В рамках конференции «Вейновские чтения» состоялся симпозиум «Невротическая депрессия у больных в общемедицинской практике», который был организован при спонсорской поддержке компании «Пфайзер». На симпозиуме Татьяна Грациевна Вознесенская, д. м. н., профессор, главный научный сотрудник Отдела неврологии и клинической нейрофизиологии НИЦ ММА им. И. М. Сеченова, рассказала об особенностях лечения депрессии врачами-неврологами.
Татьяна Грациевна попыталась ответить на следующие вопросы: какую депрессию невролог может лечить самостоятельно, каких пациентов надо направлять к психиатру, как следует лечить депрессию у неврологических больных.
Депрессия очень часто сопутствует неврологическим заболеваниям. В одном из исследований (COMPAS) было показано, что около 80% пациентов неврологических стационаров имеют симптомы малой, большой или субсиндромальной депрессии. Депрессия может быть симптомом органического поражения мозга. Однако вне зависимости от причины она всегда изменяет клинику, ухудшает течение неврологического заболевания и снижает возможности реабилитации. Ситуацию ухудшает ещё и тот факт, что депрессия редко диагностируется, редко лечится и ещё реже лечится адекватно.
Депрессия выявляется у большого количества больных, страдающих различными органическими заболеваниями:
при болезни Паркинсона — у 50% пациентов и у 90% выявляются симптомы депрессии,
при синдроме паркинсонизма — у 30-90% пациентов в зависимости от тяжести заболевания,
постинсультная депрессия — у 20-50% пациентов,
депрессия при сосудистой деменции — у 30-71%,
у пациентов с болезнью Альцгеймера большая депрессия выявляется в 15% случаев, малая депрессия — в 25% случаев, симптомы депрессии — у 50% пациентов.
Депрессия и текущее органическое заболевания могут иметь разную взаимосвязь:
Депрессия — понятный «психологический ответ» на множественный неврологический дефект, возникший в результате заболевания ЦНС.
Депрессия — прямое следствие локального или диффузного органического поражения головного мозга.
Депрессия — фактор риска развития цереброваскулярных и нейродегенеративных заболеваний.
Депрессия — сосуществование двух заболеваний — неврологического и психиатрического. Однако при сосуществовании они обязательно изменяют клиническую картину друг друга.
Постинсультная депрессия имеет самую частую психиатрическую коморбидность — 30-50%. Она негативно влияет на когнитивные функции, повседневную активность, повышает риск смертности в первый год после инсульта. Депрессия зависит от локализации очага, от размеров желудочков, а не от тяжести неврологического дефекта. Депрессия и инсульт — факторы риска развития друг друга. Исследование 1993 года показало, что больные после инсульта с депрессией умирают в 3 раза чаще в течение 10 лет, чем больные без депрессии.
Сосудистая депрессия часто сочетается с цереброваскулярными заболеваниями. В 1997 году психиатры выдвинули гипотезу, что цереброваскулярные заболевания могут порождать депрессию. В структуре сосудистой депрессии обязательно присутствуют когнитивные нарушения, которые начинаются с расстройства исполнительных функций (планирование, организация, последовательность, абстракция), памяти и скорости переработки информации. Такая депрессия обычно начинается в зрелом возрасте — после 64 лет. Для сосудистой депрессии не характерны чувство вины и ажитации, но характерна апатия, ангедония и психомоторная заторможенность. У таких пациентом более выражена беспомощность в повседневной жизни. В роду не характерны аффективные заболевания.
Пациенты, у которых нет ни большой, ни малой депрессии, но длительно (как минимум в течение 2 недель) или постоянно присутствуют любые два или более симптома депрессии, связанные с очевидным нарушением социального функционирования, имеют субсиндромальную депрессию, которая в 50% случаев за 5 лет перерастает в большую депрессию, если вовремя не предпринять никаких мер.
Депрессия в неврологии протекает на фоне органического неврологического заболевания. Она может иметь патогенетические механизмы или быть симптомом органического поражения мозга. По выраженности такая депрессия может быть малой или иметь субсиндромальную форму, по клинической феноменологии быть атипичной или соматизированной, по течению — рекуррентной или хронической.
