Что такое стресс тест отрицательный что это
ЭКГ пробы с дозированной физической нагрузкой: тредмил тест, вэлоэргометрия
Проба с дозированной физической нагрузкой является одной из наиболее широко используемых электрокардиографических методик. Процедура относительно безопасна (особенно, если выполняется не после перенесенного инфаркта миокарда и не у пациентов, страдающих злокачественными желудочковыми тахикардиями) – частота осложнений (инфаркта миокарда, смертельных) составляет от 1:2500 до 10:10000 и зависит от особенностей изучаемой популяции.
Показания к выполнению данных исследований: диагностика стенозирующего поражения коронарных артерий у взрослых больных с возможной ишемической болезнью сердца (ИБС) по клиническим данным.
Основные абсолютные противопоказания к проведению пробы:
• острый инфаркт миокарда (в течение двух дней);
• нестабильная стенокардия;
• наличие неконтролируемых нарушений ритма, вызывающих гемодинамические нарушения; симптоматичный тяжелый аортальный стеноз;
• плохо контролируемая симптоматичная сердечная недостаточность;
• острая эмболия легочной артерии/инфаркт легких;
• острые миокардиты или перикардиты; острое расслоение аорты.
Относительные противопоказания (которыми можно пренебречь, если значимость результатов нагрузочных проб превосходит степень риска):
• поражение ствола левой коронарной артерии;
• умеренно выраженные стенозы клапанов сердца;
• электролитные нарушения;
• тяжелая артериальная гипертензия (систолическое АД выше 200 мм рт. ст., диастолическое – выше 110 мм рт. ст.);
• выраженные тахиаритмии или брадиаритмии;
• гипертрофическая кардиомиопатия(ГКМП) или другие формы обструкции выходного тракта;
• психоэмоциональная или физическая неполноценность, обусловливающая невозможность адекватного выполнения соответствующей нагрузки;
• АВ-блокады высокой степени.
Вэлоэргометрия – электрокардиографический метод диагностики, выполняемый на велоэргометре с применением возрастающей ступенчатой физической нагрузки.
Все велоэргометры тарированы таким образом, что задаваемая мощность обеспечивается при режиме педалирования 60 оборотов в минуту – за этим должен следить больной, поскольку отклонение стрелки свидетельствует об изменении фактически выполняемой мощности работы.
При проведении велоэргометрии выполняемую в единицу времени работу называют мощностью, единицами измерения которой являются 1кгм/мин и 1 Вт (1 Вт соответствует 6 кгм/мин, а 1 кгм/мин – 0,167 Вт). Чаще используют ступенчатую непрерывно возрастающую нагрузку с шагом 25-50 Вт и длительностью ступени 3 мин до достижения конечной точки исследования.
Велоэргометры более дешевы, занимают меньше места, дают меньшее количество артефактов при регистрации ЭКГ, а потому допускают комбинированное использование других методик (например, в отделении неинвазивной аритмологии и хирургического лечения комбинированной патологии мы используем этот вид нагрузки в комбинации с поверхностным многоканальным картированием). Однако, на этом преимущества велоэргометрии и заканчиваются, поскольку ее использовании ассоциируется с более низкими значениями максимального потребления кислорода и анаэробным порогом, по сравнению с тредмил тестом; максимально достигаемая ЧСС и уровень метаболических показателях в обоих случаях близки.
Тредмил тест – это нагрузочный тест, имитирующий ходьбу в гору под контролем ЭКГ. 
При выполнении тредмил теста выполненную нагрузку оценивают в метаболических единицах или метаболических эквивалентах (MET), соответствующих единице потребления кислорода в состоянии покоя. 1 MET эквивалентен 3,5 мл O 2 /кг/мин.
