Чувство раздраженного мочевого пузыря

Острый цистит – причины развития.

Острый цистит – неосложненный инфекционный процесс, протекающий в стенках мочевого пузыря и характеризующийся сильным воспалением. Острый цистит может развиться и у мужчин, но гораздо чаще диагностируется у женщин, что связано с особенностями анатомического строения органов мочевыделительной системы. Острый цистит развивается всегда с выраженными симптомами и признаками, хорошо поддается лечению. При отсутствии адекватной терапии или нарушении назначений/рекомендаций врача острый цистит быстро трансформируется в хроническую. Цистит – воспалительный процесс, протекающий в тканях стенок мочевого пузыря. Острый цистит диагностируется часто, протекает стремительно и практически всегда связан с внедрением болезнетворных бактерий в полость органа. В большинстве случаев острый цистит вызывается кишечной палочкой, стафилококками и энтерококками, крайне редко – клебсиеллой и другими болезнетворными организмами.

Спровоцировать развитие воспалительного процесса в мочевом пузыре могут факторы, которые приводят к снижению общего иммунитета:

• травмы органов малого таза и промежности;
• длительное лечение кандидоза (молочницы);
• беспорядочные половые отношения без применения контрацептивов;
• нарушение общего гормонального фона;
• применение гигиенических средств, вызывающих аллергическую реакцию;
• прохождение курсов лучевой или химиотерапии;
• наличие инфекционных очагов в организме – хронический тонзиллит, гайморит, ангина и другие;
• заболевания, передающиеся половым путем в хронической форме течения;
• атрофические процессы во влагалище у женщин в возрасте 50 лет и старше;
• хроническое воспаление предстательной железы у мужчин.

Острый цистит не развивается после переохлаждения, стрессов и психоэмоциональных всплесков – это не является прямыми причинами. Но эти факторы оказывают негативное влияние на общий иммунитет – он становится слабее, условно-патогенные микроорганизмы начинают расти и размножаться: острый цистит практически неизбежен.

Острый цистит у женщин диагностируется гораздо чаще, потому что их мочеиспускательный канал очень короткий, находится в непосредственной близи к анальному отверстию и входу во влагалище. У мужчин уретра гораздо длиннее, имеет извилистый «ход» — проникновение бактерий затруднительное, они могут быть «вымыты» вместе с мочой до момента попадания в полость мочевого пузыря.

Симптомы и признаки острого цистита

Острый цистит характеризуется специфическими симптомами и общими признаками. К первым относятся:

• учащенное мочеиспускание – позывы в туалет возникают каждые 15 минут, складывается ощущение, что мочевой пузырь переполнен, терпеть потребность не представляется возможным;
• выделение малого количества мочи – даже при сильном позыве сохраняется ощущение наполненности мочевого пузыря;
• рези и жжение в мочеиспускательном канале непосредственно во время опорожнения мочевого пузыря;
• появление примеси крови в моче в последних ее порциях – урина приобретает розовый оттенок;
• боль внизу живота – разлитая, ноющая, чаще фиксируется у женщин;
• дискомфортные ощущения в области промежности, чувство давления в прямую кишку – чаще встречается у мужчин.

Симптомы острого цистита всегда проявляются резко, внезапно, доставляют массу неудобств – больной вынужден находиться вблизи туалета, нарушается привычный ритм жизни, у женщин и у мужчин отмечается снижение полового влечения. По мере прогрессирования острого цистита появляются и общие признаки:

• повышение температуры тела до 37-38 градусов (субфебрильная);
• общая слабость, снижение работоспособности, сонливость;
• помутнение мочи, появление неприятного запаха от урины.

Острый цистит характеризуется волнообразным течением – симптомы могут через 3-4 дня стать менее выраженными, общие признаки и вовсе прекращают беспокоить. Это совершенно не означает, что болезнь отступила – острый цистит просто трансформируется в хроническую форму течения.

