Автор статьи — в прошлом сотрудник паллиативной службы, которая курирует умирающих на дому. Он был поражен тем, как спокойно многие люди смотрят в лицо собственной смерти.
Когда начинается умирание? В какой момент человек начинает свой путь к смерти?
Умирание начинается задолго до того, как мы появимся на свет. Оно закладывается еще в утробе, в скоплении клеток, из которого формируется будущий ребёнок. Некоторые клетки лишние, и они должны освободить место для новых. Только так смогут появиться органы ребенка. Именно за счет этого почек только две, а пальцев на руке — только десять. В геноме каждой клетки уже заложены программы, которые действуют как своеобразная «катапульта». Она включается в тот момент, когда клетка становится ненужной или опасной для организма. В этом случае клетка добровольно уничтожает саму себя.
Становление человека — это процесс, в котором участвуют как жизнь, так и смерть. По словам доктора паллиативной медицины Жана-Доменико Боразио, смерть — это «необходимое условие для того, чтобы мы в принципе могли появиться на свет как жизнеспособные организмы».
«Что нам известно доподлинно, так это то, что человек не умирает внезапно, в одночасье» –
Жан-Доменико Боразио, врач паллиативной помощи
Смерть вездесуща — но, появившись на свет, мы забываем об этом.
И, если всё хорошо, то смерть снова появится в нашей жизни только через несколько десятков лет. Нередко это будет заболевание, которое нельзя вылечить: рак, болезнь сердца или заболевание почек, из-за которого они больше не могут очищать кровь. И вот тогда начинается процесс умирания.
«Что нам известно доподлинно, так это то, что человек не умирает внезапно, в одночасье. Органы человеческого тела прекращают функционировать постепенно, не все одновременно, а затем в какой-то момент их работа прекращается» — рассказывает доктор Боразио.
В результате цепной реакции перестают работать печень, почки, лёгкие и сердце.
Заболевания бывают самые различные, однако в конце жизни всё всегда идёт по одной и той же схеме: сердце прекращает биться, останавливается дыхание и в последнюю очередь угасает сознание.
При этом очень трудно разделить работу сердца и головного мозга. Если сердце перестает качать кровь, насыщенную кислородом, клетки мозга начинают гибнуть уже через несколько секунд. А через несколько минут наступает смерть мозга: на ЭЭГ в этот момент будет видна прямая линия вместо привычных кривых и зубцов. Перестают работать и рефлексы, которыми управляют глубинные отделы мозга, ответственные за дыхание, глотание и сознание. Таким образом, когда сердце останавливается, вслед за ним прекращает свою работу и головной мозг.
Бывает и наоборот. В головном мозге находятся центры, которые регулируют все жизненно важные функции: кровяное давление, работу сердца, дыхание. Если произойдет повреждение этих центров — дыхание прекратится, сердечный ритм нарушится. Часто такое повреждение наступает, когда в результате автокатастрофы или несчастного случая резко повышается внутричерепное давление. Кости черепа твёрдые, поэтому при сильном ударе мягкие ткани мозга выдавливаются в единственное естественное отверстие, которое есть в черепе, — большое затылочное отверстие. Через него полость черепа сообщается с позвоночным каналом (спинной мозг переходит в ствол головного мозга). Если ствол мозга пережат или повреждён, человек умирает.
Однозначных признаков нет, но есть общие закономерности
Последние годы, месяцы и дни жизни умирающие проживают по-разному.
«Процесс умирания очень индивидуален», — рассказывает Лукас Радбрух, президент Немецкого общества паллиативной медицины и профессор Университетской клиники Бонна.
Часто он длится месяцы и даже годы.
Медики разделяют умирание на три стадии: в начале наступает «терминальная» стадия, которая продолжается один-два года. В это время постепенно снижается функционирование отдельных внутренних органов, умирающий всё чаще испытывает усталость. Затем следует «предфинальная» стадия, которая может длиться несколько недель или месяцев. В это время появляются такие симптомы, как одышка и боль. И, наконец, «финальная» стадия — последние дни. Больной перестаёт есть и пить и медленно угасает.
«Важно помнить, что такое разделение умирания на этапы — не более чем условность» — отмечает Радбрух. Оно важно для обеспечения лечения и ухода, но не даёт точной картины, «не помогает определить, когда больной умрёт».
«Раньше считалось, что о приближении смерти свидетельствует бледность кожи в области носогубного треугольника» — говорит Радбрух. Но это тоже ненадёжный признак.
