Чувство онемения после операции

Онемение после синус-лифтинга и костной пластики

Проведение любых оперативных вмешательств в области лицевого отдела черепа, в том числе и стоматологических манипуляций, крайне опасно ввиду тесного расположения важных анатомических образований. При выполнении, казалось бы, простейших задач в ходе операции возможно повреждение атипично расположенных нервов, сосудов, протоков слюнных желез, что приводит к значительным осложнениям. Онемение после синус лифтинга и костной пластики может появляться на разных стадиях операции и послеоперационного периода, его причины могут быть самыми разнообразными и тесно переплетаться между собой.

Немного об анатомии и ходе ветвей тройничного нерва

Зубы верхней и нижней челюсти иннервируются ветвями тройничного нерва, которые обеспечивают все виды чувствительности непосредственно зубов, кожи и слизистой оболочки губ, щек. Нижняя челюсть — нижнечелюстным нервом, верхняя — альвеолярными ветвями верхнечелюстного нерва, образующими зубное сплетение.

Альвеолярные ветви верхнечелюстного нерва проходят по стенке гайморовой пазухи до верхушек корней верхних зубов, где формируют нервное сплетение, отвечающее за чувствительность верхних зубов и десен. Нижнечелюстной нерв проходит в одноименном костном канале, иннервируя нижние зубы и десна, нижнюю губу, часть щеки.

Характеристика синус лифтинга и костной пластики

Костная пластика в стоматологии призвана увеличивать объем костной ткани для создания подходящих условий при постановке зубного имплантата. Увеличение объемов твердых тканей может проводиться как за счет применения собственного костного материала, так и с использованием синтетических заменителей. Костная пластика проводится как на нижней челюсти, так и на верхней.

Синус лифтинг — операция, выполняемая исключительно на верхней челюсти и, по своей сути, является разновидностью костной пластики. Ее задача — поднятие дна гайморовой пазухи с целью увеличения объема костной массы. Дополнительный костный материал может быть как собственным, так и искусственным. Существует два способа проведения синус лифтинга: открытый и закрытый. Они отличаются по сложности исполнения, возможности добавить разное количество костной ткани.

Не следует путать постановку зубного имплантата с костной пластикой или синус лифтингом. Это две разных операции, хоть они и могут производиться одновременно. В случае исходно небольшого количества костной ткани постановку зубного имплантата провести сразу может не получиться. Тогда сначала проводится наращивание костной ткани, а только через несколько месяцев — имплантация искусственного зуба.

Причины онемения после операции

Следует сразу упомянуть, что онемение, связанное с проведением анестезии рассматриваться не будет, поскольку является нормальной реакцией на введение препарата. Анестезия может в той или иной мере сохраняться от нескольких часов до суток, после чувствительность возвращается в полном объеме и иногда наблюдаются болезненные ощущения разной степени выраженности. Также нарушение чувствительности в незначительной степени может сохраняться в связи с имеющимся отеком, что является вариантом нормального состояния.

Выраженная потеря чувствительности возникает при повреждении или сжатии ветвей тройничного нерва.

Проблемы на нижней челюсти

Нарушение чувствительность после проведения костной пластики, как любых остальных оперативных вмешательств, на нижней челюсти встречается значительно чаще. Это связано с тем, что в ходе операции при атипичном высоком расположении нижнечелюстного канала или малом количестве костной ткани возможно повреждение нерва или его сдавление.

Повреждение нерва в ходе операции

Благодаря массовому применению рентгенографии и компьютерной томографии подобное осложнение сейчас встречается крайне редко. Оно может быть связано с атипичным расположением нижнечелюстного канала, хрупкостью костной ткани или врачебной ошибкой.

Во время проведения доступа, удаления остатков корня зуба и формировании новой костной ткани нерв может быть поврежден инструментом или сдавлен чрезмерным количеством новой костной массы. В таком случае после окончания действия анестезии может сохраняться онемение зубов кпереди от места костной пластики, нижней губы, подбородка, части щеки.

