие мышцы нуждаются в кислороде: учащается сердцебиение, повышается артериальное давление, углубляется дыхание. При усиленной работе особенно важен сбалансированный внутренний температурный режим. В зависимости от ситуации его урегулирование связано с такими проявлениями, как жар, холодный пот или озноб. Поскольку предполагается интенсивная физическая деятельность, все энергетические ресурсы должны быть направлены на работу скелетных мышц. Организм старается избавиться от «балласта»: гладкие мышцы полых органов резко сокращаются, приводя к позывам, опорожняющим мочевой пузырь и кишечник.
Из сказанного следует, что природа создала удивительную систему нейрофизиологических реакций, обеспечивающих биологическое выживание в случае опасности. Создавая этот шедевр, природа не могла предвидеть дальнейший ход эволюции: непосредственных внешних угроз стало несравненно меньше. Между тем реакция на угрожающую опасность осталась прежней (как у животных и первобытного человека). Организм за счет активизации вегетативных реакций готовится к бегству или ответному нападению [9, 10].
Реакция человека на опасность имеет свои особенности. В отличие от животных у человека более развита кора головного мозга. В формировании «человеческой» тревоги большую роль играет сложная интерпретация опасной ситуации, то есть то, как человек понимает опасность. Это может усилить негатив и при ошибочной трактовке еще больше усилить тревогу («накручивать себя»). В то же время высокоразвитые нервные центры коры головного мозга способны тормозить нижележащие центры, что позволяет организму смягчать проявления интенсивности тревоги и страха. Этот нейрофизиологический механизм лежит в основе эффективной психотерапии тревоги.
Диагностика тревожного расстройства связана с рядом сложностей. Одна из них – упомянутое выше преобладание в клинической картине соматовегетативных нарушений, настраивающих пациента на соматический (серьезный) диагноз. Как показывают клинические наблюдения, на приеме у врача-интерниста больные по разным причинам стараются скрыть тревожное состояние. Определенные трудности связаны и с некоторым различием между психологическим термином тревоги и тревогой, обозначающей в обычной жизни только достаточно интенсивно выраженную негативную эмоцию. В связи с этим пациенты отрицают наличие тревоги и описывают свое состояние менее тревожными словами, которые тем не менее относятся к терминологии тревожного ряда: беспокойство по мелочам или постоянное беспокойство по поводу предполагаемых неудач, дурные предчувствия, «предожидание» опасности, плохая переносимость неопределенности, потребность в преувеличенном контроле, пугливость, раздражительность, напряженность, настороженность, ощущение взвинченности, пребывание на грани срыва, неспособность расслабиться, нарушение сна (чаще трудности засыпания, частые пробуждения, тревожные сновидения).
Проявления эмоций могут меняться, но каждая из них имеет вегетативное сопровождение. Этим объясняется общая вегетативная лабильность больных ГТР – неопределенный дискомфорт во всем теле или его отдельных частях, неприятные ощущения в животе, не достигающие уровня боли, сухость во рту, общее недомогание, ощущение «разбитости». В таком состоянии организм дезадаптирован, вегетативные реакции вступают в конфликт друг с другом, человек не способен к физическому труду.
В отличие от других жалоб слабость и снижение работоспособности практически постоянны. Тревога охватывает весь организм. Это связано с тем, что нервный импульс из симпатической системы, имеющей огромное количество связей и нервных окончаний, распространяется диффузно, по всему телу. Облигатной особенностью соматических проявлений тревоги является их полисистемный характер. Как уже отмечалось, тревога готовит организм к активному ответу на угрожающую ситуацию, задействуются скелетные мышцы, сердечно-сосудистая и дыхательная системы. Это объясняет тот факт, что в клинической картине ГТР доминируют сердечно-сосудистые и дыхательные нарушения. Больные обращаются к кардиологу (с жалобами на неприятные ощущения или боль в области сердца, учащенное сердцебиение, ощущение перебоев в работе сердца, колебания артериального давления), пульмонологу (по поводу ощущения нехватки воздуха, тревожащей неравномерности дыхания, неудовлетворенности вдохом) или неврологу с самыми разнообразными жалобами (боль в мышцах, мышечная скованность, невозможность расслабиться, головная боль напряжения, дрожь в руках и ногах, ощущение онемения, покалывания, мурашек и т.д.).
