Депрессия и тревога у кардиологических больных
*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ
Читайте в новом номере
Аффективные нарушения являются одними из наиболее распространенных патологических изменений психической сферы человека. По данным ВОЗ от 2 до 5% населения планеты в разные периоды своей жизни страдают депрессиями и 20–30% среди контингента, наблюдаемого в общей медицинской практике.
Еще больше распространены аффективные расстройства в выборочных группах населения, например, среди соматических больных депрессии встречаются в 19–49%. Аффективные расстройства наиболее распространены среди больных сердечно–сосудистыми заболеваниями.
Е.И. Чазов (2004) подчеркивает увеличение смертности от сердечно–сосудистых заболеваний за период с 1990 по 2003 г. и связывает это, в частности, с высокой распространенностью у таких больных депрессивных расстройств. Некоторыми авторами [Dobbels F. et al., 2000] депрессия рассматривается как независимый фактор риска развития кардиоваскулярных заболеваний.
F. Lasperance (2000) выделяет депрессию в качестве самостоятельного фактора риска повышения смертности после перенесенного инфаркта миокарда. У больных депрессией более чем на 7% в год увеличивается доля повторных коронарных катастроф или вмешательств на сердце [Shiotani I. et al., 2002].
По данным Смулевича А.Б. (2005) распространенность тревожно–депрессивных и панических расстройств у больных артериальной гипертонией составляет 40 и 19% соответственно.
Критерии диагностики депрессивного расстройства предусматривают стойкое (не менее 2 недель) снижение настроения или утрату интереса и удовольствия от любых видов деятельности, изменение в повседневной жизни в виде снижения работоспособности и социальной дезадаптации + изменения в соматической сфере.
Депрессивные состояния у кардиологических больных имеют ряд особенностей:
• амбулаторный уровень расстройств;
• полиморфизм проявлений, наличие коморбидных депрессивному аффекту расстройств: тревоги, астении, простых и социофобий, дереализации, ипохондрии, астенического аутизма, алгий и т.д.;
• анозогнозия своего состояния. Даже находясь в состоянии выраженной депрессии, отмечая подавленное настроение, больные не расценивают это как психическое расстройство, а связывают свое состояние с физическими факторами, обострением соматического заболевания, общей социальной ситуацией.
Наше исследование проводилось на базе Российского Кардиологического научно–производственного комплекса им. А.Л. Мясникова. В течение 1,5 лет к психиатрам, работающим на базе кардиологического комплекса, обратилось 250 человек, находящихся на стационарном лечении. Средний возраст пациентов составил 57,2 года. Среди обследованных пациентов преобладали женщины – 62%, число мужчин соответственно составило 38%.
Среди психических расстройств у наблюдаемой группы больных Кардиологического комплекса преобладало органическое эмоционально–лабильное расстройство (33,5%), тревожное расстройство (36,2%), депрессивные эпизоды, в основном легкой и умеренной степени тяжести (25,4%), ипохондрические расстройства (4,9%). Наблюдались единичные случаи соматогенных психозов у больных, находящихся в блоке интенсивной терапии.
Наблюдавшиеся панические атаки, обсессивно–компульсивные, когнитивные расстройства носили, в основном, коморбидный характер.
Соматическая патология у всех пациентов была представлена ишемической болезнью сердца в сочетании с гипертонической болезнью различной степени тяжести, а также коморбидными им нарушениями ритма сердца.
Таким образом, тревожно–депрессивные расстройства являлись преобладающей психической патологией, в некоторых случаях наблюдались коморбидные ипохондрические расстройства.
Депрессивный фон настроения, который описывался больными как «плохое настроение» не имел выраженных суточных колебаний, но был тесно связан с дополнительными психотравмирующими обстоятельствами. Нередко глубина депрессии увеличивалась к вечеру.
Одним из признаков депрессии являлось отношение больных к собственному состоянию здоровья. В этом плане большое значение имела высокая гипергнозия – высокая субъективная значимость переживаний телесного неблагополучия.
Отмечалась выраженная аффективная насыщенность переживаний, относящихся к соматической сфере, их специфический чувственный оттенок. Свои ощущения больные сводили к болям в области сердца и другим проявлениям физического дискомфорта, что заставляло их обращаться к врачам общей практики за лечебной помощью. Боли носили упорный характер, не соответствовали тяжести объективной соматической патологии. С трудом купировались анальгетиками.