Сдавление нерва из-за смещения имплантата

Если зубной имплантат меняет свое месторасположение в связи с травмами, воспалительным процессом, нарушением врачебных предписаний, то может произойти сдавление нижнечелюстного нерва. Подобная ситуация способна развиться как в первые дни и недели после операции, так и спустя длительное время.

При подобной травме нервного ствола изначально может ощущаться крайне сильная боль, а уже после появляться онемение.

Сдавление нерва в связи с патологическим заживлением

После проведения костной пластики начинается медленный процесс формирования новой кости. Иногда регенераторные процессы идут патологическим путем, когда новообразующиеся ткани сдавливают окружающие структуры, сосуды, нервы.

Данное состояние развивается постепенно, на протяжении 1-3 месяцев после проведенного оперативного вмешательства. Онемение также появляется не сразу. Изначально оно может быть почти незаметно или изредка появляться, проходя через некоторое время. С течением времени онемение способно усиливаться или может оставаться на одном уровне.

Проблемы в области верхней челюсти

Онемение после синус лифтинга и костной пластики в области верхних зубов и десен встречается реже, чем на нижней челюсти. Это связано с тем, что иннервация данных структур производится тремя группами ветвей верхнечелюстного нерва, переплетающихся между собой и образующих зубное нервное сплетение. Подобную структуру довольно сложно повредить или полностью вывести из строя.

Потеря чувствительности в области верхней губы, верхней половины щеки с проведением стоматологических вмешательств никак не может быть связана из-за того, что к ним идут совершенно иные ветви верхнечелюстного нерва.

Повреждение альвеолярных ветвей или зубного сплетения

Данное осложнение может развиться только в совокупности с проникновением в гайморову пазуху в ходе оперативного вмешательства, что не должно происходить при правильном проведении операции.

Развивается локальное, слабо выраженное онемение. Может быть задействован один или два зуба с неполной потерей чувствительности.

Нарушение расположения имплантата или осложнения в послеоперационном периоде

Дислокация остова протезированного зуба может происходить из-за травм, воспалительных процессов, пренебрежения рекомендациями стоматолога. Диагностика данного состояния не представляет особо труда ввиду явного патологического состояния имплантата.

Возможна потеря чувствительности в связи с хроническим одонтогенным гайморитом. Состояние развивается длительно, протекает с выраженными симптомами гайморита, онемение развивается в исключительно тяжелых и запущенных случаях.

Диагностика

В случае появления частичного или полного онемения после синус лифтинга и костной пластики следует пройти ряд диагностических процедур:

Осмотр ротовой полости у стоматолога. Позволяет оценить общую ситуацию и в ряде случаев даже сразу поставить диагноз. Необходимо проходить в первую очередь. В случае если имеется смещение имплантата или травма нерва во время операции, то дальнейшие методы обследования могут носить исключительно уточняющий характер.

Оценка неврологического статуса по поврежденным ветвям тройничного нерва. Эта задача, скорее, для невропатолога, а не для стоматолога. Путем проверки рефлексов и применения специальных способов определения чувствительности возможно оценить наличие/отсутствие повреждения нервов.

Рентгенограмма или компьютерная томография. Данные методы обследования позволяют детально и точно установить причину потери чувствительности. С применением современных технологий становится возможным просчитать вплоть до миллиметра направление и степень смещения установленной конструкции, имеющихся патологических очагов регенерации, определиться с наличием воспалительного процесса как на месте костной пластики, так и непосредственно в верхнечелюстном синусе.

Способы лечения

При повреждении или сдавлении нервного ствола, сплетения или ветвей нерва существует два пути решения проблемы.

Первый — оставить все как есть, не проводя оперативное вмешательство. Подобное решение проблемы приемлемо при неполной потери чувствительности или незначительном по площади очаге, за исключением случаев со смещением зубного протеза. Сдавление нерва из-за регенераторных процессов после определенного момента перестанет прогрессировать, «застыв» на одном месте. Одонтогенный гайморит может подвергаться медикаментозному лечению с применением антибиотиков.