Сейчас исследования, которые позволяют точно определить время смерти, находятся на начальной стадии. Некоторые ученые исследуют пробы крови на наличие маркеров, при помощи которых можно будет рассчитать оставшуюся продолжительность жизни. По словам Радбруха, лучше всего спросить лечащего врача: удивилась бы она, если бы узнала, что больной умер этой ночью или на будущих выходных? Если врач скажет, что не удивлена, — значит, пора готовиться к смерти.
Часть 2. Предсмертный хрип
Несмотря на то, что умирание — процесс строго индивидуальный, есть определённые физические изменения, общие для большинства пациентов (Palliative Care Review: Plonk&Arnold, 2005).
По мере приближения к смерти схожих черт всё больше, хотя причина смерти может быть разной. Умирающие обессилены, дышат с трудом и испытывают боль. Дыхание меняется: сначала оно становится неглубоким, затем — прерывистым, однако через некоторое время умирающий снова может сделать глубокий вдох.
Врачи предполагают, что к этому моменту центры мозга, отвечающие за дыхание, уже поражены. Они с опозданием реагируют на наличие в крови углекислого газа, позволяя ему накопиться в большом количестве. В некоторых случаях при дыхании возникают шумы, один из них раньше носил название «предсмертного хрипа». Из-за невозможности отхаркивания и откашливания в глотке и бронхах скапливается секрет, который влияет на прохождение воздушного потока при дыхании.
Предсмертные хрипы — это нередко ужасный звук, однако нет никаких данных о том, что умирающий в этот момент страдает. То же самое касается повышения уровня углекислого газа в крови — предполагается, что это оказывает скорее успокаивающее и усыпляющее действие. Предсмертный хрип (как следует из названия) свидетельствует о том, что смерть близка (American Journal of Hospice and Palliative Medicine: Morita et al, 1998). Когда остаётся совсем немного времени, хрипы могут стать неконтролируемыми.
Кроме того, в последние дни и часы перед смертью наблюдаются изменения в кровообращении. Организм пытается доставить то небольшое количество кислорода, которое сердце ещё в состоянии прокачать с кровью, к жизненно важным органам. «Пульс слабеет и часто едва прощупывается, руки холодеют, а губы могут посинеть, — объясняет Лукас Радбрух. — Это стрессовая реакция». В некоторых случаях сердце начинает биться быстрее, а давление падает, может даже появиться небольшая лихорадка.
Когда сознание меркнет
Радбрух говорит: «Кто-то до последнего вздоха остаётся в сознании. Другой может испытывать беспокойство и даже галлюцинации. А третий просто тихо угасает».
Причин для таких изменений достаточно. С одной стороны, вследствие неравномерного притока крови и кислорода нарушается метаболизм головного мозга. С другой стороны, некоторые органы перестают работать, и из-за этого в крови накапливаются токсичные вещества. Например, мочевина, которая выводится через почки, может в больших концентрациях повреждать нервные клетки. (Но и от этого умирающий не страдает. Забытье, вызванное высокой концентрацией мочевины в крови, схоже с наркозом — человеку не больно, даже приятно.)
Кроме мочевины, в крови умирающего в большом количестве накапливаются кетоновые тела, которые тоже воздействуют на сознание человека. Они вырабатываются из жира и в условиях дефицита энергии используются организмом как заменитель глюкозы, необходимой для питания головного мозга и мышц. Именно это и происходит при умирании: человек перестает есть, но не испытывает чувства голода (JAMA: McCann et al., 1994).
Умирая, многие пациенты тихо угасают или, напротив, возбуждены и что-то взволнованно шепчут. Может сложиться впечатление, что они уже покинули этот мир, однако несмотря на это, «мы должны относиться к умирающим так, как будто они всё понимают», — подчеркивает Лукас Радбрух. «Нам точно не известно, как много они способны воспринять».
Многие пациенты продолжали воспринимать происходящее даже после остановки сердца. Об этом свидетельствуют результаты крупного исследования. Учёные опросили 140 человек из Великобритании, Австрии и США, переживших остановку сердца. Девять процентов опрошенных сообщили, что испытали околосмертные переживания: чувствовали страх, видели свет или членов семьи.
Двое из опрошенных помнили процесс собственного реанимирования. Один из них рассказывал о том, что наблюдал за действиями врачей сверху, из угла комнаты. Он помнит, что врачи включили дефибриллятор и пытались «запустить» сердце, заставить его снова биться в нужном ритме. И это совпадало с тем, что происходило в действительности. Интересно, что больной пришёл в сознание только через несколько минут после остановки сердца.