В основе патогенеза депрессии лежат 3 основные теории:
Классическая моноаминовая теория — снижение уровня серотонина, норадреналина, в меньшей степени допамина.
«Рецепторная» моноаминовая теория — увеличение количества и сенсибилизация рецепторов постсинаптической мембраны.
Генная моноаминовая теория — нарушение воздействия моноаминов на рецепторы постсинаптической мембраны изменяет работу критически важных генов и внутриклеточные процессы передачи сигнала.
Важную роль в патогенезе депрессии играет стресс. Стресс-индуцированная гиперсекреция гипоталамо-гипофизо-надпочечной оси, гиперактивность КРТ, АКТГ и кортизола снижают синтез мозгового нейротрофического фактора (BDNF), усиливают цитотоксическое действие на нейроны глютамата, изменяют метаболизм фосфолипидов, P-субстанции, нарушают взаимодействие глютамат- и моноаминергических систем. В итоге это приводит к атрофическим изменениям в мозге и нарушению нейропластичности.
Клинические исследования показали, что у человека, длительное время страдающего депрессией, происходят изменения в префронтальной коре головного мозга, амигдале и гиппокампе.
В 1961 году появилось понятие «псевдодеменция», под которым стали понимать связанные с депрессией реальные, но обратимые расстройства когнитивных функций. Мнестико-интеллектуальные расстройства при поздних депрессиях достигают 25%. Прежде всего страдает концентрация внимания, принятие решений, быстрота интеллектуальных процессов, память, исполнительные функции.
При когнитивных расстройствах депрессия имеет высокую представленность, которая нарастает со степенью когнитивного дефицита. При умеренных когнитивных расстройствах лидируют депрессия, тревога, апатия. Доказано, что если депрессия присоединяется к когнитивным расстройствам, она нарушает когнитивные функции. Апатия, депрессия и тревога являются предикторами развития необратимой деменции при умеренных когнитивных расстройствах в течение 2-3 лет. Более того, депрессия является предиктором развития деменции у пожилых больных без когнитивных расстройств.
Таким образом депрессия и деменция могут быть факторами развития друг друга. В настоящее время до конца не известно, действительно ли депрессия вызывает клеточные и системные изменения, способствующие развитию дегенеративных и ишемических процессов (эксайтотоксичность, апоптоз, некроз) или она лишь провоцирует (проявляет) уже имеющиеся патологические процессы в мозгу. Трудность дифференциальной диагностики заключается в том, что одно из проявлений депрессии — снижение когнитивных функций. А одно из проявлений деменции — апатия. Депрессия и деменция всегда ухудшают клинические проявления друг друга.
В каком случае невролог обязан вызвать психиатра?
Любой депрессивный эпизод с суицидальными мыслями.
Любой депрессивный эпизод с психотическими расстройствами.
Тяжёлая депрессия.
Резистентность к адекватному лечению ССОЗС, СИОЗС или СИОЗСН.
Биполярное депрессивное расстройство.
Субсиндромальные и малые депрессии невролог может диагностировать и лечить самостоятельно. При малой депрессии основные симптомы (подавленное настроение и ангедония) выражены слабо и сопровождаются дополнительными симптомами (не менее двух, но не более четырёх) при этом не наблюдается значительной социальной дезадаптации.
Антидепрессанты, которые назначаются для лечения депрессии оказывают комплексное воздействие на организм:
Нормализуют уровень моноаминов.
Нормализуют состояние рецепторов постсинаптической мембраны.
Нормализуют активность NMDA-рецепторов в гиппокампальных нейронах и восстанавливают взаимодействие глютаматэргических и моноаминэргических систем.
Улучшают нейропластичность.
Назначать терапию антидепрессантами надо не на один или три месяца, а на 6-12 месяцев. Клиническое исследование показало, что и Золофт, и флуокситин одинаково эффективны в терапии депрессии, но на фоне терапии Золофтом значительно лучше восстанавливаются когнитивные функции (внимание и память).
При назначении антидепрессантов с позиции невролога приоритетное значение имеет минимум побочных эффектов и лекарственных взаимодействий. Степень клинической эффективности стоит на втором месте.