Очень характерны нарушения сна, которые лишены каких–либо клинических закономерностей. Это и трудности засыпания, неожиданные пробуждения по ночам, задержки утреннего пробуждения, тяжелые, устрашающие сновидения со страхами. Сон не приносил отдыха, отмечалось ощущение утренней разбитости, утомленности, которая оставалась на протяжении всего дня, несколько уменьшаясь к вечеру.
Больные с тревожными расстройствами связывали свои жалобы с физическим недомоганием. Депрессивный аффект нередко сочетался с возбудимостью, раздражительностью, гневливостью, которые выявлялись в любой бытовой и служебной ситуации. Реакция на бытовые ситуации принимали гипертрофированный характер, излишне драматизировались, вызывала длительный отрицательный аффект. Характерно и ощущение своей психической несостоятельности: снижение памяти, трудности сосредоточения, снижение продуктивности в работе, сочетающиеся с физической истощаемостью.
Чаще всего когнитивным содержанием тревоги становилось беспокойство за свое благополучие в будущем. Больные постоянно опасались возможности возникновения в дальнейшем тяжелых соматических заболеваний, таких как инфаркт, инсульт. Иногда эти опасения достигали степени фобий.
Ипохондрические расстройства, как правило, имели место на фоне депрессивных аффективных нарушений, соответствующих содержанию соматического неблагополучия в представлениях больного. Наряду с реальными жалобами на нарушение сердечного ритма, сосудистой гипертензии, упорных головных болей, больные предъявляли ряд ощущений неопределенного характера, непереносимых болевых синдромов, парестезий. Поддерживали ипохондрические переживания и астенические расстройства.
Больные с трудом переносили любые нагрузки. Отмечалась гиперестезия к звукам, свету, ограничительное поведение. Астения еще больше увеличивалась, если появлялись дополнительные нагрузки, которые не было сил преодолеть. Запас энергетических возможностей у таких пациентов крайне ограничен.
Внешне больные выглядели подавленными. Моторная заторможенность выражена умеренно, так же как и замедленность ассоциативных процессов. В ряде случаев отмечалось снижение аппетита.
Все это, с точки зрения больных, свидетельствовало о хроническом, проградиентном неизлечимом заболевании. В большинстве случаев пациенты были не удовлетворены лечебной помощью, считали, что их заболевание не распознается медицинскими работниками. Часто депрессивный аффект приобретал гневливо–злобный оттенок, направленный на врачей и медицинский персонал. Больные жили в мире своих реальных и мнимых заболеваний, требовали все новых и новых обследований и консультаций.
Все это требует комплексного подхода к лечению и реабилитации пациентов кардиологического стационара, использования как кардиотропных, так и психотропных средств.
На базе РКНПК им. А.Л. Мясникова было проведено краткосрочное исследование эффективности антидепрессанта Золофт (оригинальный сертралин), производимого фармацевтической компанией Pfizer, при лечении тревожно–депрессивных расстройств у больных, находящихся на стационарном лечении в кардиологической клинике.
Цель исследования
Анализ эффективности и безопасности Золофта (сертралина) при лечении депрессивных и тревожных расстройств у кардиологических больных.
Золофт (сертралин) – специфический ингибитор обратного захвата серотонина, оказывающий очень слабое влияние на обратный захват норадреналина и допамина, не оказывает стимулирующего, седативного или антихолинергического действия, и, что особенно важно, не обладает кардиотоксичностью.
Благодаря селективному угнетению захвата ионотропных рецепторов для серотонина (5–НТ) сертралин не усиливает котехоламинергическую активность. Сертралин не обладает сродством к мускариновым холинорецепторам, серотониновым, допаминовым, бензодиазепиновым и адренорецепторам.
В отличие от трициклических антидепрессантов при лечении сертралином не происходит увеличение массы тела. В некоторых случаях она даже снижается, что особенно важно в кардиологической клинике, т.к. избыточный вес является значимым фактором риска возникновения и неблагоприятного прогноза течения сердечно–сосудистых заболеваний. Сертралин не вызывает физической и психологической зависимости.