С вегетативной нервной системой тесно связан желудочно-кишечный тракт, поэтому дисбаланс между ее симпатическим и парасимпатическим отделами не может не влиять на процесс пищеварения (хотя негативное воздействие на сердечно-сосудистую и дыхательную системы отмечается чаще). Проявлениями данных нарушений могут быть любые гастроэнтерологические симптомы: тошнота, сухость во рту, диарея или запор, боль в животе, метеоризм, нарушение аппетита. В связи с этим высокий уровень коморбидности ГТР и заболеваний желудочно-кишечного тракта не вызывает сомнений. В большей степени это касается заболеваний кишечника. По данным ряда авторов [1], около 40% больных синдромом раздраженного кишечника страдают ГТР. Частота тревоги и депрессии у больных синдромом раздраженного кишечника даже выше, чем у пациентов с объективно более тяжелыми воспалительными заболеваниями кишечника [11].
Полноценное гастроэнтерологическое обследование больных ГТР затруднено из-за характерного для них страха перед проведением обязательных зондовых исследований (эзофагогастродуоденоскопия, колоноскопия). Выходом из сложившейся ситуации может стать проведение подобных исследований с применением внутривенной седации.
Желудочно-кишечные расстройства нередко сочетаются с нарушениями в мочевыделительной системе, которые обычно проявляются частыми позывами к мочеиспусканию. Если при этом в клинической картине присутствует субфебрилитет, оба симптома могут быть ошибочно интерпретированы как признаки воспаления.
Таким образом, при установлении диагноза ГТР необходимо учитывать не только продолжительность заболевания (не менее шести месяцев), но и обязательное наличие не менее четырех указанных симптомов.
Дифференциальная диагностика ГТР и соматоформного расстройства весьма затруднительна из-за сходства клинических проявлений этих заболеваний. При тревожном расстройстве в большей степени обращает на себя внимание эмоциональная (психическая) составляющая, тогда как при соматоформном расстройстве – телесные проявления. «Зачатки» соматоформного расстройства проявляются в детстве (трудности пробуждения от сна, капризы при резких переменах погоды, укачивание в транспорте) и в переходном возрасте, характеризующемся повышенными требованиями к адаптации. ГТР часто предшествует стрессовая ситуация, которая не является причиной, но способствует возникновению симптоматики. При ГТР ярче, чем при соматоформном расстройстве, проявляются разнообразные двигательные нарушения, которые неизбежно возникают при невозможности реализации телесного ответа в виде борьбы.
Когнитивные особенности (нарушение концентрации внимания, многословие, непоследовательность изложения, склонность к детализации жалоб) пациентов, охваченных тревогой, затрудняют диалог с врачом. Больше, чем жалобы больного, может дать наблюдение за невербальными признаками тревоги. Речь идет о чрезмерной подвижности, неусидчивости, беспокойных руках и ногах, потребности менять положение тела, сидении на краешке стула, вздрагивании при посторонних звуках, стремлении увеличить дистанцию с собеседником или спрятаться за физическим барьером (закрытая поза, скрещенные руки и ноги, сумка на коленях), избегании взгляда, отрывистой (иногда слишком громкой) речи, усиленной жестикуляции.
Гастроэнтеролог не должен фокусироваться только на нарушениях в работе органов пищеварения (особенно при функциональных заболеваниях пищеварительного тракта). Необходимо оценивать ситуацию с точки зрения общей клинической картины заболевания. При таком подходе частота выявления ГТР может значительно возрасти.
Источник