Тредмил доступно несколько различных протоколов, так что можно подобрать соответствующий состоянию больного. Скорость ходьбы на дорожке регулируется в широких пределах, нагрузку можно увеличивать, создавая градуируемый уклон, что имитирует ходьбу в гору. Мониторирование ЭКГ, контроль за состоянием больного осуществляют непрерывно в течение всей нагрузки: 1 раз в минуту производят распечатку ЭКГ; АД измеряют на последней минуте каждой ступени. Необходимо быть готовым к тому, что в ряде случаев патологические изменения возникают только в восстановительном периоде. Больным, особенно тем из них, которые выполнили значительную нагрузку, желательно иметь «охлаждающий» период, что в ряде случаев позволяет избежать развития постнагрузочной гипотензии. В то же время последний может отсрочить или затруднить диагностику депрессии сегмента ST. Мониторирование необходимо продолжать не менее 6 мин после нагрузки или до нормализации гемодинамических параметров (ЧСС, АД).
Клинико-электрокардиографическими критериями прекращения нагрузки являются:
1) возникновение приступа стенокардии;
2) выраженная общая слабость;
3) значительные нарушения ритма и проводимости сердца;
4) характерные изменения сегмента ST на ЭКГ (смещение более чем на 1 мм от изоэлектрической линии);
5) достижение во время нагрузки числа сердечных сокращений, составляющих 85% от максимальной величины.
Интерпретация полученных результатов стресс проб
Пробы могут быть отрицательными, положительными, сомнительными и неинформативными (незавершенными).
При отрицательной пробе испытуемый достигает заданной ЧСС, но, несмотря на естественное утомление, у него не возникают клинико-инструментальные признаки ишемии миокарда.
При положительной пробе появляются объективные признаки ишемии миокарда независимо от одновременного развития или отсутствия приступа стенокардии.
Важно заметить, что пробы, не доведенные до намеченной ЧСС, даже при отсутствии каких-либо клинико-инструментальных признаков ишемии миокарда, следует считать незавершенными или неинформативными.
Проба считается сомнительной, если соответствующие клинико-электрокардиографические изменения имеются, но не носят достоверный характер.
Как сделать тредмил тест, велоэргометрию
Осмотр врача-кардиолога и обследования проводятся по предварительной записи по адресу: г. Москва, Рублевское шоссе д. 135.
Для предварительной записи Вам следует отправить заявку с указанием даты желаемого обследования по e-mail: heart-master@yandex.ru или заполнив контактную форму на сайте в разделе “контакты”.
Источник:
Голухова Е.З. В кн.: Бокерия Л.А., Голухова Е.З. (ред.) Клиническая кардиология: диагностика и лечение. М.: Издательство НЦССХ им. А.Н. Бакулева; 2011
Источник
Функциональные стресс-тесты (тесты с нагрузкой)
Гуляев Александр Николаевич
Сердечно-сосудистые заболевания распространены среди населения и являются основной причиной смертности в настоящее время. Причиной ишемической болезни сердца (ИБС) является нарушение кровоснабжения мышцы сердца (миокарда), чаще всего по причине атеросклеротического поражения коронарных артерий. Первоначально эта болезнь может никак себя не проявлять, а о болезни пациент чаще узнает по возникновению болей в грудной клетке. Для такого болевого синдрома характерна триада признаков:
- Загрудинная локализация
- Провокация болей физической нагрузкой или эмоциональным стрессом
- Уменьшение болей в покое и/или при приеме нитроглицерина.
Не будучи распознанной вовремя, ИБС может привести к очень серьезным исходам: развитию инфаркта миокарда или даже смерти. Именно поэтому так важна своевременная диагностика этого заболевания. Болевой синдром в груди должен быть поводом для визита к терапевту (кардиологу).
Однако наличия типичных болей не достаточно для постановки диагноза ИБС. Современная медицина располагает целым рядом тестов, позволяющих выявить нарушенное кровоснабжение миокарда, но при этом не подвергать пациента инвазивным вмешательствам на артериях и высокой лучевой нагрузке. Эти тесты называются нагрузочными (стресс-тестами), так как оценка функционирования сердца происходит при высоких значениях частоты сердечных сокращений (ЧСС).