Диагностика и лечение цистита острого цистита у мужчин и женщин

Острый цистит легко диагностируется по симптомам и признакам, но для подтверждения диагноза и выяснения причины развития воспалительного процесса врач обязательно назначит обследование:

• общий анализ мочи – выявляются лейкоциты, может присутствовать белок в малых количествах;
• бакпосев мочи – необходим для назначения лечения, помогает выявить возбудителя и определиться с выбором антибактериальных препаратов;
• осмотр на гинекологическом кресле – у женщины берут мазок из влагалища для оценки микрофлоры и подтверждения или исключения заболеваний, передающихся половым путем;
• ультразвуковое исследование органов малого таза – у мужчин выявляется воспаление простаты, у женщин могут быть диагностированы патологии органов половой системы;
• цистоскопия – проводится в том случае, если у мужчины или у женщины не удалось стандартными исследованиями выявить причину и возбудителя цистита.

Острый цистит хорошо поддается комплексному лечению, в рамках которого врач назначает:

• антибактериальные препараты – для уничтожения возбудителя и купирования воспалительного процесса;
• диуретики – для нормализации мочеиспускания, «вымывания» болезнетворных бактерий;
• нестероидные противовоспалительные средства – делают симптомы и признаки менее выраженными.

Острый цистит не лечится народными средствами, но терапия может быть дополнена сборами лекарственных трав, которые оказывают мочегонное действие. В составе таких сборов присутствуют брусника, толокнянка, спорыш. Перед применением фитотерапии обязательно нужно проконсультироваться с лечащим врачом: они имеют четкие противопоказания и могут только ухудшить состояние больного.

Пациентам рекомендуется не период лечения острого цистита снизить физические нагрузки, скорректировать питание в пользу растительных и молочных продуктов, употреблять большое количество жидкости. Категорически нельзя прерывать курс антибактериальной терапии – симптомы и признаки острого цистита могут исчезнуть уже на 3-4 день лечения, но это не значит, что диагноз можно снимать. При таком отношении к патологии воспаление переходит в хроническую форму течения с частыми рецидивами и осложнениями.

Прогнозы и профилактика острого цистита

Острый цистит имеет благоприятные прогнозы – лечение в течение 7-10 дней по назначениям врача приводит к выздоровлению. Профилактические меры, предупреждающие развитие заболевания:

• избегать переохлаждения;
• иметь постоянного полового партнера;
• регулярно обследоваться на предмет инфицирования половых путей;
• проводить лечение хронических инфекционных процессов;
• соблюдать правила проведения личной гигиены.

Острый цистит – отлично изученное заболевание, диагностируется чаще у женщин, хотя периодически фиксируется и у мужчин. Острый цистит хорошо поддается лечению антибактериальными препаратами – симптомы и признаки прекращают беспокоить больного уже на 3-4 день терапии.

Филиалы и отделения, в которых лечат острый цистит

НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.

ТРЕТЬЕ УРОЛОГИЧЕСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ, Сергей Александрович Маслов — к.м.н., заведующий отделением, врач-уролог.

ОТДЕЛЕНИЕ УРОДИНАМИКИ И НЕЙРОУРОЛОГИИ, Виктория Валерьевна Ромих — Заведующая отделом, Врач-уролог, детский уролог — андролог.

ГРУППА ИНФЕКЦИОННО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ И КЛИНИЧЕСКОЙ ФАРМАКОЛОГИИ, Тамара Сергеевна Перепанова — д.м.н., заведующая группой инфекционно-воспалительных заболеваний и клинической фармакологии

Источник

Синдром болезненного мочевого пузыря у женщин: критерии эффективности и прогнозирование результатов лечения

Кузьмин И.В., Игнашов Ю.А., Слесаревская М.Н., Аль-Шукри С.Х.

Сведения об авторах:

• Кузьмин И.В. – д.м.н., профессор кафедры урологии ФГБОУ ВО «ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова» МЗ России, AuthorID 359536
• Игнашов Ю.А. – ассистент кафедры урологии ФГБОУ ВО «ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова» МЗ России, AuthorID 897742
• Слесаревская М.Н. – к.м.н., ст. научн. сотр. НИЦ урологии ФГБОУ ВО «ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова» МЗ России, AuthorID 437914
• Аль-Шукри С.Х. – д.м.н., профессор, заведующий кафедрой урологии ФГБОУ ВО «ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова» МЗ России, AuthorID 85626