Второй способ заключается в проведении оперативного вмешательства. Операция показана при травмах во время синус лифтинга и костной пластики, смещении зубного протеза или костной массы, обширной или полной потери чувствительности. В ходе операции устраняется причина онемения, при необходимости сшивается поврежденный нерв. Восстановление чувствительности проходит через длительное время, иногда так и не возвращаясь в исходное состояние.

Профилактика и дальнейшие действия

Гарантированно предотвратить онемение после синус лифтинга и костной пластики в связи с повреждением нерва невозможно. Чтобы несколько снизить риск следует четко следовать врачебным указаниям, избегать травм прооперированной области и, при первых симптомах развивающегося осложнения, своевременно обращаться за помощью к стоматологу.

Источник

Чувство онемения после операции

ФГБНУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» РАМН, Москва

Московский научно-практический Центр дерматовенерологии и косметологии Департамента здравоохранения Москвы, 119071, Москва, Российская Федерация

ФГБУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» РАМН, Москва

ФГБУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» РАМН, Москва

ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.И. Сеченова», Москва

Поражение лицевого нерва при нейрохирургических операциях: реабилитационный потенциал ботулинотерапии

Журнал: Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2018;82(1): 111-118

Акулов М. А., Орлова О. Р., Табашникова Т. В., Карнаухов В. В., Орлова А. С. Поражение лицевого нерва при нейрохирургических операциях: реабилитационный потенциал ботулинотерапии. Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко. 2018;82(1):111-118. https://doi.org/10.17116/neiro2018821111-118

ФГБНУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» РАМН, Москва

Цель настоящего обзора литературы — проанализировать роль ботулинотерапии в остром и отдаленном периодах поражения лицевого нерва после хирургического лечения опухолей задней черепной ямки и мостомозжечкового угла. Представлены сведения об основных факторах риска развития пареза мимических мышц у данной категории пациентов, а также о механизме действия ботулинического токсина типа А (БТА) и потенциале его применения при этой патологии. Показано, что инъекции БТА должны быть обязательными в комплексном лечении паралича мимических мышц.

ФГБНУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» РАМН, Москва

Московский научно-практический Центр дерматовенерологии и косметологии Департамента здравоохранения Москвы, 119071, Москва, Российская Федерация

ФГБУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» РАМН, Москва

ФГБУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» РАМН, Москва

ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.И. Сеченова», Москва

Сохранение функции лицевого нерва — важная проблема при лечении опухолей задней черепной ямки, в первую очередь — мостомозжечкового угла (невриномы слухового или лицевого нервов, менингиомы основания задней черепной ямки, невриномы тройничного нерва), при которых интракраниальный или интраканальный сегменты нерва поражаются наиболее часто (рис. 1, 2) Рис. 1. Вид мостомозжечкового угла из ретросигмовидного суб-окципитального доступа в положении лежа. а — интраоперационное фото; б — схематическое изображение: 1 — верхний каменистый синус, 2 — каменистая вена, 3 — тройничный нерв, 4 — поддуговая артерия, 5 — лицевой нерв, 6 — передняя нижняя мозжечковая артерия, 7 — вестибулослуховой нерв, 8 — языкоглоточный нерв, 9 — блуждающий нерв, 10 — дополнительный спинальный нерв, 11 — задняя нижняя мозжечковая артерия, 12 — шпатель, 13 — гемисфера мозжечка. Рис. 2. Невринома слухового нерва (интраоперационное фото). Вид из ретросигмовидного субокципитального доступа. 1 — пирамида височной кости, область внутреннего слухового прохода, 2 — невринома слухового нерва, 3 — акустико-фациальная группа нервов, 4 — шпатели, отодвигающие мозжечок, 5 — мозжечок, укрытый ватником. [1—4]. Поражение лицевого нерва ведет к выраженным функциональным нарушениям и, учитывая важность эстетической составляющей при поражении лица, психологической травме. В связи с этим подход к лечению пациентов с опухолями мостомозжечкового угла требует согласованных действий мультидисциплинарной бригады, включающей нейрохирургов, нейрофизиологов, анестезиологов, для уменьшения вероятности развития поражения лицевого нерва и паралича мимических мышц.