Существует несколько способов достичь этого, самый безопасный и физиологичный — это выполнение физической нагрузки. Самая привычная для человека физическая нагрузка — это ходьба. Такой тест называется тредмил-тест (от англ. treadmill — бегущая дорожка).
При стресс-ЭКГ тесте (тредмил-тесте) происходит оценка изменения ЭКГ, гемодинамики и клинического состояния пациента в результате нагрузки ходьбой на беговой дорожке. Кроме выявления нарушения кровоснабжения миокарда этот тест позволяет:
- оценить работоспособность;
- определить риск вероятных осложнений ИБС;
- выявить скрытые нарушения ритма и проводимости сердца;
- обнаружить ранние стадии артериальной гипертензии;
- и друге отклонения со стороны регуляции артериального давления.
Сама нагрузка состоит в возрастающей по скорости и углу наклона быстрой ходьбе по беговой дорожке длительность обычно не более 10 мин, так что наличие у пациента удобных кроссовок и спортивной одежды создаст необходимый комфорт движений.
Среди других нагрузочных тестов имеются так называемые «тесты с визуализацией«, которые позволяют выявить нарушение кровоснабжения миокарда по нарушению локальной сократимости стенок сердца или же напрямую визуализацией кровотока в сосудах, кровоснабжающих миокард (они более чувствительны к выявлению ишемии). Это гораздо более дорогостоящие исследования, требующие высокотехнологичной аппаратуры, они позволяют локализовать пораженную артерию, определить тяжесть ишемии и имеют большую точность в сравнении со стресс-ЭКГ. Однако среди них есть и достаточно распространенный тест — стресс-ЭХО.
Он позволяет оценивать изменения локальной сократимости стенок сердца в ответ на физическую нагрузку. Кроме диагностики предполагаемой ИБС он используется в оценке риска осложнений ИБС, а также позволяет оценивать адекватность кровотока после оперативных вмешательствах на коронарных сосудах и др. Вместо физической нагрузки возможно в ряде случаев использование фармакологических препаратов, ускоряющих ЧСС, однако в этом случае из-за достаточно высокого риска побочных эффектов они редко применяется в клиниках.
Какой тест необходим именно Вам, определяет кардиолог, так как и у стресс-ЭКГ и стресс-ЭХО есть свои ограничения к применению. С учетом ряда противопоказаний к проведению нагрузочных тестов перед их проведением обязательно необходимо выполнить ЭХОКГ, а при наличии аритмий – расширенное обследование. По результатам этих тестов кардиолог сможет обоснованно спланировать тактику Вашего дальнейшего обследования и лечения.
В Медицинском центре «XXI» эти тесты выполняются в отделении на Старо-Петергофском пр 39А.
Источник
Заключение по результатам нагрузочного тестирования: как сформулировать наглядно и просто.
Аксельрод А.С., заведующая отделением функциональной диагностики
Клиники кардиологии ММА им. И.М. Сеченова
Каждый врач, который ежедневно проводит нагрузочные тесты, хорошо знает: чем больше информации получено, тем сложнее ее отразить в заключении. К сожалению, в связи с этим в настоящее время не существует единообразия в оформлении результатов нагрузочного тестирования.
Документация, которая выдается пациенту после теста, должна включать в себя следующие части:
1. Документальная часть;
2. Описание теста;
3. Собственно заключение;
4. Иллюстрации ЭКГ.
Информация документальной части обычно выводится на титульный лист распечатки автоматически. Крайне редко лечащий врач дублирует в описании данные пациента (ФИО, возраст, пол, рост и вес), а также дату и точное время исследования.