Антидепрессант не должен ухудшать течение неврологического заболевания, вызывать ортостатическую гипотензию или повышение артериального давления, не должен нарушать когнитивные функции или обладать кардиостатичностью и гепатотоксичностью, должен иметь минимум лекарственных взаимодействий, не вызывать поведенческой токсичности, быть безопасным при передозировке.
Клиническое исследование показало, что профилактическая терапия Золофтом у пациентов, перенёсших инсульт, значительно уменьшала риск депрессии — депрессия развилась у 10% пациентов, принимавших Золофт, и 30% пациентов, принимавших плацебо.
Репортажи с конференции «Вейновские чтения» можно найти в разделе «События».
Опрос о бремени болезни среди пациентов
Помогите докторам узнать о мигрени больше. Ваше мнение и ощущения очень важны, чтобы мы могли лучше помогать вам справляться с мигренью!
Источник
Антидепрессанты в практике невролога: правовые аспекты
Право назначения антидепрессантов распространяется как на психиатров, так и на неврологов и терапевтов. Порядок назначения конкретных психотропных препаратов проводится на рецептурной основе и зависит от наличия жизненных показаний и тяжести заболевания.
«Всё выше, выше и выше…», — пели в бодрые советские времена об успехах пролетарского авиапрома. Сегодня эти плакатные слова не устарели — по крайней мере в качестве напоминания о росте числа психических расстройств, в частности, депрессивных эпизодов, у соматических пациентов.
Исследование ПАРУС (2006-2007 гг.) показало, что 23,8% пациентов российских ЛПУ непсихиатрического профиля имеет клинически развернутую депрессию, а 45,9% – субпороговую [1]. Исследование СТАРТ (2013-2014 гг.) [2, 3] выявило клинически развернутые тревогу* и депрессию** почти у половины больных (47% и 41% соотв.), а соматизацию*** и дистресс-расстройства**** — у 72% и 76%. При этом на специализированную помощь соглашались менее 1\3 пациентов [2]. В подавляющем большинстве (и это общемировая тенденция [4]) — люди избегают психиатрических диагнозов, и предпочитают общаться по поводу своего состояния с врачами-неврологами и терапевтами [1, 5-7]
Насколько же правомочна постановка психиатрического диагноза, например, «депрессивный эпизод» (F32) и назначение антидепрессантов неврологом?
Читаем законы
I. Закон РФ 02.07.92 г. N 3185-I «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» [8]; руководство по первичной медико-санитарной помощи национального проекта «Здоровье» (2006) [9]: врач-терапевт или невролог может наблюдать и назначать лечение пациенту с субпороговой, легкой или умеренной степенью выраженности психопатологии.
II. Приказ МЗ РФ от 20.12.2012 г. N 1175н [10]: врач имеет право назначить адекватное психотропное лечение в рамках показаний к назначению конкретных препаратов [15].
Юридический комментарий: т.к. при определении круга лиц, правомочных выписывать психотропные вещества, не упоминается специальность врача — права и обязанности по их назначению распространяются в равной мере как на психиатров, так и неврологов, и терапевтов [11].
III. Приказ МЗ РФ от 14.01.2019 №4н:антидепрессанты, содержащие в составе малые количества психотропных компонентов и их прекурсоров, выписываются на рецептурном бланке №107-1/у [12]
IV. Приказ МЗ РФ от 14.01.2019 №4н:назначение ЛП осуществляется по МНН, но при наличии медицинских показаний (индивидуальная непереносимость, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии осуществляется назначение по торговым наименованиям. [12]
Проверьте себя
У вас на приёме пациент с постинсультной депрессией (Портрет пациента №1). Имеете ли вы право назначить ему антидепрессант Велаксин® (венфлаксин пролонгированного действия в капсулах), рис.1?
Рис.1. Велаксин в капсулах — обоснованный выбор для лечения депрессий любой степени тяжести 15
Ответ
Согласно закону РФ N 3185-I, приказам МЗ РФ N 1175н и №4н, врач-невролог имеет право вести депрессию умеренной степени выраженности с назначением психотропных препаратов (антидепрессантов), выписывая их на бланке №107-1/у по торговому названию в случае жизненных показаний у пациента.