В группу пациентов, состоявшую из 30 человек, были включены больные ишемической болезнью сердца с сопутствующей артериальной гипертонией. Выраженность депрессивных расстройств составляла от 21 до 25 баллов по шкале Гамильтона, у 22–х пациентов отмечалась коморбидная тревога. Все они получали Золофт в дозе 50 мг в сутки. При этом 1/3 больных принимала ранее психотропные средства (транквилизаторы, ноотропы, реже антидепрессанты) без выраженного эффекта. На период исследования применялся только сертралин, другие психотропные препараты были отменены не менее чем за 5 дней до начала исследования.
Методы исследования
Терапия сертралином проводилась на протяжении 4–х недель. В исследовании использовались шкалы депрессии и тревоги Гамильтона, шкала общего клинического впечатления (CGI), шкалы оценки побочных действий.
Соматическое состояние пациентов оценивалось кардиологом с использованием, параклинических исследований (ЭКГ, суточное мониторирование ЭКГ, УЗИ сердца, показатели АД, биохимический анализ крови).
Закончили исследование 28 больных в возрасте от 35 до 70 лет. Из них 18 женщин и 10 мужчин. Двое больных не смогли завершить лечение из–за развившихся побочных эффектов. У одного пациента появилась тошнота, другой жаловался на мышечную слабость и головокружение.
Результаты исследования
У больных, принимавших сертралин, уже к концу первой недели терапии наблюдалось значительное улучшение состояния, а на четвертой – стойкая ремиссия.
Пациенты отмечали повышение фона настроения, нормализацию сна. Значительно уменьшилась раздражительность, слезливость.
Наиболее терапевтически лабильным оказался тревожный аффект. Больные отмечали, что они меньше волнуются по пустякам, изменялся темп речи, психическая и физическая гиперестезия. Уменьшились и симптомы соматической тревоги, что проявлялось в редукции неприятных ощущений в грудной клетке (чувство тяжести, давления, нарушении ритма сердца), что не было связано с объективной картиной сердечного заболевания.
На 3–4 неделе терапии обнаружили тенденцию к обратному развитию поведенческих расстройств: больные начинали более адекватно оценивать свое состояние, уменьшалась ипохондрическая фиксация. Они с меньшей охваченностью рассуждали о своем соматическом неблагополучии. Появлялась возможность и желание поддерживать контакт. На этом этапе терапии у больных появлялась активность, уменьшались апатические явления.
К концу терапии уменьшились когнитивные проявления: больные отмечали улучшение памяти, внимания.
На фоне редукции депрессивных расстройств, снизилась выраженность астенических проявлений.
У больных значительно уменьшилась слабость и утомляемость. Повысилась активность, работоспособность и переносимость физических нагрузок, появилось чувство бодрости. Такие нарушения сна как трудности засыпания, частые пробуждения, отсутствие ощущения отдыха после сна нормализовались. Исчезла повышенная истощаемость, гиперакузия и другие явления гиперестезии. Устранились подавленность, беспокойство и слезливость по незначительному поводу. Тревожные реакции на неблагоприятную ситуацию приобрели адекватный характер. Психопатоподобные формы реакций в виде раздражительности, гневливости снизились по амплитуде и частоте.
Проведенное исследование подтвердило мнение о высокой эффективности и безопасности терапии Золофтом (компания Pfizer) при лечении депрессивных и тревожных расстройств у кардиологических больных.
Полученные результаты об эффективной дозе Золофта представляют значительный интерес. Так было показано, что препарат достаточно эффективен в минимальной суточной дозе 50 мг, эффективность Золофта не зависит от возраста пациента.
В процессе лечения Золофтом получены достоверные данные об улучшении показателей качества жизни пациентов. Большинство из них, после проведенного лечения вернулись к работе, принимали активное участие в жизни семьи, расширили круг общения.
Побочные эффекты при приеме Золофта встречаются редко и выраженность их незначительная.
Опыт применения антидепрессантов, в частности Золофта, при лечении депрессии и тревоги у больных кардиологического стационара показывает эффективность комплексного подхода к лечению данной группы пациентов, необходимость взаимодействия врачей различных специальностей, в частности кардиологов и психиатров в разработке методов терапии и реабилитации больных.
Литература
1. Александровский Ю.А., Ромасенко Л.В. Психолого–психиатрические подходы к профилактике и лечению сердечно–сосудистых заболеваний // Вестник РАМН, М., 2003, №12., с.24–29.