Когда сердце останавливается и перестаёт снабжать головной мозг кислородом, нервные клетки гибнут не сразу. Напротив, их активность резко возрастает. Об этом сообщают учёные, которые исследовали электрическую активность мозга у лабораторных крыс (мозг крысы во многом схож с мозгом человека). Через несколько минут после того, как у грызунов переставало биться сердце, можно было наблюдать всплеск электрической активности — исключительно сильный. «Это может объяснить, почему воспоминания больных, переживших клиническую смерть, настолько реальные и точные», — пишет один из авторов исследования, анестезиолог Джордж Машур (George Mashour) из Медицинской школы при Мичиганском университете.
Когда останавливается сердце, в головном мозге происходит настоящий «фейерверк». Нервные клетки выбрасывают колоссальное количество норадреналина, который воздействует на лобные доли мозга и обостряет внимание. Также происходит выброс серотонина, поэтому возможны галлюцинации и мистические озарения. И в самый последний момент из среднего мозга поступает дофамин. Он отвечает за чувство удовлетворения, дарит ощущение тепла и радости. Возможно, даже счастья.
Оригинал интервью — на ZEIT ONLINE.
Благодарим волонтёра фонда «Вера» Вениамина Сапожникова за перевод этой статьи.
Как поддержать пациентов хосписов?
Поддержать пациентов хосписов очень легко. Можно подписаться на ежемесячные пожертвования (поставив галочку напротив «Хочу жертвовать ежемесячно») или совершить разовое пожертвование:
Источник
Одной из самых тяжелых, сложно поддающихся лечению фобий считается иррациональный страх смерти. Он возникает абсолютно беспочвенно, без наличия явной угрозы. Расстройство имеет свое общепринятое название – танатофобия. В его основе лежат проблемы существования, затрагивающие глобальные стороны жизни.
Боязнь смерти заложена практически в каждом человеке на инстинктивном уровне. Она придает нам рассудительности, осторожности, помогает оценить риски сложившейся ситуации. Благодаря этому ограничивается экстремальное поведение, распознается опасность. В ответ рождается адекватная реакция. Такое поведение позволяет человеку сохранить жизнь.
Если опасения по поводу сохранения жизни полностью отсутствуют, это становится проблемой. Недооценивая исходящую опасность, человек втягивается в угрожающие ситуации, нередко с трагичным исходом.
Таким образом, страх смерти – естественное явление, чувство, сформированное в процессе эволюции, отвечающее за сохранение жизни и рода человека. Оно формируется на подсознательном уровне, возникает в критических ситуациях, составляющих угрозу для жизни.
Существуют угрозы, к которым формируется защитная реакция еще в детстве: боль, темнота, агрессия. Другие становятся пугающими по мере взросления. Маленький ребенок изначально не видит угрозы со стороны летящего на всех парах автомобиля. Боязнь формируется позже, под внушением родителей.
У каждого народа, отдельной личности имеются собственные представления о прекращении своего бытия. Кто-то подходит к данному вопросу с философской точки зрения, считая, что конец неизбежен и не стоит этого бояться, благодарят Вселенную за то, что им посчастливилось родиться на свет.
Другие страшатся ухода, предпочитая игнорировать данную тему.
Но случается так, что оснований переживать за свое существование нет, но индивид всё равно испытывает тревогу. Навязчивая боязнь умереть преследует его постоянно. В этом случае говорят о развитии фобии – патологического страха за жизнь.
Как отличить естественный и патологический страх ухода из жизни? Когда человек, перед тем как перейти дорогу смотрит налево, затем направо, и только после этого трогается с места, это вполне нормально. В данной ситуации естественные опасения за свое существование уместны. Индивид совершает подобные действия инстинктивно, не задумываясь. Если же человек в принципе не переходит дорогу, опасаясь за свою жизнь, уверенный в том, что его собьет машина, это неестественно. В данном случае страх иррационален и говорит о наличии тревожно-фобического расстройства.
В основе танатофобии лежит приобретенный страх ухода в мир иной. Такой страх формируется в процессе бытия на основе причинно-следственных связей. То есть, человек, пережив однажды пугающий импульс, впредь воспринимается его как потенциальную угрозу.