В настоящее время во многих медицинских центрах удается добиться низкой частоты выраженных нарушений функции лицевого нерва и сохранения его хорошей функции в послеоперационном периоде [5, 6]. Тем не менее, несмотря на современные достижения в диагностике и лечении, выраженное нарушение функции лицевого нерва (III—IV степень по шкале Хауса—Бракмана) после хирургической операции наблюдается в 6—20% случаев, особенно при опухолях больших размеров (более 3 см) [7—9]. Анатомическая сохранность лицевого нерва не всегда определяет хорошее восстановление функции в долгосрочном периоде.

Парез или паралич мимических мышц возникает в результате компрессии нерва опухолью, разрушения опухолью структуры нерва вследствие ее роста из его волокон (невриномы лицевого нерва), а также при повреждении нерва в процессе удаления опухоли. Хирургические манипуляции по отделению опухоли от корешка нерва, даже в случае сохранения анатомической целостности нерва, в послеоперационном периоде могут приводить к формированию парезов или параличей мимических мышц. При больших опухолях мостомозжечкового угла нерв может быть распластан по капсуле опухоли и под операционным микроскопом иметь вид тонкой пленки. В этих случаях радикальное удаление опухоли неизбежно связано с травматизацией нерва, увеличивающей вероятность дисфункции мимических мышц в послеоперационном периоде. В связи с этим большинство авторов предлагают выполнять субтотальное удаление опухоли с последующим наблюдением [10] или использовать комбинированное лечение (частичное удаление + радиохирургия) при лечении невриномы слухового нерва большого размера [11].

Функция лицевого нерва после нейрохирургической операции зависит от различных факторов. Так, большой объем удаляемой опухоли связан с менее благоприятным исходом по сравнению с опухолями среднего и небольшого размеров [12—14]. Положение лицевого нерва по отношению к опухоли также может влиять на результат операции. Обычно нерв располагается в области передненижнего полюса опухоли. В редких случаях (около 1%) нерв может располагаться на заднем или нижнем фрагментах капсулы (рис. 3) Рис. 3. Положение лицевого нерва на капсуле невриномы слухового нерва (схематическое изображение, стрелкой указан лицевой нерв). а — на верхней поверхности; б — на задней поверхности; в — на передней поверхности; г — на нижней поверхности [15]. [15]. Излишние манипуляции и перемещения лицевого нерва в процессе операции также ассоциированы с менее благоприятным исходом [16].

Морфология опухоли может повлиять на исход операции, особенно в случае бугристой структуры опухоли (нейрофибромы мостомозжечкового угла при нейрофиброматозе II типа) или при прохождении нерва в толще опухоли (при менингиомах, обрастающих акустико-фациальную группу нервов, а также в случае кистозных неврином слухового нерва). В литературе [17, 18] есть данные о взаимосвязи кистозной структуры опухоли с неблагоприятными исходами, в то время как другие исследования не обнаруживают различий между кистозными и солидными опухолями при анализе функции лицевого нерва после хирургического вмешательства.

Значимыми факторами, оказывающими благоприятное влияние на исход операции в отношении функции лицевого нерва, являются опыт хирурга при манипуляциях с лицевым нервом, а также использование при операции принципа диссекции арахноидальной оболочки [19]. При невриномах слухового нерва наибольшая спаянность опухоли с лицевым нервом чаще всего наблюдается в области внутреннего слухового прохода. Поэтому на одном из этапов операции, обычно после интракапсулярного удаления опухоли, необходимо проводить трепанацию стенки внутреннего слухового прохода с последующим удалением интраканальной части невриномы. Интраоперационный нейрофизиологический мониторинг функции лицевого нерва помогает хирургу своевременно обнаружить лицевой нерв во время операции и минимизировать его травматизацию, сведя количество манипуляций на нем к минимуму [20, 21].