ВВЕДЕНИЕ

B настоящее время актуальной проблемой урологии является повышение эффективности диагностики и лечения больных с синдромом болезненного мочевого пузыря (СБМП). Частота СБМП достаточно велика и по результатам эпидемиологических исследований составляет 0,05–35% среди взрослого населения [1,2]. По-видимому, большой разброс данных может быть связан с использованием различных критериев диагностики заболевания и гетерогенностью симптомов [3]. Большинство пациентов с СБМП являются женщины, а их средний возраст не превышает 40 лет [1,2]. Причины развития СБМП до конца не ясны, при этом не подлежит сомнению полиэтиологичность заболевания [4,5]. Значимость СБМП связана с его высокой частотой, существенным негативным влиянием на качество жизни, ухудшением социализации больных, появлением расстройств в психоэмоциональной и сексуальной сферах [6,7]. Для больных с СБМП характерны следующие клинические проявления: постоянные или рецидивирующие боли, дискомфорт или тяжесть в проекции мочевого пузыря, которые усиливаются при его наполнении, непроходящие позывы на мочеиспускание, учащение дневного и/или ночного мочеиспускания при отсутствии инфекционного или органического поражения мочевого пузыря [8–10]. При этом болевой синдром более выражен у пациентов с наличием гуннеровских язвенных поражений мочевого пузыря [11].

Обследование больных с СБМП должно быть комплексным и включать в себя сбор анамнеза заболевания, анкетирование с использованием специализированных опросников для оценки тяжести состояния, физикальное обследование, лабораторные и инструментальные методы диагностики. Важным диагностическим инструментом является выполнение цистоскопии под общим обезболиванием [12–14]. В клинической практике СБМП следует рассматривать как «диагноз исключения» и с этой целью следует проводить дифференциальную диагностику с другими заболеваниями при которых возможна схожая симптоматика [1,8].

Главной задачей лечения больных с СБМП является повышение качества жизни. Это достигается за счет устранения боли в мочевом пузыре, восстановления нормального акта мочеиспускания и увеличения емкости мочевого пузыря [1]. Лечение больных с СБМП должно быть комбинированным и включать поведенческие методики, медикаментозную терапию и инвазивные методы [1,10,15]. Тактика лечения пациентов с СБМП зависит от выраженности и наличия тех или иных симптомов заболевания (так называемый «клинический фенотип»), характера поражений слизистой мочевого пузыря и преобладающими исходными факторами патогенеза СБМП [16]. Рекомендуется мультидисциплинарный подход к лечению СБМП с привлечением гинекологов, неврологов, реабилитологов и других специалистов [17,18]. На сегодняшний день разработано множество клинических рекомендаций и схем лечения СБМП. При этом, несмотря на большое внимание к проблеме СБМП, эффективность его лечения не всегда высока. В значительной степени это связано с разнообразием причин развития заболевания, различной выраженностью клинической симптоматики и морфологических изменений в стенке мочевого пузыря, а также отсутствием четких критериев успешности лечения [19–21]. В этой связи разработка новых подходов к лечению больных с СБМП представляется весьма актуальной задачей.

Целью настоящего исследование явились разработка критериев эффективности лечения СБМП и оценка возможности прогнозирования результатов лечения больных на основе исходных клинических показателей.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В данном исследования приняли участие 110 женщин с подтвержденным диагнозом СБМП согласно критериям ESSIC [8]. Возраст больных находился в диапазоне от 18 до 79 лет (в среднем – 44,8±3,4 года). Продолжительность клинических проявлений СБМП варьировала в диапазоне от 6 до 120 месяцев (в среднем – 31,4±25,4 месяцев).

У всех больных выполнялся сбор жалоб и анамнеза заболевания, проводилось физикальное обследования, все пациентки заполняли специализированные опросники, дневники мочеиспускания, им проводились лабораторные и инструментальные методы диагностики, обязательно выполнялась цистоскопия.