2. Вайнштейн И.И., СимоновП.В. Эмоциогенные структуры и сердце. М.: Наука.1979. С. 96
3. Ромасенко Л.В., Хлебникова Л.Ю. Типология депрессий в условиях терапевтического стационара // Российский психиатрический журнал. М.–2003.–№3, с. 30–33.
4. Смулевич А.Б., Сыркин А.Л. Психокардиология // М., 2005., С.777.
5. Чазов Е.И. Психосоциальные факторы как риск возникновения сердечно–сосудистых заболеваний // Легкое сердце.,М.,2004.,№3.,с. 2–4.
6. Lesperance F Frasure–Smith N Depression in patients with cardial disease: a practical review// J Psychosom. Res.,2000, №48., Pp.379–391.
7. Tzivoni D; Gavish A; Benhorin J; Keren A; Stern S Myocardial ischemia during daily activities and stress. Am J Cardiol 1986 Aug 15;58(4):47B–50B
Источник
Влияние тревожных расстройств на течение ишемической болезни сердца
*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ
Читайте в новом номере
По данным Всемирной организации здравоохранения, в Российской Федерации смертность от сердечно–сосудистых заболеваний остается самой высокой по сравнению с экономически развитыми странами как среди мужчин, так и среди женщин (рис. 1, 2) [7]. За последние годы распространенность основных факторов риска сердечно–сосудистых заболеваний в России существенно не изменилась, в то же время уровень эмоционального стресса существенно увеличился [3]. Рост психосоциального стресса в популяции сопровождается повышением уровня эмоциональной напряженности, тревожности среди населения [2]. Распространенность тревожных расстройств в популяции, по данным разных авторов, колеблется от 3 до 30% [1,5]. Тревожность повышается после перенесенной психической травмы, при острых и хронических соматических заболеваниях и при нервно–психических заболеваниях. Таким образом, выраженность тревоги и уровень тревожности, отражающие степень неблагополучия личности, могут быть своеобразным маркером хронического психологического стресса. При возрастании уровня тревоги отмечается изменение активности симпато–адреналовой, гипоталамо–гипофизарно–надпочечниковой и ренин–ангиотензин–альдостероновой систем организма, что закономерно сопровождается изменением углеводного, белкового, липидного обмена, прокоагулянтными сдвигами гемостаза, нарушением функции эндотелия сосудов [4]. Все эти нарушения могут приводить к усилению прогрессирования атеросклероза, повышению тонуса коронарных сосудов, увеличению нестабильности атеросклеротических бляшек, склонности к тромбообразованию и способствовать утяжелению течения ишемической болезни сердца (ИБС) [5]. Вместе с тем особенности влияния тревожных расстройств на течение ИБС и качество жизни изучены недостаточно.
Цель работы: изучить особенности течения ИБС у больных с различным уровнем тревожности.
Обследован 121 больной, страдающий ишемической болезнью сердца, и 25 практически здоровых лиц. Характеристика выборки представлена в таблице 1.
Как видно из представленных данных, группа здоровых и больных ИБС не различалась по возрасту и полу. Вместе с тем у пациентов с ИБС были достоверно выше масса тела, уровень холестерина, триглицеридов и глюкозы плазмы крови.
Больным проведено общеклиническое обследование, нагрузочные пробы, эхокардиография в М– и В–режиме. Выраженность болевого синдрома оценивали по визуально–аналоговой шкале (ВАШ). Качество жизни – по Сиэтлскому опроснику. Психологическое тестирование проводили по анкете Спилбергера для изучения уровня реактивной и личностной тревожности. При количестве баллов 30 и менее считали низким уровень тревожности, 31–45 баллов – средним, 46 баллов и выше – высоким. Выраженность тревоги оценивали по госпитальной шкале тревоги и депрессии – ГШТД (показатель ?7 баллов считали нормой, 8–10 баллов – субклинический уровень тревоги, 11 баллов и более – клинически выраженный уровень тревоги). Характерологические особенности личности изучали по тесту СМОЛ. Результаты подвергали статистической обработке. Достоверность различий между выборками оценивали с применением t – критерия Стьюдента, при необходимости, критерия Манна–Уитни с применением статистического пакета «Exсel 2000» и «Statistica 5,0».
Как видно из рисунка 3, уровень тревоги в группе больных ИБС был в 2 раза выше, чем у здоровых и составил соответственно 8,4±0,3 и 4,1±0,5 балла по ГШТД (р 
Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.
Источник