Острое поражение лицевого нерва проявляется односторонним параличом или парезом мимических мышц вследствие нарушения анатомической целостности или функции нерва. Двигательный дефицит мимических мышц приводит к затруднению смыкания век, приема пищи, нарушению артикуляции, что значимо снижает качество жизни пациентов [22—24].

Наиболее известными и широко применяемыми классификациями поражения лицевого нерва являются шкалы House-Brackmann (табл. 1) Таблица 1. Шкала House-Brackmann и Yanagihara (табл. 2) Таблица 2. Шкала Yanagihara [25].

Шкала House-Brackmann позволяет оценить степень нарушения двигательной функции мимических мышц по шестистепенной системе. В нее входит оценка движений брови и угла рта и сравнение этих же результатов с противоположной стороной. Для измерения степени асимметрии лицевой мускулатуры применяется специальная шкала с делениями 0,25 см. Максимально возможное количество меток — 8 (4, или 1 см — для рта и 4, или 1 см — для брови). Система Yanagihara включает оценку 10 двигательных реакций мышц лица в баллах, от 0 (полный паралич) до 4 баллов (полный объем движений) для каждого движения. Приведенные шкалы являются достаточно демонстративными, выбор одной из них остается за специалистом [26, 27].

Первые недели и месяцы восстановления после нейрохирургического лечения являются для пациентов наиболее тяжелым периодом [28]. На этом этапе одним из наиболее важных мероприятий является кератопротекция. Следует отметить, что традиционные консервативные методы защиты роговицы, включающие применение мазей и защитных повязок, оказываются недостаточно эффективными для целей профилактики изменений роговицы даже в случаях, когда лечение начинается в первый день после операции [29]. На современном этапе в связи с временным характером послеоперационного пареза круговой мышцы глаза и возможностью защитить роговицу, создав временный птоз верхнего века ботулотоксином, традиционные инвазивные методы лечения, такие как пластика век, теряют свою актуальность. Острый период после повреждения лицевого нерва (в течение 3 мес) рассматривается как потенциальное терапевтическое окно для применения ботулинического токсина типа, А (БТА), введение которого на пораженной стороне применяется для создания медикаментозного птоза [2], а на здоровой стороне лица используется для улучшения симметрии лица в покое и при мимических движениях [1, 30, 31].

Введение БТА в мимические мышцы здоровой стороны в остром периоде поражения лицевого нерва проводится с целью снижения повышенного мышечного тонуса в мышцах интактной стороны [32]. Гиперактивность мимических мышц здоровой стороны связана с быстро возникающей асимметрией, с последующим перетягивающим влиянием на паретичные мышцы пораженной стороны, что усугубляет патологические изменения в пораженной стороне, замедляя процесс восстановления паретичных мышц [32, 33].

Создание медикаментозного птоза путем введения БТА в m. levator palpebrae superioris на пораженной стороне является адекватной помощью при остром развитии трофической кератопатии, эрозии или язвы роговицы. Индуцированный птоз — средство профилактики развития более грубых и глубоких изменений в роговице, позволяющее избежать неоправданно агрессивной коррекции лагофтальма [1].

Индуцированный птоз создается путем введения БТА в m. levator palpebrae superioris через верхнюю орбито-пальпебральную борозду в количестве 10—25 ЕД (Лантокс, Ботокс, Ксеомин). Начало действия БТА отмечается в среднем на 2-е сутки после инъекции. Полный медикаментозный птоз развивается на 3-и сутки и сохраняется в среднем на протяжении 25—35 сут. Далее следует период остаточного полуптоза до полного завершения действия БТА, которое наступает на 30—40-е сутки после введения БТА (рис. 4, 5) Рис. 4. Точки введения БТА для лечения острого пареза мимических мышц при поражении лицевого нерва. (стрелка — точка введения в мышцу, поднимающую верхнее веко) [1]. Рис. 5. Динамика лагофтальма до и после введения ботулотоксина А. а — до создания индуцированного птоза: с открытыми глазами и с закрытыми глазами; б — первые сутки после инъекции БТА: с открытыми глазами и с закрытыми глазами; в — год спустя после инъекции БТА: с открытыми глазами и с закрытыми глазами. [25].