Все пациенты заполняли специализированные анкеты, разработанные для больных с СБМП: «Шкалу симптомов тазовой боли, императивного, учащенного мочеиспускания» (Pelvic Pain and Urgency / Frequency Patient Symptom Scale, PUF Scale), имеющую валидизированную русскоязычную версию [22], «Индекс симптомов Университета Висконсина» (University Of Wisconsin Symptom Instrument, UWSI), «Шкалу оценки боли в мочевом пузыре при интерстициальном цистите» (Bladder Pain / Interstitial Cystitis Symptom Score, BPIC-SS; Version 3.0), «Индекс симптомов интерстициального цистита О’Лири-Санта» (O’Leary-Sant Interstitial Cystitis Symptoms Index, ICSI). Для оценки качества жизни больных использовали опросник Quality of life (QoL), для оценки интенсивности болевого синдрома – 10-балльную визуальную аналоговую шкалу (ВАШ) боли, для регистрации количества мочеиспусканий – дневники мочеиспускания. Анкеты, опросники и дневники пациентки заполняли до начала лечения и через 1 месяц после окончания каждого этапа лечения.

Всем пациенткам с СБМП под общим обезболиванием (внутривенной анестезией) выполняли цистоскопию. При цистоскопии выделяли четыре степени поражения слизистой мочевого пузыря: I степень – редкие петехиальные кровоизлияние; II степень – диффузные подслизистые кровоизлияния; III степень – диффузная кровоточивость слизистой мочевого пузыря, IV степень – гуннеровское поражение. Измеряли объем наполнения мочевого пузыря, при котором появлялись изменения слизистой.

Всем больным с СБМП, находившимся под наблюдением, было проведено лечение. Лечебные мероприятия были разделены на три последовательных этапа – консервативное лечение, гидродистензию мочевого пузыря и внутрипузырную ботулинотерапию. Если предыдущий этап терапии был не эффективен, то переходили к следующему. Лечение рассматривали как эффективное при улучшении качества жизни, оцениваемому по опроснику QoL, на 1 балл и более.

Первая линия лечения заключалась в проведении поведенческой терапии и консервативном медикаментозном и немедикаментозном лечении, общая продолжительность лечения составляла 1 месяц, после чего через 1 месяц проводилась оценка эффективности лечения.

Если эффективность первой линии лечения была недостаточной, то в дальнейшем проводилась вторая линия лечения – гидродистензия мочевого пузыря. В ходе гидродистензии происходит наполнение мочевого пузыря через цистоскоп физиологическим раствором под давлением в 100 см водного столба до максимально возможного объема. Время экспозиции в растянутом состоянии составляло 2 минуты, после чего мочевой пузырь опорожнялся и проводилась такая же процедура повторно. Гидростензию выполняли под общим обезболиванием, через 1 месяц после ее выполнения проводили оценку эффективности.

При отсутствии эффекта от первого и второго этапов лечения таким пациентам выполняли внутрипузырное введение ботулинического токсина тип А (БТ-А). При этом выполняли инъекции БТ-А в дозе 5 Ед в подслизистый слой стенки мочевого пузыря, всего 20 инъекций, суммарная доза БТ-А составляла 100 Ед. Через месяц после введения ботулинического токсина выполняли оценку эффективности данного метода лечения.

Для проведения статистических расчетов полученных данных, их обработки и обобщения использовалась компьютерная программа STATISTICA 10 En (StatSoft, Inc.).

РЕЗУЛЬТАТЫ

Консервативное лечение оказалось эффективным у 21 (19,1%) из 110 пролеченных больных. 89 пациентам с неэффективностью 1-й линии лечения выполнена гидродистензия мочевого пузыря, положительные результаты которой отмечены у 46 (51,6%) больных. 43 больным, у которых гидродистензия оказалась неэффективной, выполняли внутрипузырное введение БТ-А. Ботулинотерапия оказалась эффективной у 41 (95,3%) пролеченной больной. Таким образом, из всех больных, которым проводилась 1-ая линия лечения, на 2-ю линию лечения были переведены 81%, на 3-ю линию лечения – 39% больных.