В описании теста в обязательном порядке должны приводиться:
- тип выбранного протокола;
- кардиотропная терапия на момент исследования;
- особенности исходной ЭКГ;
- длительность нагрузки;
- максимальная достигнутая ЧСС (абсолютное значение и % от максимально допустимой);
- критерий прекращения нагрузки;
- наличие жалоб пациента как во время нагрузки, так и в восстановительном периоде, их связь с динамикой ЭКГ;
- диагностически значимая динамика ЭКГ (ЧСС, отведения, характер и амплитуда депрессии/элевации, продолжительность эпизода);
- клиническое последовательное описание осложнения и мер оказания первой помощи, если в них возникла необходимость.
Нередко программное обеспечение позволяет автоматически распечатать многие из обязательных составляющих описания (рисунок 1). Как правило, в распечатку автоматически выводятся не только данные пациента, дата и время исследования, но и тип протокола, а также длительность каждого этапа тестирования и максимальная достигнутая ЧСС. В подобной ситуации врачу не стоит полностью дублировать все эти сведения и перегружать описание.
Рис.1. Информация, которую не стоит выносить в описание теста (данные пациента, дата и время исследования, время каждого из этапов) и информация, которая может быть сознательно продублирована (тип протокола, максимальная ЧСС, максимальное АД).
Тем не менее, врач может использовать некоторые показатели повторно, акцентируя на них внимание сознательно. К таким показателям относятся тип протокола, максимально допустимая ЧСС, максимальное АД, макс. Mets, иногда – продолжительность нагрузочного или, наоборот, восстановительного периодов. При использовании авторского или стандартного щадящего протоколов врачу стоит обязательно указать причину своего выбора. Кроме того, при изменении стандартных параметров протокола «на ходу» также необходимо сделать пометки в описании:
Протокол Week (авторский протокол для пациентов с очень низкой толерантностью к физической нагрузке).
Протокол Mod Bruce (щадящий протокол у пациента с относительным противопоказанием).
Протокол Bruce с ручным увеличением скорости и угла наклона (очень высокая толерантность пациента к нагрузке).
Протокол Bruce c ручным снижением скорости и угла наклона (из-за жалоб пациентки на высокую интенсивность нагрузки).
Информация о кардиотропной терапии зачастую объясняет невозможность достижения пациентом субмаксимальной ЧСС, поэтому она обязательно должна быть приведена в описании:
Исследование проводилось на фоне приема конкора 10 мг/сут, моно мака 40 мг/сут. Исследование проводилось после 3-дневной постепенной отмены 5 мг небилета. Исследование проводилось через 6 часов после приема 50 мг метопролола.
При отсутствии особенностей исходной ЭКГ не стоит на этом останавливаться в описании. При наличии таких особенностей стоит их кратко описать:
Особенности исходной ЭКГ: фоновая депрессия сегмента ST в отведениях II, III, aVF до 0.7
мм, инверсия зубца Т в отведениях V4-6.
Стоит также повторно привести длительность нагрузочного периода, максимально достигнутую ЧСС и макс. Mets, если необходимо продемонстрировать очень низкую или, наоборот, очень высокую толерантность пациента к физической нагрузке:
Время работы — 1:10, максимально достигнутая ЧСС – 130 в минуту (86%), макс. выполненная работа – 1.3 Mets.
Время работы – 14:30, максимально достигнутая ЧСС-116 в минуту (70%), макс. выполненная работа – 11.6 Mets. Причина прекращения нагрузки – невозможность достижения субмаксимальной ЧСС из-за очень высокой толерантности к физической нагрузке.
Причина прекращения нагрузки также является важной информацией, которая должна приводиться в описании. Обратите внимание, насколько разными они могут быть:
Причина остановки: отказ пациента от продолжения исследования.
Причина остановки: появление отрицательной динамики ЭКГ.
Причина остановки: жалобы пациентки на выраженную общую усталость, боли в икроножных мышцах.
Причина остановки: выраженный (230/120 мм рт.ст.) подъем АД на 1-й ступени теста. Причина остановки: индукция парной желудочковой экстрасистолии, неустойчивой желудочковой тахикардии.