Создание индуцированного птоза приводит к механической защите роговицы на время частичного или полного восстановления функции n. facialis. Если же этого не происходит, рассматриваются хирургические методы коррекции.

Показаниями для создания индуцированного птоза являются:

— наличие лагофтальма и/или развитие трофической кератопатии выраженных степеней в раннем послеоперационном периоде, не поддающейся коррекции кератопротекторной терапией;

— усугубление трофической кератопатии при адекватной кератопротекторной терапии в позднем послеоперационном периоде;

— отсрочка хирургической коррекции лагофтальма при нарушении функции n. facialis.

Эффективность БТА для создания медикаментозного птоза при лечении пареза круговой мышцы глаза, возникшего после нейрохирургического вмешательства, показана и в ряде исследований. Так, в исследовании J. Prell и соавт. [4] чрескожные и трансконъюнктивальные инъекции БТА (25 ЕД) были проведены пациентам с послеоперационным парезом мимических мышц, соответствующим IV и более тяжелой степени по шкале House-Brackmann, а при повреждениях роговицы, таких как кератопатия, эрозия или язва. Во всех случаях удалось достичь временного смыкания век на срок от 2 до 6 мес, отмечалось достаточное для закрытия глаза восстановление функции лицевого нерва после прекращения действия БТА. Авторы сделали вывод о том, что применение БТА для создания медикаментозного птоза представляет собой адекватную альтернативу другим инвазивным методам лечения послеоперационного лагофтальма высокой степени при анатомической сохранности нерва и характеризуется низким уровнем риска.

Через 4—6 мес после развития поражения лицевого нерва у пациентов формируется постпаралитический синдром, при котором, помимо мимической недостаточности, появляются такие симптомы, как контрактуры и патологические синкинезии мимических мышц, мышечные подергивания, слезотечение, слюнотечение [34]. Синкинезии представляют собой непроизвольное сокращение мышц, не принимающих участия в целевом движении (прищуривание глаза при активации круговой мышцы рта во время речи или приема пищи), или сокращение мышц всей половины лица при целевом активном сокращении одной группы мышц. Для оценки синкинезий используется шкала Sunnybrook Facial Grading Scale (табл. 3) [35].

Данная шкала позволяет контролировать реабилитационный процесс в отдаленном периоде поражения лицевого нерва при появлении синкинезий и состоит из трех пунктов (симметрия покоя, симметрия произвольных движений и оценка синкинезий).

Введение БТА является эффективным методом лечения синкинезий. Инъекции выполняются на пораженной стороне в малых дозировках и симметрично на здоровой стороне в дозировке в 2 раза выше, чем на пораженной [36—38].

Реабилитологами ННПЦН им. акад. Н.Н. Бурденко показано, что введение БТА снижает тяжесть постпаралитического синдрома при поражении лицевого нерва [1, 28, 33]. У пациентов, которым вводили БТА, количество синкинезий через 6 мес и год после возникновения острого поражения лицевого нерва было значимо меньше, чем у пациентов, которым лечение проводилось по общепринятым методикам, без использования БТА, а также наблюдались значимо лучшие показатели по шкалам Facial Disability Index и SFGS [1].

В других исследованиях также показана эффективность БТА в лечении синкинезий. Так, в ходе исследования E. Toffola и соавт. [39], включавшего 30 пациентов с синкинезиями, возникшими после перенесенного паралича лицевой мускулатуры, было выполнено 55 процедур по введению БТА (по 2,5 ЕД в каждую область). Целевыми мышцами были: круговая мышца глаза, большая височная мышца, нижняя мышца, опускающая губу, подкожная мышца шеи, а также лобная мышца и мышца, сморщивающая бровь. У всех пациентов отмечалось уменьшение выраженности синкинезий после лечения. Авторы пришли к заключению, что инъекции БТА эффективно уменьшают выраженность синкинезий лицевой мускулатуры, улучшая, таким образом, симметрию лица как в покое, так и при произвольных движениях.