При проведении лечения больных с СБМП главной задачей являлось улучшение качества жизни – в таком случае проводимое лечение расценивалось как успешное и эффективное. Для оценки качества жизни больных использовалась шкала QoL, которая достоверно коррелировала со специализированными опросниками (PUF Scale, ICSI, ICPI, UWSI), визуальной аналоговой шкалой (ВАШ) боли и частотой мочеиспускания. В последующем была проведена статистическая обработка полученных данных (ROC-анализ для решающих функций регрессии), при которой удалось определить изменение величины показателей, соответствующих эффективному лечению. Лечение считалось эффективным, если по данным анкетирования по анкете QoL качество жизни улучшалось на 1 балл и более. Данные статистического анализа показали, что качество жизни улучшается на 1 балл и более при уменьшении суммы баллов по опроснику PUF Scale на 20% и более, при уменьшении суммы баллов по опроснику ICSI на 20% и более, при уменьшении показателя ВАШ боли на 2 балла и более и снижении частоты мочеиспускания на 20% и более. Чтобы качество жизни улучшилось на 1 балл и более достаточно изменения одного из вышеперечисленных признаков. Кроме того, перечисленные признаки находятся в высокодостоверной корреляционной связи между собой. На представленных рисунках 1-3 продемонстрированы изменение клинических признаков, являющихся критериями эффективности на первом этапе лечения (рис. 1), на втором этапе лечения (рис. 2), на третьем этапе лечения (рис. 3). Как минимум один из признаков менялся на величину равную или большую пороговой.

Рис. 1. Изменение клинических признаков у больных с эффективностью 1-и линии лечения (n=21)
Fig. 1. The dynamics of clinical indicators in patients with the effectiveness of the 1st line of treatment of BPS (n = 21)

Рис. 2. Изменение клинических признаков у больных с эффективностью 2-и линии ̆ лечения (n=46)
Fig. 2. The dynamics of clinical indicators in patients with the effectiveness of the 2nd line of treatment of BPS (n = 46)

Использование предложенных критериев позволит определить целесообразность дальнейшего проведения выбранной линии лечения у больного или необходимость перехода к следующей линии лечения.

Рис. 3. Изменение клинических признаков у больных с эффективностью 3-и линии ̆ лечения (n=41)
Fig. 3. The dynamics of clinical indicators in patients with the effectiveness of the 3rd line of treatment of BPS (n = 41)

Использование предложенных критериев позволит определить целесообразность дальнейшего проведения выбранной линии лечения у больного или необходимость перехода к следующей линии лечения.

Эффективность проведенных 3-х линий лечения больных с СБМП оказалась не у всех групп больных одинаковой. Так, у больных с исходно меньшими клиническими проявлениями и с менее выраженными изменениями в мочевом пузыре результаты 1-й линии лечения были лучше. Если у пациентов клинические проявления были более выражены и по данным цистоскопии изменения слизистой мочевого пузыря были более глубокими, а емкость мочевого пузыря значительно снижена, то в таком случае эффективность 1-й линии лечения была достаточно низкой, в то же время вероятность успешности 2-й и 3-й линии лечения была значительно выше. Таким образом, наличие персонализированного подхода в лечении больных с СБМП позволило бы сократить время и стоимость лечения за счет выбора оптимального метода лечения без проведения предшествующих этапов терапии. Статистическая обработка полученных данных позволила нам преступить к разработке алгоритма лечения больных с СБМП на основе исходных клинических данных, учитывая больных с эффективностью 1-й и 2-й линии лечения, и тех больных, у кого это лечение было неэффективно.

В начале статистического анализа был произведен поиск предикторов в нулевой точке, характерных для группы с эффективностью 1-й, 2-й и 3-й линий лечения, для этого использовалась линейная модель дискриминантного анализа. В дискриминантную функцию были включены признаки, полученные до начала лечения. Различие между группами больных в нулевой точке было достоверно подтверждено с помощью F-критерия (p S2, S1 > S3 – целесообразна 1-я линия терапии. Вероятность эффективного лечения равняется 88%, неэффективного лечения равняется 95%.

S2 > S1, S2 > S3 – целесообразна 2-я линия терапии. Вероятность эффективного лечения равняется 96%, неэффективного лечения равняется 92%.

S3 > S1, S3 > S2 – целесообразна 3-я линия терапии. Вероятность эффективного лечения равняется 97%, неэффективного лечения равняется 98%.

Рис. 5. Алгоритм лечения пациентов с СБМП
Fig. 5. Treatment algorithm of patients with BPS

Окончательный графический вид алгоритма лечения больных с СБМП представлен на рисунке 5.

Таким образом, если значение S1 превышает S2 и S3 целесообразно приступить к 1-й линии лечении (немедикаментозное и медикаментозное консервативное лечение). При наличии эффекта от лечения, на основе предложенных критериев, рекомендуется продолжить начатое лечение, при отсутствии эффекта необходимо приступить к следующему этапу лечения.