Диагностически значимая динамика и субъективные ощущения пациента являются центральной частью описания. Наиболее типичными являются следующие варианты:
При ЧСС выше 100 в минуту зарегистрирована устойчивая нарастающая горизонтальная депрессия сегмента ST в отведениях II, III, aVF, V4-6 до 2 мм. Пациент предъявлял жалобы на давящие боли в области сердца.
При ЧСС выше 110 в минуту зарегистрирована неустойчивая горизонтальная и медленная косовосходящая депрессия сегмента ST в отведениях II, III, aVF,V5-6 до 1.1 мм. Пациент предъявлял жалобы на дискомфорт в области сердца.
При ЧСС выше 105 в минуту зарегистрировано углубление фоновой депрессии сегмента ST и инверсии зубца Т в отведениях II, III, aVF, V5-6 с абсолютным приростом до 0.8 мм. Никаких жалоб пациентка не предъявляла.
Диагностически значимой динамики ЭКГ не зарегистрировано. Никаких жалоб пациент не предъявлял.
Разумеется, крайне желательно помимо динамики стандартной ЭКГ в 12 отведениях представить в распечатке усредненные циклы (рисунок 2).
Рис.2. Усредненные циклы: А – стандартные отведения; Б – грудные отведения.
Описание возникшего осложнения нередко вызывает трудности у врачей, впервые с ним столкнувшихся. К сожалению, осложнения во время (и в течение 24 часов после) нагрузочного тестирования возникают независимо от опыта врача. В такой ситуации врачу не стоит думать о выделении главного и второстепенного: необходимо детально изложить всю последовательность событий как можно быстрее, иллюстрируя каждый этап своих действий соответствующим фрагментом ЭКГ. Ниже представлено описание реального осложнения.
На 2-й минуте теста пациент предъявил жалобы на дискомфорт в области сердца при отсутствии значимой динамики ЭКГ. Нагрузка прекращена в связи с появлением и нарастанием бледности кожных покровов, выраженным гипергидрозом кожи лица. Усажен на стул, на 2-й минуте восстановительного периода зарегистрирована быстро прогрессирующая устойчивая горизонтальная депрессия сегмента ST в отведениях II, III, aVF, V4-6 до 1.5 мм, прогрессирующая артериальная гипотензия. Пациент сполз со стула и потерял сознание. На экране монитора: брадикардия 40 в минуту с устойчивой горизонтальной депрессией сегмента ST в отведениях II, III, aVF, V4-6 до 2 мм. Дыхание и пульс на периферических артериях не регистрировались в течение 10-15 секунд, затем – редкие самостоятельные дыхательные движения до 10 в минуту, АД-40/20 мм рт.ст., пульс на сонных артериях слабый. Дефибриллятор не применен ввиду наличия признаков регулярной сердечной деятельности на экране монитора.
На время, необходимое для подачи каталки, пациенту придано горизонтальное положение с приподнятыми ногами. Спустя 3 минуты с момента потери сознания пациент доставлен в отделение интенсивной терапии и реанимации. Во время перекладывания с каталки на койку реанимационного зала пришел в сознание. АД – 70/50 мм рт.ст., ЧСС 66 в минуту, частота дыхательных движений – 18 в минуту.
Однако гораздо чаще врач сталкивается не с осложнениями теста, а с симпатико- астеническим типом реакции АД на нагрузку. Этот тип реакции также заслуживает отдельного описания:
При ЧСС выше 130 в минуту регистрировалась медленная косовосходящая и неустойчивая горизонтальная депрессия сегмента ST в левых грудных отведениях до 1.2 мм с быстрым восстановлением и периодическим возобновлением депрессии в восстановительном периоде. Пациент предъявлял жалобы на выраженную общую усталость. На 2-й минуте восстановительного периода пациент пожаловался на сухость во рту, мелькание «мушек» перед глазами, головокружение. АД на момент жалоб – 80/50 мм рт. ст., значимой динамики ЭКГ не зарегистрировано. Уложен на кушетку с приподнятыми ногами, восстановление АД к исходному уровню (120/70 мм рт. ст.) через 5 минут.