Например, индивид узнал, что вирусная пневмония переносится тяжелее бактериальной и вероятность летального исхода от нее значительно выше. На основании этого он принял решение относиться внимательнее к своему здоровью, больше внимания уделять ОРВИ, гриппу, не переносить их на ногах. В данном случае опасение за жизнь оправдано подобным решением.
Причинно-следственные связи оказывают людям огромную услугу, позволяя распознавать возможную опасность. Однако случается так, что они дают сбой. В таком случае страх погибели формируется безосновательно, приобретая патологический характер. Тот же индивид, зная о потенциально опасной инфекции, перестает здороваться за руку со знакомыми, так как опасается, что через рукопожатие может заразиться смертельной инфекцией и умереть.
При таких условиях формируется танатофобия. Обычно она выражается состоянием повышенной тревожности при любом упоминании о смертельном исходе, символическом образе, при возникновении мыслей на данную тему, которые нередко посещают больного. Они могут прийти внезапно в результате просмотра передачи по телевизору, прочтения книги. Любой внешний стимул способен заставить больного задуматься о погибели.
Как и при других фобиях, танатофоба настигают панические атаки с выраженными физиологическими симптомами. В момент приступа утрачивается контроль над мыслями и поведением, ощущение реальности, поведение становится неадекватным. Человек стремится быстрее уйти от разговоров на пугающую тему, выйти из ситуации, вселяющей ужас.
Часто страх смерти формируется в рамках другой фобии: боязни высоты, темноты, пауков. Больного пугает любое обстоятельство, способное привести к летальному исходу. Аргументы его порой неадекватны: из темноты выскочит монстр, накинется и убьет, в парке укусит ядовитый паук, он не успеет обратиться за помощью и умрет.
Привычным для танатофоба является страх лифтов, автомобилей. Человек боится переходить дорогу, делать инъекции и многое другое. Он полагает, что угроза жизни может подстерегать где угодно. Опасность способна проявиться внезапно, никогда не знаешь, в какой момент угроза атакует. Поэтому больные боятся постоянно.
Человек с танатофобией отличается повышенной тревожностью. Раздражителен, эмоционально нестабилен, излишне впечатлителен. Большую часть времени пребывает в подавленном настроении, пессимистичен, не уверен в себе, все подвергает сомнениям. Танатофоба характеризует склонность к самобичеванию. Больной зациклен на негативе.
Среди подверженных этому расстройству людей основная часть – творческие личности, склонные к философствованию, самокопанию. Они категоричны, чужое мнение игнорируют.
Марлен Дитрих как-то заявила: надо иметь бурную фантазию, чтобы бояться смерти. Больные действительно придумывают множество оправданий своему расстройству.
Главная причина, заставляющая людей испытывать патологическое чувство страха – это неизвестность. Никто не может рассказать, что случается с человеком после отхода в мир иной. Такая неосведомленность пугает. Рассказы людей, вернувшихся с «того света», вселяют людям уверенность в существовании загробной жизни, хотя это лишено научного обоснования. Религиозные мотивы также заставляют людей верить, что жизнь после смерти имеет место быть.
Фантазируя, танатофоб рисует неприятные обстоятельства загробного существования, что ввергает в ужас. Он начинает катастрофически бояться очутиться на смертном одре.
Особо стоит отметить религиозный страх погибели, с трудом поддающийся корректировке. Верующие больные сомневаются, достойно ли проживают жизнь, попадут ли после смерти в рай или им предначертаны адские мучения. Страх смерти среди таких танатофобов особенно стойкий, ярко выраженный.
Другая причина страха – боязнь за близких. Человек пугается того, что о его родных некому будет позаботиться после его смерти. Обычно подобная ситуация складывается у родителей, имеющих маленьких детей или у детей, имеющих престарелых родителей. Больной также может мучительно бояться, что кто-то из любимых родственников может отойти в мир иной.
Фобия способна сформироваться в том случае, если человек стал свидетелем смерти постороннего или родственника. Больной начинает уделять много времени размышлениям о смерти, задаваться вопросами на тему жизни и погибели. Уход близкого человека становится для танатофоба трагедией, откладывающей отпечаток на психику, что вполне может трансформироваться в фобию.
Особая роль принадлежит СМИ, подпитывающих фантазию людей историями о смерти, часто трагическими и ужасными. Кроме этого, средства массовой информации через фильмы поддерживают идею бессмертия. Внушаемые личности быстро подхватывают этот миф. На что их сознание реагирует боязнью того, что они могут не достигнуть этого бессмертия.