Литература
Смулевич А.Б., Дубницкая Э.Б., Дробижев М.Ю., Бурлаков А.В., Макух Е.А., Горбушин А.Г. Депрессии и возможности их лечения в общемедицинской практике (предварительные результаты программы ПАРУС) // Консилиум медикум, 2007, том 2, №2. // Психические расстройства в общей медицине, с.23-25
Смулевич А.Б. с соавт. Четырехмерный опросник для оценки дистресса, депрессии, тревоги и соматизации (4ДДТС) при вегетативных психосоматических расстройствах пограничного уровня // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова2014;114(11):67-73
Terluin B. & ect. The Four-Dimensional Symptom Questionnaire (4DSQ): a validation study of a multidimensional self-report questionnaire to assess distress, depression, anxiety and somatization. BMC Psychiatry 2006; 6: 34
Wittchen H-U, Jacobi F. Size and burden of mental disorders in Europe—a critical review and appraisal of 27 studies. //Eur Neuropsychopharmacol. 2005 Aug;15(4):357-76
Е.С. Акарачкова, О.В. Котова. Применение психотропных препаратов врачом общей практики: за и против. Неврология, спецвыпуск №1, 2016.
Акарачкова Е.С. К вопросу диагностики и лечения психовегетативных расстройств в общесоматической практике.// Лечащий врач №10 2010 с.60-64
Котова О.В., Акарачкова Е.С., Вершинина С.В., Рябоконь И.В. Нарушения сна у пациентов с неврологическими заболеваниями. Журнал неврологии и психиатрии им. C.C. Корсакова, 2013. Т. 113. № 12. С. 117-120.
Закон РФ от 02.07.1992 N 3185-1 (ред. от 28.11.2015) «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании».
Руководство по первичной медико-санитарной помощи. Коллектив авторов. Национальный проект «Здоровье». ГЭОТАР, 2006, 1000 с.
Приказ МЗ РФ от 20.12.2012 г. N 1175н г. Москва «Об утверждении порядка назначения и выписывания лекарственных препаратов, а также форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения»: врач имеет право назначить адекватное психотропное лечение в рамках показаний к назначению конкретных препаратов
Акарачкова Е.С. с соавт. Тревога и ее соматические проявления у амбулаторных пациентов. Результаты Всероссийского эпидемиологического исследования ВЕГА. Научно-практический журнал «Стресс под контролем», №1, 2019.
Приказ МЗ РФ от 14.01.2019 №4н «Об утверждении порядка назначения лекарственных препаратов, форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения»
Инструкция по медицинскому применению препарата Велаксин. ГРЛС
Мосолов С.Н. Клиническая эффективность и переносимость препарата венфлаксин (Велаксин) при лечении умеренной и тяжелой депресии. Трудный пациент, ноябрь 2007.
Ильина Н.А., Захарова Н.В. Велаксин пролонгированного действия при терапии тревожных депрессий в психиатрической практике. Психические расстройства в общей медицине, 2009.
Глоссарий
*Тревога – беспочвенное волнение, ожидание негативных событий, предчувствие опасности, грозящей катастрофы с ощущением внутреннего напряжения и длительностью более 4 недель.
**Депрессия – снижение настроения, утрата способности переживать радость, нарушения мышления в виде негативных суждений, пессимистического взгляда на происходящее и т. д., а также двигательная заторможенность, снижение самооценки, потеря интереса к жизни и привычной деятельности.
***Соматизация – патоморфорз психических расстройств (чаще всего депресии) с преобладанием тенденции к преобладанию соматовегетативных проявлений
****Дистресс-расстройство – нарушение эмоционального фона, дезадаптивная реакция высокой интенсивности, являющаяся почвой для возникновения психических и/или соматических расстройств [6(11)].
_250x.png)
I. Закон РФ 02.07.92 г. N 3185-I «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» [8]; руководство по первичной медико-санитарной помощи национального проекта «Здоровье» (2006) [9]: врач-терапевт или невролог может наблюдать и назначать лечение пациенту с субпороговой, легкой или умеренной степенью выраженности психопатологии..png)