Если значение S2 превышает S1 и S3 рекомендуется начинать лечение со 2-й линии (гидродистензия мочевого пузыря). Если лечение расценивается как эффективное, необходимо наблюдение за такими пациентами с возможной повторной гидродистензией. Если результаты лечения были признаны неудовлетворительными, целесообразно приступить к 3-й линии лечения (внутрипузырная ботулинотерапия).

Если у больных значение S3 превышает S1 и S2, то в таком случае целесообразно приступить сразу к 3-й линии лечения (внутрипузырная ботулинотерапия).

ОБСУЖДЕНИЕ

Актуальность изучения СБМП связана со многими причинами. С одной стороны, до конца неизвестными остаются механизмы его развития. Значительные трудности возникают при диагностике СБМП, поскольку его клинические проявления похожи на многие урологические, гинекологические, неврологические и хирургические заболевания [2,3]. Эффективность существующих методов лечения также часто невысока, а полное излечение пациентов с избавлением от изнуряющей симптоматики у значительного числа из них практически недостижимо. В этой связи весьма актуальным оказывается вопрос о критериях эффективности лечения таких больных. В большинстве исследований в качестве основной цели при назначении терапии больным с СБМП рассматривается повышение качества жизни пациентов [7,15]. В настоящей работе мы также считали улучшение качества жизни больных основным критерием успешности лечения. Сопоставляя степень повышения качества жизни со снижением интенсивности клинических проявлений заболевания, была предпринята попытка выявления клинических критериев эффективности. С этой целью мы изучали диагностическую значимость большого количество опросников, анкет и шкал и выявили, что не все из них могут достоверно отобразить тяжесть состояния больных с СБМП как до начала, так и после проведенного лечения. Статистический анализ позволил выявить наиболее ценные из них. Таковыми оказались специализированные опросники PUF Scale и ICSI, а также ВАШ боли и дневники мочеиспускания, данные из которых достоверно коррелировали с качеством жизни больных. Если по опроснику QoL качество жизни пациентов улучшалось на 1 балл и более, то это расценивалось нами как положительный результат проведенного этапа лечения.

Выполненные расчеты показали, что улучшение качество жизни по анкете QoL на 1 балл и более происходит при снижении суммы баллов по опроснику PUF Scale на 20% и более, по опроснику ICSI – на 20% и более, при снижении показателя ВАШ боли – на 2 балла и более и при уменьшении частоты мочеиспускания – на 20% и более. Именно эти показатели были расценены нами как клинические критерии эффективности лечения больных с СБМП. Полученные данные чрезвычайно важны для принятия решения о продолжении начатой терапии или переходе к следующей линии лечения СБМП. Но значимость указанных критериев эффективности не ограничивается только этим. На основе предложенных критериев нами разработан алгоритм лечения больных с СБМП, который позволяет с учетом ряда значимых данных анамнеза и особенностей цистоскопической картины назначать лечение больным в индивидуальном порядке. Все пациенты, принявшие участие в данном исследовании, проходили последовательные этапы лечения СБМП. Результаты каждой линии терапии по отдельности сопоставимы с данными других авторов, выполнявшими оценку эффективности лечения больных с СБМП [1,19]. Но, следует отметить, что предложенный нами алгоритм лечения позволяет избежать последовательного проведения каждой из линий терапии. В ходе статистического анализа были выявлены прогностические факторы, позволяющие предположить, с какой линии терапии следует начинать лечение для достижения наибольшей его эффективности. Это позволяет избежать назначение прогнозируемого низкоэффективного лечения. Таким образом достигается персонифицированный подход при лечении больных с СБМП, что в перспективе за счет выбора оптимальной терапии позволяет надеяться на повышение ее эффективности, сокращения времени и средств, затраченных на лечение.

ВЫВОДЫ

С помощью предложенного алгоритма лечения, используя исходные клинические данные и результаты цистоскопии, возможно рекомендовать назначение 1-й, 2-й и 3-й линий лечения больным с СБМП. Предлагаемые критерии эффективности позволяют оценить целесообразность продолжения лечения больных с СБМП. Представляется целесообразным рекомендовать использовать алгоритм лечения для применения в широкой клинической практике.

Источник