Благополучная жизнь также провоцирует развитие танатофобии. В этом случае больной боится в случае смертельного исхода лишиться всех благ, «любезно предоставленных» судьбой. Получается, что страх перед погибелью рождается не только в мрачной обстановке, но и в ситуации полного изобилия.
Люди, стремящиеся к тотальному контролю над своей и чужой жизнью, к сожалению, лишены возможности контролировать приход смерти. Естественно, одна мысль о том, что есть что-то, что не подвластно их контролю, пугает.
Нередко фобия настигает человека, который панически боится остаться в одиночестве на смертном одре. Пугает мысль, что никто не разделит с ним последние минуты жизни. Особенно страх актуален, когда у больного есть близкие, с которыми он находится в ссоре. Возможно, незаслуженно обиженные им. Танатофоб опасается, что перед отходом в мир иной не успеет попросить прощения у них.
Расстройство может стать следствием печали об уходящей молодости или панического нежелания стареть. Ведь в человеческом сознании чаще смерть ассоциируется со старостью. Такой больной панически боится смерти, поскольку, приближаясь к старости, утрачивает жизненную энергию.
Возраст – особый повод для формирования фобии. Она способна проявиться как в детском, так и во взрослом периоде. Дело в том, что это время возрастных кризисов, когда человек осознанно начинает задумываться о смысле жизни, переосмысливает свое существование, оглядывается назад, оценивая пройденный путь. Его начинают посещать мысли о том, что сделано и что еще предстоит сделать. Философские раздумья наталкивают на мысль, что жизнь не бесконечна, а еще так много нужно успеть.
Если к тому же человека сопровождает депрессия на фоне возрастного кризиса, то вполне вероятно появление различных фобий.
Танатофобия способна проявиться несколькими вариантами.
В современном мире панический ужас перед своей кончиной возникает у пожилых людей. И дело здесь вовсе не в высоких материях, страхом перед неизведанной загробной жизнью или религиозных мотивах. Паническое неприятие своей кончины исходит от банальных вещей: пожилые люди пугаются, что их накопленных средств будет недостаточно для погребения.
Расстройству сопутствует боязнь покойников, надгробий, даже призраков.
Существуют определенные возрастные периоды, являющиеся критическими для формирования фобии. В данных возрастных рамках особо велика вероятность проявления танатофобии. Для детского возраста это периоды 4–6 лет, 10–12. Для взрослых – 17–24 и 35–50 лет.
Размышляя о том, как избавиться от страха смерти, в первую очередь следует уяснить для себя причины боязни. Следующим этапом становится принятие факта неизбежности смертельного исхода: ни один человек на Земле не способен жить вечно.
Понимание того, что человек смертен, смирение перед неизбежностью отхода в мир иной кардинально меняет мышление и, соответственно, поведение больного, увеличивает ценность жизни. Человек направляет энергию на то, чтобы достойно существовать в реальном мире, а не ограничивает себя туманными смятениями.
Чтобы справиться с танатофобией самостоятельно, специалисты рекомендуют, прежде всего, взглянуть трезво на вещи, признать существование расстройства. Реальное понимание проблемы – уже значительный шаг на пути ее ликвидации.
Важно принимать положительные эмоции, устраняясь от отрицательных. Найти хобби, общаться с позитивными, интересными людьми. Данный пункт имеет веские основания. Если больной большую часть суток будет получать положительные эмоции, его мысли, затем жизненные установки качественно изменятся.
Особым эффектом обладает забота об окружающих: близких или знакомых. Порой, чтобы почувствовать себя счастливым, нужно отдать вместо того, чтобы получать.
Танатофобу необходимо также искать методы, с помощью которых можно повысить самооценку, воспитывать уверенность в себе. Любовь к собственному Я провоцирует позитивное мышление, позволяет почувствовать свою значимость.
Неплохой подход в лечении расстройства придумали швейцарцы. В 2004 году в этой стране было организовано кафе смерти. Здесь люди встречались за чашечкой ароматного кофе или чая, делясь своим страхом друг с другом. В настоящее время подобная сеть кафе существует по всему миру.
Однако самолечение в рамках танатофобии – вопрос спорный. В большинстве случаев фобия требует вмешательства специалиста.
Как говорил Джордано Бруно: ожидание смерти хуже, чем сама смерть. Ученые настаивают: для душевного благополучия стоит воздержаться от переживаний о том, что неизбежно. Оно случится в любом случае независимо от воли человека.
Источник