Одной из наиболее удобных возможностей программного обеспечения при большом потоке пациентов являются акронимы (рисунок 3). В настоящее время большое количество фирм-производителей предоставляет пользователям возможность формулировать и сохранять типовые «клише» для ускорения работы и экономии времени. Врач заранее создает наиболее часто используемые формулировки и быстро «набирает» из них описание и заключение, вставляя между ними детали.
Рис. 3. Составление заключение с использованием акронимов.
После составления описания по приведенному выше плану врач составляет заключение, в котором оценивается
1. толерантность к физической нагрузке (высокая, средняя, низкая);
2. вероятность наличия у пациента ИБС (проба положительная, отрицательная, сомнительная или не информативная);
3. тип реакции АД на нагрузку (гипертоническая, гипотоническая, нормотоническая, симпатикоастеническая)
4. индукция нарушений ритма и проводимости (нарушения ритма и проводимости индуцированы или не индуцированы).
Взаимосвязь этих двух этапов выражается в том, чтобы заключение логично вытекало из описания. Именно в заключении должно быть понятно, почему врач повторно использовал в описании некоторую (но не всю!) информацию титульного листа. Кроме того, должно стать понятным собственное отношение врача к результатам данного нагрузочного теста.
Наиболее типичные варианты заключений выглядят следующим образом:
Толерантность к нагрузке высокая. Проба отрицательная. Реакция АД на нагрузку нормотоническая. Нарушения ритма и проводимости не индуцированы.
Толерантность к нагрузке высокая. Проба отрицательная. Высокий стартовый прирост АД при общем нормотоническом типе реакции. Нарушения ритма и проводимости не индуцированы.
Толерантность к нагрузке средняя. Проба сомнительная (ложноположительный тест? немая ишемия миокарда?). Реакция АД на нагрузку гипертоническая. Индукция частой одиночной желудочковой экстрасистолии.
Толерантность к нагрузке высокая. Проба сомнительная (вероятнее всего, «женский» ложноположительный тест). Реакция АД на нагрузку гипертоническая с высоким стартовым приростом АД. Индукция частой одиночной и парной суправентрикулярной экстрасистолии.
Толерантность к нагрузке низкая. Проба сомнительная (весьма вероятна немая ишемия миокарда). Реакция АД на нагрузку симпатико-астеническая. Нарушения ритма и проводимости не индуцированы.
Толерантность к нагрузке низкая. Проба не информативна (невозможность достижения субмаксимальной ЧСС из-за неадекватного прироста АД). Реакция АД на нагрузку выраженная гипертоническая. Индукция частой одиночной суправентрикулярной экстрасистолии.
Толерантность к нагрузке средняя. Проба не информативна (невозможность достижения субмаксимальной ЧСС на фоне приема метопролола). Реакция АД на нагрузку нормотоническая. Нарушения ритма и проводимости не индуцированы.
Толерантность к нагрузке оценить невозможно (резкая отмена β-адреноблокаторов). Проба не информативна (субмаксимальная ЧСС не достигнута из-за неадекватно высокого прироста АД). Выраженный гипертонический тип реакции на нагрузку с высоким стартовым приростом АД. Индукция суправентрикулярной бигеминии. Признаки синдрома отмены бета- адреноблокаторов.
Толерантность к нагрузке средняя. Проба сомнительная. Симпатико-астенический тип реакции АД на нагрузку с развитием пресинкопального состояния. Нарушения ритма и проводимости не индуцированы.
Представленные выше описания и заключения соответствуют реально проведенным тестам. Однако на практике нередко встречаются варианты нагрузочного тестирования, результаты которых трудно сформулировать кратко. Тем не менее, идеальным является заключение, при прочтении которого у любого врача вместо дополнительных вопросов возникает ощущение личного присутствия во время теста.
Источник