В исследование, проведенное K. Choi и соавт. [40], были включены 42 пациента с частичным восстановлением после поражения лицевого нерва. Доза препарата, вводимого на пораженной стороне, варьировала от 1,5 до 2,5 ЕД на каждую область, общая доза, вводимая пациенту, составила 10—26 Е.Д. Доза, вводимая на непарализованной стороне с повышенным мышечным тонусом, варьировала от 2,5 до 5 Е.Д. После введения БТА в мышцы обеих сторон лица у всех пациентов наблюдалось ослабление синкинезий и улучшение симметрии лица. До инъекции балл по шкале SFGS составлял 38,8±10,68, после инъекции — 58,4±12,46. Авторами сделан вывод о том, что после введения БТА отмечается значительное подавление синкинезий и улучшение симметрии лица с результирующим повышением качества жизни, социальных взаимодействий, внешнего вида и процесса приема пищи.

Заключение

Дозированное и правильное назначение ботулинического токсина способствует повышению эффективности реабилитационных мероприятий у больных с различной степенью поражения лицевого нерва после нейрохирургических операций. Курс терапии БТА следует выполнять как в остром (на непораженной стороне — для улучшения симметрии лица, на пораженной стороне — для создания медикаментозного птоза), так и в отдаленном (для коррекции постпаралитического синдрома) периоде поражения лицевого нерва. Такое лечение обеспечивает более быстрое восстановление и снижение общего числа поздних осложнений и, как следствие, улучшает реабилитационный потенциал. В случае паралича мимической мускулатуры (при полном пересечении нерва во время операции) требуется консультация челюстно-лицевых хирургов для определения сроков проведения пластических операций. Введение ботулотоксина в таких случаях целесообразно для коррекции асимметрии лица.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Комментарий

Актуальность выполненного авторами исследования обусловлена частым поражением лицевого нерва, в особенности после удаления опухолей задней черепной ямки. Проблема дисфункции лицевого нерва после нейрохирургических вмешательств обусловлена тесным анатомическим соседством опухоли и акустико-фациальной группы нервов, что увеличивает риск развития прозоплегии, а также существенно затрудняет реабилитационные мероприятия. Данное поражение требует более длительного и трудоемкого восстановления, чем при идиопатическом парезе лицевого нерва.

Одним из наиболее современных и эффективных методов лечения невропатии лицевого нерва служит применение ботулинического токсина, преимуществом которого является локальность воздействия, длительность эффекта, а также отсутствие системных нежелательных явлений. Основным механизмом действия ботулинического токсина является торможение высвобождения ацетилхолина на пресинаптическом уровне.

Авторами представлен аналитический обзор данных литературы об исследованиях, посвященных использованию препаратов ботулинического токсина у пациентов в остром и отдаленном периодах поражения лицевого нерва. Ботулинотерапию применяют с разными целями. Ее успешно используют для улучшения симметрии лица, вводя препарат на здоровой стороне, что, по нашему опыту и по данным многих исследователей, существенно облегчает реабилитационный процесс, снижая вероятность возникновения осложнений отдаленного периода, таких как мышечные контрактуры и синкинезии. Ботулотоксин широко применяется для создания медикаментозного птоза на пораженной стороне, что позволяет эффективно бороться с таким грозным осложнением дисфункции лицевого нерва, как лагофтальм, приводящим к грубым трофическим изменениям роговицы, при котором выбор только консервативной терапии часто не приносит желательного результата. Достаточно эффективным представляется и применение ботулотоксина и в отдаленном периоде, при возникновении синкинезий. Эта проблема всегда считалась сложной для реабилитологов и крайне дез-адаптирующей для пациентов.

Обзор включает большое количество литературных источников, легко и с интересом читается, иллюстрации дополняют описание анатомических особенностей расположения опухоли по отношению к акустико-фациальной группе нервов, что дает возможность представить более детально особенности данной патологии.

Источник